【正文】 、免疫及生物學(xué)治療。（3）乳腺近紅外光透照檢查：腫瘤直徑大于2cm者診斷正確率為90%，但腫塊較小者診斷效果不佳（我院目前暫無此項(xiàng)檢查項(xiàng)目，必要時(shí)到上級醫(yī)院檢查）。根據(jù)X線征象可取得早期診斷。3．少數(shù)病人可出現(xiàn)乳頭糜爛、破潰或以腋淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀。對Ⅲ期乳腺癌施行術(shù)前用藥，即新輔助化療目前已廣泛應(yīng)用；對Ⅰ~Ⅱ期病人進(jìn)行放療可降低局部復(fù)發(fā)率，但總生存率提高不明顯；對Ⅲ期以上病人放療可提高生存率和生存質(zhì)量。手術(shù)、化療、放療和內(nèi)分泌治療是乳腺癌綜合治療的四大組成部分。其中前兩型為早期，預(yù)后較好；浸潤性特殊癌分化高，預(yù)后較好；浸潤性非特殊癌最常見，約占80%，但一般分化低，預(yù)后相對較差。近20年其發(fā)病率上升明顯，有超過子宮頸癌的趨勢?！局委熢瓌t和方案】臨床上甲狀腺腺瘤有癌變和引起甲亢的可能，原則上應(yīng)早期手術(shù)，可行腺瘤摘除術(shù)。高自主功能性腺瘤可表現(xiàn)為熱結(jié)節(jié)?！驹\斷要點(diǎn)】 1．40歲以下女性，頸前出現(xiàn)無痛性腫塊，無自覺癥狀，部分可因囊內(nèi)出血而表現(xiàn)為腫物短期內(nèi)增大，并出現(xiàn)局部脹痛。 4．部分病人因腫瘤出血而突然增大，出現(xiàn)局部脹痛和壓痛，腫瘤增大后可引起鄰近器官組織壓迫癥狀。 2．甲狀腺無痛性腫塊，早期無癥狀，個(gè)別有吞咽不適或梗塞感。此病在全國散發(fā)性存在，病理上可分為濾泡狀、乳頭狀和Hurthle細(xì)胞三種類型，后兩者少見。本書函蓋了五官科、口腔科、婦科、產(chǎn)科及綜合外科各專業(yè)科室的診療指南與常用技術(shù)操作規(guī)范。但由于人類疾病紛繁復(fù)雜，病人的病情千變?nèi)f化，探求疾病預(yù)防、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸、康復(fù)的規(guī)律，是廣大醫(yī)務(wù)人員任重道遠(yuǎn)的責(zé)任。因此，醫(yī)務(wù)人員必須具備全面的醫(yī)學(xué)理論知識、熟練的醫(yī)療技術(shù)操作能力、豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和良好的醫(yī)德、不斷更新知識和技術(shù)，提高臨床診斷治療水平，才能適應(yīng)現(xiàn)代臨床醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的需要。希望相關(guān)專業(yè)科室的的醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中認(rèn)真學(xué)習(xí)、領(lǐng)會及應(yīng)用，為人民群眾提高更高質(zhì)量的臨床醫(yī)療服務(wù)。乳頭狀瘤難以和乳頭狀囊腺瘤區(qū)別，有人又稱為乳頭狀囊腺瘤。 3．甲狀腺內(nèi)觸及單個(gè)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，個(gè)別為多發(fā)。 5．部分病例為自主功能性腺瘤，可出現(xiàn)甲亢癥狀。 2．局限于一側(cè)甲狀腺體內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)，呈圓形或卵圓形，質(zhì)地稍硬，表面光滑，邊界清楚，無壓痛，生長緩慢。如腫物為實(shí)性且核素掃描為冷結(jié)節(jié)，應(yīng)注意腺瘤癌變可能（我院目前無此項(xiàng)檢查項(xiàng)目，必要時(shí)到上一級醫(yī)院檢查）。但切除腺瘤時(shí)應(yīng)將腺瘤連同其包膜周圍1cm范圍的正常甲狀腺組織整塊切除，必要時(shí)應(yīng)作腺葉大部分切除或腺葉次全切除，也可將腺葉全切除。