【正文】 5. 原位肝移植術(shù)伴有肝硬化的小肝癌無(wú)血管癌栓且肝功能較差者，可到有條件的醫(yī)院行肝移植術(shù)。3. 復(fù)發(fā)性肝癌手術(shù)再切除首次肝切除術(shù)后殘留隱性癌灶或剩余肝臟再發(fā)癌，病人全身情況允許且癌腫能切除者，可行手術(shù)再次切除甚至多次切除，能延長(zhǎng)生存期。具體采取何種切除方法應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、部位、肝硬化程度和病人自身情況等決定。切除方法有規(guī)則件肝切除術(shù)和非規(guī)則性肝切除術(shù)。適應(yīng)癥：全身情況較好，心、肺、腎功能無(wú)嚴(yán)重?fù)p害，能耐受手術(shù)。但兩者均為侵入性檢查，可能有一定的并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)慎用。（6）動(dòng)脈造影（DSA）:經(jīng)股動(dòng)脈行腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影可以確定瘤的部位和性質(zhì)，還可向肝動(dòng)脈行化療藥物灌注和進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞（TACE）（我院尚未開(kāi)展此檢查項(xiàng)目，必要時(shí)到上一級(jí)醫(yī)院檢查）。（5） 磁共振成像技術(shù)(MRI) : T1加權(quán)圖像多為低信號(hào)，T2加權(quán)圖像多呈中等偏高信號(hào)。門(mén)靜脈或下腔靜脈內(nèi)有絮狀回聲提示有癌栓形成。等回聲與周?chē)８谓M織相似，病變范圍較大時(shí)常易遺漏。（3） B型超聲:是首選的影像學(xué)檢查方法，無(wú)創(chuàng)傷，可反復(fù)、多次檢查。g/L，但轉(zhuǎn)移性肝癌多無(wú)肝硬化，應(yīng)注意鑒別。g/L，持續(xù)4周，排除妊娠、生殖腺胚胎源性腫瘤，可診斷原發(fā)性肝癌。3. 輔助檢查以下輔助檢查可根據(jù)病情進(jìn)行 （1） 乙型及丙型肝炎抗原抗體系統(tǒng)檢查:若陽(yáng)性則提示有原發(fā)性肝癌的肝病基礎(chǔ)，結(jié)合其他檢查有助于原發(fā)性肝癌的診斷?！驹\斷要點(diǎn)】1. 有乙型或丙型肝炎史。晚期有黃疽、腹水等。常見(jiàn)的癥狀有:肝區(qū)隱痛，上腹飽脹，食欲減退，乏力，消瘦，不明原因的低熱，以及腹瀉、黃疽、腹水、出血傾向等肝硬化的癥狀。第十章 原發(fā)性肝癌【臨床表現(xiàn)】1. 有乙型、丙型病毒性肝炎史，部分病例有長(zhǎng)期、大量飲酒史。對(duì)于全身狀況較差、不能耐受手術(shù)者，可暫行抗感染、支持治療，同時(shí)密切觀察病情的變化，如果在積極的治療過(guò)程中出現(xiàn)腹痛加重，體溫上升、腹部壓痛加重、并出現(xiàn)右上腹或上腹部局限性肌緊張、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞增高時(shí)則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療?！局委熢瓌t和方案】由于本病極容易產(chǎn)生膽囊穿孔，所以本病只要一經(jīng)確診，在排除膽囊切除術(shù)的手術(shù)禁忌癥之后，可積極做好各項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)備，進(jìn)行手術(shù)治療。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。4. 影像學(xué)檢查B超、CT可發(fā)現(xiàn)腫大的膽囊，膽囊壁增厚。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查大多數(shù)病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例增高，急性非結(jié)石性膽囊炎病人的白細(xì)胞計(jì)數(shù)常高于2. 0 X 109 /L。2. 體征同急性結(jié)石性膽囊炎，病人可出現(xiàn)不同程度的右上腹壓痛、反跳痛，Murphy征陽(yáng)性?！九R床表現(xiàn)】1. 癥狀急性非結(jié)石性膽囊炎的臨床表現(xiàn)常與急性結(jié)石性膽囊炎相似。