【正文】 以升達3839℃，闌尾壞疽穿孔時體溫達3940℃，少數(shù)病人伴有寒戰(zhàn)，發(fā)生門靜脈炎時尚可伴有輕度黃疽。（1） 病人行走緩慢，輕度彎腰并向右傾斜，右手輕置于右下腹，臥床時喜屈曲右髖。（2） 右下腹壓痛：是急性闌尾炎最常見的體征。壓痛點通常位于麥氏點( Mc Burney)點或蘭茲(Lanz)點，可隨闌尾位置的變異改變，但壓痛點應(yīng)始終位于一個固定的位置上。起病早期疼痛自覺位于上腹部或臍周時，右下腹即可出現(xiàn)固定壓痛。壓痛的程度和病變的程度相關(guān)，炎癥加重時壓痛范圍也隨之?dāng)U大，闌尾穿孔后發(fā)生彌漫性腹膜炎時壓痛范圍可以波及全腹，但仍以闌尾所在的位置嚴重。（3） 腹膜刺激征：是壁層腹膜受到炎癥刺激時產(chǎn)生的防御性反應(yīng)。受累部位腹肌緊張、反跳痛(Blumberg征)，提示闌尾炎癥加重。出現(xiàn)化膿、壞疽和穿孔等病理改變。腹膜刺激征的范圍與病變程度相關(guān)。但在小兒、老年人、孕婦、肥胖、極度虛弱者或盲腸后位闌尾炎時，腹膜刺激征可能不明顯。（4） 右下腹包塊:查體發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿，捫及邊界不清、固定、有壓痛的包塊，多為大網(wǎng)膜包裹病變的闌尾所致，此時應(yīng)考慮闌尾周圍膿腫的診斷。輔助診斷的其他體征:①結(jié)腸充氣試驗( Rousing征 )，使結(jié)腸內(nèi)氣體進人盲腸，刺激發(fā)炎的闌尾，使疼痛加重。②腰大肌試驗：陽性表明發(fā)炎的闌尾位置深在，位于盲腸后位。腰大肌前方。③閉孔內(nèi)肌試驗：陽性時表明闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。④直腸指診：盆腔位低位闌尾炎時，直腸右前壁有觸痛；闌尾穿孔形成腹膜炎時，直腸前壁廣泛壓痛；闌尾周圍膿腫形成后，可以觸及痛性包塊。⑤診斷性腹腔穿刺和灌洗:對于診斷困難、尤其是與不典型的消化性潰瘍急性穿孔鑒別困難者，在無明顯腹脹的情況下，可以在右下腹行診斷性穿刺并將穿刺或灌洗抽出的液體涂片檢查，對于鑒別診斷有幫助。3. 輔肋檢查 （1） 實驗室檢查: ①血液檢查:大多數(shù)急性闌尾炎病人的白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高，與闌尾炎癥的嚴重程度相關(guān)。一般白細胞計數(shù)在(1020)109/L，可以發(fā)生核左移。單純性闌尾炎和老年病人的白細胞可以無明顯升高。 ②尿液檢查:急性闌尾炎時尿常規(guī)檢查一般無異常發(fā)現(xiàn)。如果尿中發(fā)現(xiàn)少量紅細胞，這是由于闌尾與輸尿管或膀朧鄰近，炎癥刺激導(dǎo)致輸尿管或膀朧充血所致。 （2） 影像學(xué)檢查：在急性闌尾炎的診斷中，影像學(xué)檢查并非必需，其鑒別診斷的價值更為重要，在診斷有疑問時根據(jù)情況選用。 1) B型超聲檢查:有時可以發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或已經(jīng)形成的膿腫。更為重要的意義在于鑒別診斷，如與泌尿系統(tǒng)疾病和婦科盆腔疾病的鑒別。 2) X線檢查：①腹部平片:可以見到盲腸擴張和液氣平面。偶可見鈣化的糞石和異物影。有時可能發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石。對消化性潰瘍的急性穿孔和腸梗阻有鑒別診斷意義。②胸部平片：用于鑒別呼吸系統(tǒng)疾病，有時能夠發(fā)現(xiàn)肺部和胸膜病變。③CT：能夠獲得與B超檢查相似的效果，尤其是對闌尾周圍膿腫的診斷。【診斷要點】1. 