【正文】 2．呼出氣有酒味；1．一次飲入大量酒或酒類飲料；】【 急性酒精中毒5．病人病情穩(wěn)定后應(yīng)轉(zhuǎn)入病房觀察治療，防止遲發(fā)性神經(jīng)損害的發(fā)生。4．對癥支持治療；3．在上述治療同時應(yīng)暢通呼吸道，防治肺水腫，并預(yù)防感染； （2）以口服吸收者，立即予催吐、洗胃。（1）經(jīng)呼吸道及皮膚吸收者，立即脫離污染現(xiàn)場，換去污染衣物，清洗皮膚、毛發(fā)、指甲、眼睛等；1．迅速清除毒物：】【 （3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈頭痛、煩躁不安、共濟失調(diào)甚至抽搐、昏迷。（1）毒蕈堿樣癥狀：惡心嘔吐、腹痛腹瀉、多汗、流涎、瞳孔縮小、心率減慢、呼吸道分泌物增多等，重者出現(xiàn)肺水腫；（2）煙堿樣癥狀：胸部壓迫感、緊束感、肌顫甚至痙攣，重者呼吸肌麻痹可引起呼吸衰竭；1．出現(xiàn)下述三種癥狀：】診 （3）尿中有機磷分解產(chǎn)物測定。（2）嘔吐物或胃內(nèi)容物中有機磷濃度測定；（1）全血膽堿酯酶活力測定；2．特異性檢查：1．常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)、心電圖；】【 1．生命體征檢查：包括意識狀態(tài)、大動脈搏動、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏等。】【 病史采集 6．糾正低血壓、保暖、護(hù)肝藥、防治感染；5．深度昏迷、呼吸明顯受抑制時，適當(dāng)選用美解眠、可拉明等中樞興奮劑；4．靜脈輸液、利尿、糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡；3．保持氣道通暢，吸氧；必要時行人工呼吸，氣管插管或氣管切開；2．導(dǎo)瀉：選用硫酸鈉或液體石蠟，不宜用硫酸鎂；1．洗胃：1：5000高錳酸鉀或溫水洗胃；】【 輔助檢查 4．消化系統(tǒng)：肝大、黃疸。3．呼吸系統(tǒng)：呼吸淺、慢或不規(guī)則，甚至呼吸衰竭；2．循環(huán)系統(tǒng)：脈搏細(xì)速，血壓下降、休克；1．神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、意識模糊、煩躁、共濟失調(diào)、昏迷，早期瞳孔縮小、晚期瞳孔散大，早期肌張力高、晚期肌張力低、腱反射消失；】【 病史采集 吸氧，必要時使用呼吸興奮劑、氣管插管或切開、人工呼吸； 對重癥病人嚴(yán)密觀察，治療合并癥； 急性嗎啡中毒：納絡(luò)酮； 高鐵血紅旦白血癥可用美藍(lán)、甲苯胺藍(lán)； 有機磷中毒：抗膽堿能藥物、膽堿酯酶復(fù)能劑； 血液凈化治療。（3）促進(jìn)已吸收毒物的排出：禁用于抽搐、驚厥、有食管胃底靜脈曲張和潰瘍病近期出血、穿孔者； 洗胃：盡早進(jìn)行。（2）非腐蝕性毒物：強堿中毒可用弱酸，如1％醋酸、稀 治療原則 3．特殊檢查，懷疑有機磷中毒時查膽堿酯酶活力，懷疑一氧化碳中毒時查碳氧血紅蛋白等。2．根據(jù)需要查血、尿糞常規(guī)；肝腎功能、二氧化碳結(jié)合力；1．留取嘔吐物、胃抽取物、排泄物、血、尿及遺留的毒物作毒物鑒定；】【 體格檢查 4．職業(yè)史。3．對原因不明的紫紺、嘔吐、驚厥、昏迷、休克、呼吸困難要考慮急性中毒的可能；2．疑食物中毒者，應(yīng)詢問進(jìn)食種類、來源及同餐人發(fā)病情況，疑服毒者，應(yīng)詢問發(fā)病前的精神狀況及現(xiàn)場遺留物品；1．詳細(xì)詢問中毒的毒物種類、進(jìn)入途徑、中毒時間、毒物劑量、中毒后的癥狀、治療經(jīng)過及既往健康狀況；】【 第十三節(jié) 急性中毒（8）注意水、電解質(zhì)紊亂，及時糾正酸中毒。 （6）如抽搐過久，應(yīng)靜注甘露醇及地塞米松防治腦水腫。（5）采用以上治療1小時后癲癇持續(xù)狀態(tài)仍不能控制應(yīng)考慮全身麻醉（已醚、硫噴妥鈉等）。 