【正文】 （ CUSA）將腫瘤內(nèi)部吸空，再分離腫瘤四周的邊界。 3 1～ 2cm處馬蹄形剪開(kāi)硬腦膜并翻向中線，沿大腦縱裂暴露腫瘤。 21cm（中線鉆孔跨過(guò)矢狀竇而達(dá)對(duì)側(cè)）。位于大腦鐮后 1/3，取俯臥位，屈頸 10176?！?15176。 【操作方法及程序】 1 投影位于最高點(diǎn)，用頭架固定。 3 30min 靜脈給予抗生素。 2 48h 靜脈應(yīng)用激素可減輕腦膜瘤伴發(fā)的腦水腫。 MRI 和 CT 可以確定腫瘤性質(zhì)、具體位置（位于大腦鐮的前、中、后1/3）和腫瘤的大小。 第二節(jié) 大腦鐮旁腦膜瘤切除術(shù) 【適應(yīng)證】 單側(cè)生長(zhǎng)或雙側(cè)生長(zhǎng)的大腦鐮旁腦膜瘤均屬手術(shù)適應(yīng)證。 3 癲癇 。 4腦水腫所導(dǎo)致 的顱內(nèi)壓增高。 2能和生存質(zhì)量的前提下，盡量切除腫瘤，爭(zhēng)取更長(zhǎng)的生存期。抗 癲癇 藥物治療如丙戊酸鈉或卡馬西平，術(shù)后持續(xù) 3 個(gè)月左右，注意監(jiān)測(cè)血藥濃度，如既往有癲癇病史應(yīng)適當(dāng) 延長(zhǎng)。 9 24h 內(nèi)可追加 1 次。如果腫瘤惡性程度高，切除不徹底，術(shù)中腦水腫嚴(yán)重，可做去骨瓣或顳肌下減壓、硬腦膜開(kāi)放或取筋膜做減張縫合。 （ 10）腫瘤廣泛浸潤(rùn)，難以全切除時(shí)，可行部分切除、去骨瓣減壓或顳肌下減壓（外減壓），必要時(shí)亦可行非功能 區(qū)腦組織切除（內(nèi)減壓）。切斷大腦皮質(zhì)向上矢狀竇、橫竇回流的橋靜脈。切除優(yōu)勢(shì)半球顳葉時(shí)，保留顳上回后半部分。顳葉切除范圍在顳極后 6～ 7cm，優(yōu)勢(shì)側(cè)半球適當(dāng)保守，可切除 5～ 6cm。 ②顳葉切除術(shù)。 神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 24 — ①額葉切除術(shù)：切斷大腦皮質(zhì)向上矢狀竇回流的橋靜脈，經(jīng)縱裂切斷胼周動(dòng)脈分支，保護(hù)好大腦前動(dòng)脈主干。 （ 7）腫瘤深入側(cè)腦室，術(shù)終側(cè)腦室開(kāi)放，可電凝側(cè)腦室脈絡(luò)叢，減少腦脊液分泌。 （ 5）腫瘤位于功能區(qū)淺部，注意顯微操作，盡量減輕對(duì)功能區(qū) 皮質(zhì)的干擾。 （ 3）見(jiàn)到腫瘤后，原則上可先取小塊腫瘤送病理檢查。 6 （ 1）硬腦膜下腫瘤或囊變區(qū)不明顯的，必要時(shí)可用 B 超探查。 3 瓣開(kāi)顱。令病變處在顯微鏡垂直光束下。 【禁忌證】 1 2 3 4 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1 2 3手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、腫瘤復(fù)發(fā)等情況，爭(zhēng)取家屬的理解，同時(shí)對(duì)病人注意保護(hù)性醫(yī)療。 4 切口感染。靜脈損傷。 5回納骨瓣，縫合頭皮。嚴(yán)密修補(bǔ)硬腦膜上的破口， 一般用骨膜或顳肌筋膜修補(bǔ)。腦脊液耳漏多采用顳骨鱗部骨瓣，骨窗后方達(dá)乳突上部，咬除骨質(zhì)平顱中窩底，乳突氣房以骨蠟封閉，骨窗周邊懸吊硬腦膜。 2 神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 22 — 3 穿刺或應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1 2 3 4 第十一節(jié) 腦脊液漏修補(bǔ)術(shù) 【適應(yīng)證】 1 2～ 3 周非手術(shù)治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者。 【禁忌證】 1 2 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1 2 創(chuàng)術(shù)后，傷口愈合 3～ 6 個(gè)月始考慮顱骨成形術(shù)。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1 2 第十節(jié) 顱骨成形術(shù) 【適應(yīng)證】 1 2 3 癲癇 、頭暈、局部疼痛、搏動(dòng)感、心理障礙等）。 