【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 塞；③主動(dòng)脈夾層；④上腹部腹主動(dòng)脈瘤破裂；⑤急性肺動(dòng)脈栓塞；⑥張力性氣胸。.這些疾病的共同特征：發(fā)病突然、胸痛劇烈(有糖尿病者可為無(wú)痛性，但伴有呼吸困難)、大汗、惡心嘔吐、脈搏快或慢、血壓升高或降低、呼吸窘迫感呼吸困難、神志不清、煩躁不安、恐懼、面色蒼白、皮膚濕冷、少尿。初發(fā)胸痛如果沒(méi)有上述生命體征變化，心電圖檢查亦正常者也應(yīng)給以足夠的重視，因?yàn)樾掳l(fā)心絞痛可以沒(méi)有任何生命體征變化，在心電圖檢查正常情況下，突然發(fā)生心性碎死。(1)胸主動(dòng)脈夾層：胸痛突然發(fā)生呈撕裂樣疼痛，伴有暈厥出汗惡心嘔吐焦慮不安伴血壓高或低，如發(fā)現(xiàn)脈搏缺失或異常腫塊，要做尿潛血試驗(yàn)，有利于發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瘤或夾層，床旁X線胸片，患者病情穩(wěn)定做胸腹部CT如有指征做盆腔CT。(2)張力性氣胸：在用力后突發(fā)劇烈胸痛，發(fā)病局限于患側(cè)，呈刀割或針刺樣疼痛，伴呼吸困難或窘迫，大汗，查體可見(jiàn)患者胸部飽滿(mǎn)，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音多消失，氣管向健側(cè)移位，心率、呼吸快，頸靜脈怒張，血壓下降或休克，胸片可確定診斷。(3)心包填塞：典型為胸痛偶可有上腹痛，類(lèi)似急腹癥，臥位加劇，坐位前傾減輕，伴呼吸困難，呼吸快而淺，大汗，頸靜脈怒張，血壓低或休克，脈壓減小或奇脈，心音遙遠(yuǎn)，心電圖示低電壓或ST段凹面向上抬高，或心電交替，胸片無(wú)幫助，無(wú)肺水腫。確診最佳途徑是床旁急診超聲檢查，在極度危險(xiǎn)病例心包穿刺可獨(dú)立確診并治療心包填塞。(4)肺動(dòng)脈栓塞：胸痛伴呼吸困難及氣短、暈厥等休克表現(xiàn)，尤其伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)性下肢腫脹、疼痛等癥狀，心電圖有右束支阻滯或SIQ班Tm改變，X線胸片示肺紋理稀疏，肺野局部浸潤(rùn)性陰影，肺不張；動(dòng)脈血?dú)?、低氧血癥、過(guò)度換氣、血漿公二聚體升高，心臟超聲示肺動(dòng)脈壓高或右心負(fù)荷過(guò)重，放射核素肺通氣／灌注掃描，螺旋CT和電子束CT磁共振顯像和肺動(dòng)脈造影可確診。(5)心肌梗死伴心源性休克：胸痛伴呼吸困難、咳嗽、發(fā)給、頸靜脈怒張、血壓下降常見(jiàn)，如疼痛緩解而收縮壓仍低于80?Hg，煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈速快，大汗，尿量少(20ml／小時(shí)，神志淡漠等，心電圖有典型心肌梗死圖形及心肌酶學(xué)變化(CKMB、肌鈣蛋白I升高)，即可確診。(1)二尖瓣脫垂：此種胸痛特征是反復(fù)非典型性胸痛伴二尖瓣反流性雜音或喀喇音，常伴有胸前區(qū)不適、胸悶、心悸、心電圖示特異性T波異常，心臟超聲確診。(2)主動(dòng)脈瓣狹窄和反流，典型表現(xiàn)三聯(lián)征：心絞痛、暈厥和心力衰竭。主動(dòng)脈瓣狹窄在右側(cè)第2肋間隙聽(tīng)到遞增一遞減型收縮期雜音。主動(dòng)脈瓣反流則是高調(diào)，吹風(fēng)樣遞減的舒張期雜音，碎死的危險(xiǎn)性高，超聲心動(dòng)圖可以確定診斷。(3)胸膜炎與胸膜痛：年輕人居多，發(fā)病急，胸痛多伴有發(fā)熱或與呼吸相關(guān)，胸痛多刺痛，偶可聽(tīng)到胸膜摩擦音，胸片可有少量胸腔積液伴或不伴小片的肺滲出影。