【正文】 PTCD術后早期因膽汁的濃度較高，出血的存在和血塊的形成，極易造成引流管阻塞，因此按醫(yī)囑要求，術后應用生理鹽水加慶大霉素沖洗引流管：① 注意嚴格無菌操作，動作宜輕，沖洗液緩慢注入，防止因用力過猛，膽道壓力增高，膽汁逆流入肝內膽總管，引起肝內膽管阻塞。若回抽物為膽汁，一般可能是引流管開口緊貼膽管壁，調整引流管位置即可。引流液量逐漸減少，可能有以下情況：1：引流液的量減少，顏色變金黃色，混濁減輕，提示病情向好的方向發(fā)展，可能由于局部炎癥控制，膽道狹窄改善，膽管部分或完全通暢。引流是PTCD關鍵，正常每日膽汁引流量約500—800ml。 4. 做好患者自我保護引流管的健康教育：如從引流管側上下床，翻身時動作不宜過大，避免將引流管拉脫，定時檢查引流管，防止管道打折。 3. 引流管的護理：保持引流管固定，通暢，防止扭曲、阻塞、脫落，定時擠壓管腔以利于液體流出，妥善固定引流管及引流袋， 3d更換引流袋，保持引流管始終低于傷口，以防膽汁逆流，引流液超過袋中一半時即應放出。 2. 術后至少臥床休息6小時，宜采取半臥位，有利于膽汁的引流，嚴密觀察生命體征，定時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸和血壓，準確記錄液體出入量。因此時膽管結石阻塞或角度較小，套管可能順原針道進入肝實質，需注入造影劑后，膽道較穿刺前擴張、增粗、結石松動、角度增大，再緩慢插入套管，方易深入膽管腔。脫管有四種情況：① 術后因膈肌和肝臟隨呼吸上下移動，使引流管不能完全留于膽管腔內，表現為通而不暢；② 管脫入肝實質；③ 管脫入腹腔；④ 固定不牢，或被病人誤拔。長期置管有發(fā)熱時，表示導管有淤塞或移位，需更換導管。，但有時導絲仍可通過梗阻端進入十二指腸，如導管不能通過梗阻時，可先行近端引流5～7日，使膽道內感染引起的炎性水腫消退后再插入導絲和導管到梗阻遠端。～15176。，Casoni試驗陽性，疑為肝包蟲病者。禁忌證，有嚴重凝血機能障礙，嚴重心、肝、腎機能衰竭和大量腹水者。，經多次膽道修補，膽道重建及膽腸吻合口狹窄等。（包括良性和惡性病變）。 造影劑過敏。 顱內并發(fā)癥。導致血管內膜損傷、內膜下夾層，甚至導致血管閉塞。血腫、血管損傷后閉塞、假性動脈瘤、動靜脈瘺（AVF）。持續(xù)68h。 完成造影后，左手示、中、環(huán)三指摸準穿刺點上下，在右手拔出導管鞘的同時，左手緊緊壓迫股動脈穿刺點，持續(xù)1520min，松開壓迫見穿刺點無出血后，用無菌紗布覆蓋并加壓包扎。 術者左手中、示指摸準股動脈穿刺點，右手持穿刺針逆血流方向與皮膚成45o角，采用seldinger技術穿刺插入導管鞘，從導管鞘側壁三通開關連接回抽見動脈血，確定無誤后，將動脈加壓輸液管連接在導管鞘側壁三通連接管，慢慢滴入生理鹽水，并用無菌膠布固定導管鞘。 鋪無菌單。 會陰部消毒。 （6） 6h后進食，臥床24h，穿刺側下肢制動。 （4） 抗腦血管痙攣、溶栓、抗癲癇。 （2） 觀察穿刺點有無出血，腳背、脛后動脈搏動，肢體顏色，有無疼痛。 （5） 監(jiān)護脈搏、呼吸、血壓、必要時直接監(jiān)測動脈壓（橈動脈、足背動脈）。 （3） 是否行控制性低血壓，酌情而定。 注射劑量： 頸總動脈 8ml/s 總量 12ml 頸內動脈 6ml/s 總量 9ml 頸外動脈 3ml/s 總量 5ml 錐動脈 5ml/s 總量 7ml 術中 （1） 局部麻醉，1%利多卡因510ml穿刺部位局部浸潤麻醉，不合作者或危重病人神經安定麻醉或氣管插管全身麻醉。 （7） 加壓輸液袋。 （5） 造影導管：多采用不透X線的聚乙烯制成，末端為錐形，有端孔，呈直形或“J”形、獵人頭形，二通開關。 （3） 引導導絲。 器材準備 （1） 數字減影血管造影劑：要求有適時顯影、減影、放大、測量與錄像功能，最好有三維成像功能。術前準備 建立完整的病歷檔案，進行全面體檢與系統(tǒng)的神經系統(tǒng)檢查。 妊娠3個月以內（相對禁忌癥）。 禁忌癥 病人情況極為虛弱，嚴重心、肝、腎功能損害。 2． 