【正文】 2．滑車重建的。 5)重建滑車后，需要術(shù)后一段時(shí)間的康復(fù)治療。3)應(yīng)首選重建A2和A4滑車?！驹\斷要點(diǎn)】1． 肌腱損傷及腱鞘損傷、感染病史2． 肌腱修復(fù)手術(shù)史3． 具有滑車缺損的臨床特征【治療原則】1．滑車重建的手術(shù)要求1)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。2． 指間關(guān)節(jié)屈曲不充分，主動(dòng)屈曲活動(dòng)度小于被動(dòng)活動(dòng)度。嚴(yán)重時(shí)需要行滑車重建。第四節(jié) 指屈肌腱滑車缺損指屈肌腱的滑車系統(tǒng)包括五個(gè)環(huán)形滑車(Annular pulley，縮寫A)和三個(gè)交叉滑車（Crucial pulley，縮寫C），這些滑車影響著肌腱的滑動(dòng)范圍及方向，其中A2和A4最為重要。3）3天后開始配合理療。術(shù)后處理1）術(shù)后24小時(shí)后開始主動(dòng)練習(xí)。2）保留腱鞘結(jié)構(gòu)。3）局部皮膚軟組織條件良好者。3) 肌腱愈合后，配合理療或支具積極地進(jìn)行功能練習(xí)?！局委熢瓌t】1． 非手術(shù)治療1) 肌腱修復(fù)術(shù)后，早期應(yīng)用支具有控制地活動(dòng)，有可能減少肌腱粘連。肌腱周圍創(chuàng)傷或感染史。2． 手指關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。一旦肌腱粘連，輕則影響肌腱滑動(dòng)，重則使肌腱修復(fù)手術(shù)失敗。3）ⅣⅤ區(qū)可行肌腱移位或肌腱移植術(shù)。2）Ⅱ—Ⅲ區(qū)肌腱近斷端回縮較多，肌腹常發(fā)生短縮。4．Ⅳ區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)Ⅳ區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)常采用肌腱移植術(shù)5．Ⅴ區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)1）Ⅴ區(qū)指伸肌腱損傷缺損較多，或肌腹纖維化者，可采用肌腱移位術(shù)2）單一肌腱缺損者，可采用受損肌腱與其他動(dòng)力腱編織法3）指伸肌腱損傷缺損較少，肌腹的收縮和滑動(dòng)功能正常者，可采用肌腱移植修復(fù)術(shù)6．拇長伸肌腱損傷的修復(fù)1）Ⅰ區(qū)肌腱斷端回縮不多，一般可直接縫合。如指背燒傷畸形者，可采用伸指肌腱止點(diǎn)切斷術(shù)（Snow法）注：具體方法見《操作規(guī)范》3．Ⅲ區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)損傷時(shí)間短，肌腱回縮缺損較少者，可采用肌腱縫合術(shù)肌腱缺損較多者，可采用肌腱移植術(shù)或肌腱移位術(shù)（一般選用示指、小指固有伸肌腱作動(dòng)力）。【治療原則】1．Ⅰ區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)1）遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)無損傷或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)活動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)正常者，可采用肌腱重疊縫合術(shù)2）遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)無損傷或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)活動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)正常，但斷裂肌腱部位無法行肌腱重疊縫合者，可采用側(cè)腱束移位術(shù)3）遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)有損傷或合并創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)活動(dòng)不正常；或年齡偏大者，可采用遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)融合術(shù)2．Ⅱ區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)1）損傷時(shí)間短，單純中央腱束損傷且缺損不多，被動(dòng)伸指時(shí)兩側(cè)腱束仍可滑回手指背側(cè)者，可采用中央腱束修復(fù)術(shù)2）損傷時(shí)間短，被動(dòng)伸指時(shí)兩側(cè)腱束仍可滑回到手指背側(cè)者，可采用中央腱束翻轉(zhuǎn)肌腱瓣修復(fù)中央腱束術(shù)或肌腱修補(bǔ)術(shù)。