【正文】 【操作方法及程序】 1 胝體入路病人頭部抬高 20176。 2 3 MRV）可以判斷矢狀竇的引流靜脈情況。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1 2 。 2 能獲得最佳視野的入路，同時還要考慮到皮瓣的血液供應(yīng)和美容等問題。 4沿腦回或者腦溝切開腦皮質(zhì)，必要時可以切除部分腦組織以利于暴露，用吸引器分離切口，放入腦壓板，邊電凝邊循序深入，達到腫瘤后，沿腫瘤周邊分離并切除腫瘤。 神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 41 — 3界。 【操作方法及 程序】 1 CT 或者 MRI 顯示的腫瘤部位和累及的范圍，設(shè)計病人的體位、皮瓣切口，原則上應(yīng)有利于手術(shù)操作，減輕對腦組織的牽拉，同時要避開重要的功能區(qū)域，防止術(shù)后出現(xiàn)嚴重的手術(shù)后并發(fā)癥。 5 第十節(jié) 轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù) 【適應(yīng)證】 1 2 疝的情況，需要緊急手術(shù)減壓并切除腫瘤。 3 癲癇29%～ 70%， 癲癇 一旦發(fā)生，應(yīng)行抗 癲癇 治療。 2然降低所致。對于此類腫瘤只能進行部分或大部分切除，再行去骨瓣減壓，術(shù)后行全腦放射治療或行立體定向放射外科治療。 神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 40 — 6 或低度惡性，應(yīng)盡可能地做到全切，術(shù)中打通室間孔，恢復(fù)腦脊液的正常循環(huán)。 4 5外，對減少術(shù)后血腫以及血性腦脊液所致的發(fā)熱有一定幫助。 3鹽水沖洗術(shù)野至流出液變清。顯露和 牽引皮質(zhì)時動作要輕柔。在切除室間孔附近的腫瘤時，要防止損傷大腦內(nèi)靜脈和附近的深靜脈。 2 ,皮質(zhì)靜脈損傷、深部靜脈血栓形成是術(shù)后產(chǎn)生神經(jīng)功能缺失的重要原因。 【注意事項】 1 (包括 CT、 MRI 及血管造影等 )進行全面的研究 ,了解腫瘤的大小、位置、血液供應(yīng)以及有無腦積水等。手術(shù)取冠狀切口或一側(cè)額頂部“Ｕ”形切口，從大腦縱裂進入，達扣帶回，切開扣帶回前部 ,切口長約 ，然后抵達側(cè)腦室內(nèi)行腫瘤切除。為此， Yasargil等提出經(jīng)扣帶回入路。 （ 3）其余操作同經(jīng)額葉皮質(zhì)入路。胼胝體切口長 ～ 。中線鉆 2 孔，銑刀銑下骨瓣。皮膚切口位于冠狀縫前額部 。～ 20176。手術(shù)在全麻下進行。 6容易進入側(cè)腦室 ,而且能夠早期處理脈絡(luò)膜后動脈 ,因此特別適用于由脈絡(luò)膜后動脈供血的腫瘤。 5言功能障礙，能夠優(yōu)先處理脈絡(luò)叢后動脈。 4 ,現(xiàn)已少用。 3 ,可采取該手術(shù)入路。持續(xù)應(yīng)用抗 癲癇 藥物 3~6 個月，如有 癲癇 病史者須延長用藥時間。 （ 5）如放置外引流管，術(shù)后應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。 （ 4）關(guān)顱前用生理鹽水或林格液反復(fù)沖洗血凝塊或殘留血液，直至澄 清無色為止。如果腫瘤很大，可先做瘤內(nèi)分塊切除，待腫瘤的體積縮小后，再尋找腫瘤的供血動脈，將其電凝切斷，然后將包膜完整切除。切除腫瘤時，腫瘤周邊以棉片保護，同時用棉片堵住室間孔，防止血液流入腦室系統(tǒng)。切開皮質(zhì)后，腦壓板不宜放置過深或牽拉過重。充分利用腦池或腦溝進入側(cè)腦室 ，以減少切開皮質(zhì)造成的損傷。剪開硬腦膜。鉆一骨孔，銑刀銑下骨瓣。 （ 2）常規(guī)消毒鋪巾。頭略向?qū)?cè)偏 15176。患者取仰臥位，上半身抬高 15176。 （ 1）麻醉與體位。 2 3行。 