【文章內(nèi)容簡介】 患者心理和生理上的嚴(yán)重創(chuàng)傷。二、分型 頭皮撕脫傷按撕脫的程度可分為完全撕脫和不完全撕脫。頭皮完全性撕脫傷是指撕脫的頭皮組織完全離體。不完全性頭皮撕脫傷指撕脫的頭皮組織尚有部分與機(jī)體相連。三、臨床表現(xiàn)與診斷1．急性期（1）頭皮完全或不完全撕脫傷，撕脫的頭皮可比較完整，或被擠壓得支離破碎。嚴(yán)重者涉及眉毛、上眼瞼、顳頰部等區(qū)域。（2）如大量出血，可引起出血性休克，表現(xiàn)為面色蒼白、眩暈、出汗、口渴、脈搏細(xì)數(shù)、口唇輕度發(fā)紺等。（3）合并顱骨骨折及腦損傷，表現(xiàn)為神志不清、瞳孔對光反應(yīng)消失等。（4）除一般檢查外，必要時(shí)須行X線攝片、CT檢查，以排除顱腦等部位的復(fù)合傷。2．晚期 頭皮撕脫傷后，晚期主要表現(xiàn)為：（1）程度不等的各種瘢痕，嚴(yán)重者，受傷處遺留不穩(wěn)定性瘢痕或有慢性潰瘍、顱骨骨髓炎等。（2）瘢痕區(qū)禿發(fā)，并常常被覆游離移植的皮片或皮瓣等。四、治療1．急診處理原則 主要是積極采取抗休克、抗感染措施，待全身情況好轉(zhuǎn)后，及時(shí)行清創(chuàng)和創(chuàng)面修復(fù)手術(shù)。（1）吻合血管撕脫頭皮回植術(shù)：如撕脫頭皮較完整，組織損傷不嚴(yán)重者，并具備顯微外科手術(shù)條件，應(yīng)盡可能將撕脫的頭皮行吻合血管的頭皮再植手術(shù)。一般受區(qū)血管首選顳淺動(dòng)、靜脈，也可選用枕動(dòng)、靜脈，并根據(jù)情況行雙側(cè)或單側(cè)血管吻合，吻合的動(dòng)、靜脈數(shù)目為1:2，以保證回植頭皮的良好血供。如血管受損嚴(yán)重或有血管缺損，可先將頭皮組織內(nèi)的血管解剖出來，短缺部分切取一段自體靜脈替代，然后行血管移植。術(shù)后放置負(fù)壓引流，適當(dāng)加壓包扎。常規(guī)應(yīng)用抗凝、抗痙攣藥物5d～7d。（2）撕脫組織部分回植術(shù)：頭皮部分撕脫者，為明確損傷范圍，徹底去除失活組織，可從撕脫遠(yuǎn)端開始，用手術(shù)刀或手術(shù)剪逐步將遠(yuǎn)端切去，直至有活躍滲血處。保留的皮瓣原位縫合或轉(zhuǎn)移覆蓋顱骨外露處。殘留創(chuàng)面采用游離植皮覆蓋。（3）撕脫頭皮制備的皮片原位回植術(shù)：如撕脫頭皮挫傷嚴(yán)重，血管撕脫明顯或全身狀況不良等情況，可將離體頭皮用取皮鼓制備成中厚皮片備用。無顱骨外露者，將備用的頭皮皮片直接回植于創(chuàng)面上；合并顱骨外露者，先應(yīng)用局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋骨外露處，其余創(chuàng)面植皮覆蓋。注意：將完全撕脫的頭皮不作吻合血管的原位回植是不可取的，常招致回植的頭皮全部壞死，皮下感染，致使手術(shù)徹底失敗。 （4）中厚皮片游離移植術(shù)：適用于撕脫頭皮支離破碎無法利用時(shí)。若傷及顱骨膜，造成顱骨外露，可采用局部頭皮瓣，或游離皮瓣或遠(yuǎn)位皮瓣移植，覆蓋骨外露處，其余創(chuàng)面植皮。（5）吻合血管大網(wǎng)膜游離移植加中厚皮片移植：適用于頭皮撕脫致大面積顱骨外露。先切取自體大網(wǎng)膜組織，并通過顯微外科手術(shù)與顱頂部血管吻合，其上再行中厚皮片移植修復(fù)。（6）顱骨鉆孔或骨皮質(zhì)去除加皮片游離移植：適用于大面積顱骨外露，不愿做其他輔助治療者。一般先將顱骨的骨皮質(zhì)去除一層直至出現(xiàn)小而致密的出血點(diǎn)，再在其上采用刃厚皮片游離移植覆蓋創(chuàng)面。