3．Ⅲ區(qū)Ⅴ區(qū)指伸肌腱損傷：Ⅲ區(qū)Ⅴ區(qū)指伸肌腱損傷時(shí)，應(yīng)注意受損的部位以決定修復(fù)方法。【診斷要點(diǎn)】1．Ⅰ區(qū)指伸肌腱損傷：診斷陳舊性垂?fàn)钪傅耐瑫r(shí)，應(yīng)注意有無末節(jié)指骨撕脫骨折；遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面有無損傷或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)囊有無攣縮；關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況。如畸形持續(xù)存在，則造成近側(cè)指間關(guān)節(jié)的掌側(cè)關(guān)節(jié)囊和遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的背側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮?！九R床表現(xiàn)】1．Ⅰ區(qū)指伸肌腱損傷：遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)不能主動(dòng)伸直，呈半屈區(qū)狀，即“錘狀指”畸形。如掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的背側(cè)腱帽、中央束與側(cè)腱束之間的連接束等。5．Ⅴ區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)1) 腱性部損傷，一期肌腱縫合術(shù)2) 腱腹交界部損傷，肌腱與肌腹不宜直接縫合者，應(yīng)采用肌腱移位術(shù)二．陳舊性指伸肌腱損傷指伸肌腱缺損而無法一期修復(fù)，或因某些原因未行一期修復(fù)，以及一期修復(fù)失敗者均為陳舊性指伸肌腱損傷?？尚惺中g(shù)治療—撕脫骨片切開復(fù)位伸肌腱修復(fù)術(shù)3) 閉合性損傷，不伴有撕脫骨折者；閉合性錘狀指畸形，伴有撕脫骨折不超過關(guān)節(jié)面的1/3且未有移位者，可采用非手術(shù)治療—石膏制動(dòng)（包括支具制動(dòng)）4) 閉合性損傷，不伴有撕脫骨折者；閉合性錘狀指畸形，伴有撕脫骨折不超過關(guān)節(jié)面的1/3及移位者，可采用閉合復(fù)位及經(jīng)皮穿針固定術(shù)2．Ⅱ區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)1）開放性損傷均采用手術(shù)治療—肌腱縫合術(shù)2）閉合性損傷可采用非手術(shù)治療—石膏制動(dòng)（包括支具制動(dòng)）3．Ⅲ區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)1）開放性損傷均采用手術(shù)治療—肌腱縫合?！局委熢瓌t】1．Ⅰ區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)—錘狀指的修復(fù)1) 開放性指伸肌腱損傷應(yīng)一期修復(fù)。2．Ⅱ區(qū)指伸肌腱損傷：由于此區(qū)內(nèi)有中央束、側(cè)腱束、近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)腱帽以及相互之間的腱束，診斷時(shí)要特別注意，分清中央束單獨(dú)損傷、中央束和側(cè)腱束完全損傷、中央束和側(cè)腱束不完全損傷、側(cè)腱束滑脫等情況?！驹\斷要點(diǎn)】1．Ⅰ區(qū)指伸肌腱損傷：開放性損傷，應(yīng)注意遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)囊有無損傷。2．Ⅱ區(qū)指伸肌腱損傷：近側(cè)指間關(guān)節(jié)不能主動(dòng)伸直（中央束和側(cè)腱束完全損傷）或伸直不協(xié)調(diào)（中央束和側(cè)腱束不完全損傷）。指伸肌腱損傷以Ⅱ、Ⅲ區(qū)多發(fā)。第二節(jié) 指伸肌腱損傷一．新鮮指伸肌腱損傷單純指伸肌腱損傷，多見于銳器傷（玻璃切割傷和刀傷等）。4）Ⅳ區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)肌腱缺損，行肌腱移植術(shù)5）Ⅴ區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)(1) 斷裂的肌腱無缺損時(shí)：直接縫合(2) 斷裂的肌腱缺損且肌腱斷裂不在一個(gè)水平時(shí)：將指淺屈肌腱和指深屈肌腱交叉移位縫合。