【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 療原則早期開(kāi)始：對(duì)生命體征穩(wěn)定、癥狀無(wú)進(jìn)展、神志清醒的患者，即可開(kāi)始治療。對(duì)昏迷患者或住在重癥監(jiān)護(hù)病房的患者，只要沒(méi)有發(fā)熱、癱瘓沒(méi)有進(jìn)展、血壓穩(wěn)定，也可以開(kāi)始肢體的被動(dòng)活動(dòng)或通過(guò)物理因子干預(yù)。綜合治療：除了藥物治療之外，主要采取物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、心理治療、康復(fù)護(hù)理、康復(fù)生物工程，以及中醫(yī)治療（包括針灸、中 藥)。循序漸進(jìn)：治療項(xiàng)目由少到多，治療時(shí)間逐漸增加，治療強(qiáng)度逐漸加大；治療中外界給予患者的幫助逐漸減少，患者的主動(dòng)參與逐漸增多。持之以恒：從發(fā)病開(kāi)始，康復(fù)即介人，直至患者的功能達(dá)到最大程度的恢復(fù)。 主要為控制血壓、穩(wěn)定生命體征、改善腦循環(huán)、支持療法以及預(yù)防并發(fā)癥。對(duì)缺血性腦血管意外可以采取針對(duì)性的溶栓、抗凝、降纖、 抗血小板治療等；對(duì)出血性腦血管意外治療的重點(diǎn)是減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，必要時(shí)外科手術(shù)治療。（1）腦缺血的治療溶栓治療：發(fā)病 5?6h 內(nèi)可以選用尿激酶或其他溶栓藥物靜脈給藥?？寡“逯委煟嚎梢钥诜⑺酒チ帧？鼓委煟菏褂玫头肿痈嗡鼗虺Ｒ?guī)肝素可能對(duì)穩(wěn)定進(jìn)行性腦缺血有效，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間。中藥治療：丹參注射液、三七注射液等可作為輔助治療藥物。（2）腦出血的治療降低血壓：可選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)和 α 受體阻斷劑等降壓藥?？刂骑B內(nèi)壓：20%甘露醇脫水治療，嚴(yán)重者可行手術(shù)減壓治療。. . . . .學(xué)習(xí)參考（3）并發(fā)癥的治療對(duì)沒(méi)有嚴(yán)重禁忌證的嚴(yán)重偏癱患者，建議使用小劑量低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞。密切觀察呼吸道是否通暢，有無(wú)吞咽困難、呼吸道感染等癥狀。有繼發(fā)癲癇發(fā)作的患者可以給予抗癲癇治療。出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的患者可以使用制酸藥。（1）急性期：病后數(shù)日，以急診搶救為主。如果患者神志清醒，病情無(wú)進(jìn)展，應(yīng)盡早康復(fù)治療。預(yù)防并發(fā)癥：可采取定時(shí)翻身（一般每 2h 翻身一次）或使用翻身床、交替充氣氣床墊等措施來(lái)預(yù)防壓瘡；保持呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道感染；經(jīng)?；顒?dòng)肢體，預(yù)防深靜脈血栓形成等。預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、變形：按摩可促進(jìn)血液淋巴回流，減輕肢體水腫；被動(dòng)活動(dòng)癱瘓的肢體可以維持肌張力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；抗痙攣體位的擺放可預(yù)防異常模式的發(fā)展。例如，仰臥位時(shí)的抗痙攣體位：上肢肩稍上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘腕伸展，掌心向上，手指伸展并分開(kāi)；下肢骨盆和髖前挺，大腿稍向內(nèi)收并稍內(nèi)旋，患側(cè)大腿外側(cè)放置墊物以防下肢外旋，膝關(guān)節(jié)稍墊起微屈，踝關(guān)節(jié) 90176。