【正文】 瓣覆蓋的面積大小切除瘢痕或病變組織。如無特殊情況可于術后48～72h拔除引流管，切口于7～l0d拆線 【注意事項】 1．由于擴張后皮膚為一個三維曲面，從外周向中心部位逐漸松弛，要使皮瓣得到充分舒展和最大程度的轉(zhuǎn)移，皮瓣的切口線應盡量跨越或接近擴張區(qū)的中央部分，必要時還須做附加切口，以充分利用擴張皮膚在不同方向的松弛度。于皮瓣深面放置負壓引流管，術區(qū)適當加壓包扎。皮瓣切取時應邊轉(zhuǎn)邊切，以避免皮瓣面積不足或血運不良造成無法補救的被動局面。亦可僅將蒂部下方的包膜環(huán)切開，以利于皮瓣的旋轉(zhuǎn)或推移。 2．如不影響皮瓣血運，可將擴張包膜全部或部分去除或剖開，但應注意不要損傷皮瓣的血管。將擴張囊取出，然后分離包繞于導管周圍的纖維組織，沿導管剝離取出注射壺。具體間隔時間依患者年齡、擴張的部位、擴張器的大小、擴張皮膚松軟的程度而定， 5．注射針頭不得重復使用，以防針頭產(chǎn)生倒刺損傷注射壺。 3．四肢擴張器注水時適應注意觀察肢端血運和腫脹情況，避免引起止血帶效應；頸部擴張器注水時須緩慢進行，切勿注水過急、過量，以防壓迫氣管或頸脈瘺。 2．最好使用安瓿裝生理鹽水，以避免交叉感染和減少浪費。第一次注水量不宜過大，以對切口張力影響不大為度。 4．注水后記錄每個擴張器的注水量。如果注射后表面皮膚蒼白，指壓充血反應消失，或用激光多普勒血流儀、經(jīng)皮氧分壓等儀器測定發(fā)現(xiàn)血流被阻斷，等待5～l0min仍不能恢復，則要回抽部分液體，直到皮膚表面血流恢復。 2．推動注射器活塞，注人生理鹽水，每次注水量以擴張壓力不阻斷表面皮膚的血流為度。用注射器抽取適量生理鹽水，選用新的4號注射針頭，常規(guī)消毒注射壺表面皮膚及操作者左手示指和拇指，并固定注射壺邊緣。 9．包扎時應注意注射壺部位要墊一定厚度的棉墊，以防壓破表面皮膚。如麻醉液中加入了腎上腺素，應在剝離完畢后用溫生理鹽水紗布填塞壓迫，觀察l0min，以防術后反彈出血。面部皮下組織層次不甚清楚，應注意避免損傷面神經(jīng)、腮腺及其導管等重要的組織器官。 5．剝離腔隙時盡可能在直視下進行剝離，有條件可用冷光源拉鉤，應保持剝離層次一致、厚度均勻。 3．切口方向可與擴張器埋置區(qū)域的邊界平行或垂直，切口的長度在能夠充分暴露植入腔隙的前提下盡可能縮小，切口兩端不宜超越待修復區(qū)域的范圍。 【注意事項】 1．使用過的擴張器在力學性能和抗?jié)B漏能力等方面均大大下降，應避免擴張器的重復使用。負壓引流管應保持持續(xù)負壓和通暢，術后2～3d拔除。確認注射壺沒有翻轉(zhuǎn)，注水通暢后，用松軟的棉墊覆蓋術區(qū)，適當加壓包扎。然后在直視下分層縫合切口，固定引流管。在導管和注射壺外置時本身有引流作用，可不另置引流。然后將擴張器展平，將邊緣部分向下方做適當?shù)恼郫B，擴張囊的底面（有封口圈的一面）向下，用手指或鈍性剝離器送入埋置腔隙，并在腔隙內(nèi)展開，直至充滿腔隙邊緣，切勿使擴張囊發(fā)生扭轉(zhuǎn)，也可將導管和注射壺留置體外，只將擴張囊埋入腔隙內(nèi)。從手術臺上移去所有銳性器械，用干凈生理鹽水紗布保護切口。 (6)擴張器置入前應再次檢查擴張器有無破損，用生理鹽水沖洗。 (4)用組織剪通過已剝離的腔隙向注射壺放置位置的皮下做適當剝離，范圍以注射壺植入后不易移位為度。 (2)在距離擴張器埋置區(qū)域與待修復區(qū)域交界處正常皮膚一側(cè)lcm左右的位置，用亞甲藍標出切口線。 (3)擴張器的清洗和滅菌處理：將擴張囊內(nèi)氣體抽空，用三層紗布包裹或置于潔凈密閉滅菌容器內(nèi)，采用高壓蒸汽、環(huán)氧乙烷或放射滅菌，但不宜采用浸泡和甲醛熏蒸。 (2)擴張器的檢查：擴張器在使用前須嚴格檢查，了解擴張器有無破損，仔細觀察擴張器外觀有無劃痕或孔眼，有無開膠或縫隙。 4．眼瞼周圍受擴張牽拉后，瞼板可能發(fā)生不可逆的變形，即使擴張皮瓣能暫對覆蓋創(chuàng)面，遠期仍可能因回縮導致矯正不足或眼瞼外翻，故不宜在眼瞼附近尤其是下瞼下方埋置擴張器。 2．已確診為皮膚癌癥，不能因等待擴張術而延誤治療者。 6．供區(qū)組織的預擴張 如皮片移植的供皮區(qū)、軸型皮瓣以及游離皮瓣供瓣區(qū)。 4．組織缺損 如褥瘡、腹壁皮膚缺損、放射性潰瘍等創(chuàng)面的修復。 2．瘢痕 切除后的創(chuàng)面覆蓋各種原因造成的一定范圍內(nèi)的瘢痕，瘢痕引起的攣縮畸形及功能障礙。其原理是通過向擴張囊內(nèi)注射液體，增加擴張囊的體積，從而增加皮膚面積，獲得額外的皮膚組織，用以進行皮膚軟組織修復和器官再造。 4．用部分肌肉形成肌皮瓣時，須避免損傷支配另外部分肌肉的血管神經(jīng)。 2．充分重視解剖變異，設計時要將旋轉(zhuǎn)弧度估計得充分些，使有足夠大的肌皮瓣和足夠長的蒂，以便轉(zhuǎn)移覆蓋遠部的缺損。對于因固定給患者帶來的不便，應加強生活護理，并說服患者積極配合治療。 【術后處理】 1．術后48h內(nèi)，注意觀察皮瓣顏色、溫度及毛細血管反應，如有水腫，要抬高局部，促進回流，同時注意肌皮瓣下有無血腫，若表皮出現(xiàn)散在的紫斑及小水皰，表示有血液循環(huán)危象發(fā)生，應及時進一步處理。 (5)如須修復缺損肌肉的功能，應注意解剖和保護好支配肌肉的運動神經(jīng)。供區(qū)直接縫合。包扎時皮瓣部暴露或松軟敷料覆蓋，以便術后觀察血運。如張力過大影響血液循環(huán)，可在肌肉基底部稍加分離，至血液循環(huán)滿意后再縫合固定。 (4)肌皮瓣轉(zhuǎn)移后，先將其遠端縫在受區(qū)適當?shù)奈恢谩? (2)如采用傾行切取，應按照解剖位置仔細分離，先將蒂部主要營養(yǎng)血管顯露出來，并加以保護，再根據(jù)預先的設計向遠側(cè)切取該肌皮瓣。手術方法應根據(jù)轉(zhuǎn)移不同區(qū)域的肌皮瓣而異。如果受區(qū)和供區(qū)之間有正常的組織間隔，可形成島狀肌皮瓣通過皮下隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)。最簡單的轉(zhuǎn)移方式是帶有肌肉的單蒂式肌皮瓣。 【手術設計及方法】 1．根據(jù)創(chuàng)面的大小、部位及形狀，設計合適的肌皮瓣。 4．以血管蒂為軸，有相當大的移動或旋轉(zhuǎn)范圍。 2．由肌肉或肌肉內(nèi)走行的肌皮動脈供血給皮膚。 (3)供區(qū)常有凹陷畸形，影響美觀，應嚴格掌握適應證。 2．缺點 (1)肌皮瓣為復合組織，比較厚，在某些情況下外觀臃腫。 (6)帶血管神經(jīng)移植可月于一些病損肌肉的功能重建。 (4)應用廣泛，幾乎身體所有表淺部位肌肉均可就近取材。 (2)抗感染力強，生物學的清除作用較一般皮瓣好，并且可以改善局部的血液循環(huán)。 4．用于肌肉功能的重建，如小兒麻痹后遺癥，屈肘、屈腕肌肉功能喪失等。 2．病灶局部血液循環(huán)較差，營養(yǎng)狀況不良，形成難以愈合或伴有組織缺損的創(chuàng)面，如慢性放射性潰瘍、慢性骨髓炎伴有大面積皮膚瘢痕、褥瘡及深層重要組織結構或器官外露。肌皮瓣的血液供應充沛，抗感染力強，易于成活，組織量豐富，是整形重建外科常用的組織瓣之一。血管危象的判斷一般不困難，而血管危象處理方法的選擇，有時是相當困難的，一般情況下，經(jīng)過體位調(diào)整、保暖措施、抗痙攣和抗凝血藥物的應用30min后，無明顯好轉(zhuǎn)者，應手術探查。 