【正文】 3. 在骶岬平面進(jìn)入直腸后間隙，應(yīng)看清間隙直視下進(jìn)行銳性分離，注意保護(hù)腹下神經(jīng)，并用深S形拉鉤向前上方提起，后方分離需一直斷離直。1000mg，以減少分離直腸時(shí)癌細(xì)胞脫落引起播散和種植的危險(xiǎn)。對(duì)不能完全縫閉的傷口可留置引流后部分縫合。4. 標(biāo)本移去后經(jīng)會(huì)陰傷口應(yīng)以消毒溶液沖洗并仔細(xì)止血。3. 進(jìn)入盆腔切斷兩側(cè)肛提肌后，即可將已斷離的乙狀結(jié)腸與直腸由盆腔內(nèi)拉出，以利直腸前方的分離。2. 側(cè)方需切除坐骨肛門窩脂肪和外括約肌，后方在尾骨前切斷肛尾韌帶，向上切開肛提肌上筋膜，并向兩側(cè)延伸切斷肛提肌進(jìn)入盆腔骶前間隙，當(dāng)會(huì)陰組醫(yī)師擬切開肛提肌上筋膜時(shí)，腹部組醫(yī)師應(yīng)以深S形拉鉤將直腸向上牽開，并將拉鉤頂端抵住尾骨尖以防會(huì)陰組醫(yī)師進(jìn)入太深將骶前筋膜掀起，導(dǎo)致骶前靜脈損傷。②會(huì)陰部分1. 當(dāng)腹部手術(shù)直腸充分游離后判斷直腸切除后肛提肌已受損或腫瘤直接浸潤肛提肌，確實(shí)不能行保肛手術(shù)，會(huì)陰部手術(shù)即可開始。Martel鉗或無損傷直角腸鉗，將結(jié)腸端與皮膚做全層間斷縫合。盆腔內(nèi)留置負(fù)壓引流管至左髂凹戳出或從切口下端引出，亦可經(jīng)會(huì)陰坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)引出。切除標(biāo)本可自會(huì)陰部切口取出。8. 保留左側(cè)結(jié)腸血管弓分別結(jié)扎斷離乙狀結(jié)腸各分支血管，在乙狀結(jié)腸分支中下1/3處以兩把de在男性顯露精囊腺，在其背側(cè)將精囊腺向前牽開，沿直腸深筋膜向下分離至前列腺平面下。直腸側(cè)方游離同樣須達(dá)盆底肛提肌平面。6. 沿直腸兩側(cè)銳性分離，切斷兩側(cè)側(cè)韌帶，注意兩側(cè)直腸中血管，斷離時(shí)如見有出血，可予結(jié)扎。5. 助手將直腸及乙狀結(jié)腸提起，顯露輸尿管，在其內(nèi)側(cè)沿乙狀結(jié)腸系膜根部兩側(cè)切開后腹膜，在腸系膜后方進(jìn)入腹膜后間隙，并向下沿直腸兩側(cè)切開后腹膜，至直腸前陷凹腹膜返折上約1cm處會(huì)合，注意保護(hù)腹下神經(jīng)，在骶岬上進(jìn)入骶前間隙，直視下在盆筋膜臟器（直腸深筋膜）與壁層筋膜間銳性分離骶前間隙，以深S形拉鉤將直腸盡量牽向前方，保護(hù)直腸后盆筋膜完整無損。3. 探查：進(jìn)腹后應(yīng)依次探查肝臟、胃、膽囊、脾，自回盲部、升結(jié)腸、肝曲、橫結(jié)腸、脾曲、降結(jié)腸到乙狀結(jié)腸的整個(gè)結(jié)腸，盆腔包括女性子宮及雙側(cè)附件，最后捫摸直腸，并沿乙狀結(jié)腸系膜向上按捫直腸上和腸系膜下血管根部周圍有無腫大淋巴結(jié)。使盆腔和腹腔臟器離開盆腔以利于手術(shù)視野的顯露，但不宜過度抬高，避免膈肌受腹腔臟器壓迫，影響呼吸。臀部抬高呈15176。2. 直腸癌局部盆腔有廣泛浸潤或呈冰凍骨盆者。5. 肛管和肛緣周圍癌腫者。3. 中下段直腸癌腸外侵犯較廣泛者。 結(jié)直腸腫瘤手術(shù)一、腹會(huì)陰直腸切除術(shù)(一)【適應(yīng)證】1. 低位直腸癌，如切除至腫瘤下方2～3cm正常腸段肛直腸環(huán)已不完整者。6. 行大段小腸切除時(shí)，應(yīng)盡可能保留回盲部。4. 術(shù)中注意無菌操作。2. 非急診手術(shù)者，術(shù)前2d服用流質(zhì)?！咀⒁馐马?xiàng)】多主張用可吸收縫線，采用連續(xù)或間斷縫合。吻合口兩側(cè)腸管緊鄰的系膜游離約1cm，切斷腸管后再次觀察腸管的顏色、搏動(dòng)以證實(shí)有足夠的血循環(huán)。