【正文】 脈高壓和心功能不全:利尿劑可用雙氫克尿塞等口服,同時(shí)注意糾正電解質(zhì)紊亂。也可用三羥基氨基甲烷靜滴。⑥呼吸頻率＞30～40/分或＜6～8/分； 上述處理無效,則作氣管插管或氣管切開,以建立人工氣道。 （3）建立靜脈通道維持循環(huán)及應(yīng)用應(yīng)急藥物。 張力性氣胸：立即取粗針頭于氣管偏移對(duì)側(cè)鼓音明顯處穿刺排氣減壓。院前：迅速去除可逆性誘因維持生命功能。血?dú)夥治?PaO2＜＞。二氧化碳潴留使外周淺表靜脈充盈、皮膚紅潤(rùn)、多汗、血壓升高、洪脈,還可出現(xiàn)眼結(jié)合膜充血、搏動(dòng)性頭痛等。精神神經(jīng)癥狀。點(diǎn)頭或提肩呼吸。1. 】 【 如在休克發(fā)生后４小時(shí)內(nèi)處理，搶救的成功率大大增加。2.診（4）尿量減少。一般檢查：氫化考的松每天可用20～50mg/kg，甚至可達(dá)50～150mg/kg；～～6mg/kg。 2.】休克代償期：常有寒戰(zhàn)、高熱，病人煩燥，皮膚蒼白，濕熱，血壓正?；蛏缘停?0～100mmHg），（20mmHg），脈搏快而弱（100～120次/分），白細(xì)胞增多，核左移，尿量正常。 感染性休克降低顱內(nèi)壓； 降壓要求指標(biāo)：～(160～170mmHg)，～治療原則1.（2）常見嚴(yán)重心腦腎損害和眼底出血滲出和乳頭水腫； 以收縮壓升高為主，＞(200mmHg)，(250mmHg)； 【 第五節(jié) 高血壓急癥 3.1. 2.【 （2）急性機(jī)械性梗塞；發(fā)病急驟，感嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽，咯白色或粉紅色泡沫痰，煩躁不安，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。 有室上性心動(dòng)過速者，可適當(dāng)使用洋地黃制劑。 根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果來決定補(bǔ)液量。7. 鏈激酶150萬單位加入5%葡萄糖溶液150ml，60分鐘滴完。 心痛定：10mg5.3.1.典型的胸骨后壓榨性疼痛；心電圖動(dòng)態(tài)演變符合急性心肌梗塞改變；心肌酶學(xué)增高。二十四小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查。放射性核素心肌顯像。聽診應(yīng)注意有無奔馬律、心包摩擦音、心律失常、急性左心衰竭等體征。體格檢查應(yīng)與心絞痛、肺梗塞、主動(dòng)脈夾層瘤、自發(fā)性氣胸、胃及膽囊穿孔等相鑒別。 抗心律失常藥物引起的緩慢性心律失常，可采用阿托品和／或異丙腎上腺素如無效，可用人工心臟起搏。4. 2.4. 2）糖皮質(zhì)激素（2）藥物：異丙腎上腺素：1mg加入5％葡萄糖500ml中靜滴，控制心室率在60～70次/min；但過量會(huì)導(dǎo)致室速、室顫； 【 包含受阻P波的R－R間期小于兩個(gè)P－P間期之和。心室率緩慢； 神志、血壓、脈搏、心率、心律；2.病史采集臨床癥狀嚴(yán)重者電復(fù)律，能量為200J；預(yù)激合并房顫、心室率快者首選電復(fù)律；院前急救措施：吸氧； 斷呼吸、血壓、心界大小、心律、心音、心率、心臟雜音、脈搏；】4．由竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯的心率緩慢所致室性快速心律失常： 尖端扭轉(zhuǎn)型(QT間期延長(zhǎng))： 藥物：若生命體征尚穩(wěn)定者可選擇藥物，(a)利多卡因1～4mg/kg靜注；（b）普魯卡因胺100mg每5分鐘一次至≤1000mg；169。 QRS波群增寬(＞)，有繼發(fā)STT改變； 】 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（3）新斯的明：興奮迷走神經(jīng)，心臟病及哮喘忌用。 胺碘酮：5～10mg/kg，緩慢靜注(＞20分鐘)。 （1）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐；治療原則根據(jù)心率、持續(xù)時(shí)間及伴發(fā)病不同，可出現(xiàn)心悸、暈厥、心衰、心絞痛、急性肺水腫及低血壓；心電圖檢查及心電監(jiān)護(hù)。