3）Ⅲ區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)(1) 單一指淺屈肌腱損傷：不必修復(fù)。(2) 單一指深屈肌腱損傷：同Ⅰ區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)。(6)．如果皮膚或手指血循環(huán)條件不佳者，可考慮腱固定或遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)融合。(2)．指深屈肌腱損傷后回縮不多，且斷裂處距止點(diǎn)在1厘米以內(nèi)不可直接縫合者，可行肌腱前移術(shù)(3)．指深屈肌腱損傷后回縮較多或缺損，指淺屈肌腱功能正常，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)不良，或關(guān)節(jié)已損傷者，可行遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)融合術(shù)(4)．指深屈肌腱損傷后回縮較多或缺損，無法直接縫合，斷裂處距止點(diǎn)在1厘米以上，且指淺屈肌腱完整者，可行肌腱固定術(shù)。3) 關(guān)節(jié)僵硬或關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，應(yīng)先行理療、支具牽引，關(guān)節(jié)條件改善后，再行肌腱手術(shù)。1) 一期修復(fù)失敗后，或曾發(fā)生感染，至少要5個(gè)月以上，待軟組織的瘢痕軟化后，再行二期修復(fù)。皮膚有無瘢痕或攣縮；關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)是否良好；手指血循環(huán)及手指感覺等是否良好；有無骨折或骨折畸形愈合等。判斷肌腱是否中斷；判斷肌腱缺損的范圍等。4) 手指感覺障礙。2) 關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)受限。3) 拇長屈肌腱損傷：拇指指間關(guān)節(jié)不能主動(dòng)屈曲。1) 指深屈肌腱損傷：傷指的遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)不能主動(dòng)屈曲；近側(cè)指間關(guān)節(jié)能主動(dòng)屈曲。二．陳舊性指屈肌腱損傷指屈肌腱缺損而無法一期修復(fù)，或因某些原因未行一期修復(fù)，以及一期修復(fù)失敗者均為陳舊性指屈肌腱損傷，需進(jìn)行二期修復(fù)。采用肌腱端端縫合術(shù)4）Ⅳ區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)單純指淺屈肌腱損傷，可一期修復(fù)；指淺、深屈肌腱同時(shí)損傷，應(yīng)只修復(fù)指深屈肌腱，切除指淺屈肌腱。2． 不同分區(qū)肌腱損傷的修復(fù)方法1）Ⅰ區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)(1)Ⅰ區(qū)指深屈肌腱和拇長屈肌腱損傷，斷裂處距止點(diǎn)在1厘米或以內(nèi)者或指深屈肌腱和拇長屈肌腱從止點(diǎn)處撕脫，末節(jié)指骨未骨折者采用肌腱前移術(shù)。不論是早期功能練習(xí)，還是術(shù)后制動(dòng)，這兩種情況肌腱均可能發(fā)生肌腱粘連和肌腱斷裂。4) 早期功能練習(xí)條件允許時(shí),可進(jìn)行早期練習(xí)。3) 鞘管的處理鞘管的完整可以促進(jìn)肌腱愈合，還可以減少肌腱粘連。2) 肌腱的縫合為了減少術(shù)后肌腱粘連，適應(yīng)術(shù)后早期功能練習(xí)，肌腱的縫合要力求方法簡便、可靠，有一定的抗張能力，并能減少腱端縫合部位的肌腱血管絞窄?！局委熢瓌t】1． 指屈肌腱損傷的處理原則1) 修復(fù)時(shí)機(jī)新鮮指屈肌腱損傷，應(yīng)在全身情況及技術(shù)條件允許下，進(jìn)行一期修復(fù)。2． 根據(jù)指屈肌腱損傷的臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷。2．傷指呈自然伸直位。2) 指淺屈肌腱損傷：被動(dòng)控制其他手指在伸直位時(shí)，傷指的近側(cè)指間關(guān)節(jié)不能主動(dòng)屈曲?！九R床表現(xiàn)】1．指間關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈曲活動(dòng)喪失。常見病因有銳器傷（玻璃切割傷和刀傷）和機(jī)器傷（電鋸傷和電刨傷）。手術(shù)切除豌豆骨，并將小魚際肌部分肌肉移位于豌豆骨缺損部位縫合固定6）橈腕關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎術(shù)l 關(guān)節(jié)清理術(shù)：利用關(guān)節(jié)鏡清除關(guān)節(jié)內(nèi)的壞死組織碎屑，軟骨及滑膜。