在遠(yuǎn)離病變處先切斷腸系膜再切除病變的腸段。3. 分離腸系膜：注意其系膜血管弓，考慮切除范圍。2. 探查病變：進(jìn)腹后發(fā)現(xiàn)腫瘤或其他病變需切除腸管者，將小腸提出。（三）【操作方法及步驟】1. 根據(jù)病變所在部位選擇旁正中或正中切口。10. 腸外病變累及小腸，必須行腸切除時(shí)。8. 小腸息肉、腫瘤或腸系膜腫瘤。6. 美克耳憩室炎。4. 多處腸破裂。2. 腸系膜血管閉塞等腸缺血性病變。3. 注意腹膜炎的并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)診斷和處理。術(shù)后根據(jù)情況補(bǔ)充營養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡等?！咀⒁馐马?xiàng)】5. 如一組小腸粘連成團(tuán)，難以分離時(shí)，可切除粘連成團(tuán)的腸管后做一期腸端端吻合，在特殊情況如有難以切除的病變（腫瘤、放射性腸炎等）引起的梗阻，可做短路手術(shù)，將梗阻近遠(yuǎn)側(cè)腸管做側(cè)端吻合，如粘連涉及面廣，為防止術(shù)后梗阻，可行腸排列術(shù)。3. 若是成片的粘連使腸管成銳角粘著或引起腸管狹窄時(shí)，應(yīng)將粘連松解，細(xì)心分離，銳性分離為佳，從容易剝離處開始逐漸向粘著最緊密處剝離、擴(kuò)展。2. 進(jìn)腹后逐步分離與腹壁的粘連：可根據(jù)擴(kuò)張或空癟的腸管進(jìn)行探查：擴(kuò)張的腸管是梗阻的近段，空癟的腸曲是梗阻的遠(yuǎn)段。梗阻部位難以確定時(shí)，可做臍區(qū)正中切口，進(jìn)腹后根據(jù)發(fā)現(xiàn)再擴(kuò)大切口。（三）【操作方法及步驟】1. 切口：根據(jù)術(shù)前預(yù)測的梗阻部位與以往手術(shù)部位來決定。（二）【禁忌證】二、腸粘連松解術(shù)（一）【適應(yīng)證】1. 小腸粘連引起急性腸梗阻，經(jīng)非手術(shù)治療無效或出現(xiàn)腹膜炎癥狀時(shí)則應(yīng)考慮手術(shù)。術(shù)前置胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 術(shù)前伴有休克者，立即進(jìn)行輸液、輸血、抗休克治療，待情況有好轉(zhuǎn)，立即急診手術(shù)。5. 成人腸套疊多繼發(fā)于腫瘤或其他腸管病變，則可根據(jù)病變的性質(zhì)進(jìn)行部分切除或區(qū)域根治性切除。檢查腸管有無腫瘤等引起的誘因，若無這些情況，觀察腸管活力正常，則返納腸管入腹腔。切勿勉強(qiáng)用力牽拉套入的腸管，以免腸管破裂。3. 發(fā)現(xiàn)套疊部腸管色澤紅潤、無壞死改變色斑點(diǎn)等，即在腹腔內(nèi)采用擠捏外推的方法將套入的腸管擠出。（三）【操作方法及步驟】1. 切口：根據(jù)術(shù)前預(yù)測的梗阻部位來決定，成人腸套疊梗阻部位難以確定時(shí)，可做臍區(qū)正中切口，進(jìn)腹后根據(jù)發(fā)現(xiàn)再擴(kuò)大切口。1. 病人狀態(tài)差，伴有器官功能障礙尚未糾正，應(yīng)慎重考慮手術(shù)時(shí)機(jī)。4. 多次復(fù)位后復(fù)發(fā)、慢性腸套疊、小腸套疊或疑有其他病因?qū)е绿庄B的病人。2. 腸套疊疑有腸絞窄壞死。暫時(shí)性胃造口術(shù)若在2d內(nèi)導(dǎo)管脫出，再插入導(dǎo)管時(shí)要特別小心，插入時(shí)有阻塞感時(shí)不要盲目插入，否則有可能在插管時(shí)使胃壁從腹壁上撕脫，這種情況下應(yīng)立即再手術(shù)插管。若將導(dǎo)管經(jīng)另外戳口引出則發(fā)生感染及裂開的機(jī)會(huì)甚少。