部分大城市報(bào)告乳腺癌占女性惡性腫瘤之首位。 一個(gè)多世紀(jì)以來，乳腺癌的治療經(jīng)歷了兩大飛躍：一是1896年的Halsted以病理解剖為指導(dǎo)，創(chuàng)建了乳腺癌根治術(shù)；一是1985年以后進(jìn)入Fisher以腫瘤生物學(xué)特征為指導(dǎo)的綜合治療時(shí)期。前鞘淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph nodes biopsy ,SLNB ）概念在乳腺癌中的引入，將可能改變這一疾病的手術(shù)模式，選擇性進(jìn)行腋淋巴結(jié)清掃。三苯氧胺時(shí)最常用的內(nèi)分泌治療，根據(jù)國際間廣泛研究，雌激素受體陽性者的服用時(shí)間，服用5年者好于2年?！驹\斷要點(diǎn)】1．臨床表現(xiàn) 病人無意發(fā)現(xiàn)乳腺單發(fā)腫塊是就醫(yī)的主要癥狀。常見的乳腺癌X線直接征象有微小鈣化灶、瘤體陰影和密度增高或呈毛刺征等；間接征象有結(jié)締組織反應(yīng)、結(jié)構(gòu)扭曲、皮膚增厚和乳頭、乳暈改變等。（4）乳腺導(dǎo)管造影：適用于乳頭溢液者（我院目前暫無此項(xiàng)檢查項(xiàng)目，必要時(shí)到上級醫(yī)院檢查）。1．手術(shù)治療 這是重要的綜合治療手段之一。病人術(shù)后不一定都要做輔助化療，ER陽性者口服三苯氧胺5年，保乳手術(shù)者術(shù)后須放療。2．化療 聯(lián)合化療的療效優(yōu)于單藥應(yīng)用。（2）CAF或CEF方案：ADM（阿霉素）50mg/m2,靜注，第一天；或EPI（表阿霉素）60mg/m2靜注，第1天；CTX和MTX的劑量與用法同上。②原發(fā)病灶生長迅速。 術(shù)前放療一般采用60Co或γ射線，照射原發(fā)病灶及鎖骨部、液部，劑量為4050Gy 34周，采用切線位照射可減輕肺部損傷。 ④腫瘤位于乳腺內(nèi)象限或乳暈區(qū)而腋淋巴結(jié)陽性，照射腫瘤淋巴結(jié)引流區(qū)。4．內(nèi)分泌治療 雌激素受體（ER）陽性是內(nèi)分泌治療的適應(yīng)癥，不受年齡、腋淋巴結(jié)狀態(tài)等因素的影響。臨床上以抗雌激素藥物中的三苯氧胺（tamoxifen ,TAM）應(yīng)用最為廣泛，TAM使用時(shí)間目前大多為5年，劑量10mg,每日2次。3．部分Ⅲ期乳癌，經(jīng)化學(xué)藥物治療，原發(fā)病灶明顯縮小者，可采用乳腺癌根治性切除術(shù)。2．體位 仰臥位，病人上肢外展90176。皮膚切口應(yīng)距腫瘤邊緣3cm.。皮瓣分離范圍內(nèi)達(dá)胸骨中線，上達(dá)鎖骨，下達(dá)腹直肌上緣。（4）創(chuàng)口止血、清洗后放置引流管。3．麻醉清醒后取半臥位，以利呼吸。如有局部積液，可穿刺抽液，然后加壓包扎。第三章 腹股溝疝【概述】腹股溝疝可分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝。膨出的疝塊位于腹壁下動脈內(nèi)側(cè)Hesselbach三角處，即為直疝。斜疝缺損位于腹股溝韌帶中點(diǎn)上方，直疝位于恥骨結(jié)節(jié)上方略外側(cè)。如果腫塊已有較長時(shí)間不能回納，但局部和全身癥狀不明顯，則為難復(fù)性疝，常為大網(wǎng)膜粘連在疝囊內(nèi)而不可回納。對診斷可疑病例可使用B超或CT檢查，有助于鑒別診斷。但要囑咐家長盡量減少嬰兒哭鬧和呼吸道感染。老年人疝更由于內(nèi)科合并癥較多和反應(yīng)能力較差，在發(fā)生疝內(nèi)容物血運(yùn)障礙后出現(xiàn)危急情況，所以應(yīng)盡可能早地施行擇期手術(shù)。（4）使用人工合成材料的無張力疝修補(bǔ)手術(shù)：主要手術(shù)術(shù)式有：平片修補(bǔ)手術(shù)（lichitenstein），疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)（plug mesh herniaplasty）和巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)（giant prosthetic reinforcement of the visceral sac）等。