【正文】 三、化學(xué)治療（。⑤wBC＜2．0～3．0X10或血小板＜35xl012。③心力衰竭或嚴(yán)重活動(dòng)性肺結(jié)核和肺氣腫。 （二）禁忌癥①晚期惡液質(zhì)患者。③緩解壓迫癥狀，出血，減輕阻塞性肺炎和肺不張。 二、放射治療 （一）適應(yīng)證①不宜手術(shù)治療的患者，病變比較局限。③其他嚴(yán)重程度病變?nèi)绯鲅獌A向或大量胸腔積液者。 （三）禁忌證①已有廣泛的胸內(nèi)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。④ 中晚期病例，估計(jì)治愈可能性小，但癥狀嚴(yán)重，經(jīng)各種姑息治療方法，仍不能控制者，可考慮行姑息性手術(shù)治療。② 對(duì)臨床高疑肺癌但經(jīng)多方檢查無法確診者，應(yīng)盡早慎重考慮開胸探查。（～非小細(xì)胞肺癌手術(shù)適應(yīng)證① 確診為1，H期肺癌，而無禁忌證者首選手術(shù)。高熱治療，中醫(yī)中藥治療，局部放射介人治療等多學(xué)科綜合治療措施。 以上為肺癌的可疑者，應(yīng)作進(jìn)一步檢查，以便早期診斷及治療。（七）出現(xiàn)肺癌的肺外表現(xiàn)者。（五）原因不明的肺膿腫，中毒癥狀不明顯而抗炎治療效果不佳者。（三）反復(fù)同一部位發(fā)生肺炎，特別是段性肺炎。 三、早期診斷標(biāo)準(zhǔn)（一） 40歲以上，吸煙＞400支/年的患者，出現(xiàn)咳嗽、咯血。（十）DNA定量分析活檢標(biāo)本，胸積液或支氣管肺泡灌洗液DNA含量異常增高或出現(xiàn)異倍體、多支持肺癌。（八）同位素全身骨掃描排除骨轉(zhuǎn)移情況。（五）經(jīng)皮肺穿刺活檢，局部淋巴結(jié)活檢，胸膜活檢，胸腔鏡活檢或縱隔鏡活檢確定病變及病理類型。（三）纖維支氣管鏡檢查活檢或刷檢，確定病理類型，尤其適用于中央型肺癌。 二、檢查（一）X線檢查（包括平片、體層攝片等）肺部發(fā)現(xiàn)圓形或類圓形陰影，局限性肺不張或胸腔積液。分泌腎上腺皮質(zhì)樣激素物引起的癥狀（Cushing綜合征）、抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征。（三）由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀。第十八節(jié) 原發(fā)性支氣管肺癌【診斷】 一、臨床表現(xiàn)（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀咳嗽、咯血、喘鳴、胸悶、氣急、體重下降、發(fā)熱。 二、好轉(zhuǎn)臨床好轉(zhuǎn)，所有客觀指標(biāo)檢查有明顯好轉(zhuǎn)。對(duì)難治病例，可加用環(huán)抱菌素治療。 對(duì)結(jié)節(jié)紅斑和關(guān)節(jié)病，可給予奈普生和消炎痛，皮膚和粘膜結(jié)節(jié)病可選用氯喹。一般認(rèn)為在出現(xiàn)以下情況時(shí)可考慮給予治療，并首選口服腎上腺皮質(zhì)激素：嚴(yán)重的眼、神經(jīng)或心臟結(jié)節(jié)病，惡性高鈣血癥，有癥狀的H期結(jié)節(jié)病，進(jìn)展的H期結(jié)節(jié)?。ū憩F(xiàn)為肺功能進(jìn)行性下降）以及Ⅲ期結(jié)節(jié)病。第（一）、（五）、（六）條為重要的參考指標(biāo)，注意綜合診斷，動(dòng)態(tài)觀察。有條件單位可作67Ga放射性核素掃描，以了解病變侵犯的程度和范圍。 （六）5單位結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)為陰性或弱陽性反應(yīng)。 （四）Kveim一Siltzbach實(shí)驗(yàn)陽性反應(yīng)。 （三）組織活檢證實(shí)或符合結(jié)節(jié)病。我國于1989年對(duì)結(jié)節(jié)病的臨床診斷作出了以下規(guī)定： （一）由于結(jié)節(jié)病屬多臟器疾病，其癥狀隨受累臟器而不同，在我國從臨床角度來診斷結(jié)節(jié)病應(yīng)注意除外結(jié)節(jié)病合并結(jié)核病，也應(yīng)排除淋已系統(tǒng)腫瘤或其他肉芽腫性疾病。開胸肺活檢及縱隔淋巴結(jié)活檢，還可考慮進(jìn)行受累組織如肝，腮腺、皮下結(jié)節(jié)等部位活檢。（六）67Ga掃描出現(xiàn)典型熊貓眼樣放射濃聚則支持結(jié)節(jié)病診斷。（四）影像學(xué)檢查十分重要，胸部X線片的典型表現(xiàn)為雙肺門及縱隔對(duì)稱性淋巴結(jié)腫大，可伴有肺內(nèi)網(wǎng)格狀、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影，根據(jù)胸片對(duì)胸內(nèi)結(jié)節(jié)病進(jìn)行分期，胸部CT可更清楚地顯示肺門和縱隔的淋巴結(jié)腫大以及肺的受累情況。（二）Kveim皮膚試驗(yàn)陽性率為65％～92％，近年來一般很少使用。血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶增高，高于正常值上限2倍意義較大。血漿蛋臼電泳球蛋白增高，以γ球蛋白增高尤為明顯，轉(zhuǎn)氨酶增高，堿性磷酸酶增高?？捎腥倌[大及骨骼關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。眼部表現(xiàn)以虹膜睫狀體炎多見，結(jié)節(jié)病可侵犯神經(jīng)系統(tǒng)的任何～部分而出現(xiàn)相應(yīng)病變。周圍淋巴結(jié)腫大，多發(fā)于頸、腋下、腹股溝等處，常為孤立性偶為多發(fā)，可活動(dòng)，較韌，無痛。全身癥狀包括乏力、厭食、體重下降和發(fā)熱。三、未愈癥狀及胸部X線，肺功能檢查均無好轉(zhuǎn)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】一、治愈本病目前尚無治愈可能。四、療程治療3個(gè)月以上才能客觀地認(rèn)定治療反應(yīng)，在沒有并發(fā)癥和副作用的情況下，上述聯(lián)合治療應(yīng)持續(xù)至少6個(gè)月，如有效，則用同等劑量繼續(xù)聯(lián)合治療，如無效則需終止治療或改用其他治療方案。三、環(huán)磷酰胺按每日2mg/Kg給藥，最大劑量可用150mg／d?！局委煛恳弧⑻瞧べ|(zhì)激素強(qiáng)的松每日0．5mg/Kg，連續(xù)4周；以后每日0．25mg／kg，連續(xù)8周；．25mg/Kg隔日一次口服維持。 3．疾病持續(xù)時(shí)間大于3個(gè)月。 （二）次要診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1．年齡大于50歲。 3．雙側(cè)肺底部網(wǎng)格狀陰影，在HRCT伴少許毛玻璃狀改變。（一）主要診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1．除外已知的間質(zhì)性肺?。↖LD）的病因，如某些藥物的毒性作用，環(huán)境污染和結(jié)締組織疾病所致的ILD。Dlmco降低。 