（2）7～10d傷口愈合后再將導(dǎo)管拔除，以后每次灌食時(shí)再將導(dǎo)管重新插入胃腔。（5）若胃造口是以灌注營養(yǎng)為目的，則手術(shù)后2～3d內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)開放引流，待腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)后開始灌食。（4）一般在術(shù)后7～10d即可拔除導(dǎo)管。（2）應(yīng)注意保持導(dǎo)管的通暢，每日用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。【注意事項(xiàng)】3～4針使造口處胃壁緊貼腹壁。按照胃的縱軸方向，沿導(dǎo)管兩側(cè)做胃壁漿肌層縫合，將導(dǎo)管包埋于漿肌層縫合的隧道中，長度4～5cm。3. 用濕紗布?jí)|覆蓋于手術(shù)野四周，保護(hù)腹腔防止感染。②隧道式胃造口術(shù)1. 切口：取上腹部中線或左上腹直肌切口。造口周圍的胃壁與腹壁戳口四周的腹膜固定縫合3～4針，應(yīng)無張力。必要時(shí)可做第三層荷包縫合。收緊結(jié)扎荷包縫合線使?jié){膜內(nèi)翻緊貼導(dǎo)管。于荷包縫合的中央切開胃壁全層，切口的大小以正好置入導(dǎo)尿管為度。3. 用濕紗布?jí)|覆蓋于手術(shù)野四周，保護(hù)腹腔防止感染。（二）【操作方法及程序】①荷包式胃造口術(shù)1. 切口：取上腹部中線或左上腹直肌切口。2. 暫時(shí)性的胃引流。食管癌晚期常導(dǎo)致食管梗阻，可行胃造口術(shù)后灌食。 2. 必要時(shí)可用小片網(wǎng)膜加固。根據(jù)情況，放置引流管，充分引流。4. 用生理鹽水沖洗腹腔務(wù)求徹底?？p合后將大網(wǎng)膜覆蓋于其表面，再用不可吸收線縫合于腸壁使之固定。3. 穿孔修補(bǔ)：十二指腸前壁小穿孔，沿腸縱軸1號(hào)線從潰瘍一側(cè)的漿膜進(jìn)針，穿過穿孔口的黏膜下層出針，再從對(duì)面的黏膜下層進(jìn)針，漿膜出針。常見部位是十二指腸壺腹部前壁或胃小彎。注意切口保護(hù)。（二）【禁忌證】 垂危病人不能耐受一切麻醉、手術(shù)者。 ③條件不允許行較復(fù)雜手術(shù)。四、 胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)（一）【適應(yīng)證】1. 胃、十二指腸潰瘍急性穿孔呈下列情況： ①年輕病人，病史短，穿孔小且無明顯瘢痕。3. 吻合器口徑應(yīng)選擇合適管徑。2. 吻合兩端組織應(yīng)具有良好血運(yùn)?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 胃食管吻合應(yīng)不具張力。8. 食管胃吻合術(shù)：幽門竇前壁大彎側(cè)做胃食管吻合，可選擇使用吻合器吻合或30可吸收線間斷一層手法吻合。7. 切斷胃：遠(yuǎn)端距離幽門5～6cm保留胃右動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈并切斷遠(yuǎn)端胃。對(duì)胃上部癌根據(jù)腫瘤部位及侵犯范圍，D2手術(shù)應(yīng)酌情選擇清掃4s、11組淋巴結(jié)。4. 胃血管的處理：根治性胃切除術(shù)血管在起始部結(jié)扎切斷，但應(yīng)保護(hù)胃右及胃網(wǎng)膜右血管，切斷胃左、胃網(wǎng)膜左血管，分次結(jié)扎切斷胃短血管各支。肉眼下探明各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。需查明：腫瘤部位、大小、活動(dòng)度、漿膜面浸潤情況（Borrmann大體分型）及估計(jì)腫瘤浸潤深度。（三）【操作方法及程序】1. 