另外，長(zhǎng)期禁食、胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)后，胃排空延遲而導(dǎo)致膽汁淤滯、膽汁的黏稠度增高，若發(fā)生細(xì)菌感染，就有可能在沒(méi)有膽囊結(jié)石的情況下產(chǎn)生膽囊急性化膿性炎癥。 第二節(jié) 急性非結(jié)石性膽囊炎【概述】本病的病因不十分清楚，常見(jiàn)于機(jī)體遭受?chē)?yán)重的創(chuàng)傷，如大手術(shù)、大面積燒傷或危重疾病之后，發(fā)病率占急性膽囊炎的4%8%。如果病人同時(shí)合并心、肺功能不全或有嚴(yán)重的代謝性疾病，而無(wú)法接受長(zhǎng)時(shí)間的麻醉和手術(shù)，但膽囊炎癥經(jīng)非手術(shù)治療得不到好轉(zhuǎn)，可行膽囊造瘺術(shù)。另外，已經(jīng)發(fā)生壞疽或穿孔而出現(xiàn)腹膜炎征象者，也應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療。但在保守治療的同時(shí)應(yīng)密切觀察病情的變化，并積極做好各項(xiàng)手術(shù)前準(zhǔn)備，完善相關(guān)的各項(xiàng)術(shù)前檢查。另外，對(duì)于高齡病人須與心絞痛的發(fā)作相鑒別。胃、十二指腸潰瘍穿孔腹部站立位X光平片可發(fā)現(xiàn)隔下游離氣體，腸梗阻的病例可發(fā)現(xiàn)液平，急性胰腺炎病人的血、尿淀粉酶會(huì)增高，B超可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大等改變，高位闌尾炎病人不會(huì)出現(xiàn)膽囊腫大和膽囊結(jié)石。【診斷要點(diǎn)】典型的右上腹痛病史、右上腹壓痛、反跳痛和Murphy征陽(yáng)性，結(jié)合B超、血常規(guī)、生化檢查，本病的診斷并不難。4. 影像學(xué)檢查B超可提示膽囊腫大、膽囊結(jié)石，膽囊壁增厚可出現(xiàn)“雙邊征”。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查大多數(shù)病人的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例增高。感染嚴(yán)重者可出現(xiàn)右上腹或上腹部局限性肌緊張。其原因可能是急性膽囊炎發(fā)作時(shí)腫大的膽囊壓迫膽總管或炎癥刺激Qddi括約肌痙攣，另外，如果膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管或Mirizzi綜合征也可形成梗阻性黃疽。（3） 消化道癥狀：部分病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、不思飲食等消化道癥狀。腹痛常于飽餐、進(jìn)食油膩食物之后發(fā)作，也有部分病人在夜間發(fā)作。急性結(jié)石性膽囊炎多數(shù)是由于膽囊頸結(jié)石嵌頓，膽汁淤滯于膽囊并且濃縮，高濃度的膽汁酸刺激膽囊壁，膽囊赫膜充血、水腫，繼而并發(fā)細(xì)菌感染，膽囊壁產(chǎn)生化膿性炎癥，嚴(yán)重者會(huì)產(chǎn)生膽囊赫膜壞死，甚至膽囊穿孔。約5%的急性膽囊炎病人沒(méi)有膽囊結(jié)石，這種類(lèi)型的急性膽囊炎稱為急性非結(jié)石性膽囊炎。如果在非過(guò)程中病情加重，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。病人拒絕手術(shù)治療或客觀條件不允許；病人伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)。2. 手術(shù)前即應(yīng)用抗生素，有利于防止術(shù)后感染的發(fā)生。術(shù)后切口有感染跡象時(shí)及時(shí)引流。如果闌尾已經(jīng)穿孔，宜采用右下腹經(jīng)腹直肌切口，便于探查操作，切除闌尾后清除腹腔內(nèi)膿液，根據(jù)術(shù)中情況放置腹腔引流。不同病理類(lèi)型的闌尾炎手術(shù)方法的選擇也有不同:急性單純性闌尾炎行闌尾切除后，切口一期縫合，技術(shù)條件允許時(shí)也可以采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)。7. 診斷有疑問(wèn)時(shí)，酌情選用其他輔助檢查手段，如B超、CT、腹部X線平片、診斷性腹腔穿刺和灌洗，避免誤診誤治。5. 