4)肺部炎癥：有受涼感染史，胸痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、深呼吸時(shí)加劇，肺部聽(tīng)診有支氣管呼吸音及哆音，白細(xì)胞增多，胸片可見(jiàn)片狀致密影，即可確診。〔5)縱隔氣腫：胸骨后劇烈銳痛，向肩部放射，伴有呼吸困難，發(fā)給，頸、前胸甚至面部皮下氣腫，有捻發(fā)感，X線檢查示縱隔增寬，本病常為食管穿孔所致。(6)食管疾?。菏彻芗膊±缡彻苎?，痙攣，功能失調(diào)和胃食管反流。食管源性胸痛的特征表現(xiàn)為：疼痛為燒灼性，常向胸骨放射，平躺加重而坐位緩解，吞咽可誘發(fā)，并且常在一次短暫劇痛后可持續(xù)幾個(gè)小時(shí)，休息含硝酸甘油可以緩解并不能作為診斷目的而使用。在確定食管疾病致胸痛之前，必須明確地排除心臟疾病，因?yàn)樾呐K疾病更危險(xiǎn)。確診有賴(lài)內(nèi)鏡、造影、食管側(cè)壓和pH測(cè)定?！?)食管穿孔：食管破裂的特征是極度嚴(yán)重胸骨后疼痛，吞咽或呼吸加重，疼痛伴有胸片示縱隔氣腫、氣胸、肺炎或胸腔積液皮下組織有氣體，近期有劇烈惡心嘔吐或內(nèi)鏡檢查病史，食管造影或食管鏡即可確診。(8)神經(jīng)疾病胸痛：見(jiàn)于頸、胸椎骨質(zhì)增生，椎間盤(pán)變性后凸，及胸脊髓外腫瘤壓迫神經(jīng)根，呈燒灼樣、閃電樣胸痛，放射至肩及手部，活動(dòng)頸肩部深吸氣或打噴嚏及久臥加重，不典型病患者口含硝酸甘油可緩解。帶狀疽疹呈淺表性燒灼痛，亦可有深部位劇痛，出疹前難以診斷，但若胸痛局限于單側(cè)，不超過(guò)中線，受損皮膚有節(jié)段性感覺(jué)減退可提示本病。(9)肌肉、骨骼病引起的胸痛：如非化膿性肋軟骨炎(Tietze綜合征)、肌痙攣及纖維質(zhì)炎、肋間肌勞損、肋骨骨折等均可引起胸痛，其胸痛特點(diǎn)是局限、持續(xù)、部位確切，隨呼吸及身體活動(dòng)加重。(10)精神性胸痛：表現(xiàn)多樣，易變，短暫或持續(xù)，常訴心尖部疼痛，并用手指指示具體部位，自感呼吸困難，呈嘆氣樣，但必須排除器質(zhì)性疾病后方可確診?！驹\斷要點(diǎn)】、出汗、發(fā)給、呼吸困難及生命體征異常，不論病因如何均屬危急狀態(tài)。均需立即吸氧，心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)放靜脈。，持續(xù)性胸痛，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，氣胸，食管破裂。(或)頸靜脈怒張，提示致命性胸痛，如心包填塞，張力性氣胸，急性心肌梗死，巨大肺動(dòng)脈栓塞，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈瘤破裂，急性心力衰竭及大量心包積液。，縱隔氣腫，胸膜炎，肺栓塞，肺動(dòng)脈高壓，心肌梗死，主動(dòng)脈瓣病變，肺炎等。，胸膜炎，肺炎，肺梗死，氣胸，縱隔氣腫，食管穿孔，心包炎也有類(lèi)似疼痛，偶見(jiàn)心肌梗死。7，胸痛伴吞咽加重考慮食管、縱隔及心包疾病。；二尖瓣脫垂一平臥位；肥厚性心肌病一蹲位；食管裂孔廟一立位。，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，肺栓塞，氣胸，食管破裂?！局委煼桨概c原則】、制動(dòng)、吸氧、鼻導(dǎo)管或面罩給氧4L/min。、心率、脈搏血氧飽和度。3，抽血查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、N、Hb、PLT。血生化：血電解質(zhì)、血糖、肝腎功能。心肌酶學(xué)：肌鈣蛋白I、CK一MB。動(dòng)脈血?dú)?。、床旁X線胸片。(1)在20～30分鐘內(nèi)輸入300一500ml液體以擴(kuò)容，如無(wú)效果，無(wú)心力衰竭即可重復(fù)上述劑量。