【正文】 放液不宜過多、過快，用力按壓局部，碘酒消毒后蓋上無菌紗布，用膠布固定，縛緊腹帶。拔出穿刺針，局部碘酒消毒后，蓋無菌紗布，用膠布固定。6．腹腔內(nèi)積液不多，腹腔穿刺不成功，為明確診斷，可行診斷性腹腔灌洗，采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有側(cè)孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端接一盛有500～1000ml無菌生理鹽水的輸液瓶，倒掛輸液瓶，使生理鹽水緩緩流入腹腔，當(dāng)液體流完或病人感覺腹脹時(shí)，把瓶放正，轉(zhuǎn)制床下，使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中。5．做診斷性抽液時(shí)，可用17～18號(hào)長(zhǎng)針頭連接注射器，直接由穿刺點(diǎn)自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失時(shí)，表示已進(jìn)入腹腔。（3）若行診斷性腹腔灌洗術(shù)，在腹中線上取穿刺點(diǎn)。放腹水是通常選用左側(cè)穿刺點(diǎn)。如放腹水，背部先墊好腹帶。【操作方法】1. 囑患者排尿，以免刺穿膀胱。4. 躁動(dòng)，不能合作或肝昏迷先兆。2. 妊娠。5. 進(jìn)行診斷性穿刺，已明確腹腔內(nèi)有無積膿，積血。3. 行人工氣腹作為診斷和治療手段。第十六章 技術(shù)操作規(guī)范 腹膜腔穿刺術(shù)【適應(yīng)癥】1. 抽液做化驗(yàn)和病理檢查，以協(xié)助診斷。避免激烈運(yùn)動(dòng)后用冷水浸下肢。術(shù)后處理：彈力襪或使用彈性繃帶，約3—6個(gè)月。（2）、手術(shù)治療：高位結(jié)扎加曲張靜脈剝脫；高位結(jié)扎加曲張靜脈硬化劑注射。促進(jìn)靜脈回流。在年輕患者，治療靜脈曲張?jiān)谀撤N程度上可看做一種預(yù)防疾病的方法。動(dòng)靜脈瘺：瘺多的部位可捫及震顫和連續(xù)性血管雜音、皮溫增高，遠(yuǎn)端肢體可有發(fā)涼缺血表現(xiàn)。KlippelTernaunay綜合癥：屬于先天性血管畸形，肢體靜脈曲張較廣泛，常累及大腿外側(cè)和一側(cè)，患肢較健側(cè)增粗增長(zhǎng)，皮膚有大片“葡萄酒色”血管痣?！捐b別診斷】下肢深靜脈血栓形成后遺綜合癥：是由于血栓機(jī)化后再通，深靜脈回流障礙或倒流引起。三、診斷依據(jù)：根據(jù)臨床表現(xiàn)下肢淺靜脈擴(kuò)張遷曲，甚至足靴區(qū)出現(xiàn)色素沉著和潰瘍。下肢疲勞。機(jī)械或激素因素引起的靜脈壁薄弱；肥胖妊娠（靜脈曲張未生育女性為21%，有一個(gè)孩子的女性為34%，有兩個(gè)孩子的為42%）繼發(fā)性靜脈曲張常于靜脈血栓形成后發(fā)生，但也可能繼發(fā)與動(dòng)靜脈瘺。年齡增加。“varicose”一詞來源于拉丁語”“varicose”的意思是“多節(jié)的”靜脈曲張可以是局部或長(zhǎng)短的，常合并有卷曲，延長(zhǎng)或迂曲。第十五章 下肢靜脈曲張 靜脈曲張是慢性靜脈高壓引起的永久性擴(kuò)張，筋膜外淺靜脈或交通靜脈均可呈圓柱狀或囊狀的擴(kuò)張。4. 腸功能恢復(fù)后，無渣全流食。3. 應(yīng)用太寧拴，肛入，Bid。三、術(shù)后處理：1. 注意出血，必要時(shí)用紗布填塞或結(jié)扎止血。2. 常規(guī)腸道準(zhǔn)備。原則是：盡量不要損失“肛墊”三、四期：痔上黏膜環(huán)狀切除肛墊懸吊術(shù)（PPH手術(shù)），特別是女性伴有直腸前膨出及直腸黏膜內(nèi)套疊者。3. 手術(shù)治療：?jiǎn)蝹€(gè)孤立性痔可行：。