【正文】 王元林 職位 (印刷體） : 醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng) 批準(zhǔn)人（簽名或蓋章）： 日期 : 2020723 編碼 : 版本 : 生效日期 : 20200701 替代版本 : 修訂原因 : 貴州省人民醫(yī)院普外科 20200701 第 33 頁(yè) 共 135 頁(yè) 普外科 住院 患者身份識(shí)別制度 目的 為了嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性 ， 保障每一位患者的安全，制定我院患者身份識(shí)別制度。 內(nèi)容 1. 健全與完善患者身份識(shí)別制度。在標(biāo)本采集、給藥、輸血、手術(shù)、治療等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)）。 2. 實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通。在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。 3. 完善關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措施。即在各關(guān) 鍵流程中，均有對(duì)患者準(zhǔn)確性識(shí)別的具體措施、交接程序及記錄（應(yīng)包括姓名、性別、年齡、疾病名稱等）。 急診科與病房、手術(shù)室、 ICU 之間患者轉(zhuǎn)送流程中有識(shí)別患者身份的具體措施、交接程序及記錄； 手術(shù)室（麻醉科）與病房、 ICU 之間患者轉(zhuǎn)送流程中有識(shí)別患者身份的具體措施、交接程序與記錄； 產(chǎn)房與病房之間流程中有識(shí)別患者身份的具體措施、交接程序與記錄。 4. 建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度 。 對(duì)實(shí)施手術(shù)、昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的重癥患者在診療活動(dòng)中使用“腕帶”作為操作前、用藥前、輸血前等診療活 動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種必備的手段。 在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、分娩室、新生兒科等科室使用“腕帶”，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種必備的手段。 貴州省人民醫(yī)院普外科 20200701 第 34 頁(yè) 共 135 頁(yè) 普外科醫(yī)囑管理制度與流程 起草部門（印刷體） : 貴州省人民醫(yī)院普外科 起草人姓名（印刷體）： 張東興 職位 (印刷體） : 主治醫(yī)師 起草人（簽名或蓋章）： 日期 : 20200701 審核部門（印刷體） : 貴州省人民醫(yī)院普外科 審核人姓名（印刷體）： 張忠民 職位 (印刷體） : 科主任 審核人（簽名或蓋章）： 日期 : 2020716 批準(zhǔn)部門（印刷體） : 貴州省人民醫(yī)院 批準(zhǔn)姓名（印刷體）： 王元林 職位 (印刷體） : 醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng) 批準(zhǔn)人（簽名或蓋章）： 日期 : 2020723 編碼 : 版本 : 生效日期 : 20200701 替代版本 : 修訂原因 : 貴州省人民醫(yī)院普外科 20200701 第 35 頁(yè) 共 135 頁(yè) 普外科醫(yī)囑管理制度與流程 目的 制定開(kāi)具醫(yī)囑的過(guò)程及注意事項(xiàng)。 范圍 普外科醫(yī)護(hù)人員。 內(nèi)容 1 總則 醫(yī)囑是指醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng) 中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。 醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)資格：醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)生和獲得醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)的進(jìn)修執(zhí)業(yè)醫(yī)生才具資格。 2 醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)要求： 醫(yī)囑內(nèi)容必須完整、準(zhǔn)確、清楚，格式規(guī)范。 藥物醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)要求見(jiàn)“處方和藥物醫(yī)囑管理規(guī)定”。 麻醉處方的書(shū)寫(xiě)要求見(jiàn)“特殊藥品管理制度”。 3 醫(yī)囑種類：分長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑（ ST 醫(yī)囑）。 長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效期大于 24 小時(shí)。 臨時(shí)醫(yī)囑：有效期在 24 小時(shí)之內(nèi)、只執(zhí)行一次，并且應(yīng)在短時(shí)內(nèi)執(zhí)行，有時(shí)必須立即執(zhí)行的醫(yī)囑。 藥劑師 /護(hù)士對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須詢問(wèn)清楚后才可確認(rèn) /執(zhí)行。 4 自動(dòng)停止的醫(yī)囑 患者 轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)入 /轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室時(shí)所有醫(yī)囑即自動(dòng)停止，必須重開(kāi)醫(yī)囑。 