【正文】 】1. 麻醉：局部浸潤(rùn)麻醉或靜脈復(fù)合全身麻醉。3. 局限的慢性乳腺疾病，如乳汁郁積癥、經(jīng)久不愈的炎性瘺管、乳瘺及反復(fù)發(fā)作的乳腺結(jié)核等。乳房良性腫塊切除術(shù)一、【適應(yīng)證】1. 乳房良性腫瘤，如乳房纖維腺瘤。乳腺停止分泌乳汁后，乳瘺即可很快愈合。6. 如形成乳瘺，經(jīng)換藥多能自行愈合。5. 術(shù)后換藥時(shí)，放置引流條應(yīng)自膿腔底部開始，但勿過緊，以便肉芽組織由內(nèi)向外生長(zhǎng)，使皮膚切口最后愈合。3. 較大膿腫或伴有全身炎癥反應(yīng)者，應(yīng)給予抗生素治療。膿液送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 切開前應(yīng)先行膿腫穿刺，以確定膿腔的位置、深度，深部膿腫術(shù)前穿刺尤為重要。膿腔大者，可用多條紗布條填塞，開始應(yīng)塞緊膿腔及切口，以壓迫止血，擴(kuò)大創(chuàng)道。乳房膿腫多有分隔，需伸入示指分開間隔，以達(dá)到徹底引流的目的。切開皮膚、皮下組織，用血管鉗做鈍性分離，以減少乳腺組織及乳管損傷。4. 方法如行對(duì)口切開時(shí)，兩切口分離后的膿腔應(yīng)相交通。如膿腔較大或有分隔時(shí)，需做對(duì)口切開。膿腫位于乳暈部者可沿乳暈作弧形切口，切口達(dá)皮下，勿過深，以免切斷乳管。2. 體位：仰臥位。2. 懷疑乳房深部膿腫，但未穿刺到膿液。2. 乳房深部膿腫，局部波動(dòng)多不明顯，可在乳房局部皮膚紅腫壓痛明顯處或在B超導(dǎo)引下，以粗針（9號(hào)針頭）穿刺，確定診斷后即行切開。 乳房疾病第一節(jié)5. 術(shù)后注意口腔衛(wèi)生，經(jīng)常含漱，保持呼吸道通暢。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)捫診頸部有無(wú)甲狀腺存在，不明確時(shí)可用核素碘追蹤，以確定甲狀腺組織的所在。3. 術(shù)中必須保持呼吸道通暢，任何阻塞呼吸道的因素，都能使頸部靜脈淤血而增加手術(shù)出血。也可在術(shù)中先將一探針放進(jìn)瘺管內(nèi)，以指示切除方向?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 手術(shù)中應(yīng)將囊腫或瘺管全部切除，如有少許上皮組織殘留，很易引起復(fù)發(fā)。：如囊腫切除完整，止血充分，傷口內(nèi)無(wú)滲血滲液，也可不必置引流物。仔細(xì)止血，沖洗傷口后，用絲線間斷縫合舌骨，如縫合有困難，亦可不縫合，將舌骨上、下方肌肉用間斷或間斷褥式縫合法縫合。角，切勿追蹤太深，以免損傷口腔黏膜。6. 切除甲狀腺舌管的舌內(nèi)部分：于舌盲孔處完整切除囊腫及其纖維帶，如為瘺管形成，在舌骨切斷后，?？砂l(fā)現(xiàn)瘺管向上連至舌根盲孔,此時(shí)助手可用食指伸入病人口腔中，將舌盲孔部位向切口方向壓出，以便繼續(xù)分離瘺管，盡量追蹤至根部，將其結(jié)扎并整個(gè)切除。5. 切除舌骨中部：在囊腫下緣識(shí)別囊腫與周圍組織的分界線，沿此線朝舌骨方向分離囊腫，提起囊腫，分離囊腫兩側(cè)，并向上分離。切開皮膚及頸闊肌和頸深筋膜，在頸深筋膜深面向上、下分離皮瓣，向下超過囊腫下緣，顯露舌骨、胸骨舌骨肌和下頜舌骨肌，向兩側(cè)拉開胸骨舌骨肌后可顯露甲狀腺舌管囊腫。切口以舌骨下方中部為中點(diǎn)，順皮膚皺襞做一弧形切口；或以囊腫（瘺）為中心做一梭形切口。肩下墊枕使頸部過伸，以充分顯露。2. 合并有心、肺、腎等器官嚴(yán)重疾患而難以耐受手術(shù)者。2. 甲狀腺舌管瘺管，但應(yīng)控制感染，炎癥消退后方可手術(shù)。5. 病理檢查確診后，應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)做進(jìn)一步治療（如根治性手術(shù)等）。不能切除者，應(yīng)盡量刮凈病灶，開放傷口，換藥處理。3. 淋巴結(jié)結(jié)核常有多個(gè)淋巴結(jié)累及或融合成團(tuán)，周圍多有粘連，若與重要組織粘連，分離困難時(shí)，可將粘連部包膜保留，盡量切除腺體。【注意事項(xiàng)】1. 