大多數(shù)具有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。2. 胃腸道癥狀厭食、惡心、嘔吐，或初始即為右下腹痛。部分病人可以有排便次數(shù)增多或腹瀉。晚期穿孔形成彌漫性腹膜炎時出現(xiàn)腸麻痹。3. 全身癥狀體溫升高達38℃左右，全身中毒癥狀如倦怠、乏力、頭痛、脈快。4. 右下腹固定壓痛，合并闌尾穿孔時出現(xiàn)腹膜炎體征。5. 結(jié)腸充氣試驗可能陽性，腰大肌試驗、閉孔肌試驗、直腸指診等檢查措施，對于急性闌尾炎的診斷有輔助意義。6. 白細胞計數(shù)升高，超過l0109/L。7. 診斷有疑問時，酌情選用其他輔助檢查手段，如B超、CT、腹部X線平片、診斷性腹腔穿刺和灌洗，避免誤診誤治。【治療原則和方案】1. 原則上急性闌尾炎一經(jīng)確診，應(yīng)早期進行闌尾切除術(shù)。不同病理類型的闌尾炎手術(shù)方法的選擇也有不同:急性單純性闌尾炎行闌尾切除后，切口一期縫合，技術(shù)條件允許時也可以采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)。急性化膿性或壞疽性闌尾炎行闌尾切除的同時，如果腹腔內(nèi)有膿液，需用濕紗布蘸凈后關(guān)腹，切口一期縫合，必要時切口放置引流。如果闌尾已經(jīng)穿孔，宜采用右下腹經(jīng)腹直肌切口，便于探查操作，切除闌尾后清除腹腔內(nèi)膿液，根據(jù)術(shù)中情況放置腹腔引流。需要保護和沖洗切口，一期縫合后放置引流。術(shù)后切口有感染跡象時及時引流。如果已經(jīng)形成闌尾周圍膿腫，處理原則見本章第三節(jié)。2. 手術(shù)前即應(yīng)用抗生素，有利于防止術(shù)后感染的發(fā)生。3. 急性闌尾炎的非手術(shù)治療適用于以下幾種情況：急性單純性闌尾炎早期。病人拒絕手術(shù)治療或客觀條件不允許；病人伴有其他嚴重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)。此時主要治療措施為補液和選用有效的抗生素。如果在非過程中病情加重，應(yīng)及時轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。第九章 急性膽囊炎約95%的急性膽囊炎病人存在膽囊結(jié)石，稱為急性結(jié)石性膽囊炎。約5%的急性膽囊炎病人沒有膽囊結(jié)石，這種類型的急性膽囊炎稱為急性非結(jié)石性膽囊炎。第一節(jié) 急性結(jié)石性膽囊炎【概述】本病女性多見。急性結(jié)石性膽囊炎多數(shù)是由于膽囊頸結(jié)石嵌頓，膽汁淤滯于膽囊并且濃縮，高濃度的膽汁酸刺激膽囊壁，膽囊赫膜充血、水腫，繼而并發(fā)細菌感染，膽囊壁產(chǎn)生化膿性炎癥，嚴重者會產(chǎn)生膽囊赫膜壞死，甚至膽囊穿孔。【臨床表現(xiàn)】 1. 癥狀（1） 腹痛：急性膽囊炎的典型表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性脹痛，伴陣發(fā)性絞痛，右肩部或右側(cè)背部放射。腹痛常于飽餐、進食油膩食物之后發(fā)作，也有部分病人在夜間發(fā)作。（2） 發(fā)熱：病人多有體溫上升，感染嚴重者毒素吸收過多，體溫可高達40℃。（3） 消化道癥狀：部分病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、不思飲食等消化道癥狀。（4） 黃疸：急性膽囊炎病人中約有25%出現(xiàn)輕度黃疽。其原因可能是急性膽囊炎發(fā)作時腫大的膽囊壓迫膽總管或炎癥刺激Qddi括約肌痙攣，另外，如果膽囊結(jié)石進入膽總管或Mirizzi綜合征也可形成梗阻性黃疽。