苯妥英鈉500～1000mg靜滴1次/日。（3）為彌補安定失效較快的缺點，根據(jù)病情，應(yīng)補以長效藥物：～4mg靜注 （1）情況允許下，立即行頭顱CT檢查或腰穿，尋找病因進(jìn)行病因治療。2．院內(nèi)處理：mg稀疏于生理鹽水500ml中緩慢滴注（成人24小時安定總量≥100mg為宜）。（3）立即給予安定10 并用開口器將上下齒分開，避免舌咬傷。 療【 斷【 3．抽搐時有無視力障礙、頭痛、尖叫等先兆。 1．有無上呼吸道感染、高熱、先天性腦發(fā)育障礙、產(chǎn)傷、顱腦外傷、各類腦炎、腦膜炎、腦及全身寄生蟲病、腦瘤、開顱手術(shù)等病史。】【 第十二節(jié) 癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)病24小時內(nèi)行DSA檢查，請神經(jīng)外科會診，有陽性發(fā)現(xiàn)且條件許可，宜及早考慮外科手術(shù)治療。為防止繼發(fā)性腦血管痙攣應(yīng)使用尼莫通10 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可使用大劑量止血劑：6氨基已酸8～16g 半球較大血腫，經(jīng)CT定位明確者，可經(jīng)顱骨鉆孔行腦室穿刺血腫引流術(shù)。如已發(fā)生，可給予洛賽克、凝血酶、云南白藥鼻飼。ml靜滴，每6～8小時1次，速尿20 積極控制腦水腫。 適當(dāng)降低血壓防止進(jìn)一步出血。 頭部物理降溫，吸氧，有尿潴留者可給予留置導(dǎo)尿，如呼吸道分泌物較多，應(yīng)爭取早作氣管切開，每2小時翻身、拍背防褥瘡和肺部感染。SAH病人臥床至少一個月以防再出血。（2）急性出血性中風(fēng)： 有抽搐發(fā)作可給予安定10可選用尼莫地平口服或靜點。 低分子右旋糖酐500ml+復(fù)方丹參（或維腦路通）靜點，每日一次。急性期伴腦水腫者，給脫水藥，可用20%甘露醇125～250ml每日1～2次。 血壓過高（30～60分鐘反復(fù)測量血壓≥29/16Kpa）應(yīng)適當(dāng)降壓。 保持呼吸道通暢，維持或改善呼吸循環(huán)功能。 在生命體征穩(wěn)定、病人情況允許情況下，應(yīng)立即送檢頭顱CT或MRI，以明確出血性還是缺血性中風(fēng)。2．院內(nèi)處理： 20%甘露醇250ml快速靜點。（2）在一時無法肯定是出血性還是缺血性時，對重癥、昏迷患者建議給予中性治療。），吸氧、開通靜脈等。（1）急救人員赴現(xiàn)場后，即作初期處理，如生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟情況快速檢查，保持呼吸道通暢及正確頭位1．院前急救處理:】治（3）輔助檢查可參照腦血栓。（2）癥狀與體征：（1）病史：發(fā)作突然，持續(xù)時間短，癥狀和體征24小時內(nèi)完全恢復(fù)。5．短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：（3）輔助檢查： 無先兆，多有心臟病史，特別是風(fēng)心房顫、心肌病、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、冠心病等。 （3）輔助檢查：頭CT掃描，24～48小時后可見低密度梗塞區(qū)。（2）癥狀和體征：意識多清醒，血壓正?；蚱撸? 腦血管造影、DSA可證實有無動脈瘤、腦血管畸形存在。 頭顱CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔、腦室含血。 癥狀和體征：劇烈頭痛、嘔吐，多無意識障礙，查體腦膜刺激征明顯，多無肢體運動障礙和感覺障礙。 （1） （3）輔助檢查：頭顱CT掃描，顯示出血灶的高密度信號。（2）癥狀與體征：常以頭痛為首發(fā)癥狀，繼而嘔吐、癱瘓、意識障礙，或出現(xiàn)抽搐、二便失禁，腦膜刺激征陽性。 斷【 2．有無高血壓、糖尿病、心臟病史。 病史采集 （3）肌注胰高血糖素。（2）靜點氫化考的松；（1）皮下或肌注腎上腺素；2．