【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 易復(fù)位的予以手法復(fù)位外，都應(yīng)急診手術(shù)。手法復(fù)位成功的也要囑咐病人盡早擇期手術(shù)。第四章 十二指腸潰瘍與外科治療【概述】十二指腸潰瘍多見于30歲左右的男性，潰瘍的形成與胃酸分泌有密切關(guān)系。其平均基礎(chǔ)胃酸分泌量和最大胃酸分泌量較正常人的高，胃液酸度過高，激活胃蛋白酶原，使十二指腸黏膜自身消化，是潰瘍形成的重要原因。消除或顯著降低胃酸分泌，可促使?jié)冇虾头乐箯?fù)發(fā)。這是外科手術(shù)治療十二指腸潰瘍的基本概念?！九R床表現(xiàn)】1．癥狀 上腹部或劍突下疼痛為主要表現(xiàn)。（1）疼痛的節(jié)律性：有明確的節(jié)律性，與進(jìn)食密切相關(guān)，多于進(jìn)食后3~4小時(shí)發(fā)作。進(jìn)食或服用抗酸劑后可緩解?？砂l(fā)生夜間疼痛，多出現(xiàn)于午夜或凌晨1時(shí)左右。（2）疼痛的周期性：疼痛發(fā)作可在持續(xù)數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月之后，繼以較長(zhǎng)時(shí)間的緩解，以后又復(fù)發(fā)。潰瘍一年四季均可復(fù)發(fā)，但以秋末至春初較冷的季節(jié)更為常見。（3）其他癥狀：可有反酸、燒心、噯氣等癥狀，但不特異。2．體征 缺乏特異性體征，潰瘍發(fā)作期可有右上腹壓痛。少數(shù)病人可因慢性失血或營養(yǎng)不良而有貧血。3．輔助檢查（1）幽門螺桿菌檢測(cè)：在排除近期服用抗生素、鉍劑或非甾體類消炎藥（NSAID）后,幽門螺桿菌在活動(dòng)性十二指腸潰瘍病人中的檢出率幾近100%。（2）X線鋇餐檢查：氣鋇雙重對(duì)比造影和低張?jiān)煊翱梢婟愑?，是消化性潰瘍的直接X線征象，具有可靠的診斷意義。局部痙攣、激惹現(xiàn)象、十二指腸球部畸形和局部壓痛等均為間接征象，診斷特異性有限。（3）內(nèi)鏡檢查：可見潰瘍，準(zhǔn)確率高于鋇餐，還可以在直視下做病理檢查。【診斷要點(diǎn)】1．典型者為中青年男性，餐后延遲痛、饑餓痛和夜間痛。有明顯的周期性和節(jié)律性，勞累、緊張、興奮可為誘因，使癥狀加重。2．臨床體征缺乏特異性，可有貧血貌，多數(shù)有右上腹局限性深壓痛。3．X線鋇餐檢查可見龕影，十二指腸球部變形，內(nèi)見可見潰瘍、疤痕、狹窄，幽門螺桿菌檢測(cè)陽性?！局委煼桨讣霸瓌t】 1．內(nèi)科治療 使用H2 受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑、胃粘膜保護(hù)劑、針對(duì)幽門螺桿菌的抗生素等。2．外科治療（1）手術(shù)適應(yīng)癥①合并大出血、急性穿孔、幽門疤痕狹窄性梗阻。②多年的潰瘍病史，癥狀有加重趨勢(shì)，發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，疼痛劇烈，飲食和活動(dòng)受限影響身體營養(yǎng)和正常生活。③經(jīng)過認(rèn)真正規(guī)內(nèi)科治療，癥狀未減輕，或減輕后短期內(nèi)又復(fù)發(fā)。④X線鋇餐或內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍很大或有穿透至腸壁外的征象。⑤有穿孔和多次出血病史，潰瘍?nèi)詾榛顒?dòng)性，有再發(fā)急性并發(fā)癥的可能。