體位及切口：仰臥、上腹正中切口繞臍下方3cm，注意切口保護(hù)。三、根治性近端胃大部切除術(shù)（胃上部癌根治術(shù)）（一）【適應(yīng)證】 可切除的胃上部及胃體癌腫。惡性腫瘤Billroth或采用Billroth4. 胃癌根治性切除胃的范圍往往較大，避免Billroth2. 賁門右側(cè)淋巴清掃后應(yīng)注意有無漿膜損傷，避免術(shù)后出血或消化道瘺。Ⅱ式），具體實(shí)施可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣及患者情況而定。8. 胃腸吻合：胃腸吻合方法同良性疾病之胃切除吻合術(shù)，可采用胃、十二指腸吻合（Billroth6. 切斷十二指腸：在幽門下切斷十二指腸。目前專家建議對(duì)大部分患者采用D2清掃是適宜的。4. 胃血管的處理：根治性胃下部癌切除術(shù)血管均應(yīng)在起始部結(jié)扎切斷，包括胃網(wǎng)膜右、胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈，胃右、胃左動(dòng)靜脈，并使血管脈絡(luò)化。腫瘤侵犯漿膜時(shí)，應(yīng)遵循無瘤術(shù)的原則，用干紗布保護(hù)。了解癌腫與胰腺及橫結(jié)腸系膜等鄰近臟器有無粘連及侵犯，肝臟是否受累，女性病人應(yīng)了解雙側(cè)附件情況。2. 探查：自下而上，由遠(yuǎn)及近檢查盆腔、腹腔內(nèi)各臟器，最后檢查癌灶。（二）【禁忌證】 年老體弱、免疫功能低下或伴有重要臟器功能不全者。Ⅱ式吻合對(duì)潰瘍病病人宜選擇結(jié)腸后吻合，因其吻合的空腸段更接近十二指腸，抗酸性更強(qiáng)。3. 胃、十二指腸吻合不應(yīng)有張力，可用Kocher法游離十二指腸予以減張。Ⅱ式或潰瘍曠置術(shù)（Bancroft手術(shù)）。2. 十二指腸潰瘍巨大而固定時(shí)，不應(yīng)強(qiáng)求BillrothⅡ式）：雙層縫合關(guān)閉十二指腸殘端，大彎側(cè)胃殘端與空腸做端側(cè)吻合，吻合方式有結(jié)腸前和結(jié)腸后兩種。也可以用吻合器法。用30可吸收線間斷或連續(xù)縫合全層，然后用30可吸收線（或絲線）間斷縫合漿肌層，小彎側(cè)胃腸結(jié)合處（危險(xiǎn)三角）用荷包縫合加強(qiáng)。7. 胃腸吻合：①胃、十二指腸吻合（Billroth6. 切斷十二指腸：分別于大小彎側(cè)及前后壁游離十二指腸第一段，直至相對(duì)健康組織處，分離后壁應(yīng)注意胃、十二指腸動(dòng)脈這一解剖標(biāo)志，避免損傷其右側(cè)鄰近膽總管。5. 斷胃：胃切除范圍應(yīng)根據(jù)具體病人確定，習(xí)慣認(rèn)為50％的切除范圍是從胃大彎左、右胃網(wǎng)膜動(dòng)脈交界處畫一直線連接至賁門下2～3cm處，75％切除是從賁門下畫一直線至胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈弓在大彎的起點(diǎn)。4. 分離胃小彎：將胃輕向左下方牽引，于小網(wǎng)膜無血管區(qū)剪開一小孔，向右分離，于幽門上緣近胃壁結(jié)扎切斷胃右動(dòng)脈，此前應(yīng)辨認(rèn)肝動(dòng)脈、膽總管，以免損傷。最后再做系統(tǒng)全腹探查。2. 探查：先探查病變情況，胃潰瘍病人應(yīng)確定潰瘍的部位并了解胃壁有無炎癥、水腫以及與相鄰臟器如肝臟、膽囊、脾臟、橫結(jié)腸關(guān)系。但面臨威脅生命的潰瘍病并發(fā)癥時(shí)，則需酌情而定。疾 病第一節(jié) 胃疾病手術(shù)一、單純性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)（一）【適應(yīng)證】 胃潰瘍、十二指腸潰瘍及胃竇部良性腫瘤需手術(shù)治療者。腸 胃6. 引流管拔除后，早期鍛煉行上肢抬舉運(yùn)動(dòng)。