【正文】 心排出量的測定值通常偏低，而房顫患者因每搏心排出量的變化很大，應(yīng)在一段時間內(nèi)反復(fù)多次測定，并取其平均值。 6．導(dǎo)管位置 肺動脈導(dǎo)管必須到位，否則將得不到準(zhǔn)確的曲線?？芍貜?fù)性指測量值的穩(wěn)定性，臨床上多采用 3 次注入法，即取曲線相關(guān)良好的 3 次數(shù)值的平均值，或 5 次注入法，去掉最大和最小值的平均值。當(dāng)用溫度稀釋法測量的心排出量值與臨床不符合時，應(yīng)考慮是否存在分流。在右向左分流 （ 如法洛四聯(lián)癥 ）測得心排出量值偏低，左向右分流無明顯影響。但注射鹽水的溫度必須保持準(zhǔn)確和恒定。在0℃或室溫，以 10ml 注入量的可重復(fù)性最好。如果注射容量少于微機規(guī)定，測量數(shù)值可能較高。通過 PAC 在右心房連續(xù)向血液內(nèi)發(fā)放小的脈沖能量，而在末端的溫度感受器記錄血溫的變化，發(fā)放的能量曲線與血溫的變化之間存在相關(guān)性，從而得到溫度 時間稀釋曲線。將冷鹽水 （ 低于血液 溫度 ） 快速注入右心房，鹽水隨血液流動而稀釋，血液溫度也隨之變化，溫度感受器探測到流經(jīng)肺動脈的鹽水溫度變化，即溫度稀釋的過程，得到溫度 時間稀釋曲線，通過 StewardHamilton 方程計算出心排出量。不需要肺動脈導(dǎo)管。存在左向右分流，則曲線峰濃度降低，消失時間延長，再循環(huán)峰消失。 （ 二 ） 染料稀釋法 將無毒染料 （ 吲哚花青綠或亞甲藍 ） ，通過靜脈注入，連續(xù)動脈采樣，測定染料濃度隨時間的變化，作出時間 — 濃度曲線，用微積分法求出曲線下面積，即得出心排出量。因為 重復(fù)性和準(zhǔn)確性較高，常被看作測量心排出量的金標(biāo)準(zhǔn)。 一、有創(chuàng)性監(jiān)測 （ 一 ） Fick 法 根據(jù) Fick 原理，機體的氧供等于氧耗，通過測定氧耗量和動、靜脈氧含量差來測定 CO。 第五節(jié) 心排出量 心排出量 （ CO） 是指心臟每分鐘輸出到體循環(huán)或肺循環(huán)的血量，是反映心臟泵血功能的重要指標(biāo)，受心肌收縮性、心率、前負荷和后負荷等因素影響。 m178。 。 RVSWI＝ （ MPAP— CVP） 179。 m— 2。正常值 45～ 60g178。 SVI179。 m— 2。正常值 40～60ml178。 7．每搏量指數(shù) （ SVI） 反映容量和心室收縮力， SVI＝ CI／ HR179。 s178。 （ MPAP— PC— WP） ／CO。 cm— 5（ 1dyn＝ 10— 5N） 。正常值 700～ l600dyn178。 5．外周血管阻力 （ SVR） 反映了體循環(huán)的血管阻力， SVR＝ 80179。 min— 1178。 4．心排出量 （ CO） 和心指數(shù) （ CI） 借助 SwanGanz 導(dǎo)管，通過溫度稀釋法測量，反映整個循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，正常值 4～ 8L／ min。 3．右心房壓 通過肺 動脈導(dǎo)管右心房位置側(cè)孔測量。 2． PCWP 由氣囊充氣測得遠端的肺動脈嵌楔壓，間接反映 LAP 和 LVEDP，估計左心室前負荷。 【 PAC 監(jiān)測及衍生參數(shù)】 1．肺動脈壓 反映右心室功能、肺血管阻力，舒張壓可估計左心房充盈壓。 4．醫(yī)源性監(jiān)測并發(fā)癥 由于導(dǎo)管位置、傳感器或監(jiān)測儀器等錯誤原因，提供了不正確的信息，致使判斷失誤，導(dǎo)致臨床 處理錯誤。通常無明顯癥狀。危險因素有高齡、女性、肺動脈高壓、二尖瓣狹窄、凝血障礙、導(dǎo)管插入過深和氣囊充氣過度等。 2．