【文章內容簡介】 療原則早期開始：對生命體征穩(wěn)定、癥狀無進展、神志清醒的患者，即可開始治療。對昏迷患者或住在重癥監(jiān)護病房的患者，只要沒有發(fā)熱、癱瘓沒有進展、血壓穩(wěn)定，也可以開始肢體的被動活動或通過物理因子干預。綜合治療：除了藥物治療之外，主要采取物理治療、作業(yè)治療、言語治療、心理治療、康復護理、康復生物工程，以及中醫(yī)治療（包括針灸、中 藥)。循序漸進：治療項目由少到多，治療時間逐漸增加，治療強度逐漸加大；治療中外界給予患者的幫助逐漸減少，患者的主動參與逐漸增多。持之以恒：從發(fā)病開始，康復即介人，直至患者的功能達到最大程度的恢復。 主要為控制血壓、穩(wěn)定生命體征、改善腦循環(huán)、支持療法以及預防并發(fā)癥。對缺血性腦血管意外可以采取針對性的溶栓、抗凝、降纖、 抗血小板治療等；對出血性腦血管意外治療的重點是減輕腦水腫、降低顱內壓，必要時外科手術治療。（1）腦缺血的治療溶栓治療：發(fā)病 5?6h 內可以選用尿激酶或其他溶栓藥物靜脈給藥?？寡“逯委煟嚎梢钥诜⑺酒チ??？鼓委煟菏褂玫头肿痈嗡鼗虺Ｒ?guī)肝素可能對穩(wěn)定進行性腦缺血有效，并嚴密監(jiān)測凝血酶原時間。中藥治療：丹參注射液、三七注射液等可作為輔助治療藥物。（2）腦出血的治療降低血壓：可選擇血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI)和 α 受體阻斷劑等降壓藥。控制顱內壓：20%甘露醇脫水治療，嚴重者可行手術減壓治療。. . . . .學習參考（3）并發(fā)癥的治療對沒有嚴重禁忌證的嚴重偏癱患者，建議使用小劑量低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞。密切觀察呼吸道是否通暢，有無吞咽困難、呼吸道感染等癥狀。有繼發(fā)癲癇發(fā)作的患者可以給予抗癲癇治療。出現(xiàn)應激性潰瘍的患者可以使用制酸藥。（1）急性期：病后數(shù)日，以急診搶救為主。如果患者神志清醒，病情無進展，應盡早康復治療。預防并發(fā)癥：可采取定時翻身（一般每 2h 翻身一次）或使用翻身床、交替充氣氣床墊等措施來預防壓瘡；保持呼吸道通暢，預防呼吸道感染；經常活動肢體，預防深靜脈血栓形成等。預防關節(jié)攣縮、變形：按摩可促進血液淋巴回流，減輕肢體水腫；被動活動癱瘓的肢體可以維持肌張力和關節(jié)活動范圍；抗痙攣體位的擺放可預防異常模式的發(fā)展。例如，仰臥位時的抗痙攣體位：上肢肩稍上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘腕伸展，掌心向上，手指伸展并分開；下肢骨盆和髖前挺，大腿稍向內收并稍內旋，患側大腿外側放置墊物以防下肢外旋，膝關節(jié)稍墊起微屈，踝關節(jié) 90176。，足尖向上。（2）恢復期：急性期后，患者生命體征穩(wěn)定，意識清楚，即可進行功能訓 練，恢復期一般可分為遲緩性癱瘓期、痙攣期和改善期。遲緩性癱瘓期：即 BrunnstromⅠ期，治療重點是恢復或提高肌張力， 誘發(fā)肢體的主動運動。痙攣性癱瘓期：即 BrunnstromⅡ、Ⅲ期，治療重點是緩解肌痙攣、控制異常的運動模式，. . . . .學習參考促進分離運動的出現(xiàn)。