5 【注意事項(xiàng)】 1 顯壓迫靜脈竇，可保留骨片，以免靜脈竇破裂出血。對(duì)較固定的凹陷骨折，采用凹陷四周鉆孔，鋸下骨瓣，將其整復(fù)成形再?gòu)?fù)位固定。對(duì)為時(shí)過(guò)久的凹陷骨折可于凹陷區(qū)邊緣鉆孔，用咬骨鉗咬開(kāi)半圈后再將其橇起復(fù)位。 2 3 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1 2 【操作方法及程序】 1 口。 2 3 癲癇 者。 3 4 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1 2 3 術(shù)后感染。手術(shù)宜在顯微鏡下操作，必須嚴(yán)防空氣栓，同時(shí)不斷向吻合口滴注肝素溶液，避免血栓的形成。然后開(kāi)始吻合。繼而將靜脈移植段套在一段粗細(xì)適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管上，排除空氣，再將導(dǎo)管兩端的裸露部分插入兩端竇腔。 （ 3）靜脈竇斷裂修補(bǔ)術(shù)：此法通常切取病人一段大隱靜脈或以人工血管﹑補(bǔ)片做移植吻合。出血兇猛，搶救時(shí)應(yīng)先暫時(shí)壓住出血破口，同時(shí)迅速擴(kuò)大骨窗，顯 露靜脈竇的兩端，以便使用暫時(shí)斷流夾控制出血。最后再于表面覆蓋一片明膠海綿，壓迫片刻止血。 3 （ 1）靜脈竇損傷縫合：上矢狀竇或橫竇破裂時(shí)，可用小號(hào)腦壓板壓在裂口上，然后用小針細(xì)線間斷縫合或連續(xù)縫合裂口。隨即以棉片壓迫出血。暴露靜脈竇 的兩端。 【禁忌證】 1 2 3 【術(shù)前準(zhǔn)備】 神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 19 — 1 2 3 【操作方法及程序】 1勿拔除，以避免發(fā)生大出血。 13 【注意事項(xiàng)】 1 2 3 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1 癲癇 。 8 9 10 11 。 5 6 7腫，去除失活腦組織。切線傷常為較長(zhǎng)的溝槽狀開(kāi)放傷，切口可沿其長(zhǎng)軸自兩端向左右呈“ S”形延長(zhǎng)。 3 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1 2 3 癲癇 。若 病人有顱內(nèi)高壓腦膨出時(shí)，應(yīng)及時(shí)行 CT 檢查，明確原因，再給予相應(yīng)處理。 3口引流通暢，及時(shí)更換敷料，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)抵抗力。硬腦膜和頭皮分層縫合，顱骨缺損待傷口愈合， 3 個(gè)月后擇期修補(bǔ)。腦組織清創(chuàng)時(shí)，應(yīng)在直視下進(jìn)行，用邊吸引邊沖洗的方法，清除腦內(nèi)所有糜爛組織、血凝塊、異物及失去活力組織，但對(duì)于功能區(qū)應(yīng)謹(jǐn)慎。 4 【操作方法及程 序】 1周，并用肥皂水刷洗，繼而取下紗布沖洗傷口，然后常規(guī)消毒鋪巾。 【禁忌證】 病情危重難以承受清創(chuàng)術(shù)者。 2 4～ 6d，創(chuàng)面已有感染征象或有腦脊液外溢。 4 【注意事項(xiàng)】 1 2緩解后，再切開(kāi)硬腦膜，以免術(shù)中發(fā)生急性腦膨出。 【禁忌證】 1 2 【術(shù)前準(zhǔn)備】 神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 16 — 1 2 【操作方法及程序】 1 2腦組織表面有含鐵血黃素染色，捫之有囊性感，即可用腦針試探穿刺，證實(shí)之后，應(yīng)選擇非功能區(qū)，沿腦回長(zhǎng)軸切開(kāi)皮質(zhì) 1~2cm，以窄腦板分開(kāi)腦組織，直達(dá)血腫腔，直視下吸除陳舊血腫液及失活 的腦組織。 少數(shù)久治不愈的復(fù)發(fā)病例可采用骨瓣或骨窗開(kāi)顱清除水瘤，將增厚的瘤壁廣泛切開(kāi)， 【注意事項(xiàng)】 1 2 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1 2 3 第五節(jié) 腦內(nèi)血腫清除術(shù) 【適應(yīng)證】 1 CT、 MRI 或腦血管造影檢查明確診斷，占位效應(yīng)明顯，血腫量幕上＞ 30ml，幕下＞ 10ml。 