【禁忌證】 1 2 【術(shù)前準備】 1 CT 及 MRI 可以明確腫瘤的位置、大小及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，以利手術(shù)入路的選擇。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1 2 3 4 5 6 7 8 減退、性激素水平低下、生長激素水平低下等。 2 3若確實分離困難時，寧可殘留少許，不宜強求腫瘤全切，以免損害重要結(jié)構(gòu)而造成嚴重后果。如果殘余腫瘤位于鞍后或鞍旁， 3 個月至半年再行翼點入路切除腫瘤。 （ 7室內(nèi)的大部分腫瘤，解除顱內(nèi)高壓。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜破裂，可用身體其他部位的筋膜堵塞瘺口，并用生物膠封閉。先瘤內(nèi)切除，然后將瘤壁自鞍底硬腦膜和海綿竇內(nèi)側(cè)的硬腦膜上分離下來，但應(yīng)保持蛛網(wǎng)膜完好。用注射器試穿鞍內(nèi)排除動脈瘤，“十”字切開鞍底硬腦膜。用磨鉆或骨鑿、咬骨鉗切除蝶竇前壁，切除蝶竇內(nèi)骨性分隔，盡可能地剝除蝶竇內(nèi)黏膜。選擇病灶偏向的對側(cè)鼻孔，如果病灶居神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 37 — 中，選擇術(shù)者習(xí)慣的一側(cè)鼻孔入路。經(jīng)單鼻孔入路手術(shù)過程如下： 頭后仰 10176。最后調(diào)整頭位和顯微鏡的角度，顯露并切除鞍背處的瘤體。先穿刺抽出腫瘤囊液，再小心分離并分塊 切除腫瘤囊壁。在巖靜脈竇的后方約 1cm 處切開小腦幕。做顳部游離骨瓣。 （ 5）顳下經(jīng)小腦幕入路：適合位于腳間池、斜坡、腦橋小腦三角的顱咽管瘤。腫瘤暴露后用自動腦板牽開額葉， 力度要適中。手術(shù)過程如下： 病人仰臥，發(fā)際內(nèi)冠狀切口，右額開顱，骨窗前方達眉弓，盡量靠近顱前窩底。如腫瘤位于視交叉后下方，囊性腫瘤可輕輕向前剝離；如為實性腫瘤，可切開終板，切除腫瘤。弧形剪開硬腦膜，翻向中線，沿縱裂首先從顱前窩找到雞冠，向后分離達鞍上池，撕開蛛網(wǎng)膜 ，吸除腦脊液，置自動腦板輕輕牽開右側(cè)額葉，再向后可看到胼胝體膝部，向下可看到腫瘤、雙側(cè)視神經(jīng)和前交通動脈。 （ 3）額部縱裂入路：適合位于鞍上、鞍后，但未進入第三腦室、無明顯腦積水的顱咽管瘤。囊性腫瘤先穿刺緩慢放液，實性腫瘤也要先瘤內(nèi)切除，然后提起瘤壁，同時用小棉片將雙側(cè)丘腦向外推開，提起后壁便可看到導(dǎo)水管上口，用小棉片堵住上口，分塊切除瘤壁。在室間孔上方縱形切開穹隆間進入第三腦室便可看到腫瘤。以中央前溝為后界向前縱形切開 2cm 達透明隔。在冠狀縫與其前 2cm之間垂直沿縱裂向雙外耳道連線方向分離達胼胝體體部。頭抬高 20176。骨瓣后界在冠狀縫上，內(nèi)側(cè)盡量靠近矢狀竇邊緣。 （ 2起腦積水的顱咽 管瘤。在外側(cè)裂靜脈的上緣打開外側(cè)裂，緩慢吸除腦脊液，使腦組織塌陷以有利于腦的牽開，如有腦積水而術(shù)前未處理者，可于術(shù)中穿刺腦室放出腦脊液。做菱形游離骨瓣。切開并游離帽狀腱膜 1～ 2cm，切開顳肌筋膜、顳肌和骨膜，分離骨膜，暴露眶上緣、額骨顴突、顴弓和顳骨嵴。頭架固定頭部，讓手術(shù)平面呈水平位。～ 30176。手術(shù)一般選擇非優(yōu)勢半球側(cè)或腫瘤偏向明顯側(cè)入路，過程如下： 病人仰臥，肩部墊高 30176。根據(jù)腫瘤的位置、擴展方向、質(zhì)地以及與鄰近結(jié)構(gòu)尤其是下丘腦、第三腦室、視路、垂體柄、大腦動脈環(huán)、腦干等的關(guān)系，選擇適當入路。 3管瘤的最佳選擇，全切除后大部分病人可達痊愈?，F(xiàn)在認為這種術(shù)前分流術(shù)是不必要的，采取合理的手術(shù)入路，全切除或近全切除腫瘤是疏通腦脊液通路最好的治療方法。一般病人應(yīng)做詳盡的視力、視野檢查。對小兒應(yīng)注意其身高、體重、骨齡及第二性征發(fā)育 狀況，對成年人還應(yīng)行性腺功能檢查。