或采用顱骨鉆孔法，待骨面培養(yǎng)出健康的肉芽組織后，再行中厚皮片移植修復(fù)。2．晚期處理原則（1）面積較小者，應(yīng)用鄰近頭皮瓣修復(fù)。（2）面積較大者，采用頭皮組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)。（3）組織擴(kuò)張術(shù)無法修復(fù)者，佩戴假發(fā)。（4）傷處不穩(wěn)定性瘢痕，反復(fù)出現(xiàn)潰瘍破潰或顱骨外露者，可采用適宜皮瓣修復(fù)。如無條件采用皮瓣修復(fù)，可行傷口換藥，待新鮮健康的肉芽形成后再行中厚皮片游離移植。（5）眉毛、耳廓等如有缺損，可留待后期采用相應(yīng)的手術(shù)方法修復(fù)。第二節(jié) 頭皮、顱骨缺損頭皮、顱骨缺損可以單獨(dú)發(fā)生，也可合并存在。分為先天性和外傷性兩類。先天性頭皮、顱骨缺損罕見，病因不明，可合并其他畸形或疾患。臨床上主要是各種外傷造成的后天性頭皮、顱骨缺損。外傷性頭皮缺損（traumatic defects of the scalp）常由于頭皮撕脫傷、深度燒傷、電擊傷、交通事故等引起，也可見于嚴(yán)重感染，骨髓炎或腫瘤切除術(shù)后。根據(jù)其損傷的深度，可分為部分頭皮缺損（顱骨膜存在）和全層頭皮缺損（顱骨膜缺失）兩大類。一、臨床表現(xiàn)與診斷嚴(yán)重的頭皮缺損常合并顱骨缺損。單純顱骨缺損多由開放性粉碎骨折所致。顱骨全層缺損，局部可見到或觸及隨心臟跳動(dòng)而出現(xiàn)的搏動(dòng)。X線檢查可顯示缺損的形狀和范圍。二、治療1．先天性頭皮、顱骨缺損 頭皮缺損小者，局部顱骨正常或僅有小的缺損。在嬰幼兒，通常經(jīng)交換敷料，保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染，而逐漸愈合，骨缺損也隨骨骼的發(fā)育而自行封閉，故不必急于手術(shù)治療。其后，局部薄弱的無發(fā)上皮，可一次或分期切除縫合，以保持該部皮膚軟組織的穩(wěn)定和消除禿發(fā)區(qū)，改善外觀。若頭皮及顱骨缺損均較大，創(chuàng)面基底有硬腦膜，甚或矢狀竇外露者。為了防止繼發(fā)感染或出血，宜盡早用局部頭皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，同時(shí)或后期植骨以封閉顱骨缺損。2．外傷性頭皮，顱骨缺損 頭皮、顱骨缺損需分別選用相應(yīng)方法修復(fù)。頭皮、顱骨都有缺損時(shí)，應(yīng)先行頭皮的修復(fù)，骨缺損可同期或后期的修補(bǔ)。（1）頭皮缺損的修復(fù)：早期的頭皮缺損均可按頭皮撕脫傷的原則進(jìn)行治療，即根據(jù)頭皮缺損的面積、顱骨膜存在與否、病人全身狀況等情況可選用游離皮片移植、局部頭皮瓣轉(zhuǎn)移、吻合血管的游離皮瓣移植、吻合血管的游離大網(wǎng)膜移植加中厚皮片移植、顱骨鉆孔或骨皮質(zhì)去除加游離皮片移植等方法進(jìn)行修復(fù)。后期的攣縮瘢痕、不穩(wěn)定瘢痕、或局部禿發(fā)，可行瘢痕切除，攣縮松解，轉(zhuǎn)移殘存頭皮等手術(shù)，以達(dá)到功能恢復(fù)，改善外觀的目的。具體手術(shù)方法，視瘢痕面積、深度，禿發(fā)區(qū)的大小，以及所在部位等的不同而異。1）瘢痕或禿發(fā)面積較小，位于頭頂部，病變切除后可采用局部旋轉(zhuǎn)皮瓣法修復(fù)。也可結(jié)合皮瓣和創(chuàng)緣的帽狀腱膜切開，減張松弛后直接縫合。切開時(shí)須注意僅以帽狀腱膜層為限，不可太深以防止切破血管。2）瘢痕或禿發(fā)面積較大，但有可利用的局部旋轉(zhuǎn)皮瓣時(shí)，供瓣區(qū)應(yīng)選易被長發(fā)所遮掩的部位，如女性額顳部的瘢痕或禿發(fā)區(qū)，可選擇頂枕部的頭皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。