【禁忌證】 1 2 【術(shù)前準(zhǔn)備】 CT、 MRI 檢查。 第四節(jié) 硬腦膜下水瘤清除術(shù) 【適應(yīng)證】 1 2 癲癇 。 4 CT，及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣顱和新的出血。 【注意事項(xiàng)】 1位較快，故不宜反復(fù)插管。 開(kāi)顱后，可以將硬腦膜連同與之粘連的血腫外膜一并剪開(kāi)，盡可能將增厚的包膜切除，并妥善止血，通常不需要切除血腫包膜的臟層，以免造成皮質(zhì)損傷。 （ 4）留管引流：以病人術(shù)后體位為準(zhǔn)，將高位的導(dǎo)管退至距鉆孔處 3~4cm處，外接已排除空氣的滅菌軟塑料密封袋，縫合鉆孔切口，將引流管縫扎固定在頭皮上，引流管一般于術(shù)后 3～ 5d 拔除，先拔低位置管，后解開(kāi)高位導(dǎo)管，以空針邊吸引邊拔出，以排出囊腔上部的空氣。 （ 2）鉆孔：根據(jù)血腫位置，通常選擇頂部鉆孔引流，硬腦膜往往呈青紫色，質(zhì)地較厚，十字切開(kāi)硬腦膜及 血腫壁層，將其切開(kāi)即可見(jiàn)陳舊性血溢出。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 完善影像學(xué)檢查，明確出血位置﹑范圍及血腫密度。 3 第三節(jié) 慢性硬腦膜下血腫清除術(shù) 【適應(yīng)證】 凡經(jīng) CT、 MRI 或腦血管造影檢查證實(shí)診斷，伴有顱內(nèi)壓增高或腦受壓癥狀者。 【注意事項(xiàng)】 1都應(yīng)考慮有血腫復(fù)發(fā)的可能，應(yīng)進(jìn)行 CT 復(fù)查，必要時(shí)再次手術(shù)。 3 探查硬腦膜下血腫清除后，應(yīng)依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)和術(shù)中所見(jiàn)決定是否探查相應(yīng)腦葉。 2吸除。鉆孔后若硬腦膜呈藍(lán)色，即說(shuō)明腦膜下有血腫，可十字切開(kāi)，消除液態(tài)血腫，使顱內(nèi)壓稍有緩解。 2 【操作方法及程序】 1 2 5cm 處鉆孔。大多數(shù)硬腦膜下血腫位于額顳頂部突面。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1 2 3 第二節(jié) 急性硬腦膜下血腫清除術(shù) 【適應(yīng)證】 1 2 3 【禁忌證】 同“急性硬腦膜外血腫清除術(shù)”。多采用懸吊硬腦膜和明膠海綿貼附的方法，即可奏效。 7 【注意事項(xiàng)】 1附近出血或顱中窩底的出血。即使無(wú)血腫，將可能存在的血性腦脊液放出，并神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 13 — 用生理鹽水沖凈，也有利于減輕蛛網(wǎng)膜下腔出血的反應(yīng)。 4腦膜外間隙，以防再出血。對(duì)于靜脈竇出血可用明膠貼附止血，破口較大時(shí)，則需要予以縫合或修補(bǔ)，并準(zhǔn)備充足的血源，以備急用。并在腦膜中動(dòng)脈行徑或骨折線處，找出血管破裂出血點(diǎn)，電凝或縫扎止血。 2竇旁。 2作，又要注意不致加重顱內(nèi)壓升高，不影響呼吸和麻醉觀察。 5 75 歲， GCS 評(píng)分≤ 5 分，預(yù)后差。 2 3療。 2 【手術(shù)后并發(fā)癥】 神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 11 — 1 2 3 神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 12 — 第三章 顱 腦 損 傷 第一節(jié) 急性硬腦膜外血腫清除術(shù) 【適應(yīng)證】 1 計(jì)算機(jī) X 線體層攝影術(shù)（ CT）﹑磁共振成像（ MRI）或腦血管造影（ DSA），可見(jiàn)緊鄰顱骨內(nèi)板有梭形占位病變，占位效應(yīng)明顯者。 有條件者可將取下的顱骨用抗生素鹽水沖洗干凈，消毒紗布包裹裝入無(wú)菌聚乙烯袋，80℃條件下保存，備日后顱骨再植。 