（2）手術(shù)方法：十二指腸潰瘍的外科手術(shù)治療與一般外科手術(shù)的作用有所不同，實(shí)質(zhì)上不適病變的局部治療，而是通過改變有關(guān)臟器的病理生理狀況達(dá)到治療目的。即以改變胃酸分泌的生理作為理論依據(jù)。常用術(shù)式有：①胃部分切除術(shù)：切除范圍應(yīng)包括胃遠(yuǎn)端的2/3~3/4，即胃體大部、整個(gè)胃竇、幽門和十二指腸第一部，胃切除術(shù)后胃腸重建應(yīng)根據(jù)潰瘍的部位、性質(zhì)以及胃酸分泌的高低區(qū)別對(duì)待，選擇胃與十二指腸或空腸吻合。由于術(shù)后復(fù)發(fā)率低，為國內(nèi)常用術(shù)式。②迷走神經(jīng)干切斷或選擇性迷走神經(jīng)切斷加做胃引流術(shù)（胃空腸吻合術(shù)或幽門成形術(shù)）。③高度選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)），因?yàn)楸Ａ粲拈T部的迷走神經(jīng)，可取代傳統(tǒng)的胃大部分切除術(shù)。第五章 機(jī)械系腸梗阻【概述】機(jī)械性腸梗阻是臨床最常見的腸梗阻類型，病因雖然各異，但臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及治療原則基本相同。【臨床表現(xiàn)】1. 腹痛 是因梗阻以上部位腸管劇烈蠕動(dòng)所致，當(dāng)蠕動(dòng)達(dá)到一定程度后，又保護(hù)性地呈現(xiàn)相對(duì)性抑制和松弛狀態(tài)，腹痛隨之減輕或消失，故機(jī)械性腸梗阻的腹痛特征是陣發(fā)性絞痛。一般高位腸梗阻每3一5分鐘發(fā)作1次，低位腸梗阻每6一7分鐘發(fā)作1次。疼痛時(shí)病人自覺有氣體在腹腔內(nèi)游移。小腸梗阻時(shí)疼痛多在臍周，結(jié)腸梗阻多在腹兩側(cè)。當(dāng)腹痛轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性劇烈疼痛且有腹膜刺激征時(shí)，表明有腸絞窄的可能。2. 嘔吐 依梗阻部位而異。高位小腸梗阻嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物開始為食物，繼而為胃、十二指腸液和膽汁。低位腸梗阻嘔吐少見且出現(xiàn)晚，有糞臭味，主要是因腸內(nèi)容物儲(chǔ)留、細(xì)菌分解而造成。嘔吐物如呈棕褐色或呈血性時(shí)，應(yīng)考慮有絞窄性腸梗阻的存在。3. 腹脹 腹脹的程度與梗阻部位有關(guān)。高位小腸梗阻由于嘔吐頻繁常無腹脹，低位腸梗阻時(shí)腹脹明顯，但出現(xiàn)較晚，可遍及全腹。結(jié)腸梗阻屬閉拌性，沿結(jié)腸的解剖位置呈局限性膨脹。4. 停止排便排氣 腸梗阻病人一般都會(huì)出現(xiàn)肛門停止排便排氣。高位梗阻或不完全性腸梗阻早期可有少量排便排氣，后逐漸消失。完全性腸梗阻早期，由于腸蠕動(dòng)增加，梗阻遠(yuǎn)端殘留的氣體、糞便仍可排出，梗阻晚期時(shí)則停止，腸套疊或腸絞窄時(shí)可排出血性黏液便。5. 體征 全身情況在腸梗阻早期無明顯改變，晚期可有發(fā)熱、水電解質(zhì)、酸堿失衡和中毒癥狀，以致發(fā)生多器官功能障礙。腹部可見膨脹、腸型及蠕動(dòng)波，腸扭轉(zhuǎn)時(shí)腹脹不對(duì)稱。單純性腸梗阻時(shí)腹部有輕度壓痛，絞窄性腸梗阻時(shí)有固定而明顯的壓痛和反跳痛，且有移動(dòng)性濁音。腸鳴音亢進(jìn)、氣過水聲或金屬音是機(jī)械性腸梗阻的特征。