肺動脈破裂 發(fā)生率為 ％～ ％，死亡率高達 46％，多發(fā)生在抗凝治療者。致命性心律失常罕見。在氣囊未放氣時，禁止后退，以免肺 動脈和三尖瓣撕裂、套囊破裂。 （ 3） 進入肺動脈后，緩慢進入，嵌頓后放氣，觀察波形變化，確證進入肺動脈。當(dāng)較難進入右心室時，讓患者深呼吸增加肺血流，抬高頭部或左右調(diào)節(jié)體位 ，用冷鹽水沖洗管道使其變硬，可能有所幫助。 （ 2） 當(dāng)?shù)竭_右心室時，應(yīng)避免心律失常。 （ 1） 肺動脈導(dǎo)管進入至 20cm 處，相當(dāng)于右心房水平，氣囊充氣 ～ 。 【操作方法及程序】 1．中心靜脈穿刺 消毒鋪巾，中心靜脈穿刺，置入鞘管。 4．嚴重心律失常 存在惡性心律失常危險的患者，慎重選用。 2．右心房或右心室腫物 導(dǎo)管可以造成腫塊脫落，引起栓塞。 6．估計術(shù)中血流動力學(xué)極不穩(wěn)定的胸腹主動脈瘤手術(shù)。 4．缺血性心臟病，左心室功能差，左心室射血分數(shù)＜ ；左心室壁運動異常；近期心肌梗死 （ ＜ 6 個月 ） 或有心肌梗死并發(fā)癥；嚴重心 絞痛；明顯左主干狹窄 （ ＞ 75％ ） ；同時合并瓣膜病。 2．合并嚴重肺動脈高壓、右心功能不全、慢性阻塞性肺病、肺動脈栓塞患者。 第四節(jié) 肺動脈導(dǎo)管 （ PAC 或 SwanGanz 導(dǎo)管 ） 【適應(yīng)證】 大部分患者圍手術(shù)期并不需要 PAC 監(jiān)測，選擇時權(quán)衡利弊。通過靜脈置入的左心房管在肝素鹽水 （ 3～ 10ml／ h） 持續(xù)沖洗的情況下，一般不要超過 3～ 5d。 【并發(fā)癥】 1．氣栓 管道內(nèi)要持續(xù)保持液體且無氣泡。必要時在關(guān)胸前經(jīng)左心耳或右上肺靜脈用內(nèi)徑 1mm（ 20G） 導(dǎo)管插入左心房 ，用內(nèi)荷包縫合固定，經(jīng)胸壁引出皮膚，連接直接測壓裝置。 3．復(fù)雜性先天性心臟病手術(shù)矯治術(shù)中、術(shù)后，如：左心室發(fā)育不良，完全性大動脈轉(zhuǎn)位、完全性心內(nèi)膜墊缺損、完全性肺靜脈畸形引流、右心室雙出口等。 【適應(yīng)證】 1．左心室功能嚴重損害或巨大心臟在瓣膜置換后循環(huán)不穩(wěn)定，脫離體外循環(huán)機困難者。如果患者無二尖瓣病變，左心房壓基本可以反映左心室舒張末期壓 （ LVEDP） ，是左心室前負荷的更可靠指標(biāo)。 6．其他 感染、周圍組織包括神經(jīng)損傷、霍納綜合征 （ Horner syndrome） 等。靜脈導(dǎo)管保存時間較長形成竇道，拔除導(dǎo)管時要注意進氣。 5．氣栓、血栓 在清醒患者穿刺時，尤其患者在半臥位時，注意吸氣期靜脈可能進氣，插管時讓患者暫時屏氣。 3．乳糜胸 見于左側(cè)頸內(nèi)靜脈和左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，此并發(fā)癥比較嚴重， 需要外科處理。誤穿動脈的同時刺破胸膜，肝素化后可以形成血氣胸。 【并發(fā)癥】 1．誤穿動脈 在發(fā)紺型先天性心臟病有時較難鑒別，必要時可通過壓 力和血氣鑒別。 3．股靜脈 成人很少使用股靜脈。 2．右鎖骨下靜脈 優(yōu)點為穿刺相對容易，便于固定。 【操作方法及程序】 右側(cè)頸內(nèi)靜脈和右側(cè)鎖骨下靜脈最常用?？梢粤私庥倚氖夜δ芎腿獍觋P(guān)閉情況。 5．波形。緊急情況下，在不能建立外周靜脈時，可以進行中心靜脈插管。 4．液體和藥物治療。指導(dǎo)外科操作， 間接反映顱內(nèi)壓的變化。心肺疾病時，正常壓力容積發(fā)生改變，中心靜脈壓 （ CVP） 不能反映左心室的充盈壓。 2．左心室充盈壓。