腎上腺功能低下者，在誘導(dǎo)麻醉時易發(fā)生皮質(zhì)醇激素不足的危象，因而當腫瘤的生長明顯影響到促腎上腺皮質(zhì)激素（ ACTH）軸的功能時，須在術(shù)前補充激素，每天給藥劑量為體內(nèi)日產(chǎn)量的 3 倍［年齡＞ 4 個月的正常生理量為 13mg/（ m2有甲狀腺功能減退者，除需急診手術(shù)外（可術(shù)中靜脈給藥），應(yīng)在術(shù)前 1 周左右口服補充甲狀腺素，劑量為 20～ 40mg/d。 3 神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 35 — 【術(shù)前準備】 1 CT 或 MRI 檢查，確定腫瘤部位、質(zhì)地、大小等。 8 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1 2 3 4 5 6 腦膜下血腫。 5 6傷或嚴重痙攣?？?癲癇 藥物持續(xù)應(yīng)用 3～ 6 個月，如有 癲癇 病史者則須延長。預(yù)防性應(yīng)用抗生素 24h。吸引器吸除鞍上部分腫瘤，再用適當大小的刮圈伸入鞍內(nèi)刮除鞍內(nèi)腫瘤。 4神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 34 — 膜，并用細針穿刺鞍膈硬腦膜，以除外鞍內(nèi)動脈瘤。 3料防止硬腦膜干燥。 2前 1cm 到對側(cè)顳上線，皮瓣翻向前，顳肌從顱骨外板分離，單層向下翻，以保護 在顳淺筋膜走行的面神經(jīng)支?！?40176。并使頭過伸 15176。經(jīng)額下入路時，頭位略向?qū)?cè)偏 15176。 5 【操作方法及程序】 1 15176。大型催乳素腺瘤術(shù)前可給予溴隱亭 2～ 4 周，每日 ～ 。頭顱冠狀 CT 掃描有助于顯示蝶鞍發(fā)育狀態(tài)、蝶竇鼻中隔位置及鞍底骨質(zhì)有無破壞。 7 8 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1 2 3 4 鞍內(nèi)或顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血（ SAH）。 4 5傷或嚴重痙攣。術(shù)前有糖尿病者應(yīng)注意血糖變化。一般不用甘露醇等脫水藥。術(shù)后給予抗生素 3d 至 1 周。蝶竇充分止血，鼻腔用油紗條填塞。若蛛網(wǎng)膜已經(jīng)破損，應(yīng)取自體脂肪或肌肉塊填塞，并用生物膠封補鞍底。大腺瘤可用刮圈、吸引器去除。 6之間探查有無微小腫瘤，再“十”字切開垂體尋找腫瘤，發(fā)現(xiàn)后用標本鉗切除或吸引器吸除腫瘤。 4 5下隙的情況。 3是蝶竇前界，勿超出此界，防止進入顱前窩。安置手術(shù)顯微鏡，沿篩骨垂直板兩側(cè)置入擴張器，牽開雙側(cè)黏膜。術(shù)中應(yīng)用 C 形臂 X 線機神經(jīng)導(dǎo)航定位。右旋 15176。 【操作方法及程序】 1入氣管。 3 3d 適當補充所需激素。 4 5 6 【術(shù)前準備】 1 2 CT 及 MRI 掃描。 4緩解視神經(jīng)壓迫，為二期再經(jīng)蝶或開顱手術(shù)創(chuàng)造條件。 2 3 4 5 神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 31 — 6 癲癇 。 5次全切除?？?癲癇 藥物持續(xù) 3～ 6個月，如有 癲癇 病史者則須延長。預(yù)防性應(yīng)用抗生素24h。 6 7 癲癇 藥物。腫瘤累及的硬腦膜應(yīng)盡可能切除或電灼。對于較大的腫瘤可用超聲吸引器。若腫瘤已部分 侵及硬腦膜，要沿著腫瘤硬腦膜侵及邊緣電凝其血管，切斷腫瘤血供。沿蝶骨嵴和額下輕輕抬起額葉，可見到腫瘤。 4向。 3防止硬腦膜干燥。顳肌從顱骨外板分離，單層向下翻，以保護顳淺筋膜走行的面神經(jīng)支。稍后仰。 【操作方法及程序】 1 10176。 