直腸指檢有利于發(fā)現(xiàn)直腸腫瘤?！驹\斷要點(diǎn)】1. 詳問病史 如發(fā)病時(shí)間、特點(diǎn)、有無腹部手術(shù)史、外傷史等。，老年病人大便習(xí)慣改變、伴貧血就要考慮結(jié)腸癌等。2. 有腹痛、嘔吐、腹脹和肛門停止排便排氣，若是高位梗阻也必須具有腹痛或嘔吐。3. 腹部膨脹 可見腸型及蠕動(dòng)波。腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲或金屬音。若有腸壞死可出現(xiàn)腹膜刺激癥狀及休克。4. 影像學(xué)檢查包括 X線檢查、超聲檢查和CT檢查，顯示小腸或結(jié)腸明顯擴(kuò)張，腸腔內(nèi)有氣體液平面。5. 纖維結(jié)腸鏡檢查 低位小腸梗阻尤其結(jié)腸梗阻應(yīng)常規(guī)行纖維結(jié)腸鏡檢查，以了解回盲瓣及全結(jié)腸的情況，有利于診斷。6. 腹腔穿刺 對(duì)腹部有移動(dòng)性濁音或經(jīng)B超、CT檢查顯示有腹水的病人，通過作腹腔穿刺可判斷病變的程度與性質(zhì)。一般而言，進(jìn)行性的腹水增多提示梗阻已相當(dāng)嚴(yán)重，如抽出棕褐色或暗紅色血性腹水，則提示有紋窄性腸梗阻的存在，應(yīng)立即手術(shù)治療。腹脹嚴(yán)重、無腹水時(shí)禁忌腹腔穿刺?！局委熢瓌t和方案】腸梗阻的治療原則是調(diào)整全身生理紊亂和去除梗阻原因。單純性不完全性腸梗阻一般可采用非手術(shù)治療，完全性或絞窄性腸梗阻應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，盡快手術(shù)。1. 非手術(shù)治療（1） 一般治療:包括禁食水，持續(xù)胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，應(yīng)用抗生素防感染與毒血癥，低壓灌腸等。（2）中藥治療:常用通里攻下、活血化癖、理氣開郁及清熱解毒等中藥，煎好后從胃管內(nèi)注入，閉管2小時(shí)后開放減壓，也可用芒硝、大黃各30g以沸水100m!沖勻，降溫后保留灌腸，以促進(jìn)腸管蠕動(dòng)、保護(hù)胃腸道粘膜屏障。但對(duì)有腹膜炎或疑有腸絞窄、完全性腸梗阻、閉拌性梗阻者中藥、瀉藥與灌腸均應(yīng)忌用。通過上述非手術(shù)治療，觀察24一48小時(shí)癥狀與體征不減輕，或有加重趨勢(shì)者應(yīng)行手術(shù)治療。對(duì)懷疑有絞窄性腸梗阻的病人，觀察與術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間不宜過長(zhǎng)，應(yīng)在4一6小時(shí)內(nèi)完成而后施行手術(shù)。2. 手術(shù)治療 采用最簡(jiǎn)潔有效的方法解除梗阻，去除病因，恢復(fù)腸腔通暢，防止再發(fā)生梗阻。常用的術(shù)式有粘連松解、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位、腸減壓、腸切除和腸排列術(shù)等。第六章 結(jié)腸癌結(jié)腸癌是一種常見的胃腸道惡性腫瘤。近年來其發(fā)病率呈迅速上升之勢(shì)。在整個(gè)大腸癌中所占比例亦明顯增高。在某些城市中結(jié)腸癌的發(fā)病率已與直腸癌相仿甚至更高。因而大腸癌在惡性腫瘤中的發(fā)病率亦隨之上升，其地位日趨重要。值得注意的是絕大部分就診病人屬中后期病變，反映它對(duì)人民健康和生命的威脅。