，足尖向上。（2）恢復(fù)期：急性期后，患者生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚，即可進(jìn)行功能訓(xùn) 練，恢復(fù)期一般可分為遲緩性癱瘓期、痙攣期和改善期。遲緩性癱瘓期：即 BrunnstromⅠ期，治療重點(diǎn)是恢復(fù)或提高肌張力， 誘發(fā)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。痙攣性癱瘓期：即 BrunnstromⅡ、Ⅲ期，治療重點(diǎn)是緩解肌痙攣、控制異常的運(yùn)動(dòng)模式，. . . . .學(xué)習(xí)參考促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)。運(yùn)動(dòng)控制改善期：即 BrunnstromⅣ、Ⅴ期，治療重點(diǎn)是進(jìn)一步降低肌痙攣，恢復(fù)正常的肌張力，促進(jìn)肢體的選擇性運(yùn)動(dòng)，改善運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)和運(yùn)動(dòng)的控制。運(yùn)動(dòng)控制的訓(xùn)練根據(jù)正常的運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律，由簡(jiǎn)到繁，由易到難的順序進(jìn)行，從翻身—坐—坐位平衡—雙膝立位平衡—單膝立位平衡— 坐到站—站位平衡—步行的順序循序漸進(jìn)進(jìn)行。（1）早期或遲緩性癱瘓期正確體位的放置：采取抗痙攣體位，定時(shí)翻身。保持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：對(duì)有肢體癱瘓的患者，四肢關(guān)節(jié)應(yīng)由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、 主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)逐漸過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。早期肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以 10?15min/次， 2?3 次/d。意識(shí)清醒的患者可以用健側(cè)手握住患側(cè)手來(lái)帶動(dòng)患側(cè)肢體完成主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)；完成主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)避免誘發(fā)肢體的病理模式或利用協(xié)同運(yùn)動(dòng)來(lái) 完成。誘發(fā)肢體的隨意運(yùn)動(dòng)：可采用 Brunnstrom 技術(shù)、Bobath 技術(shù)、Rood 技術(shù)、PNF 技術(shù)以及運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)中具有誘發(fā)肢體隨意運(yùn)動(dòng)的方法。床上運(yùn)動(dòng)：如果病情容許，可以進(jìn)行橋式運(yùn)動(dòng)（由雙橋到單橋） 、床上翻身訓(xùn)練（健側(cè)向患側(cè)，患側(cè)向健側(cè)） 、床上坐起及坐位平衡訓(xùn)練（由靜態(tài)平衡至動(dòng)態(tài)平衡)。體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：如果病情容許并已經(jīng)掌握了床上坐起及坐位平衡能力， 可以進(jìn)行床椅轉(zhuǎn)移、坐站轉(zhuǎn)移及站立訓(xùn)練（由靠斜床站立、扶持站立到獨(dú)自站立） 。