必要時(shí)可切取組織送病理l 關(guān)節(jié)融合術(shù)l 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)3） 第一腕掌關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎晚期可行l(wèi) 大多角骨切除人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：適用于經(jīng)保守治療無效且疼痛明顯和關(guān)節(jié)功能障礙明顯者l 第一腕掌關(guān)節(jié)融合術(shù)l 第一腕掌關(guān)節(jié)成型術(shù)4） 橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎晚期可行l(wèi) 尺骨頭切除術(shù)：橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎橈癥狀明顯，關(guān)節(jié)功能障礙嚴(yán)重者適用此手術(shù)。3) 疼痛以清晨明顯，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，但勞累后加重4) X線顯示豆三角關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面不平整，有小骨刺形成【治療原則】1． 減少病變部位活動(dòng)與負(fù)重，必要時(shí)可制動(dòng)35天或更長。方法有近排腕骨切除術(shù)，腕關(guān)節(jié)融合術(shù)及神經(jīng)切斷術(shù)等。具體方法有制動(dòng)、血管再生術(shù)、橈骨短縮/尺骨延長術(shù)、局限性腕關(guān)節(jié)融合術(shù)等3．Ⅲ期壞死：應(yīng)選擇手術(shù)治療，包括橈骨短縮/尺骨延長術(shù)、局限性腕關(guān)節(jié)融合術(shù)，月骨切除術(shù)及月骨替代物植入術(shù)等。1．Ⅰ期壞死：可予以制動(dòng)，并密切隨診。第Ⅲ期：有月骨硬化、破碎、塌陷的表現(xiàn)。根據(jù)X線表現(xiàn)，Lichtman將該病分為4期：第Ⅰ期：存在線形或壓縮性骨折，但月骨的輪廓和高度正常。2． X線平片表現(xiàn)：月骨密度增高、骨折、碎裂、囊變、塌陷和形變。3． 月骨背側(cè)處壓痛。（一）月骨缺血性壞死【臨床表現(xiàn)】1． 腕關(guān)節(jié)背側(cè)腫脹、疼痛。4 三角纖維軟骨請(qǐng)創(chuàng)術(shù)：適用于三角纖維軟骨中央部撕裂、穿孔或橈側(cè)附著部撕裂。2 尺骨短縮術(shù)：適應(yīng)于三角纖維軟骨復(fù)合體中央部撕裂或磨損及尺腕撞擊綜合征。4 腕關(guān)節(jié)鏡檢查目前最為理想的診斷手段。E型損傷：尺腕撞擊綜合征的終末期，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，三角纖維軟骨復(fù)合體水平部通常完全消失，月三角骨間韌帶完全斷裂。C型損傷：三角纖維軟骨復(fù)合體水平部發(fā)生穿孔。 三角纖維軟骨復(fù)合體損傷：A型損傷：三角纖維軟骨復(fù)合體水平部在近側(cè)面或遠(yuǎn)側(cè)面磨損，無穿孔發(fā)生。C型損傷：三角纖維軟骨復(fù)合體周邊部撕脫。臨床常見損傷類型如下：外傷性三角纖維軟骨復(fù)合體損傷：A型損傷：三角纖維軟骨復(fù)合體周邊部撕裂或穿孔?！驹\斷依據(jù)】1 外傷史。 6腕關(guān)節(jié)鏡可準(zhǔn)確了解其損傷部位、形狀、范圍、程度及滑膜炎癥情況。 4 X線片可見橈尺骨遠(yuǎn)端分離、重疊，也可見尺骨莖突骨折。伴有遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)脫位時(shí)，局部可見尺骨遠(yuǎn)端骨性隆起凸出于皮下，尺骨末端可及異常活動(dòng)及骨擦音。2 持續(xù)腕尺側(cè)慢性疼痛，關(guān)節(jié)無力、腫脹、活動(dòng)受限，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)及前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)腕疼痛加劇，活動(dòng)時(shí)可有響聲。四 其他腕關(guān)節(jié)損傷（一）三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）損傷TFCC是腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定和力量傳導(dǎo)的重要結(jié)構(gòu)，引起三角纖維軟骨復(fù)合體損傷的原因有外傷性損傷和退行性損傷。