頸部淋巴結(jié)周圍多為神經(jīng)、血管等重要組織，術(shù)中應(yīng)做細(xì)致的鈍性分離，以免損傷。6. 如切斷肌肉，應(yīng)對(duì)端縫合肌肉斷端。5. 如淋巴結(jié)已融合成團(tuán)，或與周圍及外緣組織粘連緊時(shí)，可切除融合淋巴結(jié)中一個(gè)或部分淋巴結(jié)，以做病理檢查。3. 切除淋巴結(jié)：切開皮下、皮下組織和頸闊肌，向中線拉開（或部分切斷）胸鎖乳突肌，辨認(rèn)肩胛舌骨肌，可牽開或切斷以暴露腫大的淋巴結(jié)。2. 切口：根據(jù)病變部位選擇，原則上切口方向應(yīng)與皮紋、神經(jīng)、大血管走行相一致，以減少損傷及瘢痕攣縮。三、【操作方法及程序】以前斜方肌旁淋巴結(jié)切除術(shù)為例。2. 孤立的淋巴結(jié)結(jié)核，病情穩(wěn)定，無(wú)其他活動(dòng)性結(jié)核病灶，長(zhǎng)期抗結(jié)核治療無(wú)效，與周圍無(wú)粘連，無(wú)急性感染與破潰者?！咀⒁馐马?xiàng)】同“根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”。7. 仔細(xì)止血后放置引流物。5. 注意將頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)、胸骨上方的淋巴結(jié)和脂肪組織一并清除。4. 清除淋巴結(jié)：分離切斷胸鎖乳突肌，向上、向下牽開肌肉，以暴露術(shù)野，在切除甲狀腺葉后，將甲狀腺床外側(cè)緣深筋膜切開，暴露頸動(dòng)脈鞘，打開頸動(dòng)脈鞘，分離頸內(nèi)靜脈，沿頸內(nèi)靜脈向上切開深筋膜直至頜下，向下達(dá)鎖骨上。2. 切口一般采用“7”或“L”形切口。同“根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”。第七節(jié) 改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù) 對(duì)頸部淋巴結(jié)根治性清掃術(shù)的改進(jìn)，旨在保留更多的組織和功能，如胸鎖乳突肌、二腹肌、頸內(nèi)靜脈、腮腺、頜下腺、副神經(jīng)等。4. 預(yù)防性3. 【注意事項(xiàng)】1. 術(shù)中應(yīng)避免損傷頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈和迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)。在二腹肌后腹的上緣結(jié)扎、切斷面動(dòng)脈，連同包括胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、二腹肌后腹、莖突舌骨肌、頜下腺、腮腺下極在內(nèi)的大塊淋巴結(jié)和脂肪組織一并切除。7. 解剖頸外側(cè)區(qū)，將胸鎖乳突肌和二腹肌在乳突的附著處切斷，在胸鎖乳突肌前緣顯露和切斷上方的副神經(jīng)，注意保護(hù)迷走神經(jīng)的近端。先從口腔底，舌骨后肌的淺面向下剝離淋巴脂肪組織、頜下腺及被切斷的二腹肌后腹和莖突舌骨肌。分離、結(jié)扎、切斷面動(dòng)脈及面靜脈，注意保護(hù)面神經(jīng)和下頜深支，從舌骨附著處切斷二腹肌和莖突舌骨肌，注意保護(hù)舌下神經(jīng)。清掃直至下頜骨下緣時(shí)向前過頸中線，向后至斜方肌前緣，將肩胛舌骨肌于舌骨的附著處切斷，在下頜舌骨肌淺面自上向下清除頦下區(qū)淋巴結(jié)和脂肪組織。5. 清除淋巴結(jié)：將已分離切斷的胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內(nèi)靜脈連同頸動(dòng)脈鞘的前壁及其外側(cè)壁向上翻轉(zhuǎn)，自下向上、自內(nèi)向外的整塊分離，清除頸前和肩后三角區(qū)內(nèi)的淋巴結(jié)和脂肪組織。4. 3. 皮瓣分離：，向下至鎖骨，向內(nèi)超過頸中線至對(duì)側(cè)二腹肌的前腹，向后達(dá)斜方肌前緣。2. 切口：三、【操作方法及程序】1. 平臥位，肩部墊高，頭向后仰并偏向?qū)?cè)，床頭向上傾斜15176。一、【適應(yīng)證】1. 