目前認(rèn)為腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)較好，適用于多次復(fù)發(fā)性疝和雙側(cè)疝。其平均基礎(chǔ)胃酸分泌量和最大胃酸分泌量較正常人的高，胃液酸度過高，激活胃蛋白酶原，使十二指腸黏膜自身消化，是潰瘍形成的重要原因。（1）疼痛的節(jié)律性：有明確的節(jié)律性，與進(jìn)食密切相關(guān)，多于進(jìn)食后3~4小時(shí)發(fā)作。潰瘍一年四季均可復(fù)發(fā)，但以秋末至春初較冷的季節(jié)更為常見。3．輔助檢查（1）幽門螺桿菌檢測：在排除近期服用抗生素、鉍劑或非甾體類消炎藥（NSAID）后,幽門螺桿菌在活動性十二指腸潰瘍病人中的檢出率幾近100%?！驹\斷要點(diǎn)】1．典型者為中青年男性，餐后延遲痛、饑餓痛和夜間痛?！局委煼桨讣霸瓌t】 1．內(nèi)科治療 使用H2 受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑、胃粘膜保護(hù)劑、針對幽門螺桿菌的抗生素等。④X線鋇餐或內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍很大或有穿透至腸壁外的征象。常用術(shù)式有：①胃部分切除術(shù)：切除范圍應(yīng)包括胃遠(yuǎn)端的2/3~3/4，即胃體大部、整個(gè)胃竇、幽門和十二指腸第一部，胃切除術(shù)后胃腸重建應(yīng)根據(jù)潰瘍的部位、性質(zhì)以及胃酸分泌的高低區(qū)別對待，選擇胃與十二指腸或空腸吻合。第五章 機(jī)械系腸梗阻【概述】機(jī)械性腸梗阻是臨床最常見的腸梗阻類型，病因雖然各異，但臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及治療原則基本相同。小腸梗阻時(shí)疼痛多在臍周，結(jié)腸梗阻多在腹兩側(cè)。低位腸梗阻嘔吐少見且出現(xiàn)晚，有糞臭味，主要是因腸內(nèi)容物儲留、細(xì)菌分解而造成。結(jié)腸梗阻屬閉拌性，沿結(jié)腸的解剖位置呈局限性膨脹。5. 體征 全身情況在腸梗阻早期無明顯改變，晚期可有發(fā)熱、水電解質(zhì)、酸堿失衡和中毒癥狀，以致發(fā)生多器官功能障礙。直腸指檢有利于發(fā)現(xiàn)直腸腫瘤。3. 腹部膨脹 可見腸型及蠕動波。5. 纖維結(jié)腸鏡檢查 低位小腸梗阻尤其結(jié)腸梗阻應(yīng)常規(guī)行纖維結(jié)腸鏡檢查，以了解回盲瓣及全結(jié)腸的情況，有利于診斷。【治療原則和方案】腸梗阻的治療原則是調(diào)整全身生理紊亂和去除梗阻原因。但對有腹膜炎或疑有腸絞窄、完全性腸梗阻、閉拌性梗阻者中藥、瀉藥與灌腸均應(yīng)忌用。常用的術(shù)式有粘連松解、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位、腸減壓、腸切除和腸排列術(shù)等。在某些城市中結(jié)腸癌的發(fā)病率已與直腸癌相仿甚至更高。【臨床表現(xiàn)】1. 右側(cè)結(jié)腸癌(盲腸、升結(jié)腸、肝曲)（1） 隱匿性、缺鐵性、貧血最常見；（2） 原因不明的乏力、倦怠或發(fā)熱；（3） 右下腹隱痛；（4） 右下腹扣及腫塊；（5） 偶爾可因闌尾開口阻塞而發(fā)生急性闌尾炎。2. 糞便隱血試驗(yàn)。6. 血液腫痛標(biāo)志物CEA，CA199測定，術(shù)前、術(shù)后定期檢查有助于判斷和發(fā)現(xiàn)病發(fā)及轉(zhuǎn)移。【治療原則和方案】1. 治療原則 腫瘤治療目的首先是根除腫瘤、提高生存。對腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤較大，占腸周徑1/2以上，推動時(shí)活動性差，或腹部檢查時(shí)可扣及一腫塊，活動度降低，或腹部CT提示腫塊已侵及鄰近組織器官，或腹部淋巴結(jié)腫大者，一經(jīng)診斷即可給予5天化療，然后再行手術(shù)；亦可先行手術(shù)，術(shù)后再行化療。對原發(fā)腫瘤已行根治性切除的病員，術(shù)后應(yīng)視病理檢查結(jié)果決定是否再需進(jìn)行化療。對伴急性梗阻病例，鑒于結(jié)腸是一閉鎖腸拌，一旦梗阻引起穿孔的危險(xiǎn)性很大，故宜經(jīng)快速積極準(zhǔn)備后進(jìn)行急癥手術(shù)，以解除梗阻，避免穿孔。術(shù)前1天服用抗生索每12小時(shí)1次，共2次，常用為甲硝唑和慶大霉素。3. 術(shù)方選擇（1） 右側(cè)結(jié)腸癌包括盲腸癌、升結(jié)腸癌和肝區(qū)癌，均宜選作右半結(jié)腸切除術(shù)，切除范圍包括末端回腸15cm,整個(gè)右側(cè)結(jié)腸和1/2橫結(jié)腸及大部分大網(wǎng)膜，可保留胃網(wǎng)膜血管弓，在回結(jié)腸血管根部和結(jié)腸右血管根部結(jié)扎、斷離并清除其周圍淋巴結(jié)。（3） 左側(cè)結(jié)腸癌包括脾曲癌和降結(jié)腸癌可選作左半結(jié)腸切除術(shù)，其切除范圍包括大部分網(wǎng)膜、不少于1/2橫結(jié)腸和整個(gè)降結(jié)腸，行橫結(jié)腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)，在結(jié)腸左血管根部結(jié)扎、離斷，清除其周圍淋巴結(jié)，當(dāng)降結(jié)腸癌位于降乙結(jié)腸交界處時(shí)，尚需結(jié)扎、斷離乙狀結(jié)腸血管，并清除其周圍淋巴結(jié)，切除部分乙狀結(jié)腸，行橫結(jié)腸與乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。當(dāng)然如果病人全身情況極差，不能耐受切除手術(shù)或由于局部解剖條件等因素不允許時(shí)，可先作橫結(jié)腸拌式造口，一期切開減壓，二期再作切除手術(shù)。5氟尿嘧啶(5FU)十四氫葉酸鈣(CF)是標(biāo)準(zhǔn)的一線治療和輔助治療方案，對5FU/CF療效不佳、耐藥的病例可選用羥基喜樹堿(HCPT)，對復(fù)發(fā)病例及伴肝、肺轉(zhuǎn)移的病例亦可用5FU/CF+HCPT聯(lián)合方案?；煏r(shí)注意事項(xiàng)：（1） 化學(xué)治療是一個(gè)不斷發(fā)展的治療手段，不但新藥物不斷出現(xiàn)，逐步取代原有藥物，給藥的方法、劑量都隨著不斷改變。第七章 直腸癌【概述】直腸癌是常見的胃腸道惡性腫瘤之一，就全國范圍而言，目前直腸癌在大腸癌腫所占的比例高于結(jié)腸癌，在直腸癌中，70%以上屬位于腹膜返折以下低位直腸癌，由于其解剖部位特點(diǎn)，手術(shù)難度高，為根除腫瘤，往往需切除肛門，作永久性腹部結(jié)腸造口(俗稱人工肛門)，故早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、及早治療不但是提高手術(shù)效果的關(guān)鍵，也是保留肛門避免永久性腹部造口的主要措施。如黏液量很多，則可能是有一個(gè)大的絨毛狀腺瘤癌變，當(dāng)然隨著腫瘤增大，病員可出現(xiàn)便秘、排便困難甚至梗阻。【診斷要點(diǎn)】1. 直腸指檢是首要的檢查和診斷步驟，捫及病變后應(yīng)注意病變下緣至肛緣的距離、大小、部位（以截石位為標(biāo)準(zhǔn)，描述其相當(dāng)于幾點(diǎn)到幾點(diǎn)），病變上緣是否可捫及，形狀，活動度，基地浸潤感，病變表面光滑度、質(zhì)地，腸腔有無狹窄，指套上有無黏液、膿血等情況。5. 