如有局部積液，可穿刺抽液，然后加壓包扎。4. 引流管接持續(xù)負(fù)壓吸引，保持引流通暢。3. 麻醉清醒后取半臥位，以利呼吸?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 術(shù)前常規(guī)體檢，以及心、肺、肝、腎功能檢查。分離切除胸大肌與胸小肌之間的淋巴結(jié)脂肪組織，分離切除胸小肌外側(cè)及深面的淋巴結(jié)脂肪組織；牽開胸大、小肌，顯露腋血管鞘；繼續(xù)向側(cè)方及下方分離，切開腋血管鞘，將腋窩淋巴結(jié)脂肪組織向下分離；向上提起胸小肌，腋靜脈分支結(jié)扎切斷，腋窩淋巴結(jié)脂肪組織與乳腺一并向外側(cè)分離，達(dá)背闊肌邊緣，保留胸背及胸長神經(jīng)。 （2）切除乳腺：將乳腺與胸大肌筋膜一并自內(nèi)向外分離，達(dá)胸大肌邊緣，結(jié)扎所有穿支血管。皮瓣分離范圍內(nèi)達(dá)胸骨中線，外側(cè)達(dá)腋中線，上達(dá)鎖骨，下達(dá)腹直肌上緣。4. 手術(shù)步驟 （1）游離皮瓣：用神經(jīng)鉤、巾鉗或組織鉗分段夾住皮瓣邊緣，拉挺、提起，用手術(shù)刀或電刀分離皮瓣。3. 切口可采取縱行或橫行切口。2. 體位：仰臥位，病人上肢外展90176。二、【禁忌證】 同本章“單純?nèi)榉壳谐g(shù)”。第五節(jié)如為乳腺結(jié)核，應(yīng)給予抗結(jié)核治療。2. 放置的引流管采用持續(xù)負(fù)壓吸引，術(shù)后48～72h后視引流量拔除引流管。 （3）止血、沖洗、引流和縫合：仔細(xì)止血后，腫瘤病人采用蒸餾水、非腫瘤病人采用生理鹽水反復(fù)沖洗手術(shù)區(qū)域，腋下置引流管引流，縫合皮下組織和皮膚。4. 手術(shù)步驟：（1）游離皮瓣：沿切口切開皮膚、皮下組織后，用巾鉗將皮瓣?duì)块_，以手術(shù)刀或電刀在皮膚及皮下脂肪之間做潛行分離，內(nèi)抵胸骨旁，外至背闊肌前緣，上方至第2肋骨，下方到第6肋骨水平。3. 切口：由腫塊所處的位置決定，可為縱梭形或橫梭行切口，一般選擇以乳頭為中心的橫梭形切口。2. 體位：仰臥位，患側(cè)肩胛下墊高，上肢外展90176。2. 月經(jīng)期（相對(duì)禁忌）。7. 非浸潤性乳癌（原位癌）。5. 乳房結(jié)核。3. 乳腺肉瘤。單純?nèi)榉壳谐g(shù)一、【適應(yīng)證】1. 乳癌病人全身情況較差，不宜行根治術(shù)。其余同“乳房腫塊切除術(shù)”。分層縫合乳腺、皮下組織和皮膚。在乳暈下游離出乳管，直到接近乳頭處，用絲線結(jié)扎、切斷該管。若腫塊不明顯，可用探針或向溢血的乳管內(nèi)注射染料為手術(shù)定位，然后沿乳暈邊做弧形或放射狀切口。3. 切口：乳暈部腫塊采用弧形切口，乳房部腫塊一般采用放射狀切口，也可按皮紋方向選擇切口。三、【操作方法及程序】1. 麻醉：局部浸潤麻醉或靜脈復(fù)合全身麻醉。乳房導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤切除術(shù)一、【適應(yīng)證】 乳房導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。6. 標(biāo)本常規(guī)送病理檢查。4. 切口應(yīng)設(shè)計(jì)在乳腺癌根治術(shù)的切口范圍內(nèi)。2. 皮膚準(zhǔn)備范圍包括患側(cè)腋窩、鎖骨上區(qū)和胸前壁?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 術(shù)前用溫開水清洗乳房皮膚，保持局部清潔。創(chuàng)面仔細(xì)止血后，逐層縫合。3. 切口：乳暈部腫塊采用弧形切口，乳房部腫塊一般采用皮紋方向切口，也可采用放射狀切口。2. 月經(jīng)期（相對(duì)禁忌）三、【操作方法及程序