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正文內(nèi)容

骨科診療的指南doc(編輯修改稿)

2025-08-28 12:28 本頁(yè)面
 

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 22 年.第五節(jié) 尺橈骨骨折一、定義前臂骨由尺骨及橈骨組成,尺骨和橈骨發(fā)生骨折稱之為尺橈骨骨折(fracture of ulna and radius)。尺骨近端的鷹嘴窩與肱骨滑車構(gòu)成肱尺關(guān)節(jié)。橈骨小頭與肱骨小頭構(gòu)成肱橈關(guān)節(jié)。尺橈骨近端相互構(gòu)成尺橈上關(guān)節(jié)。尺骨下端為尺骨小頭,借助三角軟骨與腕骨近側(cè)列形成關(guān)節(jié)。橈骨下端膨大,與尺骨小頭一起,與近側(cè)列腕骨形成橈腕關(guān)節(jié)。橈尺骨下端又相互構(gòu)成下尺橈關(guān)節(jié)。尺橈骨干雙骨折是日常生活及勞動(dòng)中常見(jiàn)的損傷。前臂解剖功能關(guān)系復(fù)雜,其旋轉(zhuǎn)功能對(duì)手部靈巧功能發(fā)揮有重要作用,復(fù)位要求高。二、分類(一) 尺橈骨雙骨折尺橈骨雙骨折甚常見(jiàn),多發(fā)生青少年。尺橈骨雙骨折可發(fā)生重疊, 幼兒多為青枝骨折 直接暴力:多見(jiàn)打擊或機(jī)器傷。骨折為橫型或粉碎型,骨折線在同一平面。 間接暴力:跌倒手掌觸地,暴力向上傳達(dá)橈骨中 1/3 或上 1/3 骨折,殘余暴力通過(guò)骨間膜轉(zhuǎn)移到尺骨,造成尺骨骨折。所以骨折線位置低。橈骨為橫型或鋸齒狀,尺骨為短斜型,骨折移位。扭轉(zhuǎn)暴力:受外力同時(shí),前臂又受扭轉(zhuǎn)外力造成骨折。跌倒時(shí)身體同一側(cè)傾斜,前臂過(guò)度旋前或旋后,發(fā)生雙骨螺旋形骨折。多數(shù)由尺骨內(nèi)上斜向橈骨外下,骨折線方向一致,尺骨干骨折線在上,橈骨骨折線在下。.. . . ..學(xué)習(xí)參考(二) 橈骨干骨折直接暴力或間接暴力均可引起橈骨干骨折,骨折多為橫形或短斜形,因有尺骨支撐,橈骨骨折短縮移位少見(jiàn)。成人橈骨干上 1/3 骨折時(shí),附著在橈骨結(jié)節(jié)肱二頭肌及附著于橈骨上 1/3 旋后肌,使骨折近段向后旋轉(zhuǎn)移位。橈骨干中 1/3 或下 1/3 骨折時(shí),骨折線在旋前圓肌抵止點(diǎn)以下,由于旋前及旋后肌力量相等,骨折近段處于中立位,而骨折遠(yuǎn)段受旋前方肌牽拉,旋前移位,單純橈骨干骨折重疊移位不多。(三) 尺骨干骨折尺骨單骨折多為暴力直接打擊或擠壓所致,骨折線多為橫形,碟形或粉碎形。骨折可為裂紋骨折,亦可發(fā)生側(cè)方移位或成角。因有橈骨支撐,無(wú)明顯短縮重疊。單純尺骨干骨折極少見(jiàn),多發(fā)生在尺骨下 1/3,由直接暴力所致,骨折端移位較少。三、診斷與鑒別診斷(一) 診斷要點(diǎn)1. 病史 直接暴力,間接暴力或扭轉(zhuǎn)暴力史。 2. 癥狀與體征 前臂局部疼痛、腫脹、肢體畸形及功能受限。檢查可發(fā)現(xiàn)骨擦感及假關(guān)節(jié)活動(dòng)。骨傳導(dǎo)音減弱或消失。3. X 線拍片檢查應(yīng)包括肘關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié),可發(fā)現(xiàn)骨折的準(zhǔn)確部位,骨折類型及移位方向,以及是否合并有橈骨頭脫位或尺骨小頭脫位。尺骨上 1/3 骨干骨折可合并橈骨小頭脫位,稱為孟氏(Monteggia)骨折。橈骨干下 1/3 骨折合并尺骨小頭脫位,稱為蓋氏(Galeazzi)骨折。(二) 鑒別診斷 X 線檢查可以明確診斷。