皮瓣供區(qū)直接在骨膜上行皮片游離移植修復(fù)。 3）如頂枕部頭皮供區(qū)不便作帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)額顳部缺損或瘢痕，也可考慮做吻合血管的游離頭皮移植，進(jìn)行一期修復(fù)。皮瓣供區(qū)行皮片游離移植封閉。4）對于正常頭皮已殘存殆盡，瘢痕頭皮面積廣闊且不穩(wěn)定者，如瘢痕基底松動(dòng)，顱骨骨膜完整，可行癜痕切除皮片游離移植術(shù)；如顱骨膜已受損傷，或還存在尚需修補(bǔ)的顱骨缺損時(shí)，則宜用吻合血管的游離大網(wǎng)膜移植加游離皮片移植法，或行遠(yuǎn)位皮瓣或皮管轉(zhuǎn)移的方法修復(fù)，以后戴假發(fā)。（2）顱骨缺損的修復(fù)1）早期如為無菌創(chuàng)口且皮膚軟組織可以直接縫合或妥善修復(fù)，可考慮即時(shí)修補(bǔ)；否則，應(yīng)待后期根據(jù)缺損的厚度和大小而采取相應(yīng)的治療方法。2）發(fā)際內(nèi)非全層缺損，和面積很小的顱骨全層缺損，無損于外觀或功能者，一般無需修補(bǔ)。3）幅度較大的全層缺損，可用骨移植或組織代用品修補(bǔ)，以恢復(fù)局部的防護(hù)能力。以自體骨移植最佳，特別是位于近額竇的額骨缺損，如用組織代用品修復(fù)易于并發(fā)感染而遭致失敗。自體骨，在兒童和青年適于自肋骨切取，用劈裂法移植。切取肋骨時(shí)，注意保留骨膜，以便從此生成新骨，移植后的肋骨亦能隨兒童的發(fā)育而相應(yīng)增長。自體骨在成人多取自髂骨，或取其全厚或僅取內(nèi)板或外板，制成骨塊、骨片和骨屑，用以修補(bǔ)缺損。移植骨須與缺損緣的骨面密切接合，并以小的骨片和骨屑嵌入主體骨塊四周的空隙，以利存活。組織代用品中，以甲基丙烯酸甲酯(有機(jī)玻璃或樹醋玻璃)最為常用，不僅安全可靠，且易于在手術(shù)時(shí)加熱后切剪彎曲塑形。同時(shí)還需鉆透多個(gè)孔洞，以利結(jié)締組織長入，與皮膚軟組織間發(fā)生粘連，穩(wěn)定而不致移位，術(shù)后早期還有引流作用，防止在移植物下發(fā)生積液。金屬類組織代用品，易導(dǎo)熱影響顱內(nèi)溫度，X線不透過，妨礙日后顱內(nèi)病變的X線檢查，且質(zhì)堅(jiān)難于加工，故現(xiàn)已基本棄用。第三節(jié) 頭皮瘢痕頭皮瘢痕(scalp scar)通常由于創(chuàng)傷(如燒傷、燙傷、車禍等)、感染、頭皮腫瘤手術(shù)切除、放射治療等原因所造成的頭部創(chuàng)面在愈合后殘留瘢痕，并導(dǎo)致該區(qū)域的永久性禿發(fā)。常造成患者嚴(yán)重的身心痛苦。一、臨床表現(xiàn)與診斷1．早期表面呈紅色或紫紅色，高低不平，捫之較硬，癢或痛為主要癥狀，甚者可因搔抓而致表面破潰；晚期表現(xiàn)為顏色變淡，質(zhì)地變軟，一般無自覺癥狀。2．瘢痕區(qū)域完全或部分永久性禿發(fā)或頭發(fā)稀疏。二、治療1．瘢痕治療(如不穩(wěn)定瘢痕、慢性潰瘍、顱骨外露等)（1）面積較小者，可用各種頭皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。（2）面積較大者，可應(yīng)用頭皮組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)。（3）局部無皮瓣可用時(shí)，可選擇遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣或游離皮瓣移植修復(fù)。