1.常有既往多次發(fā)作病史?！? （五）病因治療當(dāng)心臟驟停的病因?yàn)榧毙孕墓r(shí)應(yīng)立即行PCI；當(dāng)病因?yàn)樗嶂卸?、高?低鉀血癥時(shí)應(yīng)積極糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；當(dāng)病因?yàn)榈脱萘考暗脱跹Y時(shí)應(yīng)糾正血容量和缺氧。后續(xù)目的（1）將體溫控制在可使患者存活及神經(jīng)功能恢復(fù)的最佳狀態(tài)；（2）確定并治療急性冠脈綜合征；（3）妥善使用機(jī)械通氣，盡量減少肺損傷；（4）降低多器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)，支持器官功能；（5）客觀地評(píng)估患者預(yù)后；（6）給予存活患者各種康復(fù)性服務(wù)。按壓時(shí)可捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)（頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈）。在心肺復(fù)蘇的最初15分鐘內(nèi)主要發(fā)生呼吸性酸中毒，因此，僅用于代謝性酸中毒、高鉀血癥及長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇時(shí)（15分鐘以上）。在首個(gè)24h內(nèi)使用維持劑量，先1mg/min持續(xù)6h?？蓪⒈匾乃幬镞m當(dāng)稀釋10ml左右，注入氣管中。四、早期有效的高級(jí)生命支持通氣的目的是為了維持充足的氧合和充分排出二氧化碳。具體步驟：（1）打開除顫器并選擇除顫能量。 避免過度通氣 三、早期除顫/復(fù)律（一）電除顫發(fā)現(xiàn)患者心臟驟停時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，如果是可除顫心律，應(yīng)盡早電除顫。 ①E：左手中指、無名指和小指放在病人下頜角處，向前上托起下頜，保持氣道通暢。（3）正常吸氣后緊貼患者的嘴，要把患者的口部完全包住。如無頸部創(chuàng)傷，清除口腔中的異物和嘔吐物時(shí)，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。按壓部位：胸骨中下1/3交界處或雙乳頭與前正中線交界處。無脈性室速：脈搏消失的室性心動(dòng)過速。 46第十五節(jié) 溺 28第十節(jié) 糖尿病昏迷 急性心肌梗塞 1第二節(jié) 心律失常 8第三節(jié) 25第九節(jié) 急性腎功能衰竭傷三、心臟驟停的心電圖表現(xiàn)——四種心律類型心室顫動(dòng)：心電圖的波形、振幅與頻率均不規(guī)則，無法辨認(rèn)QRS波、ST段與T波?；颊哳^、頸、軀干平直無扭曲。 （二）開放氣道去除氣道內(nèi)異物：開放氣道應(yīng)先去除氣道內(nèi)異物。（三）人工呼吸口對(duì)口人工呼吸方法：（1）開放氣道（2）用按于前額的手的食指和拇指捏緊患者鼻孔。（2）手法：EC手法固定面罩。高質(zhì)量心肺復(fù)蘇要點(diǎn)：按壓頻率至少100次/分按壓深度至少5㎝或胸廓前后徑的1/3每次按壓后保證胸廓充分回彈 胸外按壓時(shí)盡可能減少中斷：每次更換按壓者應(yīng) 在5s內(nèi)完成，在實(shí)施保持氣道通暢措施或除顫時(shí)中斷時(shí)間應(yīng)不超過10s。能量選擇：雙向波150200J，單向波推薦高能量除顫360J。注；如果首次電復(fù)律電擊失敗，操作者應(yīng)逐漸提高劑量。（2）經(jīng)氣管給藥：因氣管插管比開放靜脈快，故早期插管十分有利。（2）胺碘酮：對(duì)于序貫應(yīng)用CPR電除顫CPR腎上腺素治療無效的室顫或無脈性室速患者應(yīng)首選胺碘酮，初始量為300mg快速靜推，隨后電除顫1次，如仍未恢復(fù)，1015min后可再推注150mg，如需要可以重復(fù)68次。（5）碳酸氫鈉：大多數(shù)研究顯示，心臟驟停時(shí)應(yīng)用碳酸氫鈉沒有益處，甚至與不良預(yù)后有關(guān)。瞳孔變化：散大的瞳孔回縮變小，對(duì)光反射恢復(fù)。 