一旦患者進(jìn)行手術(shù)或其它有創(chuàng)操作，所有術(shù)前醫(yī)囑自動(dòng)停止，醫(yī)生須重開(kāi)術(shù)后醫(yī)囑；除非術(shù)前醫(yī)生注明“繼續(xù)術(shù)前醫(yī)囑”。 5 口頭醫(yī)囑 口頭醫(yī)囑僅限于急救時(shí)，注冊(cè)護(hù)士將醫(yī)囑復(fù)述一遍，先執(zhí)行后補(bǔ)記。 醫(yī)生必須在開(kāi)出口頭醫(yī)囑后 6 小時(shí)內(nèi)輸入電腦。 6 手術(shù)室術(shù)中用藥見(jiàn) 相關(guān) 規(guī)定。 貴州省人民醫(yī)院普外科 20200701 第 36 頁(yè) 共 135 頁(yè) 問(wèn)題醫(yī)囑澄清流程 發(fā)現(xiàn)有疑問(wèn)的醫(yī)囑 向開(kāi)出醫(yī)囑的醫(yī)師當(dāng)面核實(shí)后執(zhí)行 如有超常規(guī)劑量用藥情況，應(yīng)向該治療組帶組醫(yī)師核實(shí)后執(zhí)行 如存在問(wèn)題，應(yīng)取消原醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑后再執(zhí)行 貴州省人民醫(yī)院普外科 20200701 第 37 頁(yè) 共 135 頁(yè) 普外科 手術(shù)前準(zhǔn)備管理制度 起草部門（印刷體） : 貴州省人民醫(yī)院普外科 起草人姓名（印刷體）： 張東興 職位 (印刷體） : 主治醫(yī)師 起草人（簽名或蓋章）： 日期 : 20200701 審核部門（印刷體） : 貴州省人民醫(yī)院普外科 審核人姓名（印刷體）： 張忠民 職位 (印刷體） : 科主任 審核人（簽名或蓋章）： 日期 : 2020716 批準(zhǔn)部門（印刷體） : 貴州省人民醫(yī)院 批準(zhǔn)姓名（印刷體）： 王元林 職位 (印刷體 ） : 醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng) 批準(zhǔn)人（簽名或蓋章）： 日期 : 2020723 編碼 : 版本 : 生效日期 : 20200701 替 代版本 : 修訂原因 : 貴州省人民醫(yī)院普外科 20200701 第 38 頁(yè) 共 135 頁(yè) 普外科 手術(shù)前準(zhǔn)備管理制度 目的 為保證手術(shù)的安全、順利施行，減少手術(shù)并發(fā)癥，特制定此制度 。 范圍 適用于 所有施行外科手術(shù)患者 。 內(nèi)容 1 凡需手術(shù)治療的病人，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必須的檢查。 2 擇期手術(shù)病人，術(shù)前必須完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備工作，完成術(shù)前相關(guān)檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及簽署手術(shù)知情同意書(shū)后方可下達(dá)手術(shù)遺囑，如發(fā)現(xiàn)檢查有異常，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，落實(shí)會(huì)診意見(jiàn)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥 ，必要時(shí)暫停手術(shù)。 3 手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，內(nèi)容包括：病人病情、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字時(shí)， 及時(shí) 報(bào)告 醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院總值班，并 在病歷上詳細(xì)記錄。 4 管床 醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù) 可在治療組內(nèi)進(jìn) 行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開(kāi)展的手術(shù)等須有科主任主持 全科討論 ， 必要時(shí) 上報(bào)醫(yī)務(wù) 處備案 。 5 手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行。 6 手術(shù)前一天通知手術(shù)室，術(shù) 前檢查護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。 7 手術(shù)前患者應(yīng)固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無(wú)誤；同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。 8 手術(shù) 醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。 9 抗菌藥物和特殊治療按 衛(wèi)生部 有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 貴州省人民醫(yī)院普外科 20200701 第 39 頁(yè) 共 135 頁(yè) 普外科 手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度 起草部門（印刷體） : 貴州省人民醫(yī)院普外科 起草人姓名（印刷體）： 張東興 職位 (印刷體） : 主治醫(yī)師 起草人（簽名或蓋章）： 日期 : 20200701 審核部門（印刷體） : 貴州省人民醫(yī)院普外科 審核人姓名（印刷體）： 張忠民 職位 (印刷體） : 科主任 審核人（簽名或蓋章）： 日期 : 2020716 批準(zhǔn)部門（印刷體） : 貴州省人民醫(yī)院 批準(zhǔn)姓名（印刷體）： 王元林 職位 (印刷體） : 醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng) 批準(zhǔn)人（簽名或蓋章）： 日期 : 2020723 編碼 : 版本 : 生效日期 : 20200701 替代版本 : 修訂原因 : 貴州省人民醫(yī)院普外科 20200701 第 40 頁(yè) 共 135 頁(yè) 普外科 手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度 目的 為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過(guò)程中患者及手術(shù)部位出 現(xiàn)識(shí)別差錯(cuò)。