普外科診療操作規(guī)范-資料下載頁
2025-04-18 12:55本頁面
【正文】 0。 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 1．纖維膽道鏡及配件消毒。 2．術(shù)中膽道鏡于完成膽道管切開檢查時(shí)。 3．術(shù)后膽道鏡檢查前先作經(jīng)引流管膽道造影。 4．經(jīng)皮膽道鏡檢查需在PTCD術(shù)后4～6周。 5．經(jīng)口膽道鏡檢查需在EPT術(shù)后2周以上、或經(jīng)腹手術(shù)4周以上。 【 操 作 】 1．纖維膽道鏡檢查應(yīng)循腔進(jìn)鏡，全面觀察。 2．纖維膽道鏡取石治療收緊取石網(wǎng)籃，緩慢拉動(dòng)結(jié)石，忌用暴力。 3．良性膽管狹窄可在纖維膽道鏡檢查時(shí)，行氣囊擴(kuò)張術(shù)。 4．疑惡性腫瘤則行病理活檢。 【 術(shù)后處理 】 1．術(shù)中纖維膽道鏡檢查，術(shù)后處理同剖腹手術(shù)。 2．保持膽道引流通暢。 3．觀察腹痛、黃疸變化。 4．必要時(shí)投以抗生素，防治膽道感染。Oddi’s括約肌壓力測(cè)定術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡直接測(cè)定Oddi39。s括約肌壓力是診斷乳頭括約肌及膽胰功能性疾病的唯一方法，可同時(shí)測(cè)定十二指腸壓、乳頭括約肌壓及膽胰管壓力。 【 適應(yīng)證 】 1．Oddi39。s括約肌功能紊亂。 2．膽道術(shù)后綜合征。 3．縮窄性乳頭炎。 4．膽總管下端狹窄。 5．慢性膽管炎。 6．慢性胰腺炎。 7．膽道蛔蟲癥。 8．EST術(shù)后，驗(yàn)證乳頭括約肌切開是否完全。 【 禁忌證 】 同逆行胰膽管造影。 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 1．同逆行胰膽管造影術(shù)。 2．備測(cè)壓導(dǎo)管、測(cè)壓計(jì)及連接裝置。 3．術(shù)前禁用解痙劑及嗎啡類藥物，以免影響壓力測(cè)定的準(zhǔn)確性。 【 操 作 】 1．同逆行胰膽管造影術(shù)。 2．乳頭插管前，先測(cè)定十二指腸壓。 3．乳頭插管，邊插管邊測(cè)壓，尋找壓力高峰（乳頭括約肌壓）部位，～。 4．深插管，測(cè)定膽道壓力。 5．可同時(shí)作ERCP、EST、及膽道內(nèi)取蟲、取石等檢查和治療。乳頭括約肌切開術(shù)（ESPT、EST） 【 適應(yīng)證 】 1．肝外膽管結(jié)石，特別是殘余結(jié)石。 2．膽總管下端狹窄（良性及惡性）。 3．膽總管下端梗阻并發(fā)ACST者。 4．膽道一腸吻合術(shù)后膽總管下段盲端綜合征。 5．十二指腸乳頭旁瘺。 6．慢性胰腺炎，尤其是膽源性胰腺炎。 【 禁忌證 】 1．同逆行胰膽管造影術(shù)。 2．出血性疾病或凝血機(jī)制障礙者。 3．結(jié)石3cm。 4．膽總管下端狹窄段 3cm或高位狹窄。 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 1．器械準(zhǔn)備： （1）ERCP器械。 （2）乳頭切開刀（鏟）。 （3）取石網(wǎng)籃。 （4）高頻電源（連接方法同胃鏡下息肉電切術(shù)）。 2．藥品準(zhǔn)備： （1）同逆行胰膽管造影術(shù)。 （2）止血?jiǎng)ň植繎?yīng)用）： 1）止血水：生理鹽水100ml加去甲腎上腺素8mg加止血敏500mg。 2）孟氏液。 3．病人準(zhǔn)備： （1）同逆行胰膽管造影術(shù)。 （2）查BPC、PT。 【 操 作 】 1．同逆行胰膽管造影術(shù)。 2．插入乳頭切開刀，調(diào)節(jié)刀刃方位，對(duì)準(zhǔn)時(shí)鐘11176。方向，刀刃部分外露。 3．檢查導(dǎo)線連接，排除十二指腸內(nèi)積液、積氣，勿使刀刃接觸其它部位腸粘膜及十二指腸鏡先端金屬部。 4．腳踏電源開關(guān)，間斷通入高頻電流，時(shí)間1～3秒/次。電凝、電切交替，先凝后切。通電時(shí)可見乳頭部切開處發(fā)火花，發(fā)白，開口哆開。邊切邊移動(dòng)刀刃（拉或推），切至預(yù)計(jì)長(zhǎng)度為止。 5．允許切開長(zhǎng)度： （1）按解剖標(biāo)準(zhǔn)決定：可切至乳頭上方第二環(huán)形皺襞但不可超過此皺襞。 （2）按測(cè)量尺寸決定：最大不超過3cm，多需分次切開。 6．切開完成，關(guān)閉高頻電源，退出切開刀，觀察切口有無出血及結(jié)石排出（立即排石10%），有出血者局部噴灑止血水或孟氏液，亦可電凝止血。 