結(jié)腸充氣試驗(yàn)可能陽(yáng)性，腰大肌試驗(yàn)、閉孔肌試驗(yàn)、直腸指診等檢查措施，對(duì)于急性闌尾炎的診斷有輔助意義。3. 全身癥狀體溫升高達(dá)38℃左右，全身中毒癥狀如倦怠、乏力、頭痛、脈快。部分病人可以有排便次數(shù)增多或腹瀉?！驹\斷要點(diǎn)】1. 大多數(shù)具有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。②胸部平片：用于鑒別呼吸系統(tǒng)疾病，有時(shí)能夠發(fā)現(xiàn)肺部和胸膜病變。有時(shí)可能發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石。 2) X線檢查：①腹部平片:可以見(jiàn)到盲腸擴(kuò)張和液氣平面。 1) B型超聲檢查:有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或已經(jīng)形成的膿腫。如果尿中發(fā)現(xiàn)少量紅細(xì)胞，這是由于闌尾與輸尿管或膀朧鄰近，炎癥刺激導(dǎo)致輸尿管或膀朧充血所致。單純性闌尾炎和老年病人的白細(xì)胞可以無(wú)明顯升高。3. 輔肋檢查 （1） 實(shí)驗(yàn)室檢查: ①血液檢查:大多數(shù)急性闌尾炎病人的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，與闌尾炎癥的嚴(yán)重程度相關(guān)。④直腸指診：盆腔位低位闌尾炎時(shí)，直腸右前壁有觸痛；闌尾穿孔形成腹膜炎時(shí)，直腸前壁廣泛壓痛；闌尾周?chē)撃[形成后，可以觸及痛性包塊。腰大肌前方。輔助診斷的其他體征:①結(jié)腸充氣試驗(yàn)( Rousing征 )，使結(jié)腸內(nèi)氣體進(jìn)人盲腸，刺激發(fā)炎的闌尾，使疼痛加重。但在小兒、老年人、孕婦、肥胖、極度虛弱者或盲腸后位闌尾炎時(shí)，腹膜刺激征可能不明顯。出現(xiàn)化膿、壞疽和穿孔等病理改變。（3） 腹膜刺激征：是壁層腹膜受到炎癥刺激時(shí)產(chǎn)生的防御性反應(yīng)。起病早期疼痛自覺(jué)位于上腹部或臍周時(shí)，右下腹即可出現(xiàn)固定壓痛。（2） 右下腹壓痛：是急性闌尾炎最常見(jiàn)的體征。多數(shù)病人起病后體溫輕度升高，多數(shù)病人的體溫在38℃以下，炎癥加重時(shí)可以升達(dá)3839℃，闌尾壞疽穿孔時(shí)體溫達(dá)3940℃，少數(shù)病人伴有寒戰(zhàn)，發(fā)生門(mén)靜脈炎時(shí)尚可伴有輕度黃疽。彌漫性腹膜炎導(dǎo)致腸麻痹，排氣、排便減少或停止。排便次數(shù)增多見(jiàn)于起病后早期，系炎癥刺激使腸蠕動(dòng)加快所致；部分病人可能發(fā)生腹瀉。（2） 胃腸道癥狀:起病早期伴隨腹痛可有反射性惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物；厭食幾乎是所有病人的普遍表現(xiàn)。闌尾蛔蟲(chóng)引起的腹痛呈間歇性絞痛，腹痛重而體征輕微，間歇期病人安靜如常，癥狀、體征不符為其特點(diǎn)。單純性闌尾炎時(shí)腹痛呈鈍痛或脹痛，闌尾腔梗阻時(shí)表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛。腹痛起始于上腹部或臍周?chē)瑪?shù)小時(shí)(一般68小時(shí)，不少于2小時(shí))后轉(zhuǎn)移到右下腹部并固定，稱為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，為急性闌尾炎的典型癥狀，見(jiàn)于70%80%的病人。容易與引起右下腹疼痛的其他疾病混淆，造成誤診誤治，需要引起重視。本病可以發(fā)生于任何年齡，以青壯年多見(jiàn)；小兒、老人和妊娠期闌尾炎的臨床表現(xiàn)各有特點(diǎn)。根據(jù)急性闌尾炎的臨床病理過(guò)程，可以分為急、壞疽性及穿孔性闌尾炎和闌尾周?chē)撃[。闌尾管腔阻塞后細(xì)菌人侵繁殖，損害闌尾鉆膜上皮，形成潰瘍，炎癥波及闌尾肌層。另外，各種類(lèi)型的闌尾腫瘤也可以導(dǎo)致闌尾梗阻。闌尾是一個(gè)細(xì)長(zhǎng)的管狀結(jié)構(gòu)，遠(yuǎn)端為一盲端，各種原因?qū)е玛@尾腔發(fā)生梗阻時(shí)，梗阻遠(yuǎn)端的死腔容易發(fā)生感染。 同結(jié)腸癌。因其作用要增加好幾倍，如給同樣劑量將造成嚴(yán)重的毒副反應(yīng)。