2．瘢痕性禿發(fā)的治療（1）脫發(fā)面積較小者，行禿發(fā)區(qū)縮小術(shù)或局部頭皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。（2）禿發(fā)面積較大者，行頭皮組織擴(kuò)張術(shù)治療。（3）瘢痕表淺，質(zhì)地較軟，面積較小或脫發(fā)較散在者，應(yīng)用毛發(fā)游離移植術(shù)，如毛發(fā)單元移植、微小毛發(fā)移植等。（4）正常頭皮完全為瘢痕組織取代者，可考慮佩戴假發(fā)。第三章 眉眼部第—節(jié) 眉缺損、畸形一、定義眉缺損(eyebrow defect)多是由于深度燒傷所致。眉畸形(eyebrow deformity)則以外傷后早期未縫合或縫合不當(dāng)造成斷端分離或錯(cuò)位畸形愈合較為常見。眉有阻止汗水流入眼內(nèi)的作用，并參與面部表情活動(dòng)，故眉的缺損或畸形對功能和外貌都有妨礙。二、分型根據(jù)眉毛缺損范圍可分為眉部分缺損和眉全部缺損。三、臨床表現(xiàn)與診斷眉缺損和眉畸形的臨床表現(xiàn)明顯，診斷并不困難。四、治療輕微的眉缺損、畸形可通過眉筆涂飾和紋眉來修復(fù)。眉畸形的治療，斷裂者可以重新切開整復(fù)對合，錯(cuò)位者多可按Z成形術(shù)原則將兩斷端復(fù)位后重新縫合予以校正。嚴(yán)重的眉缺損需要進(jìn)行眉再造術(shù)，介紹如下。（一）頭皮游離移植術(shù)【適應(yīng)證】 適用于兩側(cè)眉全部缺損，或一側(cè)部分或全部缺損而健側(cè)眉較淺淡、稀疏時(shí)的修復(fù)?！静僮饕c(diǎn)】1．設(shè)計(jì) 患者取坐位。如為雙側(cè)眉缺損者，對稱畫出兩側(cè)眉形；如為單側(cè)眉缺損，則根據(jù)健側(cè)眉形，畫出患側(cè)眉形；如為眉部分缺損，則以殘余眉毛或?qū)?cè)正常眉毛作為參照設(shè)計(jì)。2．處理受區(qū) 按設(shè)計(jì)切開皮膚或瘢痕，徹底切除多余瘢痕組織，形成血供良好的受植床。3．切取頭皮 按眉毛缺損的大小裁取布樣，在同側(cè)耳后發(fā)際邊緣，根據(jù)頭發(fā)的方向，繪出同樣大小的眉形。切開頭皮時(shí)用刀方向應(yīng)與毛發(fā)方向一致。切取的頭皮，最好能在顯微鏡下剔除毛囊毛根間的微小脂肪顆粒，以利于皮膚成活，并可以提高毛皮的存活率。 4．移植 受植床止血，生理鹽水清洗后，將處理好的頭皮植入受植床，用5－0縫線將切取的頭皮縫合固定受植床邊緣。5．包扎 頭皮表面用棉花打包固定，壓力適中，外用再用繃帶包扎固定。6．拆線 術(shù)后10d～14d打開敷料、拆線，如移植頭皮呈淡紫色，即為成活。一般最初1～3周可見移植頭皮生長，但3～4周后毛發(fā)逐漸脫落。隨后的2～3月會(huì)有稀疏的毛發(fā)重新生長。（二）顳淺動(dòng)脈島狀頭皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)證】 適用于兩側(cè)眉全部缺損，或一側(cè)部分或全部缺損而健側(cè)眉濃厚者的修復(fù)。女性不適用。【操作要點(diǎn)】1．設(shè)計(jì) 同上，并依據(jù)設(shè)計(jì)，取下布樣。2．皮瓣設(shè)計(jì) 術(shù)前探測出顳淺動(dòng)脈頂支的走行路線，按布樣繪出所需頭皮的大小。3．形成皮瓣 沿設(shè)計(jì)切開皮膚、皮下組織達(dá)顳筋膜淺層，向兩側(cè)銳性剝離2cm，找到顳淺動(dòng)、靜脈后切開顳筋膜，形成包含顳淺動(dòng)、靜脈的蒂，遠(yuǎn)端連帶島狀頭皮。4．受區(qū)處理 沿設(shè)計(jì)切除瘢痕，深達(dá)肌肉表面。