2. 體征 根據(jù)感染程度的不同，病人可出現(xiàn)不同程度的右上腹壓痛、反跳痛、右上腹可觸及腫大的膽囊以及Murphy征陽性。感染嚴重者可出現(xiàn)右上腹或上腹部局限性肌緊張。若膽囊穿孔，則出現(xiàn)腹肌緊張、壓痛、反跳痛的范圍擴大。3. 實驗室檢查大多數(shù)病人的白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例增高。部分病人血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶輕度增高，1/3的病人血淀粉酶增高。4. 影像學(xué)檢查B超可提示膽囊腫大、膽囊結(jié)石，膽囊壁增厚可出現(xiàn)“雙邊征”。此外，有條件的醫(yī)院可選用99m TcEHIDA檢查，由于急性膽囊炎有膽囊頸部梗阻，因此膽囊不會顯影，如果膽囊顯影，95%的病人可排除急性膽囊炎?！驹\斷要點】典型的右上腹痛病史、右上腹壓痛、反跳痛和Murphy征陽性，結(jié)合B超、血常規(guī)、生化檢查，本病的診斷并不難。但本病應(yīng)與胃、十二指腸潰瘍穿孔、急性胰腺炎、高位闌尾炎、肝膿腫、結(jié)腸肝區(qū)腫瘤并發(fā)腸梗阻或穿孔相鑒別。胃、十二指腸潰瘍穿孔腹部站立位X光平片可發(fā)現(xiàn)隔下游離氣體，腸梗阻的病例可發(fā)現(xiàn)液平，急性胰腺炎病人的血、尿淀粉酶會增高，B超可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大等改變，高位闌尾炎病人不會出現(xiàn)膽囊腫大和膽囊結(jié)石。如果病情需要，可到上一級醫(yī)院行更高級別的影像學(xué)檢查如CT、 MRCP等。另外，對于高齡病人須與心絞痛的發(fā)作相鑒別?！局委熢瓌t和方案】1. 非手術(shù)治療 發(fā)病初期可試行保守治療，包括：禁食、胃腸減壓、合理使用抗生素、解痙、支持治療、維護水、電解質(zhì)、酸堿平衡。但在保守治療的同時應(yīng)密切觀察病情的變化，并積極做好各項手術(shù)前準備，完善相關(guān)的各項術(shù)前檢查。2．手術(shù)治療 如果經(jīng)上述非手術(shù)治療之后，病人出現(xiàn)腹痛加重、體溫上升、腹部體征不緩解甚至加重、白細胞計數(shù)和中性粒細胞不下降或上升，則提示非手術(shù)治療的療效不佳，如無手術(shù)禁忌癥應(yīng)考慮手術(shù)治療。另外，已經(jīng)發(fā)生壞疽或穿孔而出現(xiàn)腹膜炎征象者，也應(yīng)及時行手術(shù)治療。手術(shù)方式通常采用開腹膽囊切除術(shù)。如果病人同時合并心、肺功能不全或有嚴重的代謝性疾病，而無法接受長時間的麻醉和手術(shù)，但膽囊炎癥經(jīng)非手術(shù)治療得不到好轉(zhuǎn)，可行膽囊造瘺術(shù)。另外，如果病人病情危急，全身情況很差，開腹之后發(fā)現(xiàn)膽囊三角水腫、粘連嚴重，膽囊管、膽總管、肝總管解剖關(guān)系不清，為搶救病人的生命，避免膽道損傷，也可暫行膽囊造瘺術(shù)。 第二節(jié) 急性非結(jié)石性膽囊炎【概述】本病的病因不十分清楚，常見于機體遭受嚴重的創(chuàng)傷，如大手術(shù)、大面積燒傷或危重疾病之后，發(fā)病率占急性膽囊炎的4%8%?？赡苁且驒C體的應(yīng)激反應(yīng)影響到膽囊的血供而誘發(fā)本病。另外，長期禁食、胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)后，胃排空延遲而導(dǎo)致膽汁淤滯、膽汁的黏稠度增高，若發(fā)生細菌感染，就有可能在沒有膽囊結(jié)石的情況下產(chǎn)生膽囊急性化膿性炎癥。