初期目的（1）使心肺功能及活命器官的血流灌注達(dá)到最佳狀態(tài)；（2）轉(zhuǎn)送患者至可提供心臟驟停復(fù)蘇后的綜合治療的重癥監(jiān)護(hù)病室中；（3）確定并治療心臟驟停的誘因，并預(yù)防復(fù)發(fā)。（四）血糖控制應(yīng)將血糖控制在810mmol/L之間。1.突然發(fā)作，突然終止。2.診2. 【 （具有膜穩(wěn)定和B受體阻滯作用，延長(zhǎng)傳導(dǎo)降低心肌興奮性）普萘絡(luò)爾(心得安)～； 有無器質(zhì)性心臟病史；查心悸、暈厥癥狀與原發(fā)病有關(guān)； 心室率超過100/分，節(jié)律整齊或輕度不整齊；】電復(fù)律，能量100～200J；3．特殊類型室性心動(dòng)過速治療： 病史采集詢問有無飲酒、暈厥、偏癱史及心絞痛。1.診或有心絞痛、暈厥、體循環(huán)障礙； RR間期絕對(duì)不等。1. 電復(fù)律：【有無Adams～Stokes綜合征病史。1.】3. R－R間期逐漸縮短，直至P波受阻； （1）吸氧； 控制心律失常藥物治療的注意事項(xiàng)3．與其它藥物的相互作用： 嚴(yán)格掌握用藥指征； 6.】病史應(yīng)注意是否為胸骨后或心前區(qū)突然出現(xiàn)的疼痛或壓榨感，與呼吸無關(guān)。【2.要注意超急性期的Ｔ波改變（高聳Ｔ波）以及ST段、T波的演變過程。3.5. 1. 】】 原有高血壓病或繼發(fā)性高血壓病史； 全身系統(tǒng)檢查。 心臟體征：心界，心率，心律，心音，雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、小便、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治?。高血壓危象?腦脊液壓力增高，蛋白含量增高，頭部CT顯示腦水腫改變。 【還可以用硝酸甘油、酚妥拉明(由嗜鉻細(xì)胞瘤所致者首選)、佩爾地平；3. 一般檢查：（4）尿量：?jiǎn)挝粫r(shí)間尿量多少。（2）血?dú)夥治龊脱瘻y(cè)定。1.白細(xì)胞升高或低于正常，但有極明顯核左移、血小板減少等。治療原則因此，對(duì)必須用手術(shù)去除的原發(fā)病灶，經(jīng)過短期的積極抗休克治療后，即使休克未見好轉(zhuǎn)，也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。 皮質(zhì)激素的應(yīng)用：感染性休克時(shí)，應(yīng)早用大劑量短療程皮質(zhì)激素。休克經(jīng)處理后，血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定，神志清楚，體征明顯改善，尿量大于20～30ml/小時(shí)，各重要臟器功能基本恢復(fù)正常，為休克治愈；未全部達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者為好轉(zhuǎn)；臨床癥狀繼續(xù)惡化，進(jìn)入休克晚期者為無效。有無外傷和各種疾病引起的大出血，如門靜脈高壓癥食道靜脈曲張破裂出血、胃十二指腸潰瘍大出血、支氣管擴(kuò)張大咯血、肝癌自發(fā)性潰破等。1. 【 后期可并發(fā)MSOF。補(bǔ)充血容量：這是治療的關(guān)鍵?！俊?血壓急劇下降，甚至不能測(cè)出；脈細(xì)弱甚至不能觸及；斷】 第七節(jié) 呼吸衰竭】 呼吸淺快或不規(guī)則。4.血液循環(huán)系統(tǒng),因長(zhǎng)期缺氧、肺動(dòng)脈高壓,發(fā)生右心衰竭,出現(xiàn)頸靜脈充盈,肝、脾腫大及下肢浮腫等。7.1. 院內(nèi):嚴(yán)重的呼衰需較高濃度氧療時(shí)，可加用呼吸興奮劑，或建立人工氣道機(jī)械通氣。主要判斷指標(biāo)包括:③ 嚴(yán)重酸中毒pH＜,在設(shè)法改善通氣的同時(shí),給以堿性藥物,碳酸氫鈉一般先給予計(jì)算量的1/3～1/2,然后再根據(jù)血液氣體分析結(jié)果調(diào)整用量。 （8）出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)針對(duì)病因采取相應(yīng)的措施。】3．嘔血或黑便次數(shù)、顏色、稀薄程度及伴隨癥狀。