HRCT表現(xiàn)為外周、胸膜下、基底部的斑片狀網(wǎng)格影以及局部區(qū)域的毛玻璃狀改變。二、檢查 （一）實(shí)驗(yàn)室檢查血沉可增快，抗核抗體和類風(fēng)濕因子陽性，LDH和γ球蛋白可增高。發(fā)熱罕見。 以下是幾個(gè)重要ILD的診治措施。 4．有感染時(shí)使用抗生素治療。 2．支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用。 （五）肺活檢根據(jù)需要采用纖支鏡肺活檢，開胸或胸腔鏡肺活檢，以得到肺組織進(jìn)行病理學(xué)診斷。 （三）動(dòng)脈血?dú)夥治隹杀憩F(xiàn)為呼吸性堿中毒，低氧血癥，肺泡動(dòng)脈氧分壓差增大，多在運(yùn)動(dòng)中明顯。胸部CT，尤其是高分辨CT，能較準(zhǔn)確評(píng)價(jià)ILD的肺部改變，可以歸納為線狀影、結(jié)節(jié)影、密度減低影和磨玻璃樣密度增高影四種形式。 二、檢查 （一）X線表現(xiàn)可出現(xiàn)磨砂玻璃樣、網(wǎng)格狀影，結(jié)節(jié)或小片狀影，蜂窩肺等改變，常伴有肺容積減少。喘鳴、咯血和發(fā)熱。第十六節(jié) 間質(zhì)性肺疾病【診斷］ 一、臨床表現(xiàn) （一）詳細(xì)了解職業(yè)史，環(huán)境接觸史和藥物史。（四）化學(xué)預(yù)防。（二）早期發(fā)現(xiàn)和徹底治療病人。 三、未愈進(jìn)展期為病情惡化。 大咯血的處理：見第五節(jié)支氣管擴(kuò)張【療效標(biāo)準(zhǔn)】 一、治愈指病灶徹底消除，或確證殘余病灶內(nèi)已無結(jié)核菌存活。 三、癥狀治療 在急性粟粒性肺結(jié)核和漿膜滲出性結(jié)核伴有高熱等嚴(yán)重毒性癥狀時(shí)，激素有助于改善癥狀，亦可促進(jìn)滲液吸收，減少粘連。 4．不能控制的大咯血。 2．一側(cè)毀損肺，支氣管結(jié)核管腔狹窄伴遠(yuǎn)端肺不張或肺化膿癥。復(fù)治療程一般較長(zhǎng)。 2．復(fù)治病例：復(fù)治病人多已用過多種抗結(jié)核藥物，只能根據(jù)過去詳細(xì)用藥情況，選擇過去從未用過或很少用過的，或曾規(guī)則聯(lián)合使用過的藥物（可能結(jié)核菌仍對(duì)之敏感），聯(lián)用兩種或兩種以上的敏感藥物進(jìn)行治療。 粟粒型肺結(jié)核、干酪性肺炎和肺部有明顯空洞者化療方案應(yīng)偏強(qiáng)，療程偏長(zhǎng)。③2H2R2Z2S2（E）/4H2R2。 （三）化療方案 1．初治病例常用方案：①2HRZS（E）／4HR。 6．對(duì)氨基水楊酸鈉（Sodium Para一aminosalicylate，P）：成人劑量8～12g/d，分2～3次口服，副反應(yīng)主要是胃腸道反應(yīng)。 5．乙胺丁醇（Ethambutol，E）：劑量15～25mg／（）頓服。 4．吡嗪酰胺（Prazinamide，Z）：～2g/d，分2～3次口服，副反應(yīng)有肝臟損害，胃腸反應(yīng)。 3．鏈霉素（Strept0mycin，引：成人劑量0．75～1g／d肌肉注射。肝臟損害等副作用。 （二）常用化療藥物 1．異煙肼（Isoniazid，H）：成人300mg／d或4～8mg／（）頓服；小兒5～10mg／（），每日不超過300mg。 3．間歇療法：每周用藥2～3次。 2．分階段用藥：治療的初始階段為強(qiáng)化期，一般1～3個(gè)月，用較強(qiáng)的聯(lián)合用藥?！局委煛? 一、化學(xué)藥物治療早期，聯(lián)合、規(guī)則、足量、全程。 （二）好轉(zhuǎn)期具有以下一項(xiàng)為好轉(zhuǎn)：病變較前吸收；空洞閉合或縮??；痰菌轉(zhuǎn)陰。 臨床類型分為5型，分別為：Ⅰ型原發(fā)性肺結(jié)核；Ⅱ型血行播散型肺結(jié)核；Ⅲ型繼發(fā)型肺結(jié)核；Ⅳ型結(jié)核性胸膜炎；V型肺外結(jié)核。 （六）血清學(xué)檢查由于結(jié)核菌的抗原十分復(fù)雜，目前大量報(bào)告的酶聯(lián)免疫吸附試鱉（EL1SA）敏感性頗高，但特異性尚不夠滿意。48～72h觀察局部硬結(jié)直徑：＜5mm陰性，5～9mm弱陽性（+），10～19mm陽性反應(yīng)（++），＞20mm或不足20mm但有水皰或壞死為強(qiáng)陽性反應(yīng)（+++）。無痰患者或不會(huì)咳嗽的低齡兒童可在清晨抽取胃液檢查結(jié)核菌。 （二）CT有助于發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病灶和孤立性結(jié)節(jié)的鑒別診斷。肺結(jié)核空洞的洞壁一般比較光滑，液平少見或僅有沒液平。急性血行播散型肺結(jié)核在X線胸片上表現(xiàn)為均勻分布于兩肺野，密度和大小相近的粟粒狀陰影。 3．“非尋?！睂?shí)驗(yàn)室所見：某些嚴(yán)重結(jié)核可出現(xiàn)血細(xì)胞減少，類白血病反應(yīng)、肝功能損害、電解質(zhì)異常如低鈉、低氯血癥等。 （三）特殊表現(xiàn) 1．“結(jié)核性風(fēng)濕癥”：多發(fā)性關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎以四肢大關(guān)節(jié)較常受累，結(jié)節(jié)性紅斑和環(huán)形紅斑好發(fā)于四肢伸側(cè)及踝關(guān)節(jié)附近，多見于青少年女性。病變廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時(shí)，可出現(xiàn)胸廓塌陷。干酪性肺炎時(shí)病變部位叩診濁音，可聞及濕羅音或支氣管呼吸音。 （二）體征 取決于病變性質(zhì)，部位。胸膜增厚。③胸痛：性質(zhì)不定，固定性針刺樣痛，隨呼吸和咳嗽加重常提示胸膜受累。 2．呼吸道癥狀：①咳嗽：多為干咳或少量粘液痰，病變范圍大或支氣管內(nèi)膜結(jié)核時(shí)咳嗽較劇，合并感染時(shí)咳膿痰。盜汗，食欲不振，體重下降。第十六節(jié) 肺結(jié)核病【診斷】一、臨床表現(xiàn)（一）癥狀 1．全身癥狀：午后低熱。二、好轉(zhuǎn)臨床癥狀明顯減輕，胸部X線示膿腫及炎癥大部分吸收。 三、手術(shù)治療 慢性肺膿腫經(jīng)內(nèi)科治療3個(gè)月，膿腔仍不縮小，可行手術(shù)治療。體位引流，每天2～3次，每次30分鐘左右?！局委煛? 一、抗生素治療 在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果明確之前，使用的抗生素須兼顧需氧及厭氧菌，明確致病菌后根據(jù)藥敏進(jìn)行調(diào)整，抗生素療程一般為8～12周左右。（三）胸部CT掃描可見類圓形的厚壁空洞，空洞內(nèi)有液平出現(xiàn)，空洞內(nèi)壁不規(guī)則，周圍有模糊炎性影。 二、檢查 （一）血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞均顯著增加，可達(dá)20～30x109／L，中性粒細(xì)胞在80%～90％以上。 （四）慢性肺膿腫患者有慢性咳嗽，咳膿痰，反復(fù)咯血，常有貧血消瘦。 （二）咳嗽、咳粘液痰或粘液膿痰，初咳痰不多，7～10天后咳嗽加劇，咳出大量膿臭痰，此時(shí)體溫旋即下降。 三、未愈臨床癥狀、體征及X線檢查均無好轉(zhuǎn)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】一、治愈體溫正常，癥狀、體征消失，血象恢復(fù)正常，胸部X線檢查肺部病變吸收，病原學(xué)檢查陰性。 二、抗菌治療與一般患者基本相同。如附注則診斷成立。（八）高熱而白細(xì)胞數(shù)不高伴貧血。 （六）卡波濟(jì)肉瘤或不明原因的中樞神經(jīng)感染、癡呆、脊髓病、末梢神經(jīng)病變。 （四）慢性腹瀉（每日4～5次），3個(gè)月內(nèi)體重下降10%k以上。 （二）不明原因的免疫功能低下， CD4＋淋巴細(xì)胞數(shù)小于200/ul，或200～500/ul，CD4+/CD8+＜1。③肺活組織檢查：適用于經(jīng)常規(guī)檢查病原學(xué)診斷不明，而抗菌治療無效者，可酌情考慮纖支鏡肺活檢，經(jīng)皮穿刺肺活檢及開胸肺活檢，獲取組織行病理檢查及組織培養(yǎng)。保護(hù)性毛刷標(biāo)本（PSB）。合并肺結(jié)核時(shí)易出現(xiàn)支氣管播散，常為均勻一致的片狀浸潤(rùn)，空洞亦少見，而胸腔積液，縱隔淋巴結(jié)腫大常見。二、檢查 （一）X線胸片及胸部CT無特異性，可呈現(xiàn)大片肺浸潤(rùn)，兩肺散在斑片或結(jié)節(jié)樣陰影。體征不多。 【療效標(biāo)準(zhǔn)】與念珠菌肺炎同。 （三）肺曲菌球 如病灶局限且反復(fù)大量咯血可行手術(shù)切除，單用抗真菌藥效果不佳。糖皮質(zhì)激素最有效，強(qiáng)的松口服，0 （二）變態(tài)反應(yīng)性肺曲菌病 2 （四）曲菌液皮試陽性，血清沉淀試驗(yàn)陽性（參考）。 （二）胸部X線空洞內(nèi)有隨體位改變而改變的團(tuán)狀影（基本確診）或片狀團(tuán)狀影。 （三）胸部X線表現(xiàn)①肺曲菌球在原有的空洞內(nèi)形成團(tuán)狀影隨體位改變?cè)诳涨粌?nèi)移動(dòng)；②繼發(fā)性肺曲菌病X線呈斑片或大片狀浸潤(rùn)性多發(fā)的楔形或孤立的團(tuán)塊陰影。變態(tài)反應(yīng)者痰中有大量嗜酸性粒細(xì)胞。 二、檢查 （一）痰涂片和組織學(xué)檢查多次涂片或經(jīng)纖支鏡刷檢取樣，可見菌絲及圓形棕色或暗綠色抱子，頂端膨大如菊花狀?？捎蟹磸?fù)咯血。一般解痙平喘藥無效。（二）變態(tài)反應(yīng)性肺曲菌病畏寒，發(fā)熱?？人?。心律不齊及肝腎損害，新型兩性霉素B脂質(zhì)體，增加對(duì)真菌的親合性，降低毒副作用。主要不良反應(yīng)有畏寒，發(fā)熱。 二、抗真菌藥 （一）氟康哇口服和靜脈滴注， 200mg／d，重癥400mg／d。 【治療】 一、消除誘因 停用廣譜抗菌藥、依病情停用糖皮質(zhì)激素。 （四）痰培養(yǎng)連續(xù)三次陽性且有菌絲（確定診斷）。 （二）臨床有支氣管炎或肺炎的癥狀和體征。②念珠菌肺炎：雙下肺紋理增多，纖維條索影伴散在的大小不等，形態(tài)不一的結(jié)節(jié)狀陰影：或融合為均勻大片狀浸潤(rùn)，自肺門向周邊擴(kuò)展可形成空洞；雙肺或多肺葉病變時(shí)，病灶多變，偶見并發(fā)滲出性胸膜炎。 （二）血清念珠菌特異性1gE抗體測(cè)定感染14天后血清中出現(xiàn)血清沉淀素。 （二）念珠菌肺炎多見于免疫功能低下患者，畏寒、高熱、咳白泡沫粘痰，或膠凍狀，有酵臭味，可有咯血，臨床酷似急性肺炎，體檢呈肺炎體征。 三、未愈癥狀體征和胸部X線均無好轉(zhuǎn)?！警熜?biāo)準(zhǔn)］ 一、治愈