【正文】 絲易碰到對側(cè)管壁而卷曲或?qū)Ыz向上并可進入左側(cè)肝管。 手術步驟 : . 2 穿刺膽道 :在右季肋處穿刺 ,一般使用 1820G的針 (比火柴桿細 ),刺入約 10 幾厘米 , ,撤除穿刺針 ,擴張穿刺途徑 (有火柴桿粗細 ) 術中注意事項 成功，可將穿刺針的針尾向頭側(cè)傾斜 10176。 ，不能引流整個膽管系統(tǒng)者。 、放療、溶石、細胞學檢查及經(jīng)皮行纖維膽道鏡取石等 。 ，如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓引流，使急癥手術轉(zhuǎn)為擇期手術。 八、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流操作技術規(guī)范 適應證 ，行姑息性膽道引流。腦血栓，腦血管痙攣，空氣栓塞（加壓輸液進入），顱內(nèi)出血。導管或?qū)Ыz在 血管內(nèi)折斷，導致打結、折曲。 導管或?qū)Ыz。 手術后并發(fā)癥 穿刺部位。外加沙袋壓迫局部。 在電視監(jiān)視下（或?qū)Ч軆?nèi)插入導絲），將造影導管送入股動脈→髂外動脈→髂總動脈→腹主動脈→胸主動脈→主動脈弓，采用“定向旋轉(zhuǎn)”手術， 分別將導管插入左右頸內(nèi)動脈、頸外動脈、椎動脈進行選擇性全腦血管造影，在特殊情況下還需要做兩側(cè)甲狀頸干和肋頸干選擇性血管造影。 右（左）股動脈為穿刺點，在腹股溝 韌帶下 2cm，股動脈搏動最明顯處，用 1%利多卡因 510ml 左局部浸潤麻醉，用三角刀片將穿刺點皮膚切開 2mm。上至肚臍、下至雙股中部。 操作方法及程序 病人仰臥在造影床上，固定頭部并放置測量標記（直徑 10mm鋼球），固定四肢。 （ 5） 酌情行控制性低血壓。 （ 3） 預防感染，應用抗生素。 術后 監(jiān)護室觀察 （ 1） 監(jiān)護體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察神經(jīng)、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)體征。 （ 4） 加壓輸液袋連接于導管鞘側(cè)壁的三通連接管。 （ 2） 是否肝素化應酌情而定，肝素 1mg/kg，稀釋后靜脈注射。 （ 8） 造影劑：目前主張用非離子碘溶液，如碘海醇（ omnipaque）等。 （ 6） 高血注射器及連接管：腦血管造影一般壓力為 150psi（磅/平方英寸）。 （ 4） 導管鞘。 （ 2） 穿刺針。 術前準備 包括備皮，術前談話，交待危險性與可能發(fā)生的手術并發(fā)癥，常規(guī)化驗，出凝血時間檢查，肝、腎功能等。 穿刺部位感染，血管狹窄、閉塞或有粥樣斑塊（相對禁忌癥）。 碘過敏或過敏體質(zhì)。 頭頸部血管性腫瘤 鼻 咽纖維血管瘤、頸動脈體瘤。 （ 2） 缺血性：顱內(nèi)、頸內(nèi)系統(tǒng)動脈狹窄（大腦前動脈、大腦中動脈、頸動脈、椎動脈、基地動脈狹窄），顱內(nèi)靜脈或靜脈瘺血栓形成，煙霧病?？梢栽谛g后使用抗小板凝集藥物預防血栓形成。 肺栓塞：罕見，主要發(fā)生于栓塞治療后第 35 天。由于誤栓后無法挽救，因此預防顯得更為重要。 