四、治療(一) 手法復(fù)位外固定整復(fù)前,根據(jù)受傷原理及 X 線片顯示骨折類型、部位和移位方向,確定整復(fù)步驟及復(fù)位手法。病人仰臥,肩外展 900,屈肘 900。中或下 1/3 骨折時(shí),前臂中立位,即手掌,前臂和地面平行。上 1/3 骨折時(shí),稍旋后位,即手掌,前臂和地面有 450。 傾斜。肘上和手掌兩處對(duì)抗?fàn)恳丿B和成角畸形糾正后,首先采用分骨法,然后根據(jù)骨折移位情況可分別用提按,折頂,搖擺等手法使骨折斷端復(fù)位。固定可用 4 塊小夾板,也可用長(zhǎng)臂石膏夾板固定。固定期間注意松緊度合適,8~12 周后拆除外固定,加強(qiáng)功能鍛煉。(二) 受傷時(shí)間不長(zhǎng),傷口污染較輕,手術(shù)后不會(huì)感染或術(shù)后不易固定的開(kāi)放性骨折;上肢.. . . ..學(xué)習(xí)參考多處骨折,手法復(fù)位失敗或整復(fù)后固定困難者;合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷;陳舊性重疊旋轉(zhuǎn)畸形愈合骨折影響功能,需要手術(shù)治療。(三)康復(fù)治療1. 術(shù)后抬高患肢,嚴(yán)密觀察肢體腫脹程度,感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能及血循環(huán)情況,警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生。2. 術(shù)后 2 周即開(kāi)始練習(xí)手指及腕關(guān)節(jié)活動(dòng),4 周后開(kāi)始練習(xí)肘、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。8~10 周后 X 線片證實(shí)骨折已愈合,才可進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。五、參考文獻(xiàn)1. 陳孝平. 外科學(xué). 第一版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社. 2022 年.2. 吳在德 吳肇漢. 外科學(xué). 第六版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社. 2022 年.第六節(jié) 橈骨遠(yuǎn)端骨折一、定義 橈骨遠(yuǎn)端骨折(fracture of distal end of radius)是指距橈骨下端關(guān)節(jié)面 3cm 以內(nèi)的骨折。這個(gè)部位是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處,為解剖薄弱處,一旦遭受外力,容易骨折。橈骨下端關(guān)節(jié)面呈由背側(cè)向掌側(cè),由橈側(cè)向尺側(cè)的凹面,分別形成掌傾角(10 0~150)和尺傾角(20 0~250) 。橈骨莖突尺側(cè)與尺骨小頭橈側(cè)構(gòu)成尺橈下關(guān)節(jié),與尺橈上關(guān)節(jié)一起,構(gòu)成前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。橈骨莖突位于尺骨莖突平面以遠(yuǎn) 1~。尺橈骨下端共同與腕骨近側(cè)列形成腕關(guān)節(jié)。二、分類 (一) 伸直型骨折(Colles 骨折)最常見(jiàn),多為間接暴力致傷。跌倒時(shí)腕背伸掌心觸地,前臂旋前。骨折線多為橫形。兒童可為骨骺分離,老年常為粉碎骨折。骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)、橈側(cè)移位,近端向掌側(cè)移位,可影響掌側(cè)肌腱活動(dòng)。