運動控制改善期：即 BrunnstromⅣ、Ⅴ期，治療重點是進一步降低肌痙攣，恢復正常的肌張力，促進肢體的選擇性運動，改善運動的協(xié)調和運動的控制。運動控制的訓練根據正常的運動發(fā)育規(guī)律，由簡到繁，由易到難的順序進行，從翻身—坐—坐位平衡—雙膝立位平衡—單膝立位平衡— 坐到站—站位平衡—步行的順序循序漸進進行。（1）早期或遲緩性癱瘓期正確體位的放置：采取抗痙攣體位，定時翻身。保持關節(jié)活動范圍：對有肢體癱瘓的患者，四肢關節(jié)應由被動運動、 主動輔助運動逐漸過渡到主動運動。早期肢體的被動運動可以 10?15min/次， 2?3 次/d。意識清醒的患者可以用健側手握住患側手來帶動患側肢體完成主動輔助運動；完成主動運動時應避免誘發(fā)肢體的病理模式或利用協(xié)同運動來 完成。誘發(fā)肢體的隨意運動：可采用 Brunnstrom 技術、Bobath 技術、Rood 技術、PNF 技術以及運動再學習技術中具有誘發(fā)肢體隨意運動的方法。床上運動：如果病情容許，可以進行橋式運動（由雙橋到單橋） 、床上翻身訓練（健側向患側，患側向健側） 、床上坐起及坐位平衡訓練（由靜態(tài)平衡至動態(tài)平衡)。體位轉移訓練：如果病情容許并已經掌握了床上坐起及坐位平衡能力， 可以進行床椅轉移、坐站轉移及站立訓練（由靠斜床站立、扶持站立到獨自站立） 。其他的物理因子治療：①直流電碘離子導人療法：一般采用眼枕或額 枕法，電流強度1?5mA，20min/次，1?2 次/d，10d—個療程。②功能性電刺激療法：電極放在癱瘓肢體的運動點上，頻率為 20?30Hz，電流強度為患者最大耐受量， 20?30min/ 次，1?2 次/d，10d. . . . .學習參考—個療程。③經顱電刺激療法：主電極放在雙側乳突，輔電極放在雙側合谷穴。45min/次，1次/d ，10 次一個療程。高壓氧治療：病情穩(wěn)定后，無高壓氧治療禁忌癥者，可行高壓氧艙治療。中醫(yī)治療：可采用針灸、按摩等方法。（2）恢復期或痙攣期：除了繼續(xù)遲緩性癱瘓期的治療之外，重點實施以下治療：抑制痙攣肌群的肌張力：采用抗痙攣體位、系列夾板、Bobath 技術、治療球等。增強患肢運動功能的訓練：可以采用 Rood 技術、PNF 和運動再學習技術。訓練的重點軀干是屈伸和旋轉功能，上肢是肩胛帶和肩關節(jié)的活動、肘的屈伸控制；下肢是屈伸膝活動、踝背伸控制、伸髖屈膝活動以及伸髖屈膝踝背伸的控制。平衡控制訓練：包括坐位靜態(tài)和動態(tài)平衡、坐位到站立位的動態(tài)平衡、站立位的靜態(tài)和動態(tài)平衡能力控制訓練。具體方法可以使用平衡訓練板、治療球（Bobath 球） 、平行杠內訓練。有條件的還可以借助于平衡訓練儀訓練。步態(tài)訓練：包括原地單腿支撐、交替單腿支撐、原地邁步，平行杠內行走、室內、室外行走、上、下樓梯訓練。有條件時可利用減重步行訓練系 統(tǒng)。其他的物理因子治療：包括水療法、溫熱療法、痙攣肌電刺激等，應用時可以根據具體情況適當選擇。作業(yè)治療：重點在上肢功能的訓練、日常生活活動能力的訓練以及感知和認知功能的訓練。①上肢功能的訓練法包括肩、肘關節(jié)活動的控制，前臂旋前旋后的訓練，手的精細動作和協(xié)調性、靈巧性訓練。②日常生活活動的訓練包括訓練穿脫衣服、如廁及沐浴的指導和訓練，以及自助具的應用（如餐具、梳洗修飾、穿著、洗澡等自助具)。