短暫性停經(jīng)和永久性閉經(jīng)，發(fā)生率為 12%（ 014%），大于 45歲的患者發(fā)生率會更高。防止感染即可避免嚴重后果。表現(xiàn)為彌散性腹部疼痛，中度發(fā)熱及中度白細胞增多，對癥治療一般均可緩解。 術后并發(fā)癥 常見的有栓塞后綜合征、陰道不規(guī)則流血、肌瘤全部或部分排除、短暫性停經(jīng)和永久性閉經(jīng)、肺栓塞等。預防措施：由于誤栓后無法挽救，因此預防顯得更為重要。如誤栓盆 28 腔內(nèi)其他動脈，一般情況下沒有特殊癥狀，部分病人術后訴髖關節(jié)酸脹無力持續(xù)約半年， 可能與供應股骨頭的小凹動脈誤栓有關。如誤栓膀胱動脈，患者可無癥狀，嚴重者可出現(xiàn)持續(xù)頑固性的膀胱刺激癥狀和尿路感染癥狀和實驗學改變，甚至持續(xù)鏡下或肉眼血尿。 誤栓是術中需要的并發(fā)癥之一，主要影像學表現(xiàn)為非靶栓塞動脈出現(xiàn)栓塞。一 旦出現(xiàn)動脈夾層或破裂，使用明膠海綿或鋼圈進行栓塞即可。 介入治療并發(fā)癥的防治措施 主要是與插管相關的并發(fā)癥，通常低于 1%，包括血腫、夾層形成、假性動脈瘤、動靜脈瘺、動脈破裂和動脈痙攣。若僅單側(cè)卵巢動脈對子宮肌瘤供血，患者無生育要求、能接受進一步栓塞導致的卵巢功能下降甚至衰竭，可以嘗試經(jīng)卵巢動脈栓塞，栓塞材料宜使用大顆?？晌詹牧?。 9. 子宮動脈栓塞后，建議再 次行腹主動脈造影，了解雙側(cè)卵巢動脈是否對子宮肌瘤供血。 27 7. 若子宮動脈造影中出現(xiàn)卵巢支者，推薦使用可吸收大顆粒栓塞材料作為栓塞劑，并在栓塞過程中發(fā)現(xiàn)栓塞劑向卵巢方向流動，建議中止栓塞。栓塞劑應于造影劑混合，栓塞全程在透視下進行。采用導絲超選擇進入子宮動脈時，應注意操作輕柔，切忌粗暴，防止子宮動脈夾層和破裂的出現(xiàn)，以及子宮動脈痙攣。 4. 分別在雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影，了解子宮肌瘤供血情況和子宮動脈走向與行程，推薦采用子宮動脈對側(cè)前斜位 25— 30o，球管向頭側(cè)傾斜 15 o 投照角度，利于暴露子宮動脈開口。 6. 罌粟堿（血管痙攣時使用） 7. 明膠海綿或鋼圈（出現(xiàn)血管破裂或動脈夾層使用） 介入手術操作的規(guī)范流程和重要注意事項 1. 使用局麻藥（利多卡因 5ml）行浸潤麻醉。抗生素應選擇對革蘭氏陰性細菌敏感和生殖系統(tǒng)濃度高的藥物。 2. 對采用局麻的患者，推薦在術前 30 分鐘應用鎮(zhèn)痛藥物。 11. 與患者充分溝通， 包括子宮肌瘤的各種治療方式的介紹，栓塞治療的利弊，栓塞治療對懷孕、生育和卵巢的影響，簽定手術同意書。 9. 對有陰道炎患者應控制后進行。 7. 對手術時間超過排卵期的患者，應常規(guī)尿妊娠試驗，排除懷孕。 25 5. 術前血常規(guī)，出凝血時間檢查。 3. 術前推薦采用經(jīng)陰道彩色 超聲檢查，有條件者可行增強 MRI 或增強 CT 檢查。有條件者可行 CT 或 MRI 檢查。部分脾栓塞?？杀苊膺@一情況的發(fā)生。 （ 5）脾外栓塞：導管插入脾動脈不夠深或注射材料太快，致 栓塞物質(zhì)反流可引起脾外組織栓塞，全脾栓塞更易發(fā)生，大多數(shù)發(fā)生于胃腸道，因側(cè)支循環(huán)建立不會造成嚴重后果。