暴力輕時(shí)可發(fā)生嵌插骨折無(wú)移位。粉碎骨折可累及關(guān)節(jié),或合并下橈尺關(guān)節(jié)韌帶斷裂,下尺橈關(guān)節(jié)脫位,分離,或造成尺骨莖突撕脫。 (二) 屈曲型骨折(Smith 骨折)較少見(jiàn)。骨折發(fā)生原因與伸直型相反,故又稱“反科雷氏”骨折。跌倒時(shí)腕掌屈,手背觸地發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折。骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位,骨折近端向背側(cè)移位。(三) 巴通(Barton)骨折較少見(jiàn),骨折指橈骨遠(yuǎn)端背側(cè),掌側(cè)緣骨折,合并腕關(guān)節(jié)半脫位者。三、診斷與鑒別診斷.. . . ..學(xué)習(xí)參考(一) 診斷要點(diǎn) 1. 病史 直接或間接暴力史。2. 癥狀與體征 傷后腕部腫脹,疼痛,可出現(xiàn)典型畸形姿勢(shì),伸直型骨折移位明顯時(shí),側(cè)面看呈“銀叉”狀畸形,正面看呈“槍刺”樣畸形。檢查局部壓痛明顯,腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。3. X 線拍片 伸直型骨折為:骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)及背側(cè)移位,近端向掌側(cè)移位,可同時(shí)伴有下尺橈關(guān)節(jié)脫位。屈曲型骨折為:骨折近端向背側(cè)移位,遠(yuǎn)端向掌側(cè)及橈側(cè)移位,與伸直型骨折移位方向相反。(二) 鑒別診斷 1. Colles 骨折 多發(fā)生于橈骨遠(yuǎn)端的松質(zhì)骨骨質(zhì),且向背側(cè)移位者,X 線檢查可鑒別。2. Smith 骨折 指橈骨遠(yuǎn)端骨折其遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位,合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位,X 線檢查可鑒別。3. Barton 骨折 指橈骨遠(yuǎn)端背側(cè),掌側(cè)緣骨折,合并腕關(guān)節(jié)半脫位者。骨折線通過(guò)關(guān)節(jié)面,X 線檢查可鑒別。四、治療 (一) 手法復(fù)位小夾板或石膏固定新鮮有移位橈骨遠(yuǎn)端骨折,應(yīng)盡早整復(fù)、固定。下面以伸直型骨折為例介紹兩種復(fù)位固定方法。整復(fù)前了解移位方向及決定采用手法,局麻或臂叢麻醉。1. 牽抖復(fù)位法 適用于骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位或骨折斷端向掌成角,但骨折非累及關(guān)節(jié),不是粉碎者?;颊咦换蚺P位,屈肘 90186。 前臂中立位,一助手握住上臂,術(shù)者兩手緊握手腕,雙拇指放在骨折遠(yuǎn)端背側(cè),觸摸準(zhǔn)確繼續(xù)牽引,待重疊基本矯正后,稍旋后猛力牽抖,同時(shí)掌屈尺偏,骨折得到復(fù)位。2. 提按復(fù)位法 適用于老年性患者,骨折累及關(guān)節(jié),粉碎骨折病人?;颊咂脚P屈肘90186。,前臂中立位,一助手握住拇指及其他四指,一助手握上臂對(duì)抗?fàn)恳?,待嵌插骨折矯正后,術(shù)者先矯正旋轉(zhuǎn)移位及側(cè)方移位,然后雙拇指擠按骨折遠(yuǎn)端背側(cè),其他手指置近端掌側(cè)向上端提,骨折即可復(fù)位。整復(fù)后小夾板固定或石膏固定在屈腕尺偏位,2 周后換中立位繼續(xù)固定 2 周。無(wú)移位橈骨遠(yuǎn)端骨折僅用小夾板或石膏固定 3~4 周。