③對某些患者經積極的康復治療，腕手、踝足的功能仍沒有完全恢復，可佩戴適當?shù)闹Ь?，如固定式休息位低溫熱塑腕手夾板、功能位低. . . . .學習參考溫熱塑腕手夾板、休息位低溫熱塑踝足夾板和活動式前臂夾板等。④對有偏盲的患者，先讓患者了解自己的缺陷，然后進行雙側活動的訓練，例如，將物體放在兩側，讓患者通過轉頭，將有效部分的視野作水平掃描，以補其不足，或用拼板拼排左右結構的圖案，用文字刪去法多次訓練患者，使患者認識到因視野缺損而漏刪的部分文字。言語治療：包括失語癥和構音障礙的治療。①個性化訓練：由治療師對患者進行一對一的訓練。②集體治療：把有類似言語障礙的患者分為一組, 由治療師進行訓練。③自主訓練：患者接受一段時間的治療并掌握了一些交流技巧后，布置任務讓患者自己訓練。④家庭治療：由治療師設計治療方案，指 導家屬對患者進行治療，定期復查。⑤交流輔助工具：對于嚴重言語障礙患者，經過系統(tǒng)的言語訓練仍無法改善言語功能，可以通過輔助交流工具，如交 流板進行交流。心理治療：有抑郁或焦慮癥的患者，給予針對性的心理輔導或咨詢。傳統(tǒng)中醫(yī)康復：包括中藥、針灸、中醫(yī)按摩等方法。（3）后遺癥期：發(fā)病 2 年以后進入后遺癥期。繼續(xù)進行恢復期的各項康復訓練，以進一步改善功能或防止功能的減退。充分利用殘余功能，盡可能改善患者的周圍環(huán)境條件以適應殘疾，爭取日常生活在最大限度內自理。對功能恢復很差者，重點是發(fā)揮健側肢體的代償功能。對有工作潛力的、尚未退休的患者，酌情進行職業(yè)康復訓練，使患者盡可能回歸社會。適時使用必要的輔助器具（如手杖、步行器、輪椅、支具）以補償患肢功能。如果有可能，對家庭和居住的小區(qū)環(huán)境做必要的改造。重視職業(yè)、社會、心理康復。（4）其他癥狀的處理面肌運動障礙：中樞性面癱是一側皮質腦干束受損的病損，對側眼眶以下的面肌癱瘓，一般. . . . .學習參考經過面肌按摩、主動運動訓練、電療法或針灸等處理可望得到恢復。吞咽困難：由真性或假性延髓麻痹所致，以后者多見。表現(xiàn)為吞咽肌麻痹引起的飲水或進食誤入氣管而發(fā)生嗆咳?；颊咭瞬扇∽贿M食，并進行吞咽動作訓練，亦可配合針灸治療。嚴重者鼻飼管進食。 腦卒中患者在康復訓練中的主要危險因素有腦血管意外復發(fā)、心血管并發(fā)癥、跌倒致軟組織損傷或骨折、繼發(fā)肺栓塞、手法不當引起肩關節(jié)半脫位等，在康復中要予以監(jiān)護和防范。同時要患者保持平穩(wěn)的情緒，訓練過程中要適當休息，避免過度疲勞。二、閉合性腦外傷【概述】腦外傷是指由于創(chuàng)傷所致的腦部損傷（traumatic brain injury，TBI),是因創(chuàng)傷致殘的主要原因之一。主要致傷原因為交通事故、墜落、頭部直接暴力傷等。損傷可以引起顱骨骨折，導致額部或頂部的硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內血腫等。意識障礙常是額部或頂部血腫的唯一癥狀。腦內血腫可引起顱內壓增高，甚至發(fā)生腦疝。根據腦外傷的病理機制可以分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷。前者指在頭部受到撞擊后即刻發(fā)生的損傷，如腦震蕩、腦挫裂傷；后者是在原發(fā)性損傷的基礎上而出現(xiàn)的一系列病變，如腦缺血、缺氧等。根據腦外傷損傷的方式可以分為閉合性損傷（指頭皮可有破裂，顱骨可有骨折，但腦組織不與外界相通）和開放性損傷（指頭皮、顱骨、硬腦膜、腦組織均有損傷， 腦組織與外界相通） 。本內容主要討論閉合性腦外傷?！驹\斷要點】 有明確的頭顱或全身復合傷病史，對嗜睡或昏迷患者應注意詢問可靠證人。(1)昏迷. . . . .學習參考外傷后立即昏迷：腦震蕩昏迷不超過 20min，傷后遺忘小于 lh,無神經體征。腦挫裂傷昏迷在 20min 以上，傷后遺忘大于 lh,有神經體征，腦水腫，肉眼可見解剖性的破壞。腦血腫昏迷在20miri 以上，傷后遺忘大于 lh, 有神經體征，腦水腫，顱內壓升高，腦穿刺液呈血性。外傷后先有短暫意識障礙，以后清醒，繼之又出現(xiàn)昏迷多為硬膜外血腫，同時有顱內壓升高，腦穿刺液呈血性。數(shù)日或數(shù)月后出現(xiàn)昏迷，多為硬膜下血腫，有顱內壓升高，腦部癥狀，瞳孔一側散大。（2）腦干反射角膜反射；睫脊反射（ciliospinal R):刺激頸部皮膚，瞳孔放大；瞳孔對光反射；前庭眼反射：昏迷患者轉動頭部眼睛始終向上凝視，表明腦干無損。（3）頸強直。（4）去腦僵直。（5）癱瘓：根據損傷的部位不同，患者可表現(xiàn)偏癱、四肢癱或交叉癱。 腦挫裂傷、腦干損傷和顱內血腫的鑒別診斷見表 121。表 121 腦 挫 裂 傷 、 腦 干 損 傷 、 顱 內 血 腫 的 鑒 別 診 斷檢査頂目 腦挫裂傷 腦干損傷 顱內血腫昏迷深度 以損傷程度而定 多較深 多較淺瞳孔改變 無 有，縮小或散大 血腫側先散大去腦僵直 無 早期可出現(xiàn) 腦疝晩期出現(xiàn)頸項僵直 多有 不定 多無. . . . .學習參考 助檢查CT 檢查：可鑒 別硬膜外血腫、 硬膜下血腫、 顱內血腫，還可了解腦挫裂傷、腦水腫、腦腫脹、腦室、腦池系統(tǒng)的變化以及中線結構有無移位等。MR1 檢查：對慢性硬腦膜下血腫及臨近中線部位的病變較 CT 有著明顯的優(yōu)越性。對腦水腫、腦出血、腦腫脹等均表現(xiàn)為高信號，圖像不如 CT 直觀易辨，因此，對急性顱腦損傷的診斷價值不如 CT。X 線平片：所有顱腦損傷患者，尤其是開放性損傷，應常規(guī)攝頭顱正位與側位片。腰椎穿刺：了解顱內壓及腦脊液含血情況，是否并發(fā)顱內感染。神經電生理檢查：腦電圖檢查對腦挫裂傷、腦水腫、顱內血腫、硬腦膜下積液等有一定的診斷意義，并可作為監(jiān)測、了解腦的恢復情況的參數(shù)。視覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位等腦誘發(fā)電位適用于顱腦損傷的康復期?！究祻驮u定】（1）格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS)：是國際上普遍采用的評定方法癱瘓 偏癱 交叉性癱或四肢癱偏癱腦干反射 正常 異常 正常顱神經損傷 Ⅰ ?Ⅳ多見 Ⅲ ?Ⅷ 多見 Ⅲ 多見錐體束征 不定 單側或雙側 單側血壓 稍升高 正?；蚱?明顯升高呼吸 正常或稍快 病理呼吸 多深而慢脈搏 稍快 多加快 多減慢體溫 輕度升高 升高或降低 無變化腰椎穿刺壓力 輕度升高 多無改變 明顯升高腰椎穿刺紅細胞 較多 不定 較少. . . .