嚴(yán)重、頑固的低血糖者考慮使用下列藥物： （2）開放靜脈（1）立即取血送檢血糖、血胰島素（有條件者）；1．急診處理：】【 鑒別診斷 3．立即給予葡萄糖治療后可緩解癥狀，神志好轉(zhuǎn)。2．血糖＜；1．低血糖癥狀、體征；】診 2．B超、CT（必要時）、心電圖。1．血糖＜、尿糖、尿酮、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、垂體激素檢查；】【 體格檢查 （2）腦功能障礙表現(xiàn)：頭痛、頭暈、視物不清、眼肌癱瘓、反應(yīng)遲鈍、昏睡、大小便失禁、昏迷。（1）交感神經(jīng)過度興奮的癥狀：饑餓感、惡心、嘔吐、軟弱、無力、緊張、焦慮、心悸、出冷汗、面色蒼白、血壓低或高、反射亢進(jìn)、手足顫動；3．癥狀：2．糖尿病治療情況；1．過去病史、進(jìn)食情況、運動；】【 低血糖危象（5）防治腦水腫、心功能不全、腎功能衰竭等并發(fā)癥。（4）補鉀：同糖尿病酮癥酸中毒；（3）小劑量胰島素治療：參考DKN節(jié)處理；（2）靜脈補液：％氯化鈉液，以等滲鹽水為主，有休克者間斷輸膠體液；血壓正常而血漿滲透壓明顯升高者（＞350mosm／L）~％氯化鈉液；（1）胃腸道補液：鼓勵病人飲水或插管分次注入水；2．補液： 【 鑒別診斷 4．尿糖強陽性，尿酮體陰性或弱陽性。3．血滲透壓＞330mOsm/L；2．血鈉＞150mmol/L；1．血糖＞； 斷【 實驗室檢查 3．精神神經(jīng)體征。2．脫水征；1．全身檢查；】【 約半數(shù)以上發(fā)病前無糖尿病史。 如大量靜脈輸入葡萄糖、靜脈高營養(yǎng)等。 （2）各種藥物引起血糖增高。（1）各種感染和應(yīng)激因素，如手術(shù)、腦血管意外等；1．誘因：】【 高滲性非酮癥糖尿病昏迷（2）防治腦水腫、心衰、腎衰。（1）抗菌素防治感染；6．消除誘因，防治并發(fā)癥：5．補堿：PH〈－CP〈10mmol／L，經(jīng)輸液及胰島素治療后無改善者，考慮小劑量補堿；4．補鉀：除高血鉀，無尿者暫緩補鉀外，治療開始可靜滴補鉀； （1）目前推薦小劑量普通胰島素持續(xù)靜滴法，3．胰島素治療：若無心衰，最初2小時可輸入1000~2000ml，從第6小時約輸入1000~2000ml，第一個24小時輸液總量可達(dá)4000~6000ml。 治療原則 應(yīng)與高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖昏迷或酸中毒和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別?！俊?斷【 實驗室檢查 3．酸中毒體征：呼吸深大，有酮味。2．脫水與休克體征；1．生命體征；】【 （3）酸中毒癥狀：呼吸改變（Kussmaul（2）納差、惡心嘔吐、頭暈、頭痛、乏力、腹痛；（1）原有糖尿病的癥狀加重或首次出現(xiàn)多飲、多尿、煩渴、體重下降等；3．癥狀：2．誘因：急性感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科手術(shù)、妊娠、分娩、治療不當(dāng)、飲食失調(diào)和胃腸道疾病，其它應(yīng)激；1．糖尿病史及類似發(fā)病史；】【 糖尿病酮癥酸中毒 少尿期 二氧化碳結(jié)合力＜15mmol/L。mmol/L。 血K+cal/kg/d）、高維生素，輔以必需氨基酸。 糾正酸中毒：若CO2CP＜在10mmol/L需靜脈補堿。 體液過多，嚴(yán)格控制入液量； 10%葡萄糖酸鈣10~20ml，靜脈緩慢注射；按每2~4g葡萄糖加lu胰島素靜滴。 限制含鉀食物和藥物的攝入； 4．多尿期應(yīng)根據(jù)尿量、血電解質(zhì)濃度，調(diào)整每日補液量及電解質(zhì)。3．保持體液平衡。 1．記錄24小時出入量，特別是尿量，最好留置尿管動態(tài)觀察每小時尿量；開始至少每天一次血生化，尿檢查的監(jiān)測，特別注意血鉀、血素氮、肌酐、二氧化面碳結(jié)合力的動態(tài)變化；心電監(jiān)護(hù)、觀察血壓、脈搏，注意有無心律失常。 