突然的血壓增加可能是傳感器位置的改變，突然降低可見于管道的打折。 4．外科考慮主動脈縮窄、胸主動脈瘤手術(shù) 需要上、下 肢分別測壓。如果出現(xiàn)間接測壓較直接測壓高，首先要觀察壓力波形變化，在排除壓力監(jiān)測系統(tǒng)故障基礎(chǔ)上，要相信直接監(jiān)測的結(jié)果。體外循環(huán)后少數(shù)可以發(fā)生橈動脈收縮壓與主動脈收縮壓的逆轉(zhuǎn)，即橈動脈收縮壓比主動脈收縮壓低 10～ 30mmHg， MAP 低 5～ 10mmHg，原因尚不清楚。反復(fù)多次穿刺或形成血腫壓迫，可以造成神經(jīng)損傷，尤其當(dāng)神經(jīng)和血管共處一鞘時或局限于相同肌間隙內(nèi)。尤其是股動脈穿刺，穿刺過深可以造成后腹膜血腫。 4．出血和血腫 肝素化或存在出血性疾病時可能引起出血或形成血腫。強調(diào)無菌操作，導(dǎo)管留置一般不超過 1 周，局部出現(xiàn)感染征象時，要及時拔除導(dǎo)管。 3．感染 保留導(dǎo)管時間較長者，感染發(fā)生率增加。在糖尿病或嚴重外周血管疾病，應(yīng)特別注意。用脈搏血氧飽和度儀可輔助判斷，增加準(zhǔn)確性。選擇橈動脈時應(yīng)做 Allen 實驗，讓患者抬起手臂，連續(xù)握拳數(shù)次，驅(qū)除手部血液，壓住尺動脈和橈動脈，再放開尺動脈，觀察手部毛細血管重新恢復(fù)血液的時間。 （ 5） 成功后去掉導(dǎo)管氣泡，連接延長管至傳感器。～ 30176。 （ 3） 成人選擇 20G、小兒選擇 22G、嬰幼兒選擇 24G 動脈留置針。 （ 2） 皮膚消毒。 3．橈動脈穿刺術(shù) 主要靠手指的正確、感覺，有穿透法和直入 法。 2．測壓部位 掌握先外周后中心的原則。 【禁忌證】 不適用于需要快速測量血壓的患者。 二、有創(chuàng)性血壓監(jiān)測 【適應(yīng)證】 1．體外循環(huán)術(shù)中監(jiān)測。 3．血壓表 定時校對和準(zhǔn)確定標(biāo)，誤差不＞177。當(dāng)袖帶太寬、高于心臟水平或快速放氣時，估計值偏低。袖帶充氣時間過長或頻率太快，可能導(dǎo)致組織缺血或神經(jīng)損傷。 2．袖帶 要確保測量的準(zhǔn)確性，袖帶的最小寬度必須大于被測肢體直徑的 20％，在小兒是 4～ 8cm，成人 10～ 14cm。在嚴重低血容量和血管嚴重收縮時可能導(dǎo)致測量失敗。而低血壓、低血容量性休克和血管收縮藥物導(dǎo)致肢體低灌注，使血壓估計過低。袖帶緩慢放氣，用聽診器開始聽到第 1 個柯氏音，即為收縮壓，音調(diào)明顯變低時為舒張壓。在低血壓、休克等導(dǎo)致測量困難時可選用。用多普勒超聲探頭或脈搏血氧飽和度儀可以輔助提示。最常用部位為左上肢肱動脈 。 2．在高血壓或低血壓、心律失?；蛴型庵軇用}硬化時，準(zhǔn)確性差，因此不適用于重癥患者的血壓監(jiān)測。測量周期至少需要 1～ 2min，需有波動性血流。1 章 血流動力學(xué)監(jiān)測 ????????????? ???? ??????? （ 3） 第一節(jié) 動脈血壓????????????????? ?? ????? ?? （ 3） 第二節(jié) 中心靜脈壓??????????????????????? （ 6） 第三節(jié) 左心房壓???????????????????????? （ 7） 第四節(jié) 肺動脈導(dǎo)管 （ PAC 或 SwanGanz 導(dǎo)管 ） ??????????? （ 8） 第五節(jié) 心排出量??????????? ? ???????? ??? ???? （ 10） 第 2 章 呼吸機應(yīng)用及監(jiān)測 ???????? ? ???????? ??? ???? （ 13） 第 3 章 無創(chuàng)通氣 ???????