【正文】 時(shí)內(nèi)） ? 單用低分子肝素（伊諾肝素） （ PCIExTRACT） ? 用藥原則 ： ? 無(wú)交叉用藥 —使用依諾肝素的患者在接受 PCI時(shí)，仍然繼續(xù)使用依諾肝素 ? 最后一次皮下注射給藥后 8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行 PCI球囊擴(kuò)張時(shí)，不必額外追加負(fù)荷劑量 ? 如果最后一次皮下給藥已超過(guò) 8小時(shí)，靜脈給予 mg/kg 負(fù)荷劑量依諾肝素 10,256例分入依諾肝素組 ExTRACTTIMI 25研究中共有 20479例患者被隨機(jī)分組 30天中共有 2,272例患者接受了PCI治療 10,223例分入普通肝素組 30天中共有 2,404例患者接受了PCI治療 接受 PCI的患者群： ExTRACTTIMI 25研究中 共有 4676例患者（ 23％）接受了 PCI治療 事件發(fā)生百分率％ 相對(duì)危險(xiǎn)＝ P= 接受 PCI的中位時(shí)間 小時(shí) 小時(shí) vs P = 0 5 10 15 20 普通肝素 (n=1,075) 依諾肝素 (n=1,103) 死亡或非致命性心梗再發(fā) 嚴(yán)重出血 相對(duì)危險(xiǎn)＝ P= 在 2178例雙盲用藥期間接受 PCI治療的患者中： 與普通肝素相比，依諾肝素顯著降低死亡和非致命性心梗的 風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 23%，且不增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn) 溶栓治療 ? STEMI ? 胸痛持續(xù)＞ ，含化硝酸甘油不緩解 ? 時(shí)間少于 12小時(shí)，年齡＜ 75歲 ? 無(wú)禁忌癥 積極開(kāi)展急診ＰＣＩ或溶栓后進(jìn)一步介入治療 ——時(shí)間就是生命 ? 對(duì)于急性心梗，即使在美國(guó)，緊急ＰＣＩ也只能達(dá)到２５％，大部分患者在癥狀發(fā)生后到進(jìn)入導(dǎo)管室的時(shí)間超過(guò)３小時(shí)，失去ＰＣＩ治療的最佳時(shí)機(jī)。 ? 90分鐘內(nèi)不能立即獲得緊急ＰＣＩ或無(wú)條件的醫(yī)院積極溶栓后爭(zhēng)取快速恢復(fù)冠脈血流，對(duì)于挽救心肌、降低死亡率、提高生存率有重要意義，故縮短再灌注時(shí)間尤為 重要。 ? 在對(duì)待 ST抬高的心?；颊邥r(shí)，盡快使動(dòng)脈再通是治療的關(guān)鍵，因此對(duì)這類(lèi)患者而言，首要的措施是血運(yùn)重建。但人們應(yīng)該更注重 PCI還是在入院前的溶栓呢？這是目前心臟科領(lǐng)域最受爭(zhēng)議的話(huà)題之一，關(guān)于這一討論有許多故事。 ? 溶栓長(zhǎng)久以來(lái)被看做是一種能夠挽救生命的手段，但在過(guò)去幾年中的一些研究顯示 PCI術(shù)的結(jié)果優(yōu)于溶栓，并在目前被看做是再灌注的首選治療。但為全部心?；颊咛峁?PCI治療涉及到許多后勤保障的問(wèn)題，因此在實(shí)際應(yīng)用中其是否一樣有效值得探討。 轉(zhuǎn)向 PCI的腳步是否太匆忙 ? 在認(rèn)為向直接 PCI轉(zhuǎn)變的腳步太匆忙的學(xué)者中，Quebec心臟病中心的 Peter Bogaty是其中的代表，他說(shuō)目前支持介入操作優(yōu)勢(shì)的證據(jù)還不十分確鑿。他指出，包括被業(yè)界廣為認(rèn)同的 03年梅塔研究在內(nèi)，其使用的都是鏈激酶，而目前 認(rèn)為這是效果最差的溶栓制劑，如果研究采用最新的 alteplase作為溶栓藥物，那么溶栓治療與直接 PCI間死亡率的差異將縮小 1%以?xún)?nèi)。 ? ? “因此我認(rèn)為，即使說(shuō) PCI效果更好，其優(yōu)勢(shì)也是有限的。并且這類(lèi)研究的參與者都是最有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生，實(shí)際工作中不可能達(dá)到這種效果。檢驗(yàn)各種治療優(yōu)劣 最關(guān)鍵的因素是時(shí)間，在這些研究中，首診到 PCI手術(shù)的平均時(shí)間為 60分鐘，這在臨床實(shí)際中也是很難做到的，通常的時(shí)間間隔為 3小時(shí)。 ” ? 美國(guó) ACC/AHA的指南建議如果溶栓治療的doorto needle時(shí)間和直接 PCI治療的 doortoballoon時(shí)間（也稱(chēng) PCI延遲時(shí)間）之間的差異大于 60分鐘，那么直接 PCI將失去其優(yōu)勢(shì)。 溶栓藥物 ? ? 第一代溶栓藥物： 不具有纖維蛋白選擇性 。 尿激酶 （ UK） 、鏈激酶 (SK)， ? 第二代： 纖維蛋白選擇特性 。 重組組織型纖溶酶原激活劑（ rtPA） 、 重組單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑 （ rscuPA） 即前尿激酶 （ proUK） 、 重組葡萄球菌激酶 （ rStaph） 及其衍生物等 ， 乙酰化纖溶酶原－鏈激酶激活劑復(fù)合物 （ APSAC） ? 第三代 :增加了纖維蛋白親和力和延長(zhǎng)半衰期 ， 包括 tPA的變異體 （ rPA、 TNKrTPA、 nPA） ， 嵌合型溶栓藥物 ， 抗體導(dǎo)向溶栓藥物和磁導(dǎo)向溶栓藥物等 。 第三代溶栓藥物 ? （ 一 ） 重組纖溶酶原激活劑 （ 瑞替普酶 ）（ reteplase rPA） 是 tPA的缺失突變體 ， 突變導(dǎo)致半衰期延長(zhǎng)至 18分鐘 ， 其 90分鐘冠脈造影通暢率 （ 82％ ） 高于 tPA（ ％ ） 。 ? （ 二 ） TNK組織型纖溶酶原激活劑 （ TNKtPA） 是tPA的突變體 ， 其從血槳中清除較 tPA慢 4倍 ， 允許單劑靜脈沖擊量給藥；其 纖維蛋白特異性較 tPA強(qiáng)14倍 ， 使之靶向性作用于梗死相關(guān)血栓 ， 從而減少系統(tǒng)性纖溶酶原激活； 對(duì)纖溶酶原激活劑抑制物 （ PAL－ I） 的去活性抵抗力較 tPA強(qiáng) 80倍 。 ? （ 三 ） Lamoteplase(nPA) 是 tPA缺失和點(diǎn)突變體改變的分子 ， 半衰期延長(zhǎng)至約 37分鐘 ， 可單劑量注射 。 突發(fā)冠狀動(dòng)脈梗塞后的心肌壞死 0%20%40%60%80%100% 0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h 心肌壞死 血管梗塞時(shí)間 after: J. Schaper 1987 再灌注治療時(shí)間所降低的死亡率 GISSI研究結(jié)果 1 3 3 6 6 9 時(shí)間（小時(shí)） 47% 23% 17% 11% 20 10 0 10 20 30 40 50 after: GISSI Study Group, Lancet I (1986) 397 ?時(shí)間就是心肌 ! ?時(shí)間就是生命 !