(2)在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上血壓仍未升高，可用多巴胺升壓。(3)疼痛伴呼吸困難：可5～10分鐘靜脈給嗎啡2～4mg，對(duì)嗎啡有禁忌證者可用芬太尼止痛。(4)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩(40次／分)，可3一5分鐘重復(fù)一次或靜點(diǎn)多巴胺5一12ug/(kgmin)，如對(duì)多巴胺不敏感，可用腎上腺素2一10ug/min輸入，或用異丙腎上腺素2一4ug/min速度持續(xù)輸人，直至劑量20ug/min或選擇臨時(shí)起搏器。(5)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速(心率＞180次／分)立即電復(fù)律。(6)可用抗凝劑治療：肝素或低分子肝素。有左心衰者：(l)靜點(diǎn)硝酸甘油10ug/min開(kāi)始，每3一5分鐘根據(jù)需要增加5一10ug/min。(2)吠塞米：2Omg靜脈注射。(3)嗎啡：2一4mg靜脈注射。(4)ACEI類(lèi)藥：卡托普利6,25mg口服。(5)無(wú)創(chuàng)正壓通氣：CPAP。(6)正性肌力藥：～15ug/(kgmin)靜脈泵人。 (7)住院：ICU治療。(8)PCI或搭橋治療。【處置】1，胸痛一定要安靜，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑、吸氧。血常規(guī)，心肌酶，必要時(shí)查超聲心動(dòng)圖或CT?！咀⒁馐马?xiàng)】，不得有半點(diǎn)馬虎大意。、心肌酶、胸片、B超等檢查仍不能明確診斷者，一定要留觀，反復(fù)評(píng)估。3，對(duì)新發(fā)生的胸痛，特別是第一次發(fā)生胸痛的男性年齡30一50歲患者，更應(yīng)引起注意，即使心肌酶心電圖正常者也應(yīng)重視，因?yàn)榇祟?lèi)新發(fā)生心絞痛更易發(fā)生心性碎死。，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)科室會(huì)診。，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，一定要先穩(wěn)定生命體征，積極處理再尋找原因。，經(jīng)一系列檢查仍未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，家屬要求回家或轉(zhuǎn)院者，一定要有履行告知和簽字手續(xù)。，其次是重的，再其次是一般的，但要注意潛在危及生命的因素。，便于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。腹 痛【概述】腹痛是臨床常見(jiàn)癥狀，起病急，病因復(fù)雜，病情多變，涉及專(zhuān)業(yè)廣，診斷處理不當(dāng)，常可造成惡果。腹痛是多種疾病的共同表現(xiàn)，可以是局部性腹痛，也可以是滿(mǎn)腹性疼痛；可以來(lái)自局部器官的疾病，也可以來(lái)自遠(yuǎn)處器官的疾病?！九R床表現(xiàn)】。但許多內(nèi)臟性疼痛常定位含糊。在老人，有時(shí)感覺(jué)遲鈍。，實(shí)質(zhì)性臟器的病變多表現(xiàn)為持續(xù)性痛、中空臟器的病變則多表現(xiàn)為陣發(fā)性。而持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇則多見(jiàn)于炎癥與梗阻同時(shí)存在情況。；伴吐瀉的常為食物中毒或胃腸炎、僅伴腹瀉的為腸道感染、伴嘔吐可能為胃腸梗阻、胰腺炎；伴黃疽的提示膽道疾??