急性冠脈綜合征急診快速診療指南-資料下載頁
2025-06-17 03:50本頁面
【正文】 時（不受發(fā)病時 ⅠB間限制）發(fā)病 12 ～ 24 h 內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進行性缺 ⅠC血證據(jù)對因就診延遲（發(fā)病后 12 ～ 48 h）并具有臨床和 ⅡaB（或）心電圖缺血證據(jù)的患者行直接 PCI注：STEMI：ST 段抬高型心肌梗死（STsegment elevation myocardial infarction）；PCI：冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention）表 1４ NSTEACS 侵入性評估和血運重建[2]推薦意見建議 證據(jù)分類 級別極高危缺血患者，包括：①血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源 ⅠC性休克；②危及生命的心律失?；蛐呐K驟停；③心肌梗死機械性并發(fā)癥；④急性心力衰竭伴難治性心絞痛和 ST 段改變；⑤再發(fā) STT 動態(tài)演變，尤其是伴有間歇性 ST 段抬高。建議行緊急冠狀動脈造影（＜ 2 h）高危缺血患者，包括：①cTn 動態(tài)改變；②ST 段或 T 波 ⅠA動態(tài)演變（有或無癥狀）；③GRACE 評分＞ 140 分。建議早期介入策略（＜ 24 h）[4243]中危缺血患者，包括：①糖尿?。虎谀I功能不全，估算 ⅠA腎小球濾過率 ＜ 60 ml / min）；③左心室功能下降（左心室射血分數(shù) ＜ 40％）或充血性心力衰竭；④早期心肌梗死后心絞痛；⑤近期行 PCI 治療；⑥既往行 CABG 治療；⑦GRACE 評分＞ 109 但 ＜ 140 分；⑧無創(chuàng)檢查時反復(fù)出現(xiàn)缺血癥狀。建議介入策略（＜ 72 h）對無癥狀的低?；颊?，建議先行非侵入性檢查（如無 ⅠA創(chuàng)負荷試驗、心臟超聲等），尋找缺血證據(jù)，再決定是否采用介入策略注：NSTEACS：非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征（nonSTsegment elevation acute coronary syndrome）；cTn：心肌肌鈣蛋白（cardiac tropnin）；GRACE：全球急性冠狀動脈事件注冊（global registry of acute coronary events）；PCI：冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention）；CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting）與風(fēng)險以決定是否停用抗血小板藥物；大劑量靜脈應(yīng)用 PPI；必要時輸血或內(nèi)鏡下止血。嚴重出血的患者需暫時停用抗血小板藥物，并嚴格掌握輸血適應(yīng)證：對血液動力學(xué)穩(wěn)定、血細胞比容 ＞ 25％或血紅蛋白＞ 80 / L 的患者可暫不輸血。PPI 是預(yù)防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物。阿司匹林導(dǎo)致的消化道出血在經(jīng)過 PPI 治療和 / 或內(nèi)鏡下止血后，嚴密監(jiān)測至少 24 h，如沒有發(fā)生再出血，可重新開始抗血小板治療，但需與 PPI 聯(lián)合用藥，同時密切監(jiān)測患者出血復(fù)發(fā)的可能[48]。③腎功能不全的 ACS 患者抗栓用藥選擇 慢性腎病患者抗血小板和抗凝藥物的調(diào)整見表 15。④STEMI 患者心源性休克的處理 心源性休克可為 STEMI 的首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在急性期的任何時段。必要時需行血液動力學(xué)監(jiān)測，以評價左心功能的變化、指導(dǎo)治療及監(jiān)測療效。除 STEMI 一般處理措施外，靜脈滴注正性肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動力學(xué)。嚴重低血壓時靜脈滴注多巴胺的劑量為（5 ～ 15 μgｋg1min1），必要時可同時靜脈滴注多巴酚丁胺（3 ～ 10 μgｋg1min1）[3]。大劑量多巴胺無效時也可靜脈滴注去甲腎上腺素 2 ～ 8 μg / min。 STEMI 患者心源性休克的急診血運重建治療建議見表 16。⑤血小板減少患者的抗栓處理 在治療時，若出現(xiàn)血小板減少到＜ 1 000 000 / L（或者較血小板計數(shù)基礎(chǔ)值相對下降 ＞ 50％），立刻停止肝素（普通肝素、低分子肝素或者其他肝素類藥物）。如治療前有明確的血小板減少至 30 000 ～ 40 000 / L，抗凝要選擇進一步導(dǎo)致血小板減少可能性最小的藥物，在冠狀動脈造影前應(yīng)用璜達肝癸鈉或比伐蘆定。由于比較不同抗血小板藥物的隨機對照研究一般會排除血小板減少患者，目前沒有證據(jù)指導(dǎo)對這類患者應(yīng)用優(yōu)化的抗血小板治療方案，可以實施阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷為基礎(chǔ)的初始治療。治療過程中需監(jiān)測血小板計數(shù)和出血傾向，若血小板計數(shù)持續(xù)減少，需立刻停表 1５ 慢性腎病患者抗血小板和抗凝藥物的調(diào)整CKD 分期腎功能正常或 CKD12 期CKD3 期（eGFR：CKD4（[eGFR：CKD5 期（eGFR ＜（eGFR ≥ 60 mlmin1）30～ 59 mlmin1）15 ～ 29 mlmin1）15 mlmin1）P2Y12 抑制劑替格瑞洛劑量無需調(diào)整劑量無需調(diào)整劑量無需調(diào)整不建議氯吡格雷劑量無需調(diào)整劑量無需調(diào)整劑量無需調(diào)整僅用于選擇性指證（如預(yù)防支架內(nèi)血栓）抗凝藥物冠脈造影前：負荷量 60 ～ 70 U / ｋg，靜脈注射（.最大 5 000 U），維持普通肝素劑量無需調(diào)整劑量無需調(diào)整1 1劑量 12 ～ 15 Uｋg h（最大 1 000 U / h），控制目標為 ～ 倍對照的活化部分凝血活酶時間依諾肝素1 mg / ｋg 皮下注射，2 次 / d1 mg / ｋg 皮下注射，1 次 / d不建議使用磺達肝癸鈉 mg 皮下注射，次 / deGFR＜20ml1min 時不推薦比伐蘆定負荷量 mg / ｋg 靜脈， mgｋg1h1 維持不減少負荷量，調(diào)整維持量 透析患者不減少負荷量，調(diào)至 1 mgｋg1h1整維持量至 mgｋg1h1注：CKD：慢性腎病（chronic ｋidney disease）；eGFR：估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate
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