顱內腫瘤、腦膜瘤、血管網織細胞瘤、頸靜脈球瘤、腦膠質瘤。術后主要止痛和應用抗生素預防感染七、全腦血管造影操作規(guī)范 適應癥 顱內血管性病變 （1） 出血性：蛛網膜下腔出血、顱內動脈瘤、頸動脈動脈瘤、椎動脈動脈瘤、動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺、頸動脈海綿瘺、Galen靜脈瘤、海綿狀血管瘤、顱內靜脈血管畸形。 可以在術后使用抗小板凝集藥物預防血栓形成。肺栓塞：罕見，主要發(fā)生于栓塞治療后第35天。由于誤栓后無法挽救，因此預防顯得更為重要。短暫性停經和永久性閉經，發(fā)生率為12%（014%），大于45歲的患者發(fā)生率會更高。防止感染即可避免嚴重后果。表現為彌散性腹部疼痛，中度發(fā)熱及中度白細胞增多，對癥治療一般均可緩解。術后并發(fā)癥常見的有栓塞后綜合征、陰道不規(guī)則流血、肌瘤全部或部分排除、短暫性停經和永久性閉經、肺栓塞等。預防措施：由于誤栓后無法挽救，因此預防顯得更為重要。如誤栓盆腔內其他動脈，一般情況下沒有特殊癥狀，部分病人術后訴髖關節(jié)酸脹無力持續(xù)約半年，可能與供應股骨頭的小凹動脈誤栓有關。如誤栓膀胱動脈，患者可無癥狀，嚴重者可出現持續(xù)頑固性的膀胱刺激癥狀和尿路感染癥狀和實驗學改變，甚至持續(xù)鏡下或肉眼血尿。誤栓是術中需要的并發(fā)癥之一，主要影像學表現為非靶栓塞動脈出現栓塞。一旦出現動脈夾層或破裂，使用明膠海綿或鋼圈進行栓塞即可。 介入治療并發(fā)癥的防治措施 主要是與插管相關的并發(fā)癥，通常低于1%，包括血腫、夾層形成、假性動脈瘤、動靜脈瘺、動脈破裂和動脈痙攣。若僅單側卵巢動脈對子宮肌瘤供血，患者無生育要求、能接受進一步栓塞導致的卵巢功能下降甚至衰竭，可以嘗試經卵巢動脈栓塞，栓塞材料宜使用大顆?？晌詹牧稀Ｗ訉m動脈栓塞后，建議再次行腹主動脈造影，了解雙側卵巢動脈是否對子宮肌瘤供血。9.若子宮動脈造影中出現卵巢支者，推薦使用可吸收大顆粒栓塞材料作為栓塞劑，并在栓塞過程中發(fā)現栓塞劑向卵巢方向流動，建議中止栓塞。7.栓塞劑應于造影劑混合，栓塞全程在透視下進行。6.分別超選插管到子宮動脈，并造影證實。分別在雙側髂內動脈造影，了解子宮肌瘤供血情況和子宮動脈走向與行程，推薦采用子宮動脈對側前斜位25—30o，球管向頭側傾斜15 o投照角度，利于暴露子宮動脈開口。4.使用局麻藥（利多卡因5ml）行浸潤麻醉。 罌粟堿（血管痙攣時使用）7. 直徑300到900微米的聚乙烯醇顆?；駿mbosphere, 如聚乙烯醇顆粒(polyvinyl alcohol particles)、聚乙烯醇微球( polyvinyl alcohol microsphere)和三丙烯醛聚合物明膠涂層微球（gelatincoated trisacryl polymer microspheres）亦可選擇明膠海綿顆粒，不宜采用超液化碘油等液體栓塞材料。 推薦使用3F微導管和微導絲4. 5F豬尾巴導管2.抗生素應選擇對革蘭氏陰性細菌敏感和生殖系統(tǒng)濃度高的藥物。3.2.術前用藥1.11.10.9.8.7.6.5.4.3.2. 病人應經過婦科醫(yī)生的婦檢結合超聲檢查確診為子宮肌瘤。對造影劑過敏者六、子宮動脈栓塞術（6）門脾靜脈血栓形成：栓塞后，門脾靜脈血流變緩及術后血小板驟升可能引起門脾靜脈血栓形成，血栓形成加劇原有的門靜脈高壓，引起大出血。（4）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：最常見為胸膜滲出和肺部感染，前者常因胸膜反應所致，后者常與栓塞后疼痛限制呼吸運動和支氣管引流不暢有關，經抗生素治療可恢復。（3）脾膿腫：導管和栓塞材料可能帶入細菌，門靜脈血因脾循環(huán)阻斷可反流入脾，門靜脈循環(huán)中的細菌也可進入脾臟，加之正常脾血流阻斷清除細菌功能下降，可能導致脾膿腫的發(fā)生。發(fā)熱可高達39℃以上，呈弛張熱型，一般要持續(xù)3周左右，使用吲哚美辛（消炎痛）肛栓可控制體溫。注意事項1．