；伴便血的可能是腸套疊、腸系膜血栓形成；伴血尿的可能是輸尿管結(jié)石；伴腹脹的可能為腸梗阻；伴休克的多為內(nèi)臟破裂出血、胃腸道穿孔并發(fā)腹膜炎等。而如上腹痛伴發(fā)熱、咳嗽等則需考慮有肺炎的可能，上腹痛伴心律失常、血壓下降的則心肌梗死亦需考慮?！驹\斷要點(diǎn)】、疾病、服藥、月經(jīng)、異物接觸環(huán)境因素等。、高熱、呼吸困難、氣促、腹瀉、黃疽、惡心、嘔吐、血尿、冷汗、面色蒼白。，血壓變化，腹塊，轉(zhuǎn)移性濁音，氣腹(X線檢查)?！局委煼桨讣霸瓌t】腹痛的一般治療包括：、輸液、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂。4，應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防和控制感染。，除非診斷已經(jīng)明確，應(yīng)禁用麻醉止痛劑?！咎幹谩浚绕渥⒁飧共矿w征。、生化、淀粉酶等。3，留取標(biāo)準(zhǔn)量的尿、便、血標(biāo)本檢測(cè)，盡快明確診斷。，必要時(shí)行心電圖和X線(胸、腹)檢查。，密切觀察病情變化?！咀⒁馐马?xiàng)】、細(xì)致地詢(xún)問(wèn)病史、詳細(xì)地進(jìn)行體格檢查，重視患者的生命體征口，綜合全面的材料分析，及早明確診斷。，及時(shí)捕捉新的信息。，針對(duì)病因進(jìn)行治療。有些如絞窄性腸梗阻、胃腸道穿孔、壞死性胰腺炎、急性闌尾炎等尚應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。呼吸困難【概述】呼吸困難(dysPnea)是指患者主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、發(fā)給、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)，并可有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。目前多認(rèn)為：呼吸困難主要由于通氣的需要量超過(guò)呼吸器官的通氣能力所引起。【臨床表現(xiàn)】(1)肺源性呼吸困難吸氣性呼吸困難：由于異物、炎癥、水腫或腫瘤造成喉、氣管、大支氣管狹窄或梗阻，表現(xiàn)為顯著的吸氣性呼吸困難，伴有高調(diào)的吸氣性哮鳴音，可出現(xiàn)吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯下陷，稱(chēng)為“三凹征”。呼氣性呼吸困難：由于肺組織彈性減弱或小氣道痙攣所致，表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，常伴有哮鳴音。多見(jiàn)于支氣管哮喘，COPO急性發(fā)作等?；旌闲院粑щy：由于肺部疾病病變廣泛，造成呼吸面積減少，換氣功能降低所致，表現(xiàn)為呼吸頻率增加，吸氣和呼氣均感到費(fèi)力。COPD急性發(fā)作、慢性呼吸衰竭等。(2)心源性呼吸困難端坐呼吸：由于坐位減少靜脈回心血量，從而減少肺淤血的程度，并利于隔肌活動(dòng)，表現(xiàn)為仰臥位呼吸困難加重，患者被迫采取端坐呼吸位。夜間陣發(fā)性呼吸困難：常見(jiàn)于左心功能不全患者，由于迷走神經(jīng)興奮性增加，使冠脈收縮，心肌供血不足，同時(shí)平臥位使靜脈回心血量增加所致，表現(xiàn)為睡眠中感到呼吸困難，被迫坐起。重癥者可出現(xiàn)發(fā)維、哮鳴音、雙肺鑼音、心率加快、咯粉紅色泡沫痰，稱(chēng)為“心源性哮喘”。(3)神經(jīng)源性呼吸困難：由于腦外傷、腦血管病、腦炎等原因造成呼吸中樞受影響，表現(xiàn)為呼吸深慢，并出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變。(4)中毒性呼吸困難：安眠藥、嗎啡等中毒時(shí)，呼吸中樞被抑制，表現(xiàn)為呼吸緩慢或潮式呼吸。