方法：消痔靈10ml、利多卡因5ml、生理鹽水10ml按四步注射法進(jìn)行，每次可注射不相鄰的三個(gè)部位2. 冷凍療法：適用于較小的出血性痔。1. 注射療法（常用）：適用于出血性內(nèi)痔。當(dāng)痔合并出血，血栓形成，痔塊脫出引起癥狀或嵌頓時(shí)才需治療。4. 直腸脫垂粘膜呈“同心環(huán)”皺裂，括約肌松弛。2. 肛裂：疼痛、便秘、出血三聯(lián)癥。不脫出痔塊：借助肛鏡檢查（查前行直腸指診）三、鑒別診斷1. 直腸癌：嚴(yán)格的說，不難鑒別，但至今仍有不少直腸癌誤診為痔，延誤治療時(shí)機(jī)。二、查體：血栓性外痔：為一突出暗紫色圓形腫塊，表面水腫，四周正常，質(zhì)硬，觸痛明顯，不活動(dòng)。4. 肛門周圍搔癢：內(nèi)痔晚期。3. 疼痛：?jiǎn)渭冃缘闹虩o疼痛癥狀，當(dāng)皮膚粘膜受損后感染和血栓形成時(shí)即疼痛或大便不盡感?！驹\斷】一、 臨床表現(xiàn)1. 便血（便時(shí)出血）：最常見，以無痛性間歇性便后出鮮血為其特點(diǎn)，血于糞塊表面，亦可是便后射血、滴血或手紙見血，便后自止。內(nèi)痔到第三期往往已經(jīng)混合痔，累及直腸上下靜脈叢。第二期：排便時(shí)痔塊脫出肛門外，便后自行回復(fù)。進(jìn)一步發(fā)展可形成“環(huán)形痔”（易嵌頓）。單純外痔，見于肛門周圍，常因靜脈內(nèi)出血形成血栓性外痔。常見于左側(cè)、右前、右后三處。第十四章 痔是齒狀線上下靜脈叢迂曲，擴(kuò)張而致的靜脈團(tuán)，從而產(chǎn)生出血，栓塞或團(tuán)塊脫出，是常見病，發(fā)病于任何年齡。，可做肝動(dòng)脈結(jié)扎或加肝動(dòng)脈栓塞術(shù)。【治療原則】：血管瘤較大并處于易受外傷的部位或不能除外肝癌者應(yīng)行血管瘤摘除術(shù)或肝部分切除術(shù)。腫塊質(zhì)硬，壓痛，無壓縮感。放射性核素肝血池掃描明確填充。 B超檢查在腫瘤處可有小而散在的液性暗區(qū)，腫瘤邊界清晰，無聲暈，增強(qiáng)CT掃描病灶由周邊開始逐漸被造影劑填充，且伴有造影劑延遲排空。多無壓痛或僅有輕度壓痛，有時(shí)可聞及肝區(qū)血管雜音。 可發(fā)現(xiàn)肝臟腫大或上腹包塊。腫瘤小時(shí)可毫無癥狀，當(dāng)腫瘤逐漸增大后，出現(xiàn)鄰近器官壓迫癥狀。常見的手術(shù)治療包括：腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)；前切除術(shù)(Dixon)；Parks手術(shù)；經(jīng)肛門或經(jīng)骶尾部局部切除等。直腸炎性肉芽腫或狹窄 需活組織檢查診斷。直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡下呈息肉狀、質(zhì)軟，取組織活檢可明確診斷。術(shù)前盡可能行纖維結(jié)腸鏡、結(jié)腸氣鋇雙重造影或CT結(jié)腸以了解全結(jié)腸情況，排除結(jié)腸多發(fā)性病變或息肉病變。便潛血試驗(yàn)可陽性，多次檢查可提高查出率。實(shí)驗(yàn)室檢查 常規(guī)檢查血CA，CEA升高有輔助診斷價(jià)值。體檢 直腸指診是診斷中下段直腸癌的重要方法。腫物局部侵犯可致直腸或骶尾部疼痛，尿頻、尿痛等癥狀。四、手術(shù)治療方案；結(jié)腸癌根治性切除：切除包括腫瘤在內(nèi)的腸袢及系膜和區(qū)域淋巴結(jié)（1）、右半結(jié)腸切除術(shù)：腫瘤位于橫結(jié)腸中段（2）、橫結(jié)腸切除術(shù)：腫瘤位于橫結(jié)腸中段（3）、左半結(jié)腸切除術(shù)：腫瘤位于結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸（4）、乙狀結(jié)腸切除術(shù)：腫瘤位于乙狀結(jié)腸結(jié)腸癌并發(fā)梗阻（1）一期切除吻合（2）一期切除腸外置，二期腸還納術(shù)（3）化療用藥原則：個(gè)體化、規(guī)范化、中西醫(yī)結(jié)合（4）放療第十二章 直腸癌【診斷標(biāo)準(zhǔn)】癥狀 排便習(xí)慣改變，次數(shù)增多或便秘。