自受區(qū)到耳輪腳連線形成皮下隧道，寬度較蒂部略寬。將島狀頭皮瓣經(jīng)過皮下隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，縫合切口。供區(qū)直接縫合。酌情放置引流條。5．術(shù)后處理 術(shù)區(qū)略施壓包扎。術(shù)后3d內(nèi)，每日觀察皮瓣的血運(yùn)。引流條于術(shù)后24h～48h拔除。（三）毛發(fā)游離移植術(shù)1．手術(shù)設(shè)計(jì) 同上。 2．頭皮采取 于耳后枕部繪出所需的頭皮范圍（比所需面積稍大），切開頭皮達(dá)枕肌表面后切下頭皮。供區(qū)直接縫合。3．毛發(fā)移植單位的制作 在放大鏡下，根據(jù)毛發(fā)簇性生長的特性形成毛發(fā)移植單位，置于生理鹽水紗布中待用。4．受區(qū)處理 在毛發(fā)移植區(qū)內(nèi)，每隔數(shù)毫米，用刀片斜向形成切口，深度達(dá)皮下，切口壓迫止血。注意切口方向應(yīng)與眉毛的方向一致。將已形成的毛發(fā)移植單位植入切口內(nèi)。5．包扎 局部用繃帶略加壓包扎數(shù)天?！咀⒁馐马?xiàng)】1．正常眉毛在不同部位的生長方向不同，眉頭部斜向外上方，眉峰部趨于水平，眉稍部斜向外下方。在眉再造術(shù)中，不論是供區(qū)選擇，還是受區(qū)頭皮移植時(shí)都應(yīng)注意到這一點(diǎn)，使被移植的頭發(fā)總趨勢朝向外方。2．受區(qū)瘢痕切除要徹底，止血要嚴(yán)密。3．頭皮游離移植時(shí)，頭發(fā)根部之間的脂肪組織應(yīng)盡量去除。4．形成顳淺島狀頭皮瓣時(shí)，注意保護(hù)主干血管，止血應(yīng)徹底；術(shù)后頭皮瓣的回流不良時(shí)，可定時(shí)放血或加壓。5．游離或有蒂頭皮移植存活后，毛發(fā)仍保持頭發(fā)的固有特性而不斷增長，須不斷加以修剪整飾。 第二節(jié) 上瞼下垂一、定義 正常睜眼平視前方時(shí)，上瞼緣位于角膜上緣與瞳孔上緣間的中點(diǎn)水平，遮蓋角膜上方約2mm。如低于此水平，致上瞼將瞳孔的部分或全部遮蔽，視線受到阻擋，稱為上瞼下垂（blepharoptosis of upper lid）。二、分型按發(fā)病原因，上瞼下垂可分為先天性和后天性兩類。先天性上瞼下垂，是由于上瞼提肌發(fā)育不良，或因支配它的中樞性和周圍性神經(jīng)發(fā)育障礙所致。多為雙側(cè)，是最常見的類型。后天性上瞼下垂，多是由于損傷造成上瞼提肌、動(dòng)眼神經(jīng)受損所致，也可因腫瘤或神經(jīng)性、肌源性病變等引起。常為單側(cè)。三、臨床表現(xiàn)與診斷1．臨床表現(xiàn) 典型的上瞼下垂因其特殊的外形，診斷并不困難，主要表現(xiàn)為：平視時(shí)上瞼緣低于瞳孔上緣與角膜上緣的中點(diǎn)水平，可部分或全部遮擋瞳孔，視線受阻。為抵消視線遮擋，患者逐漸養(yǎng)成仰頭、皺額、抬眉等不良視物習(xí)慣。嚴(yán)重的雙側(cè)先天性上瞼下垂患者，可影響頸椎的正常發(fā)育和引起弱視。先天性上瞼下垂可單獨(dú)存在，也可伴有眼部或其它部位的先天異常，如合并內(nèi)眥贅皮、瞼裂短小、眶距增寬、斜視等。2. 體格檢查 認(rèn)真而全面的體格檢查，不僅有助于上瞼下垂的診斷和鑒別診斷，而且對手術(shù)方案的選擇、療效預(yù)測都具有重要意義。（1）上瞼下垂程度測定 ①輕度下垂，上瞼緣位于瞳孔上緣，下垂1mm～2mm。②中度下垂， 上瞼緣遮蓋瞳孔上l／3，下垂3mm～4mm。③重度下垂，上瞼緣下落到瞳孔中央水平線，下垂4mm以上。（2）上瞼提肌功能測定：檢查者用拇指按壓眉弓，囑被檢查者雙眼向下