【 術(shù)后處理 】 1．臥床休息2天，禁食、補(bǔ)液，觀察腹部體征及體溫、呼吸、脈搏、血壓。 2．切開當(dāng)日不用器械取石（易致切開創(chuàng)面出血），次日可服硫酸鎂、排石利膽劑，淘洗大便，尋找結(jié)石，1周內(nèi)自然排石60%。1周未排石者，可用網(wǎng)籃取石。結(jié)石過大，取石困難者，可留置鼻膽導(dǎo)管，注入溶石藥物。電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC） 【 適應(yīng)證 】 具有以下情況者，可考慮實(shí)行LC手術(shù)： 1．有癥狀的膽囊結(jié)石。 2．有癥狀的慢性膽囊炎。 3．直徑小于3cm的膽囊結(jié)石。 4．充滿型膽囊結(jié)石。 5．有癥狀的和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變。 6．急性膽囊炎經(jīng)過治療后癥狀緩解有手術(shù)指征者。 7．估計(jì)病人對(duì)手術(shù)的耐受良好者。 【 禁忌證 】 1．相對(duì)禁忌證： （1）結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期。 （2）慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎。 （3）繼發(fā)性膽總管結(jié)石。 （4）有上腹部手術(shù)史。 （5）其它：肥胖或有腹外疝等。 2．絕對(duì)禁忌證： （1）有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如膽囊積膿、壞疽、穿孔等。 （2）膽石性急性胰腺炎。 （3）膽總管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石。 （4）伴有急性膽管炎和梗阻性黃疸。 （5）膽囊癌或膽囊隆起性病變疑為癌變者。 （6）肝硬化門靜脈高壓癥。 （7）慢性萎縮性膽囊炎， 。 （8）伴有出血性疾病、凝血功能障礙者。 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 1．術(shù)前檢查： （1）病史、體檢，重點(diǎn)了解膽石癥發(fā)作史，有無黃疸，有無膽石性胰腺炎，有無腹部手術(shù)史。 （2）血生化及常規(guī)檢查： 1）血、尿常規(guī)：血紅蛋白、白細(xì)胞分類及計(jì)數(shù)，出、凝血時(shí)間； 2）胸透、心電圖； 3）肝腎功能及血生化。 （3）影像學(xué)檢查： 1）腹部B超：了解膽囊大小，膽囊壁的情況，結(jié)石是否充滿膽囊，膽總管是否擴(kuò)大，胰腺情況； 2）胰膽管造影（ERCP）：如病史中有明顯的Charcot三聯(lián)征或B超檢查有陽性發(fā)現(xiàn)時(shí)才選擇性的實(shí)施。 2．術(shù)前談話：向病人及家屬介紹這一手術(shù)的特點(diǎn)和局限性，術(shù)中有轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的可能，家屬應(yīng)簽字。 3．放置尿管、胃管，術(shù)前2天禁食豆類、牛奶等易產(chǎn)氣的食物，必要時(shí)術(shù)前灌腸。 4．術(shù)前1天開始給預(yù)防性抗生素；術(shù)前30min肌注阿托品 ，非那根25mg，對(duì)過度緊張者給于安定5～10mg。 【 手術(shù)方法 】 1．體位：仰臥位； 2．氣腹：沿臍窩下緣作1cm切口，穿刺過程中針頭突破筋膜和腹膜應(yīng)有兩次突破感；判斷氣腹針是否在腹腔內(nèi)，可用注射器抽少許生理鹽水接于氣腹針上，生理鹽水由于重力的作用自然流入腹腔，氣腹針位置合適后，連接二氧化碳充氣機(jī)，建立氣腹。 3．穿孔位置： （1）右肋緣下鎖骨中線（AA）和腋前線（MC）穿刺置入5mm套管針； （2）正中線劍突下穿刺置入10mm套管針。 4．手術(shù)操作：解剖膽囊三角，充分游離膽囊管，在兩鈦夾間切斷膽管；分離膽囊動(dòng)脈，夾閉后切斷。游離膽囊，從臍部套管處取出膽囊及膽石。 【 術(shù)后處理 】 1．腹腔引流管：一般不放，但手術(shù)不順利，術(shù)后可能會(huì)出血、膽漏或感染者，可在膽囊床下放置引流管，術(shù)后注意引流液的性質(zhì)和量，如無異常可在術(shù)后48h拔除。 2．飲食：LC手術(shù)一般在術(shù)后48h內(nèi)進(jìn)食。
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