以蝶骨嵴為基部，大小與顳肌相當(dāng)，呈弧形切開(kāi)硬腦膜，并與顳肌間斷縫合，剩余硬腦膜呈放射狀切開(kāi)。于骨膜下分離前后兩個(gè)骨瓣，前至額骨隆突，后到上耳輪根部，顳肌剝離至顳窩 。 【操作方法及程序】 中線旁開(kāi) 2～ 3cm，自發(fā)際向后延伸至頂結(jié)節(jié)，弧形向下止于上項(xiàng)線上 3cm處做一切口，再?gòu)墓跔羁p與矢狀縫分叉處稍后弧形向下止于顴弓中點(diǎn)。 【禁忌證】 1 GCS≤ 3 分。 2 CT 掃描顯示 腦挫裂傷嚴(yán)重，腦水腫形成，中線結(jié)構(gòu)移位明顯但無(wú)顱內(nèi)血腫者。廣泛減壓顱骨切除術(shù)（國(guó)內(nèi)稱大骨瓣減壓術(shù)）符合這一要求并被大家所接受。但如何做到有效的減壓，長(zhǎng)期以來(lái)卻未能統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。 枕下入路開(kāi)顱時(shí)，在不具備銑刀的條件下，可不做骨瓣成型，將枕骨鱗部直接咬除。多神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 10 — 采用側(cè)臥位，也可采用仰臥位，頭轉(zhuǎn)向病變對(duì)側(cè)，可采用與中線平行的直切口，位于中線與乳突間，上起上項(xiàng)線上 2cm 處，下至第 2 頸椎水平。 6 腦蚓部、第四腦室、腦干背側(cè)及枕下減壓手術(shù)，病人側(cè)臥位或俯臥位，也可采用坐位，頭架固定頭部使頸部伸開(kāi)，多采用直切口，由枕外隆凸上約 2cm 處沿中線向下達(dá)第 2 頸椎水平，骨窗上緣達(dá)橫竇下沿，下緣至枕骨大孔。 4形”或直線切口。 3 ，病側(cè)向上，可采用“馬蹄形”切口，由顴弓上緣中點(diǎn)處直線向上，離上矢狀竇 4～ 5cm處彎向后行，至頂結(jié)節(jié)處彎向下直至乳突?！?30176?！?45176。 2底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤手術(shù)。病人仰臥位，盡量采用頭架固定頭部，眶上中線附近鉆孔時(shí)盡量避開(kāi)上矢狀竇及額竇，如額竇開(kāi)放，應(yīng) 將黏膜推入額竇，用浸有慶大霉素的明膠海綿將竇腔填塞，再用骨蠟將破損竇口封閉。硬腦膜止血滿意后，用生理鹽水將術(shù)區(qū)沖洗干凈，術(shù)者更換手套，骨窗四周覆蓋棉條，然后再剪開(kāi)硬腦膜。必要時(shí)擴(kuò)大骨孔， 以便于穿行線鋸導(dǎo)板或銑刀，再用線鋸沿骨孔鋸開(kāi)或用銑刀銑開(kāi)骨窗，遇到顱骨出血，須用骨蠟及時(shí)止血。 76cm），可在兩孔間加鉆一孔。 6逐層切開(kāi)頭皮，每切開(kāi)一段后，須仔細(xì)止血，滿意后皮緣上頭皮夾，再切開(kāi)下一段。幕上開(kāi)顱要消毒整個(gè)頭部，幕下開(kāi)顱消毒范圍應(yīng)包括后頸、頂后、枕、雙肩，兩側(cè)至耳輪。原則上盡量使病變位于術(shù)野中心，使需要牽拉的腦葉能自然下垂以減少腦損傷，便于手術(shù)顯微鏡的照射等。 第三節(jié) 體位 手術(shù)區(qū)域不同，病人的體位也隨之不同。 第二節(jié) 麻醉 開(kāi)顱手術(shù)多選擇全身麻醉，過(guò)度換氣可降低顱內(nèi)壓，因此常選擇氣管插管，盡量避免使用能使顱內(nèi)壓增高或誘發(fā) 癲癇 的藥物。 （ 4）有糖尿病的病人應(yīng)用胰島素控制血糖至正常水平， 癲癇 病人應(yīng)抗 癲癇 治療。 （ 2）合并腦水腫的病人，術(shù)前 1~2d 可應(yīng)用激素 ,如口服潑尼松（強(qiáng)的松）；水腫較明顯者可靜脈給藥。 2 3 6h。 神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 8 — 第二章 開(kāi)顱術(shù) 第一節(jié) 術(shù) 前 準(zhǔn) 備 為使開(kāi)顱手術(shù)順利進(jìn)行，必須在術(shù)前做好各種準(zhǔn)備工作，包括術(shù)前病例討論、手術(shù)知情同意書簽字、禁食禁水、術(shù)前用藥等。至有腦脊液流出時(shí)，拔除管芯，外接引流管及引流瓶。前囟小者，針尖稍向外側(cè)。經(jīng)前囟側(cè)角的最外端穿刺，其方向與額入法相同。右利手者禁經(jīng)左側(cè)穿刺，因易造成感覺(jué)性失語(yǔ)。深度依據(jù)影像學(xué)資