因而處理上特別強(qiáng)調(diào)根據(jù)結(jié)腸部位不同，臨床表現(xiàn)有較大差異，應(yīng)提高警覺，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，積極治療?！九R床表現(xiàn)】1. 右側(cè)結(jié)腸癌(盲腸、升結(jié)腸、肝曲)（1） 隱匿性、缺鐵性、貧血最常見；（2） 原因不明的乏力、倦怠或發(fā)熱；（3） 右下腹隱痛；（4） 右下腹扣及腫塊；（5） 偶爾可因闌尾開口阻塞而發(fā)生急性闌尾炎。2. 左側(cè)結(jié)腸癌(脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸)（1） 排便習(xí)慣改變，便秘、腹瀉或便秘、腹瀉兩者交替；（2） 左側(cè)腹痛或下腹絞痛、腹脹和排便感；（3） 便血、黏液便或黏液血便，便血慣常為間歇性，少量暗紅色血液，與糞便相混；（4） 左下腹可扣及一腫塊。3. 結(jié)腸癌并發(fā)梗阻（1） 進(jìn)行性腹脹、腹痛，排便、排氣后略有改善，伴慢性便秘；（2） 腹痛可為隱痛、腹脹，常為持續(xù)性，伴陣發(fā)性絞痛加??；（3） 急性梗阻時(shí)出現(xiàn)排便、排氣停止；（4） 惡心、嘔吐少見?！驹\斷要點(diǎn)】1. 直腸指檢 了解有無多處原發(fā)腫瘤及息肉；盆腔有無浸潤、種植性病變，女性病人有無子宮及附件受侵情況；指套有無染血以及血液的色澤。2. 糞便隱血試驗(yàn)。3. B型超聲掃描肝臟，腫塊，盆腔。4. 纖維結(jié)腸鏡檢是最主要的檢查手段，除非檢查滿意，否則均不能作為 排除診斷的依據(jù)，但纖維結(jié)腸鏡檢對(duì)病變定位的正確性較差，為此還必須作氣鋇雙重對(duì)比造影攝片，在鏡檢時(shí)應(yīng)確定病變的大小、數(shù)目、形狀，并取活組織檢查。5. 氣鋇雙重對(duì)比造影攝片，在纖維結(jié)腸鏡檢不滿意時(shí)可發(fā)揮其診斷作用，同時(shí)對(duì)病變部位的確定有輔助作用，但不能取代腸鏡檢查。6. 血液腫痛標(biāo)志物CEA，CA199測(cè)定，術(shù)前、術(shù)后定期檢查有助于判斷和發(fā)現(xiàn)病發(fā)及轉(zhuǎn)移。7. 腹部CT掃描，了解有無肝轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移的數(shù)目、部位、大小，腫塊情況包括大小、周圍器官結(jié)構(gòu)受侵情況、有無腹腔淋巴結(jié)腫大以及盆腔播散情況。8. 對(duì)腸鏡和氣鋇灌腸檢查結(jié)果均不滿意的病例還可作虛擬腸鏡(螺旋CT)檢查，但此項(xiàng)檢查不作為常規(guī)檢查內(nèi)容。9. 對(duì)臨床表現(xiàn)為腸梗阻的病例則宜作腹部立、臥位平片，對(duì)疑為結(jié)腸梗阻的病俏可加作急癥結(jié)腸低壓鋇劑灌腸攝片，以顯示梗阻部位，但一般不宜作纖維結(jié)腸鏡檢以防引起腸穿孔。【治療原則和方案】1. 治療原則 腫瘤治療目的首先是根除腫瘤、提高生存。在腫瘤無法根除時(shí)，則以延長(zhǎng)生命、減輕病痛和改善生活質(zhì)量為目標(biāo)。據(jù)此，當(dāng)前強(qiáng)調(diào)對(duì)結(jié)腸癌宜采用以手術(shù)切除為主的綜合治療。對(duì)腸鏡檢查中腫瘤較小、尚可推動(dòng)、估計(jì)病變局限于腸壁的病員，如活檢病理報(bào)告為高或中等分化腺癌，術(shù)前無須其他治療可直接進(jìn)行手術(shù)。