直腸腔內(nèi)B超掃描（目前我院尚無此項(xiàng)檢查，必要時(shí)建議患者到上一級醫(yī)院檢查）是當(dāng)前國際上列為術(shù)前常規(guī)檢查的項(xiàng)目之一，因?yàn)橥ㄟ^腔內(nèi)B超掃描可了解腫瘤浸潤深度和局部淋巴結(jié)有無受侵，從而為術(shù)前病期評估提供依據(jù)，在腔內(nèi)B超中腫瘤局部浸潤可按下列標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期:（1）uTl 腫瘤局限在黏膜、黏膜下；（2）uT2 腫瘤浸及肌層；（3）uT3 腫瘤穿透腸壁；（4）uT4 腫瘤侵及鄰近器官組織?！局委熢瓌t和方案】（1） 當(dāng)前對直腸癌的治療是以手術(shù)治療為主的綜合治療，包括化療、放療、生物免疫治療以及中醫(yī)中藥治療。（3） 對進(jìn)展期病變已無法行根除性切除的病例，治療目的是延長生存，減輕病痛和改善生活質(zhì)量。如開始時(shí)即伴梗阻癥狀，則宜先行造口手術(shù)，再給予放療。（6） 直腸癌伴急性梗阻時(shí)如經(jīng)積極非手術(shù)治療能得到緩解，則可行擇期手術(shù)，但經(jīng)積極非手術(shù)治療不能緩解時(shí)則可行急癥手術(shù)，并爭取一期切除原發(fā)腫瘤，對可恢復(fù)腸道連續(xù)的病例應(yīng)先行結(jié)腸造口，二期再予吻合恢復(fù)腸道連續(xù)。3. 手術(shù)方式的選擇原則 當(dāng)前在直腸癌中保留肛管括約肌功能的手術(shù)已成為首選的術(shù)式，但并非所有的直腸癌病例均能選作保肛手術(shù)，還有一定一比例的病例無法選作保肛手術(shù)，故在手術(shù)方式的選擇上有幾條原則是需要遵守的：（1）手術(shù)方式的選擇需根據(jù)下列幾個(gè)因素來決定:①腫瘤距肛緣的距離:距肛緣5Cm以內(nèi)的病變，首選腹會陰切除術(shù)(即Miles術(shù))。⑤病員的年齡、體質(zhì)以及原有肛門括約肌功能:老年原有肛門括約肌功能較弱的病員，保肛手術(shù)后會出現(xiàn)失禁現(xiàn)象，故還不如選作腹會陰切除術(shù)，反之老年體弱但肛門括約肌功能仍強(qiáng)者符合保肛條件者仍以保肛手術(shù)為選，因?yàn)楸８厥中g(shù)的創(chuàng)傷比腹會陰切除術(shù)小。（5）術(shù)式的選擇除上述因素外，還受到器械設(shè)備、病員經(jīng)濟(jì)條件、術(shù)前輔助治療的應(yīng)用，以及外科醫(yī)師的技術(shù)因素等多方面的限制與科技發(fā)展新技術(shù)、新術(shù)式的出現(xiàn)和影響，因此最終還必須根據(jù)具體情況來決定。重建腸道連續(xù)不受放射影響，放射性直腸炎和吻合口狹窄的發(fā)生率低。術(shù)前放療劑量以40一45Gy為宜。放療劑量可視病員耐受程度作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。 同結(jié)腸癌。另外，各種類型的闌尾腫瘤也可以導(dǎo)致闌尾梗阻。根據(jù)急性闌尾炎的臨床病理過程，可以分為急、壞疽性及穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫。容易與引起右下腹疼痛的其他疾病混淆，造成誤診誤治，需要引起重視。單純性闌尾炎時(shí)腹痛呈鈍痛或脹痛，闌尾腔梗阻時(shí)表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛。（2） 胃腸道癥狀:起病早期伴隨腹痛可有反射性惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物；厭食幾乎是所有病人的普遍表現(xiàn)。彌漫性腹膜炎導(dǎo)致腸麻痹，排氣、排便減少或停止。（2） 右下腹壓痛：是急性闌尾炎最常見的體征。（3） 腹膜刺激征：是壁層腹膜受到炎癥刺激時(shí)產(chǎn)生的防御性反應(yīng)。但在小兒、老年人、孕婦、肥胖、極度虛弱者或盲腸后位闌尾炎時(shí)，腹膜刺激征可能不明顯。腰大肌前方。3. 輔肋檢查 （1） 實(shí)驗(yàn)室檢查: ①血液檢查:大多數(shù)急性闌尾炎病人的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增