其他的物理因子治療：①直流電碘離子導(dǎo)人療法：一般采用眼枕或額 枕法，電流強(qiáng)度1?5mA，20min/次，1?2 次/d，10d—個(gè)療程。②功能性電刺激療法：電極放在癱瘓肢體的運(yùn)動(dòng)點(diǎn)上，頻率為 20?30Hz，電流強(qiáng)度為患者最大耐受量， 20?30min/ 次，1?2 次/d，10d. . . . .學(xué)習(xí)參考—個(gè)療程。③經(jīng)顱電刺激療法：主電極放在雙側(cè)乳突，輔電極放在雙側(cè)合谷穴。45min/次，1次/d ，10 次一個(gè)療程。高壓氧治療：病情穩(wěn)定后，無(wú)高壓氧治療禁忌癥者，可行高壓氧艙治療。中醫(yī)治療：可采用針灸、按摩等方法。（2）恢復(fù)期或痙攣期：除了繼續(xù)遲緩性癱瘓期的治療之外，重點(diǎn)實(shí)施以下治療：抑制痙攣肌群的肌張力：采用抗痙攣體位、系列夾板、Bobath 技術(shù)、治療球等。增強(qiáng)患肢運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練：可以采用 Rood 技術(shù)、PNF 和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)。訓(xùn)練的重點(diǎn)軀干是屈伸和旋轉(zhuǎn)功能，上肢是肩胛帶和肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)、肘的屈伸控制；下肢是屈伸膝活動(dòng)、踝背伸控制、伸髖屈膝活動(dòng)以及伸髖屈膝踝背伸的控制。平衡控制訓(xùn)練：包括坐位靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡、坐位到站立位的動(dòng)態(tài)平衡、站立位的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡能力控制訓(xùn)練。具體方法可以使用平衡訓(xùn)練板、治療球（Bobath 球） 、平行杠內(nèi)訓(xùn)練。有條件的還可以借助于平衡訓(xùn)練儀訓(xùn)練。步態(tài)訓(xùn)練：包括原地單腿支撐、交替單腿支撐、原地邁步，平行杠內(nèi)行走、室內(nèi)、室外行走、上、下樓梯訓(xùn)練。有條件時(shí)可利用減重步行訓(xùn)練系 統(tǒng)。其他的物理因子治療：包括水療法、溫?zé)岑煼?、痙攣肌電刺激等，應(yīng)用時(shí)可以根據(jù)具體情況適當(dāng)選擇。作業(yè)治療：重點(diǎn)在上肢功能的訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練以及感知和認(rèn)知功能的訓(xùn)練。①上肢功能的訓(xùn)練法包括肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)的控制，前臂旋前旋后的訓(xùn)練，手的精細(xì)動(dòng)作和協(xié)調(diào)性、靈巧性訓(xùn)練。②日常生活活動(dòng)的訓(xùn)練包括訓(xùn)練穿脫衣服、如廁及沐浴的指導(dǎo)和訓(xùn)練，以及自助具的應(yīng)用（如餐具、梳洗修飾、穿著、洗澡等自助具)。③對(duì)某些患者經(jīng)積極的康復(fù)治療，腕手、踝足的功能仍沒(méi)有完全恢復(fù)，可佩戴適當(dāng)?shù)闹Ь撸绻潭ㄊ叫菹⑽坏蜏責(zé)崴芡笫謯A板、功能位低. . . . .學(xué)習(xí)參考溫?zé)崴芡笫謯A板、休息位低溫?zé)崴荃鬃銑A板和活動(dòng)式前臂夾板等。④對(duì)有偏盲的患者，先讓患者了解自己的缺陷，然后進(jìn)行雙側(cè)活動(dòng)的訓(xùn)練，例如，將物體放在兩側(cè)，讓患者通過(guò)轉(zhuǎn)頭，將有效部分的視野作水平掃描，以補(bǔ)其不足，或用拼板拼排左右結(jié)構(gòu)的圖案，用文字刪去法多次訓(xùn)練患者，使患者認(rèn)識(shí)到因視野缺損而漏刪的部分文字。言語(yǔ)治療：包括失語(yǔ)癥和構(gòu)音障礙的治療。