【血管危象的防治】因吻接血管發(fā)生血流障礙，危及皮瓣成活，稱為血管危象。皮溫突然降低3℃以上或持續(xù)低于健處3℃以上，均為手術探查的指征。皮溫：正常皮瓣皮溫較健處皮溫高1—2℃，應維持在31℃以上。 (2)隨時注意體位，防止皮瓣蒂部受壓、扭曲及有張力，必要時抬高患肢，促進靜脈回流。 2．全身情況的觀察和處理 注意觀察生命指標、血容量及水電解質(zhì)平衡等；由于使用擴血管藥及抗凝血藥，應注意出血傾向，必要時可使用魚精蛋白、維生素K．等凝血藥物或輸入全血；疼痛明顯者給予止痛藥。 【術后處理】 1．術后常規(guī)處理 應用廣譜抗生素預防感染；合理應用擴血管和抗凝血藥物等措施并疏通微循環(huán)，如右旋糖酐．40（低分子右旋糖酐）500ml，靜滴，每口2次；復方丹參溶液8～16ml，加入10%葡萄糖液，靜滴。吻合的順序可以是先動脈，后靜脈；也可以是先靜脈，后動脈。用肝素鹽水沖洗血管斷端后，將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)。 2．受區(qū)準備去除病變組織，解剖出相應的受區(qū)可供吻合的動、靜脈血管備用。剝離、掀起該皮瓣。另一組處理受區(qū)創(chuàng)面，準備好吻用的動脈和靜脈，一般準備2條靜脈。 【麻醉】根據(jù)情況采用硬膜外麻醉或全身麻醉。 3．受區(qū)及供區(qū)準備 受區(qū)及供區(qū)如有急性感染時，應予以有效控制，如為新鮮創(chuàng)傷受區(qū)（急診），應徹底清創(chuàng)。 【術前準備】 1．全身常規(guī)檢查 全身狀況及血液常規(guī)檢查，肝、腎功能及血生化檢查。 (3)受區(qū)及其附近有可供吻接的正常血管。 5．須具備下列條件 (1)全身情況良好，能耐受較長時間的手術。 3．局部沒有適當?shù)膷u狀皮瓣或島狀肌皮瓣供轉(zhuǎn)移者。第三節(jié) 吻合血管的游離皮瓣移植 【適應證】 1．皮膚、皮下組織缺損，采用皮片移植不能達到功能和外形恢復的目的者。 4．若皮瓣的大小超越該供血動脈的供血范圍，則在操作時應保留另一支動脈的完整性，不要破壞血管網(wǎng)，血流可通過吻合支，確保皮瓣成活。 2．順行或逆行剝離均可，但均應注意剝離層次，一般在深筋膜下和肌筋膜之間仔細剝離，切勿損傷血管。 4．徹底止血，血管束通過皮下隧道或切開供區(qū)與受區(qū)之間皮膚轉(zhuǎn)移時，不能有張力、受壓、扭轉(zhuǎn)等。 2．皮瓣掀起后，于皮瓣和受區(qū)之間的皮下組織中建立一皮下隧道。 2．如果設計的皮瓣超過軸心血管的灌注范圍，其超過部分應先行皮瓣延遲術。 【術前準備】 1．進行常規(guī)術前準備。 3．皮瓣切取后對供區(qū)的功能和外形無明顯影響，盡可能選擇比較隱蔽的部位。 2．根據(jù)組織缺損與修復的需要，決定選擇一般皮瓣還是復合組織瓣。 【皮瓣選擇的原則】 1．根據(jù)受區(qū)部位，創(chuàng)面性質(zhì)及缺損組織的類別、深度、范圍和功能重建的要求來選擇適宜的皮瓣。第二節(jié) 島狀皮瓣移植 【適應證】 由于其含有知名血管，血液供應豐富，成活長度明顯優(yōu)于隨意型皮瓣。 4．肌間隔及肌間隙動脈如旋肩胛動脈皮支形成的肩胛區(qū)皮瓣。 2．知名動脈的分支動脈 如以橈（尺）動脈干的分支為血供的前臂皮瓣、足背動脈干的分支形成的足背皮瓣。 7．特殊皮瓣 如預制的軸型皮瓣、反流軸型皮瓣、逆行皮瓣。 5．復合組織皮瓣 如骨肌皮瓣。 3．肌皮瓣 以供應肌肉的血管為蒂形成的肌肉、皮下組織、皮膚復合組織瓣。 一、分 類 1．島狀皮瓣 蒂部僅為血管或帶有其周圍的結締組織。拆線后短期內(nèi)就可斷蒂。 3．皮瓣轉(zhuǎn)移到受區(qū)并縫合創(chuàng)緣后，在皮瓣表面縫線加壓包扎。 