分化型甲狀腺癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；2. 髓樣癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。【注意事項(xiàng)】 同“全甲狀腺切除術(shù)”。5. 如為甲狀腺癌病例，應(yīng)常規(guī)探查雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)、外緣及后方淋巴結(jié)有無(wú)腫大，如有應(yīng)切除送冷凍切片檢查，證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌后，應(yīng)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。3. 峽部和錐狀葉應(yīng)同時(shí)切除。三、【操作方法及程序】1. 體位、切口、暴露與全甲狀腺切除術(shù)相同。髓樣癌。2. 術(shù)后應(yīng)終身服用甲狀腺素，劑量可根據(jù)定期的甲狀腺功能測(cè)定而調(diào)整。5. 放管引流，縫合頸闊肌，關(guān)閉切口：同“甲狀腺葉全切除術(shù)”。應(yīng)常規(guī)探查雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)外緣及后方有無(wú)腫大淋巴結(jié)。3. 甲狀腺床徹底止血，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與頸前肌群粘連或有侵犯，應(yīng)同時(shí)切除頸前肌群。2. 二、【禁忌證】1. 晚期甲狀腺癌侵犯全甲狀腺并向外侵犯鄰近氣管、食管、血管、神經(jīng)而無(wú)法切除者；2. 全身情況極差或患有其他重要系統(tǒng)或器官嚴(yán)重疾患，難以承受較大手術(shù)者；3. 中、晚期未分化癌，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。第四節(jié) 全甲狀腺切除術(shù)一、【適應(yīng)證】1. 分化型甲狀腺癌(包括乳頭狀癌、濾泡狀癌和乳頭狀濾泡狀混合性癌)；2. 甲狀腺雙腺葉多灶性癌；3. 髓樣癌；4. 濾泡狀癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全切除有利于術(shù)后應(yīng)用131I放射治療；5. 早期可切除的、腫物較小的未分化癌；6. 3. 分離下極甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)應(yīng)注意喉返神經(jīng)走向，勿損傷喉返神經(jīng)?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 同“甲狀腺葉次全切除術(shù)”。沿甲狀腺真包膜內(nèi)側(cè)鈍性分離，注意結(jié)扎包膜上小血管，將全葉甲狀腺?gòu)恼姘つ覂?nèi)完整切除，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，注意保護(hù)，勿使損傷。3. 切斷甲狀腺峽部，于氣管前用彎止血鉗鈍性分離甲狀腺峽部，并將其切斷。顯露甲狀腺后，游離、切斷錐狀葉上端，分離切斷甲狀腺懸韌帶，游離切斷、結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)、靜脈，繼而結(jié)扎切斷甲狀腺中、下靜脈。三、【操作方法及程序】1. 體位、切口、顯露與甲狀腺葉次全切除術(shù)相同。二、【禁忌證】4. 其余事項(xiàng)同甲狀腺葉次全切除術(shù)。2. 如果腺瘤或結(jié)節(jié)包膜不完整，質(zhì)硬，周圍明顯粘連，應(yīng)改行腺葉次全切除或全切除術(shù)，應(yīng)將切除的標(biāo)本即送冷凍切片病理檢查，如證實(shí)為惡性，應(yīng)改做根治手術(shù)，擴(kuò)大切除范圍。5. 引流、縫合于甲狀腺窩置一膠皮片或細(xì)膠管引流，自切口側(cè)角引出，然后逐層縫合切口。最后，用細(xì)絲線間斷縫合甲狀腺組織和甲狀腺包膜，以消滅腺瘤切除后所留下的殘腔。4. 