①個(gè)性化訓(xùn)練：由治療師對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的訓(xùn)練。②集體治療：把有類(lèi)似言語(yǔ)障礙的患者分為一組, 由治療師進(jìn)行訓(xùn)練。③自主訓(xùn)練：患者接受一段時(shí)間的治療并掌握了一些交流技巧后，布置任務(wù)讓患者自己訓(xùn)練。④家庭治療：由治療師設(shè)計(jì)治療方案，指 導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行治療，定期復(fù)查。⑤交流輔助工具：對(duì)于嚴(yán)重言語(yǔ)障礙患者，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的言語(yǔ)訓(xùn)練仍無(wú)法改善言語(yǔ)功能，可以通過(guò)輔助交流工具，如交 流板進(jìn)行交流。心理治療：有抑郁或焦慮癥的患者，給予針對(duì)性的心理輔導(dǎo)或咨詢。傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)：包括中藥、針灸、中醫(yī)按摩等方法。（3）后遺癥期：發(fā)病 2 年以后進(jìn)入后遺癥期。繼續(xù)進(jìn)行恢復(fù)期的各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練，以進(jìn)一步改善功能或防止功能的減退。充分利用殘余功能，盡可能改善患者的周?chē)h(huán)境條件以適應(yīng)殘疾，爭(zhēng)取日常生活在最大限度內(nèi)自理。對(duì)功能恢復(fù)很差者，重點(diǎn)是發(fā)揮健側(cè)肢體的代償功能。對(duì)有工作潛力的、尚未退休的患者，酌情進(jìn)行職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練，使患者盡可能回歸社會(huì)。適時(shí)使用必要的輔助器具（如手杖、步行器、輪椅、支具）以補(bǔ)償患肢功能。如果有可能，對(duì)家庭和居住的小區(qū)環(huán)境做必要的改造。重視職業(yè)、社會(huì)、心理康復(fù)。（4）其他癥狀的處理面肌運(yùn)動(dòng)障礙：中樞性面癱是一側(cè)皮質(zhì)腦干束受損的病損，對(duì)側(cè)眼眶以下的面肌癱瘓，一般. . . . .學(xué)習(xí)參考經(jīng)過(guò)面肌按摩、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、電療法或針灸等處理可望得到恢復(fù)。吞咽困難：由真性或假性延髓麻痹所致，以后者多見(jiàn)。表現(xiàn)為吞咽肌麻痹引起的飲水或進(jìn)食誤入氣管而發(fā)生嗆咳?；颊咭瞬扇∽贿M(jìn)食，并進(jìn)行吞咽動(dòng)作訓(xùn)練，亦可配合針灸治療。嚴(yán)重者鼻飼管進(jìn)食。 腦卒中患者在康復(fù)訓(xùn)練中的主要危險(xiǎn)因素有腦血管意外復(fù)發(fā)、心血管并發(fā)癥、跌倒致軟組織損傷或骨折、繼發(fā)肺栓塞、手法不當(dāng)引起肩關(guān)節(jié)半脫位等，在康復(fù)中要予以監(jiān)護(hù)和防范。同時(shí)要患者保持平穩(wěn)的情緒，訓(xùn)練過(guò)程中要適當(dāng)休息，避免過(guò)度疲勞。二、閉合性腦外傷【概述】腦外傷是指由于創(chuàng)傷所致的腦部損傷（traumatic brain injury，TBI),是因創(chuàng)傷致殘的主要原因之一。主要致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?、墜落、頭部直接暴力傷等。損傷可以引起顱骨骨折，導(dǎo)致額部或頂部的硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫等。意識(shí)障礙常是額部或頂部血腫的唯一癥狀。腦內(nèi)血腫可引起顱內(nèi)壓增高，甚至發(fā)生腦疝。根據(jù)腦外傷的病理機(jī)制可以分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷。前者指在頭部受到撞擊后即刻發(fā)生的損傷，如腦震蕩、腦挫裂傷；后者是在原發(fā)性損傷的基礎(chǔ)上而出現(xiàn)的一系列病變，如腦缺血、缺氧等。根據(jù)腦外傷損傷的方式可以分為閉合性損傷（指頭皮可有破裂，顱骨可有骨折，但腦組織不與外界相通）和開(kāi)放性損傷（指頭皮、顱骨、硬腦膜、腦組織均有損傷， 腦組織與外界相通） 。本內(nèi)容主要討論閉合性腦外傷?！驹\斷要點(diǎn)】 有明確的頭顱或全身復(fù)合傷病史，對(duì)嗜睡或昏迷患者應(yīng)注意詢問(wèn)可靠證人。(1)昏迷. . . . .學(xué)習(xí)參考外傷后立即昏迷：腦震蕩昏迷不超過(guò) 20min，傷后遺忘小于 lh,無(wú)神經(jīng)體征。腦挫裂傷昏迷在 20min 以上，傷后遺忘大于 lh,有神經(jīng)體征，腦水腫，肉眼可見(jiàn)解剖性的破壞。腦血腫昏迷在20miri 以上，傷后遺忘大于 lh, 有神經(jīng)體征，腦水腫，顱內(nèi)壓升高，腦穿刺液呈血性。外傷后先有短暫意識(shí)障礙，以后清醒，繼之又出現(xiàn)昏迷多為硬膜外血腫，同時(shí)有顱內(nèi)壓升高，腦穿刺液呈血性。數(shù)日或數(shù)月后出現(xiàn)昏迷，多為硬膜下血腫，有顱內(nèi)壓升高，腦部癥狀，瞳孔一側(cè)散大。（2）腦干反射角膜反射；睫脊反射（ciliospinal R):刺激頸部皮膚，瞳孔放大；瞳孔對(duì)光反射；前庭眼反射：昏迷患者轉(zhuǎn)動(dòng)頭部眼睛始終向上凝視，表明腦干無(wú)損。（3）頸強(qiáng)直。（4）去腦僵直。（5）癱瘓：根據(jù)損傷的部位不同，患者可表現(xiàn)偏癱、四肢癱或交叉癱。 腦挫裂傷、腦干損傷和顱內(nèi)血腫的鑒別診斷見(jiàn)表 121。表 121 腦 挫 裂 傷 、 腦 干 損 傷 、 顱 內(nèi) 血 腫 的 鑒 別 診 斷檢査頂目 腦挫裂傷 腦干損傷 顱內(nèi)血腫昏迷深度 以損傷程度而定 多較深 多較淺瞳孔改變 無(wú) 有，縮小或散大 血腫側(cè)先散大去腦僵直 無(wú) 早期可出現(xiàn) 腦疝晩期出現(xiàn)頸項(xiàng)僵直 多有 不定 多無(wú). . . . .學(xué)習(xí)參考 助檢查CT 檢查：可鑒 別硬膜外血腫、 硬膜下血腫、 顱內(nèi)血腫，還可了解腦挫裂傷、腦水腫、腦腫脹、腦室、腦池系統(tǒng)的變化以及中線結(jié)構(gòu)有無(wú)移位等。MR1 檢查：對(duì)慢性硬腦膜下血腫及臨近中線部位的病變較 CT 有著明顯的優(yōu)越性。對(duì)腦水腫、腦出血、腦腫脹等均表現(xiàn)為高信號(hào)，圖像不如 CT 直觀易辨，因此，對(duì)急性顱腦損傷的診斷價(jià)值不如 CT。X 線平片：所有顱腦損傷患者，尤其是開(kāi)放性損傷，應(yīng)常規(guī)攝頭顱正位與側(cè)位片。腰椎穿刺：了解顱內(nèi)壓及腦脊液含血情況，是否并發(fā)顱內(nèi)感染。神經(jīng)電生理檢查：腦電圖檢查對(duì)腦挫裂傷、腦水腫、顱內(nèi)血腫、硬腦膜下積液等有一定的診斷意義，并可作為監(jiān)測(cè)、了解腦的恢復(fù)情況的參數(shù)。視覺(jué)誘發(fā)電位、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位等腦誘發(fā)電位適用于顱腦損傷的康復(fù)期?！究祻?fù)評(píng)定】（1）格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS)：是國(guó)際上普遍采用的評(píng)定方法癱瘓 偏癱 交叉性癱或四肢癱偏癱腦干反射 正常 異常 正常顱神經(jīng)損傷 Ⅰ ?Ⅳ多見(jiàn) Ⅲ ?Ⅷ 多見(jiàn) Ⅲ 多見(jiàn)錐體束征 不定 單側(cè)或雙側(cè) 單側(cè)血壓 稍升高 正?；蚱?明顯升高呼吸 正?；蛏钥?病理呼吸 多深而慢脈搏 稍快 多加快 多減慢體溫 輕度升高 升高或降低 無(wú)變化腰椎穿刺壓力 輕度升高 多無(wú)改變 明顯升高腰椎穿刺紅細(xì)胞 較多 不定 較少. . . .