查 一般出血量＞50～70毫升即可出現(xiàn)柏油樣便，胃內(nèi)儲(chǔ)血量＞250（4）皮膚、口腔粘膜毛細(xì)血管擴(kuò)張，應(yīng)想到遺傳性毛細(xì)管擴(kuò)張癥。（1）實(shí)驗(yàn)室檢查: ECT檢查:應(yīng)用放射性核素99m锝標(biāo)記細(xì)胞掃描，以確定活動(dòng)性出血部位?！?（4）建立靜脈通道，靜脈輸注生理鹽水、葡萄糖鹽水等。（1）一般處理：臥床休息，大出血者應(yīng)吸氧及酌情給予鎮(zhèn)靜劑（肝病時(shí)慎用）；食管胃底靜脈曲張破裂出血者，應(yīng)禁食2～3天。 一般認(rèn)為輸血的指征有： 應(yīng)該注意，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血不宜用右旋糖酐類及不宜過多使用庫血，亦不宜輸液輸血過多過快以免誘發(fā)肝性腦病和再出血。（高血壓、動(dòng)脈硬化、心力衰竭、肺心病、妊娠期禁用）。 ③ 2．了解尿量變化前的病因和誘因以及治療經(jīng)過。 診部分病人可無尿量減少，但尿素氮持續(xù)上升?！?．積極控制原發(fā)病是治療關(guān)鍵。熱量最好由消化道攝入，否則采用靜脈全營(yíng)養(yǎng)療法。 明顯尿毒癥表現(xiàn)。 （5）誘發(fā)病的表現(xiàn)。 】診鑒別診斷】（3）生命體征的監(jiān)測(cè)；（2）視脫水和心功能情況決定補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量。/ｈ，可考慮給負(fù)荷劑量胰島素； （3）糖或鈉攝入過多。3．癥狀：口渴、多尿、倦怠、乏力、精神神經(jīng)癥狀。 1．血、尿、大便常規(guī)，血糖、血電解質(zhì)、血滲透壓（可計(jì)算或直接測(cè)）、腎功、尿糖、尿酮體；】 】4．其它原因引起的昏迷。（1）吸氧； 病史采集 】實(shí)驗(yàn)室檢查【 與反應(yīng)性低血糖、早期糖尿病、降糖藥物過量、肝臟疾病或長(zhǎng)期嗜酒者、腎上腺皮質(zhì)危象等鑒別。 】3．是活動(dòng)中起病還是安靜狀態(tài)下起病，是否進(jìn)行性加重，有無頭痛、抽搐等先兆癥狀。1．腦出血: 基底節(jié)出血：表現(xiàn)為偏身運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙和同向偏盲的三偏癥狀。 腦葉出血：意識(shí)障礙輕，可有癲癇發(fā)作。病史：多在活動(dòng)中起病，有情緒激動(dòng)、過分用力等誘因。 （2）癥狀與體征：可有短暫意識(shí)障礙，常見癲癇發(fā)作、偏癱、失語、感覺障礙，有時(shí)可伴發(fā)身體其他部位血管栓塞現(xiàn)象。 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：一過性偏癱、感覺異常、失語及同側(cè)單眼黑朦。 【（+30176。（合并心臟病人可給半量）。 利血平1mg肌注，速尿20mg靜注或25%硫酸酶10ml深部肌肉注射。 快速房顫病人應(yīng)使用強(qiáng)心劑糾正心衰、心律失常，改善心功能。 年輕人蛛網(wǎng)膜下腔出血，應(yīng)考慮動(dòng)脈瘤破裂或動(dòng)靜脈畸形破裂出血可能。 】】（2）吸氧。 （7）防止缺氧，吸氧、吸痰保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開。病史采集 1．神志狀態(tài)(清醒、朦朧、譫妄、昏迷)；6．肺部羅音、心率、心律、心音；輔助檢查2．清除消化道尚未被吸收的毒物： 催吐：用于神志清醒合作者，禁用于昏迷、驚厥、休克、心臟病、妊娠、門脈高壓及嗎啡等麻醉劑、汽油煤油等中毒； 輸液、利尿； 氰化物中毒：亞硝酸鈉、硫代硫酸鈉或美藍(lán)； 預(yù)防感染、防治褥瘡。1．有過量服用安眠藥史； 2．必要時(shí)可做尿液、胃抽取物的藥物定性試驗(yàn)或血藥濃度的測(cè)定。 】 2．特異性體格檢查病人煩躁不安、共濟(jì)失調(diào)、多汗流涎、瞳孔縮小、心率減慢、肌顫、痙攣甚至抽搐、昏迷。 （1）輕度：有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史，呼出氣有特殊蒜味，臨床表現(xiàn)以毒蕈堿樣癥狀為主，膽堿酯酶活力50％~70％；治療原則