切除腺瘤如為囊腫多系良性，可先縫扎或鉗夾腺瘤表面甲狀腺組織的血管，然后切開表面的甲狀腺組織，直達(dá)腺瘤表面，仔細(xì)探查清楚腺瘤的大小和位置，用彎血管鉗或手指沿腺瘤周圍做鈍性分離直至蒂部，將腺瘤從周圍的甲狀腺組織中剝出，將蒂部鉗夾、切斷后結(jié)扎，切除腺瘤。顯露甲狀腺后進(jìn)行全面仔細(xì)檢查，明確病變的部位，數(shù)目及性質(zhì)。2. 游離皮瓣同甲狀腺葉次全切除術(shù)。二、【禁忌證】1. 除上述適應(yīng)證外其他的甲狀腺疾病均不應(yīng)采用此術(shù)式；2. 高齡，合并心、肺、腎、腦等器官嚴(yán)重功能衰竭不能耐受麻醉和手術(shù)者。第二節(jié) 甲狀腺葉部分切除術(shù)（甲狀腺腺瘤切除術(shù)）一、【適應(yīng)證】1. 孤立性甲狀腺良性結(jié)節(jié)，包括甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變；2. 斜坡位2～3d，以利呼吸。9. 術(shù)后24h可拔除引流管或引流條。密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化，應(yīng)及時(shí)處理術(shù)后各種并發(fā)癥。對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人，在行甲狀腺葉次全切除術(shù)時(shí)，須注意檢查腺體和周圍的淋巴結(jié)，如發(fā)現(xiàn)有可疑癌變的結(jié)節(jié)或淋巴結(jié)，特別是可疑微小癌結(jié)節(jié)，應(yīng)即送冷凍切片組織檢查，如證實(shí)為癌，應(yīng)按甲狀腺癌處理原則進(jìn)行處理。切除甲狀腺后，應(yīng)仔細(xì)檢查切除物中有無(wú)甲狀旁腺，如發(fā)現(xiàn)誤切，應(yīng)立即將其埋藏于胸鎖乳突肌或前臂肌肉內(nèi)。喉上神經(jīng)外支常伴甲狀腺上動(dòng)、靜脈走行，為了不損傷喉上神經(jīng)的外側(cè)支，結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)、靜脈時(shí)，一定要靠近甲狀腺組織。這種方法不會(huì)誤扎，又不會(huì)損傷喉返神經(jīng)。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈接近，一般不必常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。腺體切除后，應(yīng)細(xì)心檢查，徹底止血，待整個(gè)創(chuàng)面無(wú)出血后方可縫合，關(guān)閉切口。3. 較大血管常規(guī)應(yīng)雙重結(jié)扎，斷端要留得長(zhǎng)些，防止術(shù)中或術(shù)后線結(jié)滑脫、出血?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 對(duì)精神緊張且腺體較大或氣管受壓嚴(yán)重的病人，應(yīng)采用氣管內(nèi)插管麻醉，以保證術(shù)中病人呼吸道通暢和手術(shù)順利進(jìn)行，減少術(shù)后并發(fā)癥。切口應(yīng)按肌群、頸闊肌和皮膚逐層縫合。見整個(gè)創(chuàng)面無(wú)出血后，腺體床處置管形膠皮片或直徑在3～5mm的細(xì)引流管，自胸鎖乳突肌內(nèi)緣和切口兩角引出并固定。9. 甲狀腺雙腺葉次全切除：如需行甲狀腺雙腺葉次全切除術(shù)，一般先進(jìn)行右側(cè)手術(shù)，左側(cè)腺葉次全切除術(shù)，操作規(guī)范同右側(cè)。一般應(yīng)切除腺體的90%左右。然后在血管鉗上方楔形切除甲狀腺。8. 楔狀切除甲狀腺：從腺體外緣將甲狀腺體向前內(nèi)側(cè)翻開，顯露其后面，并確定切除腺體的邊界，切線下方必須保留側(cè)后包膜和甲狀腺真包膜，以保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)免受損傷。若峽部較寬厚，可用兩排血管鉗依次將其夾住，切斷、結(jié)扎或縫扎，并將切斷的峽部繼續(xù)向旁分離到氣管的前外側(cè)面為止。7. 