屈曲型骨折復(fù)位方法相似,復(fù)位和固定方向相反。(二) 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定.. . . ..學(xué)習(xí)參考手法復(fù)位失敗或外固定不能維持復(fù)位;可切開(kāi)復(fù)位用 T 形鋼板、螺釘或鋼針固定,也可用外固定支架固定。(三)康復(fù)治療術(shù)后應(yīng)早期進(jìn)行手指屈伸活動(dòng),4~6 周后去除外固定后,逐漸鍛煉腕關(guān)節(jié)活動(dòng),并可配合理療、體療及中醫(yī)藥治療。五、參考文獻(xiàn)1. 陳孝平. 外科學(xué). 第一版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社. 2022 年.2. 吳在德 吳肇漢. 外科學(xué). 第六版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社. 2022 年.第二章 手外傷一、定義手是人類生活和工作的重要器官,人類活動(dòng)每時(shí)每刻都要使用手,因此手的損傷是十分常見(jiàn)的。手的結(jié)構(gòu)精細(xì),功能復(fù)雜。受傷時(shí)常伴不同程度的皮膚缺損,骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌腱和血管的損傷。二、診斷與鑒別診斷(一)病史與體征手的開(kāi)放性損傷包括刺傷,切割傷,撕裂傷,擠壓傷,爆炸傷和燒傷??梢饸?、缺損,及功能障礙或喪失。1. 手的屈肌損傷呈伸直位畸形,屈曲功能障礙。手指的伸肌損傷呈屈曲位畸形、伸直障礙,伸肌中央束斷裂,近指間關(guān)節(jié)“鈕扣”樣畸形。手指的屈肌腱損傷時(shí)手指伸直角度加大。2. 手的神經(jīng)損傷,其支配區(qū)的感覺(jué)喪失及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)喪失可分別呈垂腕,猿手或爪狀手等畸形。3. 手的骨關(guān)節(jié)損傷可因其骨折脫位而引起疼痛、腫脹,各種畸形及異?;顒?dòng)。(二)特殊體格檢查方法1. 屈指肌腱的檢查方法 固定傷指中節(jié),讓患者主動(dòng)屈曲遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié),如果不能屈曲者,則為指深屈肌腱斷裂。固定傷指以外的手指,讓患者主動(dòng)屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié),如果不能屈曲者,則為指淺屈肌腱斷裂。檢查拇長(zhǎng)屈肌腱功能時(shí),固定拇指近節(jié),讓患者主動(dòng)屈曲指間關(guān)節(jié)。2. 手部神經(jīng)檢查 正中神經(jīng)損傷后拇指不能對(duì)掌、不能向前與手掌平面形成 90176。,.. . . ..學(xué)習(xí)參考大魚際肌萎縮、拇指內(nèi)收形成“猿手”畸形。拇、食、中指、環(huán)指橈側(cè)半掌面及相應(yīng)指遠(yuǎn)節(jié)背面失去感覺(jué)。尺神經(jīng)損傷后可出現(xiàn)手部爪狀畸形,手內(nèi)肌廣泛癱瘓,小魚際肌萎縮,掌骨間明顯凹陷,手掌尺側(cè)、小指全部和環(huán)指尺側(cè)半感覺(jué)消失。橈神經(jīng)僅支配部分手背感覺(jué)。3. 血管的檢查 Allen 試驗(yàn)檢查尺、橈動(dòng)脈通暢和二者間的吻合情況。試驗(yàn)方法為:囑病人用力握拳,將手中血液驅(qū)至前臂,檢查者用力壓迫橈、不讓血液通過(guò)。此時(shí)手部蒼白缺血,然后依次放開(kāi)尺、橈動(dòng)脈觀察手部顏色的變化情況。