【正文】 。通過(guò)胸壁時(shí)常須切除 1～2 根 7cm 長(zhǎng)的一段肋骨，以使肌瓣進(jìn)入胸腔。同樣，肋緣下斜切口開(kāi)腹手術(shù)后的患者，腹直肌已被切斷，切口下面的肌肉已不由腹壁上動(dòng)脈供血，不能用作翻轉(zhuǎn)肌瓣來(lái)充填下胸部膿腔。 （7）局限性膿腫的膿腔小，切除膿腔外面的肋骨和增厚的壁胸膜，刮除肉芽組織，徹底清創(chuàng)止血后，用膿腔附近的前鋸肌、背闊肌和骶棘肌等填充，然后加壓包扎。 （6）需要大網(wǎng)膜入胸填充膿腔和封閉支氣管殘端時(shí)，應(yīng)更換手術(shù)衣和手套，重 27 新消毒腹部皮膚，然后才可開(kāi)腹解剖、游離大網(wǎng)膜。膿腔徹底清創(chuàng)，支氣管殘端修剪縫合后，用轉(zhuǎn)移入胸的前鋸肌瓣封閉蓋住支氣管殘端，背闊肌也可同時(shí)入胸充填膿腔。因?yàn)榍颁徏『捅抽熂〉难汗?yīng)都來(lái)自胸背動(dòng)脈，但由于開(kāi)胸手術(shù)經(jīng)常采用后外側(cè)切口而將背闊肌切斷，因此影響了背闊肌瓣的使用，但對(duì)前鋸肌影響較小。在用胸大肌充填膿腔之前，膿腔徹底清創(chuàng)和修剪、縫補(bǔ)支氣管殘端瘺口是必不可少的。如果左下葉切除后膿胸伴有支氣管胸膜瘺，應(yīng)仔細(xì)分離并重新修剪支氣管瘺口的殘端，使之呈現(xiàn)出新鮮創(chuàng)面，然后重新縫合，并用帶蒂的肋間肌瓣覆蓋，再用前鋸肌和背闊肌充填膿腔。進(jìn)胸后清除不健康的肉芽組織，然后溫鹽水濕敷，電凝止血。體位。 2．麻醉與體位 氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉。 （3）術(shù)前應(yīng)檢查心、肺功能，做膿液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，對(duì)結(jié)核性膿胸合并感染者，術(shù)前選用有效抗結(jié)核藥物和廣譜抗生素，抗結(jié)核治療需 2～4 周，使血沉接近正常。 【操作方法及程序】 1．術(shù)前準(zhǔn)備 （1）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血和低蛋白血癥。 26 【禁忌證】 1．有急性感染灶存在。用于治療術(shù)后膿胸時(shí)，良性疾病術(shù)后 3 個(gè)月施行。除非有難以處理的支氣管胸膜瘺或單用胸壁肌肉難以填滿的殘腔，一般不動(dòng)用大網(wǎng)膜。大網(wǎng)膜可經(jīng)皮下隧道或經(jīng)膈肌的腹側(cè)造孔進(jìn)入胸腔。 大網(wǎng)膜可用來(lái)包蓋支氣管胸膜瘺的支氣管殘端。背闊肌的血液供應(yīng)主要來(lái)自胸背動(dòng)脈，胸大肌來(lái)自胸肩峰動(dòng)脈和乳內(nèi)動(dòng)脈的肋間動(dòng)脈分支，腹直肌由腹壁上動(dòng)脈供血。正常成年人全肺切除術(shù)后用胸壁肌肉可填充整個(gè)胸腔。肌瓣和大網(wǎng)膜填塞術(shù)可以單獨(dú)用來(lái)治療慢性膿胸，也可以與胸廓成形術(shù)和胸膜剝脫術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。 （2）肺不張、支氣管胸膜瘺：無(wú)支氣管胸膜瘺的肺不張可通過(guò)霧化吸入、口服祛痰藥物、鼻導(dǎo)管吸痰及纖維支氣管鏡吸痰而使肺復(fù)張。有凝血機(jī)制障礙者，應(yīng)先靜脈輸入新鮮血、纖維蛋白原，給予 10％葡萄糖酸鈣、酚磺乙胺（止血敏）及氨甲苯酸（止血芳酸）等藥物。 2．