對(duì)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤較大，占腸周徑1/2以上，推動(dòng)時(shí)活動(dòng)性差，或腹部檢查時(shí)可扣及一腫塊，活動(dòng)度降低，或腹部CT提示腫塊已侵及鄰近組織器官，或腹部淋巴結(jié)腫大者，一經(jīng)診斷即可給予5天化療，然后再行手術(shù)；亦可先行手術(shù)，術(shù)后再行化療。對(duì)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)伴肝轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)術(shù)前先行化療、再行手術(shù)。對(duì)單發(fā)性肝轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移，可以考慮在行原發(fā)病變切除時(shí)一期手術(shù)切除，亦可先切除原發(fā)病變，二期再切除繼發(fā)病變，具體需視病員的情況決定，但對(duì)這類病例手術(shù)前、后均應(yīng)進(jìn)行化療。對(duì)多發(fā)性肝、肺轉(zhuǎn)移病例，如病員全身情況尚可，原發(fā)病變有條件切除時(shí)，為避免梗阻、出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，宜行原發(fā)腫瘤姑息性切除，并配合手術(shù)前、后的化療，以達(dá)到延長(zhǎng)生命、減輕病痛的目的。對(duì)原發(fā)腫瘤已行根治性切除的病員，術(shù)后應(yīng)視病理檢查結(jié)果決定是否再需進(jìn)行化療。原則上I期(Dukes A期)病例術(shù)后不需化療；II期(Dukes B )期則可進(jìn)行為期6個(gè)月(即六個(gè)療程)的化療；II期病例中腫瘤侵犯腸外鄰近結(jié)構(gòu)或器官，或腫瘤引起梗阻，或腫瘤導(dǎo)致腸穿孔者，術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行化療，為期6個(gè)月；III期(Dukes C期)病例術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行不少于6個(gè)月的化療。對(duì)原發(fā)腫瘤無法徹底根除、僅行姑息性切除者或腫瘤已無法切除者，則術(shù)后化療將成為病人的主要治療手段和方法，其時(shí)間就不能限于6個(gè)月，而需視具體情況、病人對(duì)化療藥物的反應(yīng)以及病員的意愿來決定。對(duì)伴慢性梗阻病例，術(shù)前宜在短期內(nèi)糾正病人的全身情況和充分腸道準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)。對(duì)伴急性梗阻病例，鑒于結(jié)腸是一閉鎖腸拌，一旦梗阻引起穿孔的危險(xiǎn)性很大，故宜經(jīng)快速積極準(zhǔn)備后進(jìn)行急癥手術(shù)，以解除梗阻，避免穿孔。2. 手術(shù)前準(zhǔn)備結(jié)腸癌病人的術(shù)前準(zhǔn)備除與一般腹部手術(shù)相同外，有兩點(diǎn)需特別注意：（1） 隨著社會(huì)老齡化和老年大腸癌的高發(fā)，老年人常伴心、肺、肝、腎功能減退、糖尿病、血液疾病(包括血凝障礙)等問題，術(shù)前必須全面檢查、了解，發(fā)現(xiàn)問題予以處理，會(huì)同內(nèi)科醫(yī)師采取必要的措施以保證手術(shù)安全，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（2） 腸道準(zhǔn)備是結(jié)、直腸手術(shù)前準(zhǔn)備的重點(diǎn)。