特制定本制度。 范圍 適用于在我科所有手術(shù)病人。 內(nèi)容 1 臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中要嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)過(guò)程管理規(guī)范》 ， 對(duì)涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位的手術(shù) /操作時(shí)，在術(shù)前必須做好“手術(shù)切口線”標(biāo)記。左右 頸部、腹壁、胸壁、 左右肢體（包括指、趾、關(guān)節(jié)等）等。 2 經(jīng)治醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位置、手術(shù)方式及手術(shù)目的 ， 由手術(shù)醫(yī)生 或管床醫(yī)師 負(fù)責(zé)用不褪色的 黑色 (或藍(lán)色、紅色 )記號(hào)筆進(jìn)行手術(shù)部位的標(biāo)記 ，并囑托患者注意保護(hù)，避免擦洗褪色 。 3 手術(shù)前 一天 ， 手術(shù)醫(yī)生 或管床醫(yī)師 必須在即將手術(shù)的患者身體切口位置 用記號(hào)筆對(duì)患者手術(shù)部 位進(jìn)行體表標(biāo)識(shí)、標(biāo)示，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對(duì)。 4 在 手術(shù)室工作人員接患者時(shí) ， 值班護(hù)士或主管護(hù)士 必須 核對(duì) 手術(shù)患者的身體切口位置是否有記號(hào)筆標(biāo)示 。 5 主刀醫(yī)師在手術(shù)室為手術(shù)患者進(jìn)行手術(shù)前，嚴(yán)格遵守《查對(duì)制度》，必須 再次 查看即將手術(shù)的患者身體切口位置是否有標(biāo)示，并再一次核查術(shù)前切口標(biāo)示是否和患者即將的手術(shù)部位一致 。 貴州省人民醫(yī)院普外科 20200701 第 41 頁(yè) 共 135 頁(yè) 手術(shù) 安全核查 制度 起草部門（印刷體） : 貴 州省人民醫(yī)院普外科 起草人姓名（印刷體）： 張東興 職位 (印刷體） : 主治醫(yī)師 起草人（簽名或蓋章）： 日期 : 20200701 審核部門（印刷體） : 貴州省人民醫(yī)院普外科 審核人姓名（印刷體）： 張忠民 職位 (印刷體） : 科主任 審核人（簽名或蓋章）： 日期 : 2020716 批準(zhǔn)部門（印刷體） : 貴州省人民醫(yī)院 批準(zhǔn)姓名（印刷體）： 王元林 職位 (印刷體） : 醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng) 批準(zhǔn)人（簽名或蓋章）： 日期 : 2020723 編碼 : 版本 : 生效日期 : 20200701 替代版本 : 修訂原因 : 貴州省人民醫(yī)院普外科 20200701 第 42 頁(yè) 共 135 頁(yè) 手術(shù) 安全核 查 制度 為防止發(fā)生手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制訂本制度。 1. 手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作全部完成后，方可由帶組醫(yī)師決定下達(dá)擇期手術(shù)的手術(shù)醫(yī)囑。 2. 手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)后，病房護(hù)士必須給患者佩帶標(biāo)識(shí)身份的“腕帶”。手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位做好清晰的標(biāo)識(shí)。 3. 手術(shù)室工作人員到病房接病人，并將其住院病歷及影像膠片帶入手術(shù)室，病房護(hù)士、接病人工作人員、巡回護(hù)士依次核查病人姓名、性別、年齡、住院病歷、手術(shù)安排表后方可將其推入手術(shù)間。 4. 巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)師應(yīng)分別于實(shí)施靜脈穿刺、麻醉、手術(shù)前核實(shí)確認(rèn)手術(shù)患 者、手術(shù)部位及術(shù)式等內(nèi)容后方可實(shí)施相關(guān)操作，并認(rèn)真填寫(xiě) 《貴州省人民醫(yī)院手術(shù)安全核查表（試行）》和《貴州省人民醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（試行）》（見(jiàn)附件） 工作流程 一、病房與手術(shù)室交接病人 手術(shù)室工作人員與病房護(hù)士核對(duì)科室、住院號(hào)、床號(hào)、患者姓名及性別、年齡無(wú)誤后，雙方在“手術(shù)室接送病人卡”上簽名確認(rèn)。 二、手術(shù)室換車間交接病人 巡回護(hù)士在與接病人的工作人員核對(duì)上述內(nèi)容無(wú)誤后，在“手術(shù)室接送病人卡”上簽名確認(rèn)，并將其推入手術(shù)間。 三、手術(shù)間確認(rèn)病人 在患者麻醉手術(shù)前、皮膚切開(kāi)之前和患者離開(kāi)手術(shù)室之前，手術(shù)醫(yī)師 、麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士共同