主要并發(fā)癥 （1）出血：關(guān)胸前止血不徹底或患者血壓偏低，關(guān)胸后血壓升高；胸腔沖洗，將電凝止血時(shí)形成的焦痂沖洗脫落以及有凝血機(jī)制障礙者均可引起出血。 （2）鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，用力咳嗽和深呼吸，特別是做以吸氣為主的呼吸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肺膨脹，使肺盡早填滿胸腔。如果下葉充分?jǐn)U張后仍留有殘腔，可切除第 1～5 肋，做小型胸廓成形術(shù)閉合殘腔。 （11）如果手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿腔下的肺組織有嚴(yán)重的破壞和病變，在患者心肺功能允許的情況下，胸膜剝脫術(shù)的同時(shí)可做肺葉切除術(shù)或全胸膜肺切除術(shù)。 （10）對(duì)于病程長(zhǎng)、粘連重、膿腔大、鈣化嚴(yán)重以及壁胸膜纖維板過(guò)于肥厚者，手術(shù)直接切開(kāi)膿腔，吸凈并清除膿液及纖維素，刮除肉芽組織，用碘酊乙醇消毒膿腔后，在暴露最好的部位用小尖刀將附著在肺上的纖維層做“十”字切開(kāi)，一直切到臟胸膜，用組織鉗夾住切緣，沿分界線做鈍性及銳性剝離，有膿腔壁反折處將臟層和壁層纖維板離斷，剝除整個(gè)臟胸膜纖維層，而在壁層纖維板則刮除其表面不健康的水腫肉芽及鈣化組織，使纖維板露出灰白色并有微量滲血的層面。最后分開(kāi)葉間裂中的粘連。剝離時(shí)如有小的出血點(diǎn)可用熱敷和電凝止血。原發(fā)病灶附近粘連較緊密，甚至臟胸膜與肺內(nèi)病變纖維瘢痕化融為一體而無(wú)法剝離，可以在肺表面和膈肌上面留下無(wú)法剝除的纖維“孤島”。首先用組織鉗將纖維層提起，然后在較正常的部分找準(zhǔn)界面，用小刀、‘“花生米”、剪刀和電刀剝離臟層纖維板，剝離面與肺表面平行。在右胸手術(shù)時(shí)，解剖后縱隔應(yīng)注意保護(hù)食管和胸導(dǎo)管。分離緊密粘連時(shí)可能會(huì)誤傷膈肌，要注意及時(shí)糾正解剖界面，發(fā)現(xiàn)膈肌破損及時(shí)修補(bǔ)。分離下葉粘連時(shí)應(yīng)從前面心包開(kāi)始，注意保護(hù)膈神經(jīng)。分離動(dòng)作應(yīng)輕柔，應(yīng)在直視下進(jìn)行銳性解剖，不能盲目用力撕扯，防止損傷鎖骨下動(dòng)靜脈。 （5）如果胸膜頂粘連十分緊密，可以在奇靜脈或主動(dòng)脈弓水平，從縱隔胸膜面上用手指或“花生米”打一個(gè)隧道，然后擴(kuò)大隧道?？吹缴锨混o脈及膈神經(jīng)后，改為向上剝離，最后解剖肺門。超過(guò)此嵴之后，要注意尋找正常胸膜，終止剝離。 （3）切口周圍的壁胸膜剝離后，用熱鹽水紗布?jí)|填塞，壓迫數(shù)分鐘后取出紗布?jí)|，電凝止血。增厚的壁胸膜表面常有肋骨壓跡。用彎剪刀或手指做鈍性分離。 3．手術(shù)步驟 （1）根據(jù)膿胸部位和范圍確定切口部位，一般經(jīng)第５或第６肋骨床入胸，上下兼顧，便于胸頂和后肋膈角同時(shí)解剖分離。氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合麻醉。如果術(shù)前估計(jì)術(shù)中失血多，術(shù)前應(yīng)多備血。糾正貧血、凝血機(jī)制障礙和水電解質(zhì)失衡。結(jié)核性膿胸術(shù)前應(yīng)行抗結(jié)核治療２～４周以上，至血沉接近正常。斷層胸片、CT 掃描或 MRI 檢查可顯示患側(cè)有無(wú)空洞及其他肺內(nèi)病變。