甲狀腺下動(dòng)脈通常不需顯露或結(jié)扎，若需結(jié)扎，可不結(jié)扎主干，只結(jié)扎進(jìn)入真包膜和腺體處的甲狀腺下動(dòng)脈分支。6. 處理甲狀腺下極繼續(xù)鈍性分離甲狀腺上極的后面，遇有血管分支時(shí)，可予結(jié)扎、切斷。充分顯露腺葉上極。5. 在兩側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣剪開筋膜，將胸鎖乳突肌與頸前肌群分開，然后在頸正中線處縱行切開深筋膜，再用血管鉗分開肌群，深達(dá)甲狀腺包膜。切斷甲狀腺前肌群，顯露甲狀腺用無(wú)菌巾保護(hù)好切口，縫扎兩側(cè)頸前淺靜脈。游離皮瓣沿皮紋做弧形切口，兩端達(dá)胸鎖乳突肌內(nèi)緣或外緣；如腺體較大，切口可相應(yīng)彎向上延長(zhǎng)，切口大小可根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣而靈活掌握。三、【操作方法及程序】1. 仰臥位，墊高肩部，使頭后仰，以充分顯露頸部；頭部?jī)蓚?cè)用小沙袋固定，以防術(shù)中頭部左右移動(dòng)污染切口和影響手術(shù)。年齡大，合并心、肺、腎等器官嚴(yán)重疾患難以耐受手術(shù)者；3. 二、【禁忌證】1. 第二篇 內(nèi)分泌系統(tǒng)第一章 甲狀腺疾病第一節(jié) 甲狀腺葉次全切除術(shù)一、【適應(yīng)證】（一）甲狀腺一側(cè)葉次全切除：（1）甲狀腺一側(cè)葉腺瘤；（2）多發(fā)性甲狀腺腺瘤局限于甲狀腺一側(cè)葉內(nèi)；（3）局限于甲狀腺一側(cè)葉的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；（4）微小癌局限于一側(cè)腺葉內(nèi)。無(wú)論在筋膜上或筋膜下置入補(bǔ)片，補(bǔ)片外緣要超過疝環(huán)外緣3～5cm。筋膜下置入補(bǔ)片后由于腹壓和肌張力使補(bǔ)片兩面受壓，縛貼平整，又因肌層阻擋基底寬于疝環(huán)很大的補(bǔ)片，不易復(fù)發(fā)，但手術(shù)固定補(bǔ)片有一定難度。聚乙烯補(bǔ)片不能接觸腸管，但耐受感染好。手術(shù)后即需用腹帶包扎，要持續(xù)3～6個(gè)月。3. 引流管以負(fù)壓持續(xù)吸引，視引流量決定拔管時(shí)間。2. 手術(shù)后要注意病人對(duì)疝出內(nèi)臟復(fù)位的耐受能力。要用有效的預(yù)防性抗生素，視術(shù)中情況決定持續(xù)應(yīng)用時(shí)間?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 用人工合成補(bǔ)片修補(bǔ)腹壁切口疝，游離創(chuàng)面較大，有時(shí)要游離腸管粘連。12. 縫合皮下組織時(shí)不要有無(wú)效腔。11. 如果因粘連廣泛無(wú)法閉合腹膜時(shí)，以聚四氟乙烯或用聚四氟乙烯和聚乙烯復(fù)合材料的補(bǔ)片替代腹膜縫合，必須是膨化聚四氟乙烯面對(duì)內(nèi)臟。連續(xù)縫合腹直肌前鞘（RivesStoppa以補(bǔ)片的一側(cè)與相應(yīng)側(cè)的腹直肌外緣和穿過腹直肌到前鞘做數(shù)針褥式縫合，待兩側(cè)縫合結(jié)束后打結(jié)。10. 正中切口的切口疝在游離疝囊和回納疝內(nèi)容物后，在近中線處較充分的把兩側(cè)腹直肌后鞘向各自的外側(cè)游離5～7cm，并過疝環(huán)的上界3cm。補(bǔ)片置入后以相似方法做兩圈間斷縫合固定補(bǔ)片與其下的肌筋膜層和疝環(huán)（筋膜上補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)—OnlayRepair）。視容納情況可再裁剪，不要使補(bǔ)片太小，也不要過大而使補(bǔ)片打褶。并以此面積的大小裁剪聚丙烯補(bǔ)片，一般取圓形。以可吸收合成縫線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。5. 在腹膜前（肌筋膜后）做鈍性分離，各方向分離面要超過疝環(huán)3～5cm，做成一腹膜前間隙為置入人工合成補(bǔ)片用。腹腔內(nèi)粘連腸管的分離、大網(wǎng)膜和腸管是否切除要視腹腔被疝出的內(nèi)臟回納后的容積和關(guān)閉腹膜缺損的程度