陳舊性損傷可行切開復(fù)位畸形矯正?！局委熢瓌t】1 新鮮閉合脫位可行手法復(fù)位石膏托外固定。2 典型癥狀及體征。相對(duì)于橈骨，近排腕骨以遠(yuǎn)的腕骨向背側(cè)或掌側(cè)移位，可伴發(fā)其他骨折或脫位。可伴有正中神經(jīng)或尺神經(jīng)損傷?！九R床表現(xiàn)和診斷】1 外傷史。（四）橈腕關(guān)節(jié)脫位常由直接暴力引起，多合并其他部位的骨折或脫位。2 手法復(fù)位失敗或晚期者行切開復(fù)位，韌帶修復(fù)或重建。3 X線表現(xiàn)?！驹\斷依據(jù)】1 明確的外傷史。2 腕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限及握力減低。常因腕關(guān)節(jié)背伸、橈偏暴力導(dǎo)致舟月骨間韌帶斷裂引起，一般合并其他的腕關(guān)節(jié)骨折與脫位。（三）舟骨脫位較為少見。如舟月不穩(wěn)定嚴(yán)重，需行舟大小多角骨融合。如合并正中神經(jīng)嵌壓可行神經(jīng)外膜松解。2 閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定：適用于閉合復(fù)位不穩(wěn)定者。3 X線表現(xiàn)。 【診斷依據(jù)】1 明確的外傷史。5 X線正位片月骨輪廓由梯形變?yōu)槿切危車P(guān)節(jié)間隙寬窄不等。 可同時(shí)伴有正中神經(jīng)嵌壓癥狀。2 關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及壓痛，活動(dòng)功能障礙、握力下降。損傷機(jī)制與月骨周圍脫位相同，損傷更為復(fù)雜，范圍也較為廣泛，多為背伸及旋轉(zhuǎn)暴力作用引起。月骨周圍掌側(cè)脫位：通常需行切開復(fù)位內(nèi)固定。5近排腕骨切除，適應(yīng)癥與腕中關(guān)節(jié)融合相同。3切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定，適應(yīng)于閉合復(fù)位失敗或陳舊性脫位、骨折移位和舟月分離者。最初4周內(nèi)，每周復(fù)查X片，如發(fā)現(xiàn)有舟月分離或骨折移位，可改行切開復(fù)位內(nèi)固定?！局委熢瓌t】月骨周圍背側(cè)脫位：1 單純?cè)鹿侵車硞?cè)脫位，閉合復(fù)位后用石膏托外固定46周。2 典型癥狀及體征。月骨周圍的腕骨如骨折，其遠(yuǎn)側(cè)段脫向背側(cè)或掌側(cè)，近側(cè)段可仍在原位。腕中關(guān)節(jié)間隙消失，舟月骨關(guān)節(jié)間隙加寬，其他腕骨及橈、尺骨遠(yuǎn)端可見骨折線。2 關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及壓痛，早期范圍較廣泛，晚期則較為局限。月骨周圍掌側(cè)脫位較背側(cè)脫位少見。多為背側(cè)脫位，常并發(fā)其它腕骨或橈、尺骨遠(yuǎn)端骨折。 2 鉤骨鉤骨折無并發(fā)癥者，用石膏托外固定46周；如有尺神經(jīng)壓迫癥狀，則需行鉤骨鉤切除。3 X線及CT表現(xiàn)?！驹\斷依據(jù)】1 外傷史。 3 X線片可診斷鉤骨體部骨折，鉤部骨折需行腕管位X線檢查。 2 陳舊骨折可引起小指指屈肌腱斷裂。鉤骨鉤骨折由直接暴力或腕關(guān)節(jié)極度背伸時(shí)屈肌支持帶和豆鉤韌帶緊張?jiān)斐蓪?duì)鉤的牽拉引起。（八） 鉤骨骨折鉤骨體骨折可發(fā)生在鉤骨體遠(yuǎn)側(cè)或近側(cè)部，遠(yuǎn)側(cè)部骨折多見。 2 陳舊骨折行切開復(fù)位植骨內(nèi)固定。【治療原則】 1 單純無移位骨折可用石膏托外固定46周。2 典型癥狀及體征。 2 X線片可見骨折線，體層攝影或CT可幫助明確診斷。頭骨骨折并有脫位發(fā)生時(shí)，表明關(guān)節(jié)韌帶損傷嚴(yán)重，更嚴(yán)重者將發(fā)生經(jīng)頭骨月骨周圍骨折脫位。多為不穩(wěn)定骨折，有發(fā)生骨折不愈合或遠(yuǎn)段缺血性壞死的可能，并導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙。（七） 頭狀骨骨折單獨(dú)發(fā)生或與腕關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)損傷共同存在?！局委熢瓌t】1 有移位或并發(fā)掌骨基底骨折、脫位者，行切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定，或行植骨、腕掌關(guān)節(jié)融合。2 典型癥狀及體征。2 常規(guī)X 線片可見到骨折線；X線片不能確定時(shí)，體層攝影或CT檢查可幫