痰液中應(yīng)無(wú)抗酸桿菌，痰和胸液中應(yīng)無(wú)惡性腫瘤細(xì)胞。 23 2．患者身體虛弱，全身情況差，不能耐受手術(shù)創(chuàng)傷。 4．特發(fā)性胸膜纖維化患者。 2．慢性膿胸，無(wú)結(jié)核性支氣管炎、支氣管狹窄、支氣管擴(kuò)張和支氣管胸膜瘺者。持續(xù)加壓包扎 2 周。 2 術(shù)后處理 （1）全身繼續(xù)用抗生素 2 周，抗結(jié)核藥物應(yīng)用半年至 1 年。 （2）手術(shù)部位做加壓包扎，使軟組織緊貼膿腔底，以利愈合。 （5）縫合切口：必要時(shí)安置橡皮引流條，肌瓣下放入鏈霉素粉，縫合皮下組織及皮膚，加壓包扎。局部用溫鹽水沖洗。 （3）探尋竇道及深部膿腫：用探針或彎血管鉗探尋竇道及肋骨下面的膿腔，竇道的走行不一定呈直線，有時(shí)較細(xì)，須細(xì)心尋找才能發(fā)現(xiàn)。如皮膚已受累或已有瘺孔存在，則應(yīng)以病灶的長(zhǎng)軸做梭形切開(kāi)，切除有病變的皮膚及竇道口。 （2）根據(jù)病變的部位取仰臥位或側(cè)臥位。 （2）根據(jù)病人情況，術(shù)前抗結(jié)核治療 2～4 周。 2 局部有急性混合感染者。 2．患者病情已較穩(wěn)定，肺及其他器官無(wú)活動(dòng)性結(jié)核性病變者。 （4）術(shù)后應(yīng)用抗生素，充分止痛，積極輔助排痰，減少呼吸道并發(fā)癥。 （2）手術(shù)完畢后要適當(dāng)加壓包扎，松緊應(yīng)適度。 （3）胸壁缺損須用帶蒂肌瓣或肌皮瓣修復(fù)時(shí)，應(yīng)充分考慮胸壁有否放療性損傷或其他損傷胸壁軟組織血供因素，以保證所轉(zhuǎn)移肌瓣有足夠的血供。 【注意事項(xiàng)】 1 術(shù)中注意要點(diǎn) （1）要完整、充分切除胸壁惡性腫瘤，以提高外科治療效果。胸壁軟組織重建可用胸壁的肌肉和組織，或轉(zhuǎn)移性帶蒂肌瓣、帶蒂肌皮瓣，覆蓋在重建的骨性胸壁，恢復(fù)胸壁的密閉性、完整性。胸壁缺損較大時(shí)，須做胸壁重建，包括胸壁軟組織重建和骨性重建。術(shù)中避免損傷胸膜。 （4）胸骨腫瘤切除：胸骨部分切除時(shí)，應(yīng)游離未受累的胸肌至肋軟骨與肋骨交界處。惡性腫 21 瘤在腫瘤旁正常的肋間切開(kāi)，伸入手指，從胸腔內(nèi)探查腫瘤的范圍，連同病變上下各一根肋骨、壁層胸膜、肋間組織及該區(qū)域引流淋巴結(jié)整塊切除，兩端切斷處應(yīng)距腫瘤 4cm 以上。惡性腫瘤要將受累的肌層一并切除，切除腫瘤的范圍要大，包括瘤體上下的正常肋骨。如為胸骨腫瘤，則采用沿胸骨縱行切口。當(dāng)腫瘤未侵及淺層肌肉和皮膚時(shí)，可沿瘤體的長(zhǎng)徑做切口。 （2）體位：根據(jù)腫瘤的部位采用仰臥位或側(cè)臥位。 （5）預(yù)行胸壁大塊切除前必須做好重建胸壁的自體組織的利用設(shè)計(jì)或異體材料的準(zhǔn)備。 （3）腫瘤局部有炎癥或感染時(shí)，術(shù)前應(yīng)給予抗生素治療。 （2）大塊胸壁切除后，易造成呼吸困難及肺部感染。 2．原發(fā)腫瘤未能控制。 3．胸壁轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)壞死、潰瘍，或?yàn)榫徑馓弁窗Y狀、改善生活質(zhì)量可考慮手術(shù)治療。 第三節(jié) 胸壁腫瘤切除，胸壁重建 【適應(yīng)證】 1．胸壁原發(fā)良、惡性腫瘤均應(yīng)擇期手術(shù)切除。 2．術(shù)后處理 （1）引流管接負(fù)壓吸引，保持引流通暢。 （5）盡量切除肋骨骨膜，或切成段，防止形成骨痂或“新生”肋骨。 （3）用骨膜起子剝離開(kāi)中斜角肌第 1 肋骨附著處，避免損傷胸長(zhǎng)神經(jīng)。 （2）第 1 肋骨前部有鎖骨下靜脈，通過(guò)前斜角肌肌腱附著點(diǎn)旁，后面有鎖骨下動(dòng)脈，其后端及第 1 胸椎橫突前有臂叢神經(jīng)。 （4）放置乳膠引流管，徹底止血，依層縫合切口。將第 1 肋骨的前緣游離開(kāi)，向下推開(kāi)胸膜，剝離出肋骨的下面，然后用手指引導(dǎo)，緊貼肋骨剝離肋骨骨膜，仔細(xì)剝離前斜角肌肌腱附著于第 1 肋骨結(jié)節(jié)處，骨膜起子保持在骨膜下，將第 1 肋骨剝離后，在第 1 肋骨中部將其切斷，用庫(kù)克鉗牽拉第 1 肋前段，與鎖骨下靜脈分離，切斷肋鎖韌帶和第 1 肋骨胸骨附著處；第 1 肋骨的后部用庫(kù)克鉗夾住，沿肋骨床向后解剖，分離鎖骨下動(dòng)脈和臂叢神經(jīng)，用骨膜起子剝離開(kāi)中斜角肌附著于第 1 肋骨處。沿胸外筋膜向上分離直到第 1 肋，避免損傷胸壁到皮下組織的肋間肌皮神經(jīng)。 （2）顯露第 1 肋骨。 （2）體位：取健側(cè)臥位，患側(cè)上肢的前臂牽拉外展 90176。 【操作方法及程序】 1．術(shù)前準(zhǔn)備同前斜角肌切斷術(shù)。 三、經(jīng)腋下切口第 1 肋骨切除術(shù) 【適應(yīng)證】 檢查證實(shí)第 1 肋骨是導(dǎo)致本癥的重要原因。 19 （2）其余同前斜角肌切斷術(shù)。 （3）縫合肌層皮膚，放置引流條。手術(shù)操作與前斜角肌切斷術(shù)基本相同。 3．手術(shù)步驟 （1）在鎖骨上 處做與鎖骨平行的橫切口。 【操作方法及程序】 1．術(shù)前準(zhǔn)備同前斜角肌切斷術(shù)。 二、頸肋切除術(shù) 【適應(yīng)證】 術(shù)前檢查證實(shí)異常的頸肋是主要壓迫原因。 2．術(shù)后處理 （1）術(shù)后第 2 天注意傷口引流，可拔除引流條。 【注意事項(xiàng)】 1．術(shù)中注意要點(diǎn) （1）前斜角肌肌腱部分要完全切除。前斜角肌的外側(cè)是鎖骨下動(dòng)脈，可觸及，分開(kāi)前斜角肌與動(dòng)脈之間的間隙，將前斜角肌切斷并切除病變部分。 （2）顯露前斜角?。呵袛囝i闊肌，顯露鎖骨上神經(jīng)和頸外靜脈，將其牽開(kāi)或切斷；暴露胸鎖乳突肌，暫時(shí)切斷并向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，鈍性分離前斜角肌前方的脂肪組織，并結(jié)扎切斷頸橫動(dòng)脈，顯露出前斜角肌肌腱。頭偏向健側(cè)。 2．麻醉與體位 18 （1）局麻或全身麻醉。 【禁忌證】 無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證。 2 經(jīng)檢查確定臂叢和（或）鎖骨下血管受壓迫是前斜角肌異常所致者。大多患者多采用兩者聯(lián)合切除，如有頸肋，一并切除。大約 10％患者無(wú)效而采用外科治療。 第二節(jié) 胸廓出口綜合征手術(shù) 胸廓出口綜合征患者首先應(yīng)接受正規(guī)的物理治療，包括頸部運(yùn)動(dòng)鍛煉、伸展斜角肌、加強(qiáng)肩帶肌的力量、糾正不良姿勢(shì)等。為避免此種情況，術(shù)中應(yīng)考慮同時(shí)切斷對(duì)側(cè)相對(duì)應(yīng)的肋軟骨。 （2）行胸骨沉降法時(shí)應(yīng)注意胸骨后與心臟之間有無(wú)肺組織存在，假如沒(méi)有肺組織，有發(fā)生胸骨直接壓迫心臟的可能，不宜采用胸骨沉降法。 【注意事項(xiàng)】 1．術(shù)中注意要點(diǎn) （1）肋軟骨的切除要適當(dāng)。