術中并發(fā)癥　主要是穿刺部位血腫，常因穿刺技術不佳和（或）拔管后止血不徹底所致。③部分脾栓塞。②脾動脈主干栓塞。采用較小體積的栓塞材料將脾動脈所有分支栓塞稱為全脾栓塞。（2）栓塞途徑：將栓塞材料用注射器經導管注入脾動脈阻斷脾動脈血流，當栓塞達到需要的程度即停止注入栓塞劑，根據脾動脈栓塞的部位和栓塞范圍的大小，脾栓塞可分全脾栓塞、脾動脈主干栓塞及部分脾栓塞3種。（1）栓塞材料：包括吸收性明膠海綿、硅橡膠、不銹鋼圈、組織粘合劑IBC、無水乙醇、自凝血塊等。3．栓塞2．超選擇性脾動脈插管　根據腹腔動脈造影片，明確脾動脈走向和分支后，借助X線透視將導管選擇性插入脾動脈。3．對碘造影劑過敏者。1．肝硬化頑固性腹水伴原發(fā)性腹膜炎的病例。 禁忌癥 五、部分性脾動脈栓塞術操作技術規(guī)范適應癥1．各種原因所致的門靜脈高壓癥，食管胃底靜脈曲張破裂出血。原則上治療間隔不少于一個月，以利于肝功能的恢復。：做好患者的信息記錄及病情反饋，便于確定患者再次治療時間及經驗總結。栓塞過程中，患者反應嚴重，經對癥治療后仍不能緩解，也應停止治療。：合理使用微導管，減輕患者負擔。穿刺側肢體制動，臥床812h，觀察生命體征、穿刺點有無出血及雙下肢足背動脈搏動情況。穿刺點壓迫止血1015min，局部加壓包扎。首次治療者，應盡量確保栓塞完全，防止側支動脈形成，造成再次栓塞困難。此時可再用明膠海綿碎片對腫瘤供血動脈或次級主干進行中央性栓塞。：合理選用栓塞劑，一般將超液化碘油與化療藥物充分混合，制成乳劑，碘油用量應依據腫瘤大小、血供情況及患者耐受情況靈活掌握，最大用量一般不超過30ml。：仔細分析造影表現，將導管超選至靶血管，注入稀釋后的化療藥物。對比影像片仔細觀察，若肝臟某區(qū)血管稀少、缺乏或病灶數目與影像片不符，則需探查其它血管（包括腸系膜上動脈、胃左動脈、膈動脈、胸廓內動脈及右腎動脈），以發(fā)現異位肝動脈或肝腫瘤供血動脈，明確腫瘤部位、大小、數目及血供情況。如經股動脈插管難以達到靶動脈或需埋植藥盒，則可經鎖骨下動脈穿刺插管。、器材及人員消毒。、尿、糞便常規(guī)及血液生化檢查。 4. 肝動脈栓塞（HAE） 禁忌證 ①肝功能嚴重障礙,如:嚴重黃痘[膽紅素51μmol/L,ALT120U(視腫瘤大小)]、,肝功能屬Child C級； ②門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞,側支血管形成少者； ③感染,如肝膿腫；④癌腫占全肝70%或70%以上者(若肝功能基本正常,或采用少量碘油分次栓塞)；⑤白細胞3000；⑥全身已發(fā)生廣泛轉移者；⑦全身情況衰竭者。 2. HAI禁忌證 無絕對禁忌證 對于全身情況衰竭者,肝功能嚴重障礙,大量腹水,嚴重黃疸白細胞3000者,應禁用。 四、肝癌介入治療操作程序：肝癌介入治療的適應癥及禁忌癥。中及術后抗凝、PTA和支架置入后保留導管局部溶栓治療可降低急性血栓形成的發(fā)生。 PTA和支架置入術后血管阻塞和再狹窄在行PTA和支架置入術后，患者下肢腫脹疼痛不減輕或癥狀復發(fā)、加重，應考慮為急性血栓形成。對未置入濾器者，宜采用單純性抗凝治療而不作溶栓、血栓清除和PTA。 PE：在藥物溶栓、血栓清除術或PTA過程中，患者如出現呼吸困難、紫紺、胸悶、咳嗽和咯血、休克、動脈血氧飽和度降低等癥狀，應考慮PE。在介入操作過程中，宜同時注入肝素抗凝；介入操作術后，宜皮下注射低分子肝素，經保留導管溶栓3~7天。殘留血栓和血栓復發(fā)：溶栓治療及經導管血栓清除術常難以完全清除靜脈腔內血栓。對靜脈閉塞嚴重者，可選用較小球囊做預擴張。在普通導管通過長段閉塞后，宜交換成溶栓導管作造影，確認導管是否位于真腔，以保證安全。如造影發(fā)現組織間隙有對比劑滯留或彌散，可確定為血管壁損傷或破裂。經導管血栓清除術所導致的創(chuàng)傷性溶血常為一過性，一般不需特殊處理。如有出血，可加用止血藥物治療。 并發(fā)癥防治： 出血和溶血：在抗凝溶栓過程中，要密切觀察皮下、黏膜及內臟出血征象。 髂股靜脈支架置入后日服抗凝劑至少6個