如出現(xiàn)脾膿腫，應盡早進行外科手術治療。 （ 2）脾破裂：脾栓塞后如出現(xiàn)膿腫，可出現(xiàn)脾破裂，但較為罕見，如發(fā)生應立即手術治療。 2．術后并發(fā)癥 （ 1）左上腹疼痛和發(fā)熱：為脾梗死所致，一般持續(xù) 2~3d，應用止痛藥可有效控制。用小體積的栓塞材料，經(jīng)導管注入到脾動脈，隨血循環(huán)流至脾動脈遠端小分支，阻塞部分脾實質(zhì)血流，常為20%~70%，同時保留部分正常脾組織，由于該法可達到栓塞的目的，術后并發(fā)癥少，又可重復進行栓塞，是治療脾功能亢進最好的栓塞方法。用帶有可分離囊的導管或大體積的栓塞材料（如不銹鋼圈）栓塞脾動脈主干可減少脾臟血流，由于該法可迅速出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)，脾臟常不發(fā)生梗死，并發(fā)癥少。除偶用于脾臟惡性腫瘤外，基本上被放棄。 ①全脾栓塞。其中最常用的為吸收性明 22 膠海綿，通常在使用前把它剪成 1mm3 大小的微粒，泡在含有抗生素的生理鹽水之中。根據(jù)栓塞范圍決定導管置入脾動脈的深度。 技術操作 1．置管和選擇性腹腔動脈造影 從股動脈穿刺置入導管，在 X 線透視下，將導管送至腹腔動脈，然后以 6ml/s 的速度注入造影劑，同時快速連續(xù)攝片 做腹腔動脈造影，作為選擇栓塞材料和判斷栓塞范圍的依據(jù)，同時觀察肝臟及胃左、胃十二指腸動脈的走向分布。 2．肝硬化病人肝功能極差者，如嚴重黃疸、血漿白蛋白水平極度低下及凝血酶原時間明顯延長。 2．各種原因所致的脾腫大并發(fā)脾功能亢進。如肝臟腫瘤明顯縮小，可采取外科手術切除。最初幾次治療密度可加大，此后在腫瘤不進展的情況下延長治療間隔。碘油的注入應始終在透視監(jiān)視下進行，防止誤栓。對于瘤體過大者， 20 達到一定栓塞劑量后，即使碘油沉積不完全，也不應過量栓塞，以防止瘤體破裂出血。及時完成手術記錄。向家屬交代注意事項，由主治醫(yī)生護送至病房。 ，了解栓塞情況，滿意后拔管。如伴有肝動靜脈瘺，則先用明膠海綿或鋼圈封堵，不要使動脈主干閉塞，但肝動脈 門靜脈瘺明顯者除外。仔細觀察瘤區(qū)碘油沉積情況，當 出現(xiàn)血管鑄型時應停止注入?；熕幬飸罁?jù)藥量用生理鹽水稀釋至 150200ml,注入時應緩慢，灌注時間不少于 1520min。同時觀察有無動靜脈瘺。造影圖像采集包括動脈期、實質(zhì)期及靜脈期。 操作程序 ： ：采用 seldinger 技術常規(guī)經(jīng)股動脈穿刺插管，導管置于腹腔干或肝總動脈造影。 。 6 小時禁食。 ，根據(jù)影像檢查、患者個體情況及組織學分型合理 的選擇化療藥物，并向患者及家屬做好解釋工作，簽署知情同意書。 4. 肝動脈栓塞（ HAE） 禁忌證 ①肝功能嚴重障礙 ,如 :嚴重黃痘 [膽紅素 51μ mol/L,ALT120U(視腫瘤大小 )]、凝血功能減退等 .大量腹水或重度 肝硬化 ,肝功能屬 18 Child C 級； ②門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞 ,側(cè)支血管形成少者； ③感染 ,如肝膿腫； ④癌腫占全肝 70%或 70%以上者 (若肝功能基本正常 ,或采用少量碘油分次栓塞 )； ⑤白細胞 3000； ⑥全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移者； ⑦全身情況衰竭者。 