【手術方法】 1．據(jù)報道，皮瓣的長寬比例可超出一般原則，達3：l～4：l。六、真皮下血管網(wǎng)皮瓣 【適應證】 適于皮膚較薄部位，如面部、頸部、手部缺損的修復。除在闊筋膜中有單獨的血管走行較長距離外，在深筋膜層中血管的分布、走行與皮膚淺筋膜層中血管的分布、走行類似?！拘g后處理】同本章“局部皮瓣”。 【手術方法】 1．沿設計皮瓣位置，切開皮瓣邊緣，然后原位縫合。 3．皮瓣須跨越人體軀干前面或后面中線時。第四節(jié) 皮瓣的延遲 【適應證】 1．皮瓣的長度需超出一般的長寬比例時。2．皮管轉(zhuǎn)移后注意避免蒂部受壓、過度扭曲和張力過大，以免影響皮瓣血運。術后勤觀察，如發(fā)現(xiàn)皮管血運不良，應給予擴張血管藥物等處理。斷蒂前也應進行血運阻斷試驗。 4．皮管斷蒂 轉(zhuǎn)移3～4周后將皮管另一端切斷，縫合到擬修復的缺損處。 3．皮管轉(zhuǎn)移 3周后可將皮管一端切斷，并縫合到擬修復的缺損處。2．皮管形成 沿設計切口線切開皮膚，從一側(cè)切口起，在深筋膜淺面銳性分離至與對側(cè)切口相通，將皮瓣邊緣縫合卷成皮管。：1。 余同本章“局部皮瓣”。 3．可用前臂作為中轉(zhuǎn)站，攜帶腹部皮膚至面部或下肢遠端。 【適應證】 1．面部皮膚缺損及器官再造，鄰近皮膚不夠或不愿破壞面頸部皮膚時，可用胸部或上臂皮膚形成皮管來修復，如用上臂皮管行鼻再造。在皮瓣轉(zhuǎn)移過程中將皮瓣卷成管狀，因沒有創(chuàng)面暴露，易于護理，患者生活也方便一些。 皮瓣其他并發(fā)癥同本章“局部皮瓣”。 【并發(fā)癥】 如患者不配合或固定不牢靠，可能發(fā)生皮瓣撕脫。 【術后處理】 姿勢固定前幾天患者可能感覺固定的關節(jié)疼痛，煩躁不安，可予止痛鎮(zhèn)靜藥。 6. 3~4周后行斷蒂手術。 4．肢體移至供區(qū)，將皮瓣縫合于缺損創(chuàng)面上。 2．用布樣按缺損的大小和形狀剪一圖形，將病變肢體放置于供區(qū)（如腹部或?qū)?cè)肢體）適當位置，能使患者處于較自然的姿勢時，把布樣一側(cè)由肢體外延至供區(qū)來估計蒂部長度，然后移去肢體，將布樣在供區(qū)展開，即為設計的皮瓣。3．其他同本章“局部皮瓣”。術前應交代清楚，使患者有一定準備，術后易于配合。2．面部、頸部修復需較大皮瓣時，可用前臂作為中轉(zhuǎn)站從胸腹部攜帶大面積皮瓣到面頸部。全身配合抗生素治療。另外用水蛭吸血或高壓氧療法也被認為是挽救皮瓣的方法，可酌情選用。術后發(fā)生血運障礙，應檢查有無血腫、皮瓣蒂部有無受壓或扭曲、體位是否影響血液回流，并予相應處理。大多數(shù)血腫發(fā)生在術后24h內(nèi)，術后當天晚上應多加注意。1．2周拆線?！拘g后處理】術后2～4h內(nèi)檢查1次皮瓣血運以便發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。【手術方法】在受區(qū)創(chuàng)面處理完后，沿設計線切開皮瓣邊緣皮膚，于深筋膜淺面分離、掀起皮瓣，推移或旋轉(zhuǎn)到受區(qū)，縫合創(chuàng)緣。瘢痕攣縮的病例應提前檢查術區(qū)有無隱窩，清潔并用低濃度碘酊加乙醇或碘伏消毒。 3．吸煙的患者應告知吸煙可能造成皮瓣血液循環(huán)障礙，影響手術效果，囑其在手術前后2周內(nèi)戒煙。一般主張避免皮瓣跨越人體前、后體表中線。 2．皮瓣的長寬比例一般為1：1～：1，：1。 5．創(chuàng)面有大血管、神經(jīng)干、骨、關節(jié)裸露時的修復。 3．某些器官部分缺損的再造，如鼻翼、耳垂的再造。第一節(jié) 局部皮瓣 【適應證】 1．瘢痕攣縮引起某一方向皮膚不足？鄰近另一方向有可以利用的皮膚組織。 一般將