放療劑量可視病員耐受程度作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。復(fù)發(fā)再手術(shù)病例宜常規(guī)術(shù)前放、化療后再手術(shù)。術(shù)前放療劑量以40一45Gy為宜。對(duì)降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率療效肯定，與術(shù)前化療合用可進(jìn)一步提高放療療效，并可提高術(shù)后生存率。重建腸道連續(xù)不受放射影響，放射性直腸炎和吻合口狹窄的發(fā)生率低。B。（5）術(shù)式的選擇除上述因素外，還受到器械設(shè)備、病員經(jīng)濟(jì)條件、術(shù)前輔助治療的應(yīng)用，以及外科醫(yī)師的技術(shù)因素等多方面的限制與科技發(fā)展新技術(shù)、新術(shù)式的出現(xiàn)和影響，因此最終還必須根據(jù)具體情況來(lái)決定。（3）女性位于直腸前壁的腫瘤或腫瘤侵犯腸周徑≥1/2者，為降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)的幾率，可選作包括子宮、附件在內(nèi)的后盆腔清除術(shù)。⑤病員的年齡、體質(zhì)以及原有肛門(mén)括約肌功能:老年原有肛門(mén)括約肌功能較弱的病員，保肛手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)失禁現(xiàn)象，故還不如選作腹會(huì)陰切除術(shù)，反之老年體弱但肛門(mén)括約肌功能仍強(qiáng)者符合保肛條件者仍以保肛手術(shù)為選，因?yàn)楸８厥中g(shù)的創(chuàng)傷比腹會(huì)陰切除術(shù)小。③病變的惡性程度:惡性度高的切除范圍要大一些，保留肛門(mén)的機(jī)會(huì)要低一些。3. 手術(shù)方式的選擇原則 當(dāng)前在直腸癌中保留肛管括約肌功能的手術(shù)已成為首選的術(shù)式，但并非所有的直腸癌病例均能選作保肛手術(shù)，還有一定一比例的病例無(wú)法選作保肛手術(shù)，故在手術(shù)方式的選擇上有幾條原則是需要遵守的：（1）手術(shù)方式的選擇需根據(jù)下列幾個(gè)因素來(lái)決定:①腫瘤距肛緣的距離:距肛緣5Cm以內(nèi)的病變，首選腹會(huì)陰切除術(shù)(即Miles術(shù))。能一期切除者應(yīng)盡量一期切除，腫瘤不能切除時(shí)應(yīng)盡量在腫瘤近端作結(jié)腸造口，并清除造口遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)糞質(zhì)，防止糞便繼續(xù)通過(guò)穿孔處進(jìn)人腹腔。（6） 直腸癌伴急性梗阻時(shí)如經(jīng)積極非手術(shù)治療能得到緩解，則可行擇期手術(shù)，但經(jīng)積極非手術(shù)治療不能緩解時(shí)則可行急癥手術(shù)，并爭(zhēng)取一期切除原發(fā)腫瘤，對(duì)可恢復(fù)腸道連續(xù)的病例應(yīng)先行結(jié)腸造口，二期再予吻合恢復(fù)腸道連續(xù)。（5） 對(duì)伴遠(yuǎn)處器官單發(fā)轉(zhuǎn)移的病例或先期切除原發(fā)腫瘤二期切除轉(zhuǎn)移腫瘤可行一期切除原發(fā)腫瘤與轉(zhuǎn)移腫瘤，手術(shù)前、后輔以化療。如開(kāi)始時(shí)即伴梗阻癥狀，則宜先行造口手術(shù)，再給予放療。（4） 對(duì)腫瘤局部廣泛浸潤(rùn)或呈冰凍盆腔已無(wú)法切除的病例，若無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可采用以放療和化療相結(jié)合的綜合治療。（3） 對(duì)進(jìn)展期病變已無(wú)法行根除性切除的病例，治療目的是延長(zhǎng)生存，減輕病痛和改善生活質(zhì)量。（2） 外科手術(shù)的主要目標(biāo)是根除腫瘤以達(dá)到長(zhǎng)期生存目的，但還必須兼顧力爭(zhēng)術(shù)后有良好的生活質(zhì)量，包括正常的排便控制功能和排尿、生殖功能?！局委熢瓌t和方案】（1） 當(dāng)前對(duì)直腸癌的治療是以手術(shù)治療為主的綜合治療，包括化療、放療、生物免疫治療以及中醫(yī)中藥治療。6. 