【禁忌證】 1 2 3 【術(shù)前準備】 1 MRI、 CT（評價顱骨改變及腫瘤鈣化等）和血管造影（評價供血動脈、頸內(nèi)動脈受累程度）。 【注意事項】 1 2 3 4 5形成骨缺損者，徹底切除病骨并一期修補。術(shù)后使用彈力襪，鼓勵患者盡早下地活動以減少下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險。 7 1 周。切除腫瘤累及的硬腦 膜并電凝硬腦膜緣。對于堅硬、有鈣化的腫瘤可用磨鉆先從內(nèi)部切除腫瘤組織，也可用激光氣化以減小腫瘤體積。腫瘤較小時，可將腫瘤分離后完整切除。保留硬腦膜與腫瘤粘連處，以便術(shù)中牽開腫瘤。 4 1cm處剪開硬腦膜。 3銼刀銼平被腐蝕部分。如采用微骨孔入路，術(shù)前 1d 于腫瘤頭皮投影處放置標志物（ marker），并行 MRI 或 CT 掃描定位。用頭架固定頭位，使切口位置位于最高點，骨瓣與地面平行。 5 癲癇 病史者，術(shù)前 1 周口服丙戊酸鈉，手術(shù)當天靜脈給藥預(yù)防 癲癇 發(fā)作。 3 1 周，手術(shù)當天靜脈給予激素。 2 3 【術(shù)前準備】 1 MRI、 CT（明確腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，估計術(shù)后可能發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害），必要時行腦血管造影（了解腫瘤的血運、供血動脈來源及引流靜脈情況）。 2 3 洗，防止溫度過高導(dǎo)致矢狀竇內(nèi)血栓形成。 10 11 藥物 3～ 6 個月，有 癲癇 病史的病人應(yīng)適當延長用藥時間。如果腦水腫或大腦皮質(zhì)受侵明顯可適當延長。 8 術(shù)中及術(shù)后當天須靜脈應(yīng)用抗 癲癇 藥，如丙戊酸鈉，預(yù)防 癲癇 發(fā)作。 6 7 ICU）監(jiān)護 24～ 48h。④如須切除受腫瘤侵犯尚通暢的矢狀竇，須行矢狀竇再造。矢狀竇前 1/3 無論是否閉塞，切除后多無大危險，矢狀竇中、后 1/3 如閉塞可以切除，否則將十分危險。 5②矢狀竇側(cè)壁修復(fù)：矢狀竇側(cè)壁被腫瘤廣泛侵犯，矢狀竇尚通暢者，可切除受累竇壁后，用補片修復(fù)。對于腫瘤暴露在腦皮質(zhì)較多 者，可先分離腫瘤與硬腦膜以及矢狀竇的附著處，然后再做腫瘤與大腦皮質(zhì)的分離，此法先阻斷腫瘤基底供血，因此出血少。對于較大且軟的腫瘤，可用超聲吸引器（ CUSA）將腫瘤內(nèi)部吸空，再分離腫瘤四周的邊界。 4與腦組織之間的蛛網(wǎng)膜分離，找出腫瘤邊界，由淺入深，由非功能區(qū)到功能區(qū)。位于矢狀竇后 1/3，取“馬蹄形”切口，過中線 2cm，皮瓣基底位于顳后枕下區(qū)。 2 1/3 可選用冠狀頭皮切口。或取側(cè)臥位，頭部抬高與床面神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 27 — 呈 45176。位于矢狀竇后 1/3，取俯臥位，屈頸 10176?！?15176。 4 癲癇 病史者，術(shù)前 1 周口服丙戊酸鈉，手術(shù)當天靜脈給予丙戊酸鈉，預(yù)防癲癇 發(fā)作。 （ 2）手術(shù)當天靜脈給予激素，甲潑尼龍 80mg，或地塞米松 10mg。 2 48h 靜脈應(yīng)用激素可減輕腦膜瘤伴發(fā)的腦水腫。 CT 的骨窗像還可以提供與腫瘤相鄰顱骨受侵犯的情況。 4 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1 2 3 4 癲癇 。 8 癲癇 藥物 3～ 6 個月，有 癲癇 病史的患者應(yīng)適當延長。對中老年病人或手術(shù)耗時較多的病人，應(yīng)常規(guī)采取預(yù)防靜脈血栓栓塞措施，如間歇氣壓裝置（ IPC）和梯度壓力彈力襪（ GCS）聯(lián)合應(yīng)用。預(yù)防性應(yīng)用抗生素 24h。對于雙側(cè)腫瘤也可先切除較大的一側(cè)腫瘤，然后切開大腦鐮，再將對側(cè)腫瘤分離后切除。如腫瘤較大，暴露一部分腫瘤后，可用超聲吸引器