治療原則 速尿沖擊試驗：速尿240mg(4mg/kg)靜注，觀察2小時尿量不增加，加倍劑量再用一次，如尿量仍＜30ml/h為急性腎衰。 甘露醇試驗：20%甘露醇125ml快速靜滴，觀察2~3小時尿量，如尿量＜30ml/則為急性腎衰。 補液試驗：快速補液250~500ml（30min內(nèi)滴完）觀察2小時尿量，輸液后尿量＞30ml/h為血容量不足，尿量＜17ml/h則為急性腎衰。 3．血尿素氮、血肌酐進(jìn)行性升高；血尿素氮/血肌酐＜10；尿肌酐/血肌酐＜10；尿尿素/血尿素＜10；尿蛋白（+～++），尿沉渣異常，；尿鈉＞40mmol/L；尿滲透壓＜350mOsm/L，尿滲透壓/血滲透壓＜；腎衰指數(shù)=尿鈉/（尿肌酐/血肌酐）＞2。2．突然發(fā)生少尿或無尿，尿量＜17ml/h或400ml/d。 斷【 2．迅速作相應(yīng)的實驗檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)及比重、尿肌酐、尿素氮、尿鈉、尿滲透壓、血肌酐、血尿素氮、血滲透壓、血電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、血糖。 查【 3．了解尿量變化后，水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂所致的各系統(tǒng)的表現(xiàn)。 1．了解尿量及尿量改變時間，24小時尿量少于400ml為少尿，少于100ml為無尿?！俊?第九節(jié) 急性腎功能衰竭故僅在內(nèi)科保守治療無效，但出血部位明確時，才考慮手術(shù)治療止血。 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張注射硬化劑及曲張靜脈套扎治療。 ②內(nèi)鏡下藥物注射止血。 內(nèi)鏡下止血： 三腔二囊管壓迫止血：適用于食管胃底靜脈曲張出血。抑酸劑的應(yīng)用：可選用Ｈ2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，對控制消化性潰瘍出血有效。 近年來采用生長抑素，可使內(nèi)臟血流減少及門脈壓降低，但不伴有全身血流動力學(xué)改變。垂體后葉素20～40u加入10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注。 根據(jù)出血性質(zhì)選用云南白藥、維生素Ｋ、安絡(luò)血、凝血酶、6氨基已酸、抗血纖溶芳酸、止血敏等。 去甲腎上腺素8mg加入1000ml水中分次口服，或經(jīng)過鼻胃管注入。 （3）止血措施：②煩渴、冷汗、休克者； 可用全血、血漿或生理鹽水等以迅速補充容量。 其他嘔血者禁食4小時，如無嘔血或單純黑便者，可進(jìn)溫涼流質(zhì)，逐步過渡到半流質(zhì)飲食。 （5）反復(fù)嘔血者，應(yīng)置入鼻胃管或三腔二囊管。 煩燥不安者可給予鎮(zhèn)靜劑。 （2）采取平臥位并將下肢抬高，嘔血病人注意保持呼吸道通暢。 治療原則 選擇性動脈造影陽性者。 內(nèi)鏡下表現(xiàn)為噴血或滲血不止者。 補液及尿量足夠而血尿素氮持續(xù)或再升高者。 血紅蛋白、紅細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高者。 外周循環(huán)衰竭，經(jīng)補足血容量后無明顯改善或改善后又惡化；經(jīng)快速補充血容量后，中心靜脈壓仍波動或稍穩(wěn)定后又下降者。 反復(fù)嘔血或黑便稀薄且次數(shù)增加；嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑便呈暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)者。 （7）吞線試驗:一般用普通棉線，吞下端，次日取出觀察血染點，根據(jù)血染距門齒部位來判斷血染所在。由于其是一種創(chuàng)傷性檢查方法，故一般不作為上消化道出血首選的檢查