要求達(dá)到腸道內(nèi)空虛和清潔，以避免手術(shù)時(shí)污染和保證吻合口愈合，具體要求是術(shù)前進(jìn)流質(zhì)飲食兩天，同時(shí)服用瀉藥，如蕃瀉葉、硫酸鎂、蓖麻油、甘露醉等任擇其一，或進(jìn)行全胃腸灌銑，目的是達(dá)到徹底排空腸道內(nèi)積糞。術(shù)前1天服用抗生索每12小時(shí)1次，共2次，常用為甲硝唑和慶大霉素。對(duì)伴慢性梗阻的病例不宜用上述瀉藥和全胃腸道灌洗，更不宜灌腸因有誘發(fā)急性梗阻的危險(xiǎn)，故常改用液體石蠟油100ml，每日2次口服，連續(xù)服用57天，抗生素的準(zhǔn)備先相同。對(duì)急性梗阻的病人做免腸道準(zhǔn)備，另從靜脈給予甲硝唑1g加在補(bǔ)液中滴入。另為保證手術(shù)的安全，術(shù)前宜常規(guī)留置胃管及導(dǎo)尿管，便于監(jiān)測(cè)。3. 術(shù)方選擇（1） 右側(cè)結(jié)腸癌包括盲腸癌、升結(jié)腸癌和肝區(qū)癌，均宜選作右半結(jié)腸切除術(shù)，切除范圍包括末端回腸15cm,整個(gè)右側(cè)結(jié)腸和1/2橫結(jié)腸及大部分大網(wǎng)膜，可保留胃網(wǎng)膜血管弓，在回結(jié)腸血管根部和結(jié)腸右血管根部結(jié)扎、斷離并清除其周圍淋巴結(jié)。肝曲癌時(shí)尚需結(jié)扎、斷離胃網(wǎng)膜右血管和結(jié)腸中血管，并清除其周圍淋巴結(jié)，切除全部大網(wǎng)膜和2/3以上橫結(jié)腸，必要時(shí)需游離脾曲，行回腸橫結(jié)腸或回腸降結(jié)腸吻合術(shù)。（2） 橫結(jié)腸癌可選作橫結(jié)腸切除術(shù)，切除范圍包括整個(gè)橫結(jié)腸、肝曲、脾曲、全部大網(wǎng)膜，在結(jié)腸中血管根部結(jié)扎、斷離，并清除其周圍淋巴結(jié)，行升結(jié)腸與降結(jié)腸吻合術(shù)。如癌腫位于橫結(jié)腸右側(cè)或伴慢性結(jié)腸梗阻時(shí)，可選作擴(kuò)大的右半結(jié)腸切除術(shù)，其切除范圍相當(dāng)于右半結(jié)腸切除加橫結(jié)腸切除術(shù)，行回腸降結(jié)腸吻合術(shù)。（3） 左側(cè)結(jié)腸癌包括脾曲癌和降結(jié)腸癌可選作左半結(jié)腸切除術(shù)，其切除范圍包括大部分網(wǎng)膜、不少于1/2橫結(jié)腸和整個(gè)降結(jié)腸，行橫結(jié)腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)，在結(jié)腸左血管根部結(jié)扎、離斷，清除其周圍淋巴結(jié)，當(dāng)降結(jié)腸癌位于降乙結(jié)腸交界處時(shí)，尚需結(jié)扎、斷離乙狀結(jié)腸血管，并清除其周圍淋巴結(jié)，切除部分乙狀結(jié)腸，行橫結(jié)腸與乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。（4） 乙狀結(jié)腸癌原則上以乙狀結(jié)腸切除術(shù)為主，但鑒于乙狀結(jié)腸的長(zhǎng)度個(gè)體差異較大加上癌腫位置的高低，在接近降結(jié)腸處就需作左側(cè)結(jié)腸包括乙