(三)特殊檢查行手部或手指的 Xrays 檢查,觀測(cè)手部骨骼、關(guān)節(jié)損傷情況。三、治療(一)急診外科處理初期外科處理是處理手外傷的主要環(huán)節(jié),也是今后再次處理的基礎(chǔ)。其處理原則是:早期徹底清創(chuàng),防止傷口感染;盡量修復(fù)損傷的組織,最大限度地保留手的功能。具體步驟是①清創(chuàng)②修復(fù)組織③閉合傷口④包扎固定。傷口要及時(shí)止痛,注射破傷風(fēng)抗毒素和抗感染藥物。(二)手術(shù)治療1. 麻醉手術(shù)應(yīng)在完善的麻醉下進(jìn)行。單指外傷,可用指神經(jīng)阻滯麻醉;傷口累及手掌、手背或多指損傷,可作腕部神經(jīng)阻滯;較大的傷口,最好在臂叢麻醉下進(jìn)行。2. 清創(chuàng) 清創(chuàng)的目的是清除傷口內(nèi)的污物及異物,去除失去活力的組織,使污染傷口變成清潔傷口(不是無(wú)菌傷口)以預(yù)防感染。但強(qiáng)調(diào):  要認(rèn)真做好傷口清洗,雖方法簡(jiǎn)單,卻實(shí)為預(yù)防傷口感染的重要步驟,應(yīng)十分認(rèn)真進(jìn)行。.應(yīng)遵循清創(chuàng)術(shù)的原理,由外及里、由淺入深地按層次有計(jì)劃清創(chuàng)。手的結(jié)構(gòu)復(fù)雜、精細(xì)、循環(huán)豐富,清創(chuàng)時(shí)要盡可能保留有血供的組織,少切除皮緣。.在有計(jì)劃清創(chuàng)的同時(shí),全面、系統(tǒng)檢查損傷組織,估計(jì)損傷程度及范圍,必要時(shí)松止血帶觀察組織(如肌肉、皮膚等)的循環(huán),以便制定全面的手術(shù)計(jì)劃?! ?. 處理?yè)p傷的組織,只要條件許可,應(yīng)盡可能一期修復(fù)損傷的組織。因?yàn)檫@時(shí)解剖關(guān)系清楚,繼發(fā)變性輕微,不僅手術(shù)操作容易,而且效果好,功能恢復(fù)快。處理順序是:骨、關(guān)節(jié)的處理。與一般的清創(chuàng)原則一樣,盡量保留骨碎片,僅去除完全游離的小骨片。復(fù)位后用克氏針交叉固定。長(zhǎng)斜形骨折也可用加壓螺絲釘。不作通過(guò)鄰近關(guān)節(jié)的髓內(nèi)固定??p.. . . ..學(xué)習(xí)參考合開(kāi)放的關(guān)節(jié)囊。修復(fù)肌腱、神經(jīng)。一側(cè)指動(dòng)脈或指總動(dòng)脈損傷,對(duì)手指循環(huán)影響不大,可不修復(fù)。兩側(cè)指動(dòng)脈全斷,常造成手指供血不足,則需修復(fù)?! ?. 閉合傷口 閉合傷口是預(yù)防傷口感染的重要措施。只有徹底清創(chuàng)基礎(chǔ)上閉合了傷口,才能保護(hù)外露的深部組織,阻止細(xì)菌入侵,防止感染。手的循環(huán)豐富,抗感染能力強(qiáng),手部閉合傷口時(shí)限一般可延長(zhǎng)至受傷后 12 小時(shí)。但也不是固定不變的,可根據(jù)受傷性質(zhì)、污染程度及氣溫高低等而增減,閉合傷口有以下幾種方法:直接縫合 皮膚沒(méi)有缺損或缺損很少,可直接縫合,但切忌勉強(qiáng)作張力縫合。對(duì)跨越關(guān)節(jié)、與掌紋垂直、與指蹼平行的直線傷口,要作局部“Z”形皮瓣轉(zhuǎn)移,避免疤痕攣縮。游離植皮 皮膚缺損創(chuàng)面的基底仍保留血運(yùn)良好的組織床,骨質(zhì)、肌腱沒(méi)有裸露,可進(jìn)行游離植皮,骨質(zhì)、肌腱小片外露可用附近軟組織(肌肉、筋膜)或軟組織瓣覆蓋,再行植皮。一般以中厚皮片為好,指腹、手掌也可用全厚皮片。皮瓣覆蓋 骨質(zhì)、肌腱后有較大裸
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