酸中毒時(shí)酸性代謝產(chǎn)物強(qiáng)烈刺激呼吸中樞，表現(xiàn)為呼吸深而規(guī)則，可伴有奸聲，稱(chēng)為酸中毒大呼吸。(5)血液性呼吸困難：由于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等造成紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量降低，表現(xiàn)為呼吸慢而深，心率加快。(6)精神性呼吸困難：由于情緒激動(dòng)或緊張?jiān)斐蓳Q氣過(guò)度，出現(xiàn)呼吸性堿中毒，表現(xiàn)為呼吸頻速和表淺，常伴有手足搐溺。(1)血?dú)夥治觯汉粑щy最常用的檢查，可以了解氧分壓、二氧化碳分壓的高低以及pH的情況，從而判斷是否存在呼吸衰竭、呼吸衰竭的類(lèi)型以及是否有酸中毒、酸中毒的類(lèi)型。(2)胸片：了解肺部病變程度和范圍，明確是否存在感染、占位、氣胸等情況。(3)心電圖：初步了解心臟情況，除外心肌梗死和心律失常。(4)血常規(guī)：了解是否存在感染、貧血以及嚴(yán)重程度。(5)尿常規(guī)：明確尿糖、尿酮體水平，除外糖尿病酮癥酸中毒。(6)腎功能：了解腎臟功能以及是否存在酸中毒。(1)肺功能、支氣管鏡：進(jìn)一步明確肺源性呼吸困難的類(lèi)型。(2)肺放射性核素掃描、肺血管造影：確診或除外肺血栓栓塞癥。(3)心臟彩超：了解心臟結(jié)構(gòu)和心功能情況。(4)顱腦CT：明確顱內(nèi)是否存在病變、病變性質(zhì)及程度。(5)藥物濃度檢查：明確是否存在藥物中毒、中毒藥物種類(lèi)、藥物濃度?！驹\斷要點(diǎn)】(l)既往有咳、痰、喘等類(lèi)似發(fā)作史，與季節(jié)有關(guān)，考慮肺源性呼吸困難。(2)既往有心臟病史，發(fā)作與活動(dòng)有關(guān)，考慮心源性呼吸困難。(3)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者，考慮神經(jīng)源性呼吸困難。(4)既往有糖尿病史者，考慮中毒性呼吸困難。(5)有明確服藥史者考慮中毒性呼吸困難。(6)既往有血液系統(tǒng)疾病史者，考慮血液性呼吸困難。(1)呼吸功能不全是指在靜息狀態(tài)下Pa02(60mmHg)和(或)PaCO2: kPa (50mmHg)，運(yùn)動(dòng)后Pao2:(6OmrnHg)和(或)PaCo2(50mmHg)。(2)呼吸衰竭是指在海平面大氣壓休息狀態(tài)下，呼吸室內(nèi)空氣Pa02(60mmHg)和(或)PaCO2: kPa (50mmHg) 分為I型和II型呼吸衰竭，工型是指Pao2下降而PaCo2正?；蚪档停琁I型是指Pao2下降伴有Paco2升高。【治療方案及原則】，臥位或半坐位休息，保持呼吸道通暢。(1)一般情況可以鼻導(dǎo)管吸氧。(2)1型呼吸衰竭可以提高吸氧濃度，必要時(shí)應(yīng)用文丘里面罩吸氧，氧濃度可達(dá)50％。(3) II型呼吸衰竭建議低流量(l一2L/min)、低濃度(24％一28%)持續(xù)給氧，避免PaO2升高。(1)腎上腺素受體興奮劑：如沙丁胺醇、特布他林氣霧劑等。(2)氨茶堿：口服給藥，重癥者可靜脈給藥。(3)腎上腺皮質(zhì)激素：短程、大量、靜脈給藥，地塞米松10一20mg/d。(1)利尿劑：吠塞米20一40mg或依他尼酸鈉25一50mg靜脈給藥。(2)硝酸甘油：靜脈給藥初始劑量為5一10ug/min，根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量。(3)硝普鈉：初始劑量50ug/min，逐漸調(diào)整。，,0g溶于500ml溶液靜脈給藥。(1)呼吸性酸中毒：主要是改善通氣狀態(tài)，促進(jìn)CO：排出。(2)代謝性