注意維持水電解質(zhì)平衡術(shù)后抗癌綜合治療：在切口愈合，病人一般情況恢復(fù)后（約術(shù)后2—4周）即可開始化療、免疫治療等。三、術(shù)后處理：結(jié)腸癌術(shù)后，常規(guī)禁食3—4天，且不能灌腸。常規(guī)腸道準(zhǔn)備。二、輔助檢查：纖維結(jié)腸鏡檢查：腸腔內(nèi)腫塊、潰瘍、糜爛或狹窄，可取組織活檢。【診斷】一、 臨床表現(xiàn)癥狀：（1）、排便習(xí)慣與糞便性狀的改變：大便次數(shù)增多、血便、黏液便或膿血便；（2）、腹痛。遺傳的易感性。過多的動(dòng)物脂肪及動(dòng)物蛋白飲食，纖維素飲食的缺乏。第十一章 結(jié)腸癌【病因】病因未完全明確。（5）、試行各種保脾手術(shù)而未能達(dá)到有效止血者。（3）、合并消化道損傷而有明顯腹腔污染者。全脾切除的指征是：（1）、粉碎性脾破裂、脾蒂斷裂。（2）、破裂修補(bǔ)后仍有滲血。三、手術(shù)治療：修補(bǔ)術(shù)：適于輕度的規(guī)則性裂傷。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)顯示出血已趨于停止。無或僅有輕度腹膜刺激癥。二、非手術(shù)治療：保守治療的指征是：局限左上腹的鈍性傷。選擇性脾動(dòng)脈造影，可見脾臟與側(cè)腹壁間距增大，脾動(dòng)脈分支受血凝塊擠壓而移位，以及造影劑經(jīng)血管外溢等。超聲和CT檢查。診斷性腹腔灌洗。三、輔助檢查動(dòng)態(tài)觀察紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血球壓積。二、體征腹內(nèi)移動(dòng)性濁音陽性。 內(nèi)出血表現(xiàn)。第十章 脾破裂【診斷】一、癥狀 季肋部或左上腹暴力和擠壓傷病史。（4）、碘仿紗布?jí)浩忍钊＃?）、肝動(dòng)脈結(jié)扎：適于深在而復(fù)雜的肝裂傷經(jīng)縫扎創(chuàng)面血管仍不能控制出血時(shí)。肝臟火氣傷和累及空臟臟器的非火器傷都應(yīng)手術(shù)治療，清創(chuàng)，去處壞死組織?！局委熢瓌t】鈍性肝臟損傷或表淺裂傷可試行保守治療 其指征如下：（1）、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；（2）、腹部體征輕；（3）、神志清楚；（4）、CT示創(chuàng)傷?。唬?）、不伴有其他臟器損傷；（6）、輸血少于兩個(gè)單位；（7）、CT示創(chuàng)傷隨時(shí)間延長(zhǎng)而改善或不加重?！捐b別診斷】肝損傷應(yīng)鑒別肝內(nèi)多發(fā)損傷 有嚴(yán)重內(nèi)出血，休克病人應(yīng)除外脾損傷和胃和十二指腸損傷可有嚴(yán)重腹膜炎。肝損傷診斷明確，伴有休克者，應(yīng)抓緊時(shí)間處理，不必再行X線檢查。（3）、X線攝影：右膈升高，肝正常外形消失及右胸肋骨骨折。早期或表淺裂傷無明顯變化。血液經(jīng)膽管進(jìn)入十二指腸時(shí)，可出現(xiàn)嘔血或黑便。（3）腹部平坦或高度彭隆，腹式呼吸減弱或消失，右上腹有局限性壓痛或全腹壓痛，反跳痛，肌緊張。（2）真性破裂：以內(nèi)出血為主，可有膽汁性腹膜炎表現(xiàn)，右上腹疼痛，可向右胸及右肩放射，腹膜炎由右上腹開始漸累及全腹。第