由于本病多發(fā)生于嚴重創(chuàng)傷之后，病人的抵抗力低下，病情常發(fā)展較迅速，約75%的病人出現(xiàn)膽囊壞疽，15%的病人出現(xiàn)膽囊穿孔。【臨床表現(xiàn)】1. 癥狀急性非結(jié)石性膽囊炎的臨床表現(xiàn)常與急性結(jié)石性膽囊炎相似。大多數(shù)病人出現(xiàn)持續(xù)性右上腹脹痛、寒戰(zhàn)、高熱，亦可出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀。2. 體征同急性結(jié)石性膽囊炎，病人可出現(xiàn)不同程度的右上腹壓痛、反跳痛，Murphy征陽性。上腹部也可觸及腫大的膽囊。3. 實驗室檢查大多數(shù)病人白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例增高，急性非結(jié)石性膽囊炎病人的白細胞計數(shù)常高于2. 0 X 109 /L。部分病人也有血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、血淀粉酶增高。4. 影像學(xué)檢查B超、CT可發(fā)現(xiàn)腫大的膽囊，膽囊壁增厚?！驹\斷要點】在病人遭受大手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷、長期禁食等情況之后出現(xiàn)右上腹痛、發(fā)熱，右上腹或上腹部局限性肌緊張，右上腹壓痛、反跳痛，Murphy征陽性。白細胞計數(shù)增高。B超、CT對本病的診斷較有幫助?！局委熢瓌t和方案】由于本病極容易產(chǎn)生膽囊穿孔，所以本病只要一經(jīng)確診，在排除膽囊切除術(shù)的手術(shù)禁忌癥之后，可積極做好各項手術(shù)準備，進行手術(shù)治療。通常采取膽囊切除術(shù)。對于全身狀況較差、不能耐受手術(shù)者，可暫行抗感染、支持治療，同時密切觀察病情的變化，如果在積極的治療過程中出現(xiàn)腹痛加重，體溫上升、腹部壓痛加重、并出現(xiàn)右上腹或上腹部局限性肌緊張、白細胞計數(shù)、中性粒細胞增高時則應(yīng)及時進行手術(shù)治療。若病人的全身情況不能接受長時間的麻醉和手術(shù)，可行膽囊造瘺術(shù)。第十章 原發(fā)性肝癌【臨床表現(xiàn)】1. 有乙型、丙型病毒性肝炎史，部分病例有長期、大量飲酒史。2. 癥狀起病隱匿，早期可無癥狀出現(xiàn)(亞臨床期)，部分病例通過普查或肝病定期隨訪而被發(fā)現(xiàn)。常見的癥狀有:肝區(qū)隱痛，上腹飽脹，食欲減退，乏力，消瘦，不明原因的低熱，以及腹瀉、黃疽、腹水、出血傾向等肝硬化的癥狀。3. 體征肝臟進行性腫大，上腹扣及腫塊，質(zhì)硬，表面光滑或凹凸不平，邊緣不規(guī)則，有壓痛，部分病例可見肝硬化體征，如蜘蛛痣、肝掌等。晚期有黃疽、腹水等。發(fā)生肺、骨等處轉(zhuǎn)移時，有相應(yīng)的體征出現(xiàn)?！驹\斷要點】1. 有乙型或丙型肝炎史。2. 上腹隱痛，不明原因低熱，上腹飽脹等消化道癥狀，上腹拍及腫塊，質(zhì)硬，有壓痛，或有肝掌、黃疽、腹水等肝硬化體征。3. 輔助檢查以下輔助檢查可根據(jù)病情進行 （1） 乙型及丙型肝炎抗原抗體系統(tǒng)檢查:若陽性則提示有原發(fā)性肝癌的肝病基礎(chǔ)，結(jié)合其他檢查有助于原發(fā)性肝癌的診斷。（2） 甲胎蛋白(AFP)測定:AFP≥400181。g/L，持續(xù)4周，排除妊娠、生殖腺胚胎源性腫瘤，可診斷原發(fā)性肝癌。個別胃癌等消化道癌肝轉(zhuǎn)移者，AFP亦可大于400181。g/L，但轉(zhuǎn)移性肝癌多無肝硬化，應(yīng)注意鑒別。