盆腔CT掃描不是常規(guī)檢查項(xiàng)目，但對(duì)臨床檢查判斷腫瘤已穿透腸壁包括直腸指檢腫瘤活動(dòng)度降低和腔內(nèi)B超提示為uT3的病例，以及擬行手術(shù)前放療的病例，均應(yīng)作盆腔CT掃描以進(jìn)一步了解病情，為最終制定和實(shí)行治療方案提供依據(jù)。5. 直腸腔內(nèi)B超掃描（目前我院尚無(wú)此項(xiàng)檢查，必要時(shí)建議患者到上一級(jí)醫(yī)院檢查）是當(dāng)前國(guó)際上列為術(shù)前常規(guī)檢查的項(xiàng)目之一，因?yàn)橥ㄟ^(guò)腔內(nèi)B超掃描可了解腫瘤浸潤(rùn)深度和局部淋巴結(jié)有無(wú)受侵，從而為術(shù)前病期評(píng)估提供依據(jù)，在腔內(nèi)B超中腫瘤局部浸潤(rùn)可按下列標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期:（1）uTl 腫瘤局限在黏膜、黏膜下；（2）uT2 腫瘤浸及肌層；（3）uT3 腫瘤穿透腸壁；（4）uT4 腫瘤侵及鄰近器官組織。3. 纖維結(jié)腸鏡檢同樣是必不可缺的檢查內(nèi)容，其目的不但在于咬取組織作病理檢查，還在于檢查有無(wú)同時(shí)存在的病變包括良性與惡性腫瘤，為制定手術(shù)和治療方案提供依據(jù)?！驹\斷要點(diǎn)】1. 直腸指檢是首要的檢查和診斷步驟，捫及病變后應(yīng)注意病變下緣至肛緣的距離、大小、部位（以截石位為標(biāo)準(zhǔn)，描述其相當(dāng)于幾點(diǎn)到幾點(diǎn)），病變上緣是否可捫及，形狀，活動(dòng)度，基地浸潤(rùn)感，病變表面光滑度、質(zhì)地，腸腔有無(wú)狹窄，指套上有無(wú)黏液、膿血等情況。3. 便急或里急后重，也就是想排便又排不出，或排出少量便或黏液和血液，這是直腸內(nèi)有一個(gè)大的腫瘤引起直腸飽滿感后所致的癥狀。如黏液量很多，則可能是有一個(gè)大的絨毛狀腺瘤癌變，當(dāng)然隨著腫瘤增大，病員可出現(xiàn)便秘、排便困難甚至梗阻。2. 排便習(xí)慣改變也是最常見(jiàn)的癥狀之一。第七章 直腸癌【概述】直腸癌是常見(jiàn)的胃腸道惡性腫瘤之一，就全國(guó)范圍而言，目前直腸癌在大腸癌腫所占的比例高于結(jié)腸癌，在直腸癌中，70%以上屬位于腹膜返折以下低位直腸癌，由于其解剖部位特點(diǎn)，手術(shù)難度高，為根除腫瘤，往往需切除肛門(mén)，作永久性腹部結(jié)腸造口(俗稱人工肛門(mén))，故早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、及早治療不但是提高手術(shù)效果的關(guān)鍵，也是保留肛門(mén)避免永久性腹部造口的主要措施。加上每個(gè)具體病員對(duì)化療藥物的敏感性不同以及病情的不同，在藥物、劑量和方法上都應(yīng)作相應(yīng)的調(diào)整，也允許作適當(dāng)調(diào)整?；煏r(shí)注意事項(xiàng)：（1） 化學(xué)治療是一個(gè)不斷發(fā)展的治療手段，不但新藥物不斷出現(xiàn)，逐步取代原有藥物，給藥的方法、劑量都隨著不斷改變。對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性病變的病例，同樣在條件許可的情況下可采用以草酸鉑為主的新聯(lián)合方案。5氟尿嘧啶(5FU)十四氫葉酸鈣(CF)是標(biāo)準(zhǔn)的一線治療和輔助治療方案，對(duì)5FU/CF療效不佳、耐藥的病例可選用羥基喜樹(shù)堿(HCPT)，對(duì)復(fù)發(fā)病例及伴肝、肺轉(zhuǎn)移的病例亦可用5FU/CF+HCPT聯(lián)合方案。（7） 乙狀結(jié)腸癌并發(fā)梗阻時(shí)，宜爭(zhēng)取一期作乙狀結(jié)腸切除，近端結(jié)腸造口、二期進(jìn)行吻合術(shù)。當(dāng)然如果病人全身情況極差，不能耐受切除手術(shù)或由于局部解剖條件等因素不允許時(shí)，可先作橫結(jié)腸拌式造口，一期切開(kāi)減壓，二期再作切除手術(shù)。（5） 右側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)梗阻時(shí)，可行右半結(jié)腸切除一期回結(jié)腸吻合術(shù)。（3） 左側(cè)結(jié)腸癌包括脾曲癌和降結(jié)腸癌可選作左半結(jié)腸切除術(shù)，其切除范圍包括大部分網(wǎng)膜、不少于1/2橫結(jié)腸和整個(gè)降結(jié)腸，行橫結(jié)腸乙狀結(jié)