肋軟骨根據(jù)情況切除固定。在骨膜下游離肋軟骨，根據(jù)胸骨畸形的狀況做胸骨楔狀截骨。 （3）胸部畸形矯正：胸骨翻轉(zhuǎn)法與漏斗胸基本相同，胸骨適當(dāng)削平。 3．手術(shù)步驟 17 （1）切口：采用胸骨正中切口或雙側(cè)乳房下橫切口。 2．麻醉與體位 （1）氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉。 1．術(shù)前準(zhǔn)備 （1）術(shù)前全面檢查心、肺功能，因雞胸患者可以合并支氣管喘息癥或先天性心臟畸形。 【禁忌證】 無(wú)明確的禁忌證。 二、雞胸矯正術(shù) 【適應(yīng)證】 與漏斗胸基本相同，畸形顯著者均可考慮做矯形手術(shù)。 （4）術(shù)后平臥 1 周以免使胸骨切斷處或楔形截骨處向內(nèi)凹陷及支撐條移位。皮下引流條可放置 3d，每天更換敷料，擠壓皮下，防止皮下積液。 （1）胸肌游離的范圍內(nèi)放置棉墊適當(dāng)加壓包扎。 （4）行胸骨抬舉法時(shí)胸骨支撐桿要縫合固定在骨膜、肌肉上，避免松脫。 （2）胸骨翻轉(zhuǎn)法游離胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈時(shí)，其分支要結(jié)扎，勿用電凝，以免損傷血管內(nèi)膜；游離長(zhǎng)度要夠，以免翻轉(zhuǎn)時(shí)過(guò)分牽拉導(dǎo)致?lián)p傷或斷裂。 2．術(shù)中注意要點(diǎn)。如術(shù)式為胸骨翻轉(zhuǎn)法，術(shù)畢用胸壁外固定架牽引固定 4～6 周。也可用非肋軟骨切斷、切除的胸肋抬舉法，僅在胸廓兩側(cè)腋前、中線間第 4 肋間水平，經(jīng)胸骨后引導(dǎo)穿過(guò)一個(gè)特制支撐桿，支撐胸廓矯 16 形滿意后固定。胸骨翻轉(zhuǎn)后，根據(jù)畸形狀況修剪胸骨、肋軟骨，并縫合固定。 （3）矯正畸形：游離骨膜，在骨膜下切斷肋軟骨，并游離劍突、胸骨及肋軟骨。 3．手術(shù)步驟 （1）切口：胸骨正中或乳房下橫切口。 2．麻醉與體位 （1）氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉。 （3）重癥患者應(yīng)做肺功能檢查，作為評(píng)定肺功能改善指標(biāo)。 【操作方法及程序】 1．術(shù)前準(zhǔn)備 （1）術(shù)前有呼吸道感染者，應(yīng)給予抗生素治療，待感染控制并穩(wěn)定 1 周后再手術(shù)。非肋軟骨切斷、切除的胸肋抬舉術(shù)，限于 12 歲以下兒童。 5．漏斗胸指數(shù) F2I＞，胸脊間距 5～7cm 者。 3．有輕度呼吸循環(huán)癥狀，但胸廓變形較重，精神負(fù)擔(dān)較大者。 2．食管損傷 3．氣管、支氣管的損傷 4．喉返神經(jīng)損傷，患者出現(xiàn)聲音嘶啞，飲水嗆咳等癥狀 5．氣胸：常為檢查中穿刺不慎扎破臟層胸膜所致 6．縱隔及切口感染 （王云喜 張競(jìng) 陳壯力） 15 第二章 胸壁手術(shù) 第一節(jié) 先天性胸壁畸形矯正術(shù) 一、漏斗胸矯正術(shù) 【適應(yīng)證】 1．診斷明確漏斗胸。奇靜脈易被誤認(rèn)為炭末沉著的淋巴結(jié)而予以活檢，活檢前用長(zhǎng)針試穿可以防止該并發(fā)癥的發(fā)生。 【注意事項(xiàng)】 縱隔鏡檢查并發(fā)癥很少，但仍存在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。對(duì)創(chuàng)面及切口用生理鹽水適量沖洗，一般不安放縱隔引流管，分層縫合肌肉、皮下組織和