AFP大于正常而小于400ug/L者，有時見于活動性肝病，應(yīng)作甲胎蛋白異質(zhì)體檢查，若扁豆凝集素結(jié)合型甲胎蛋白25%，應(yīng)高度懷疑原發(fā)性肝癌的可能。（3） B型超聲:是首選的影像學(xué)檢查方法，無創(chuàng)傷，可反復(fù)、多次檢查。原發(fā)性肝癌的超聲圖像包括低回聲、高回聲和等回聲，以低回聲最常見，周圍可見聲暈。等回聲與周圍正常肝組織相似，病變范圍較大時常易遺漏。B超可同時顯示門靜脈、肝靜脈和膽管的正常解剖走行、受壓移位等情況。門靜脈或下腔靜脈內(nèi)有絮狀回聲提示有癌栓形成。（4） 電子計算機體層掃描(CT):原發(fā)性肝癌的病灶多呈低密度區(qū)，可同時增強掃描，更好地顯示病變部位，有利于鑒別診斷。（5） 磁共振成像技術(shù)(MRI) : T1加權(quán)圖像多為低信號，T2加權(quán)圖像多呈中等偏高信號。對鑒別原發(fā)性肝癌與局灶性結(jié)節(jié)增生、肝海綿狀血管瘤等良性腫瘤，MRI優(yōu)于CT（我院尚未開展此檢查項目，必要時到上一級醫(yī)院檢查）。（6）動脈造影（DSA）:經(jīng)股動脈行腹腔動脈或肝動脈造影可以確定瘤的部位和性質(zhì)，還可向肝動脈行化療藥物灌注和進行肝動脈栓塞（TACE）（我院尚未開展此檢查項目，必要時到上一級醫(yī)院檢查）。（7）細針穿刺或腹腔鏡活體組織檢查:對不能確立診斷而又高度懷疑原發(fā)性肝癌且不宜手術(shù)探查的病人，可在B超引導(dǎo)下行細針穿刺或腹腔鏡活體組織檢查。但兩者均為侵入性檢查，可能有一定的并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)慎用?！局委熢瓌t和方案】1. 手術(shù)切除手術(shù)切除仍然是延長肝癌病人生存期的首選治療方法。適應(yīng)癥：全身情況較好，心、肺、腎功能無嚴重損害，能耐受手術(shù)。無遠處轉(zhuǎn)移；肝功能Child分級B級以上；影像學(xué)檢查顯示腫瘤局限于肝的一葉或半肝，未侵犯肝門及下腔靜脈，有可能切除者；術(shù)前判斷術(shù)后剩余肝臟有足夠的質(zhì)量且血供和靜脈回流不受影響，肝功能能代償者。切除方法有規(guī)則件肝切除術(shù)和非規(guī)則性肝切除術(shù)。規(guī)則性肝切除術(shù)包括肝段切除、肝葉切除、半肝切除和肝三葉切除等，不規(guī)則性肝切除術(shù)即局部切除。具體采取何種切除方法應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、部位、肝硬化程度和病人自身情況等決定。2. 二期手術(shù)切除術(shù)前影像學(xué)檢查或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤較大，剩余肝臟偏小，一期切除困難，而又無黃疽、腹水者，經(jīng)肝癌綜合治療，如肝動脈結(jié)扎（HAL）、經(jīng)動脈化學(xué)栓塞（TACE）等，使癌腫縮小而離開重要的血管或剩余肝臟代償性增大后，可行二期手術(shù)切除腫瘤。3. 復(fù)發(fā)性肝癌手術(shù)再切除首次肝切除術(shù)后殘留隱性癌灶或剩余肝臟再發(fā)癌，病人全身情況允許且癌腫能切除者，可行手術(shù)再次切除甚至多次切除，能延長生存期。4. 肝癌破裂出血的緊急處理若病人全身情況允許，腫瘤能夠切除及技術(shù)條件許可，應(yīng)在積極抗休克的同時爭取手術(shù)探查，行肝切除、HAL或紗布填塞止血，若判斷腫瘤不能切除或全身情況差者可試行TAE止血。5. 原位肝移植術(shù)伴有肝硬化的小肝癌無血管癌栓且肝功能較差者，可到有條件的醫(yī)院行肝移植術(shù)。6.