2. HAI 禁忌證 無絕對禁忌證 對于全身情況衰竭者 ,肝功能嚴重障礙 ,大量腹水 ,嚴重 黃疸 白細胞 3000 者 ,應禁用。 17 四、 肝癌 介入治療操作程序 ： 肝癌 介入治療的適應癥及禁忌癥 。中及術后抗凝、PTA 和支架置入后保留導管局部溶栓治療可降低急性血栓形成的發(fā)生。 PTA 和支架置入術后血管阻塞和再狹窄在行 PTA 和支架置入術后，患者下肢腫脹疼痛不減輕或癥狀復發(fā)、加重，應考慮為急性血栓形成。對未置入濾器者，宜采用單純性抗凝治療而不作溶栓、血栓清除和 PTA。 16 PE：在藥物溶栓、血栓清除術或 PTA 過程中，患者如出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、胸悶、咳嗽和咯血、休克、動脈血氧飽和度降低等癥狀，應考慮 PE。在介入操作過程中，宜同時注入肝素抗凝；介入操作術后，宜皮下注射低分子肝素，經(jīng)保留導管溶栓 3~7 天。 殘留血栓和血栓復發(fā)：溶栓治療及經(jīng)導管血栓清除術常難以完全清除靜脈腔內(nèi)血栓。對靜脈閉塞嚴重者，可選用較小球囊做預擴張。在普通導管通過長段閉塞后，宜交換成溶栓導管作造影，確認導管是否位于真腔，以保證安全。如造影發(fā)現(xiàn)組織間隙有對比劑滯留或彌散，可確定為血管壁損傷或破裂。經(jīng)導管血栓清除術所導致的創(chuàng)傷性 溶血常為一過性，一般不需特殊處理。如有出血，可加用止血藥物治療。 15 并發(fā)癥防治 ： 出血和溶血：在抗凝溶栓過程中，要密切觀察皮下、黏膜及內(nèi)臟出血征象。 髂股靜脈支架置入后日服 抗凝劑至少 6 個月，要求術后1,3,6,12 個月時門診復診； 6 和 12 個月時造影或多普勒超聲復查支架通暢情況；以后每年復診 1 次。這種情況通常不需特殊處理，必要時可在嚴格消毒后更換導管。 靜脈或動脈內(nèi)保留導管溶栓后 2~3 天，患者可出現(xiàn)輕度發(fā)熱。若預測支架植入后血流量不充足，支架長度不足以覆蓋整個狹窄或閉塞段，則不宜選擇植入支架。 。 14 1~2 mm，長度應足以完全覆蓋狹窄段。 ，股淺靜脈中 下段瓣膜較多，不宜植入支架，以防止靜脈瓣膜功能不全的發(fā)生。 ：①下肢 DVT 行血栓消融器清除術前，可根據(jù)情況放置下腔靜脈濾器以防止致死性肺栓塞發(fā)生；②血栓消融器使用過程中，應注意停頓時間，防止器械過熱而出現(xiàn)故障。對髂股靜脈內(nèi)的急性血栓盡早結合采用機械性血栓清除術?？擅黠@提高療效、縮短病程。這時應根據(jù)臨床具體情況及時調(diào)整抗 13 凝、溶栓藥物的用量。定時檢測凝血功能，有助于合理調(diào)整藥物用量。藥物通過髂內(nèi)動脈和股深動脈時，可作用于髂內(nèi)靜脈、股深靜脈及其屬支內(nèi)的血栓獲得較好的療效。此時宜選擇經(jīng)健側(cè)股靜脈或頸內(nèi)靜脈逆行插管至患肢股腘靜脈或經(jīng)動脈插管靜脈溶栓；在全下肢 DVT 進行動脈插管靜脈溶栓時，導管頭位置宜根據(jù)血栓累及的平面而定。③髂外靜脈下段及股總靜脈支架植入推薦使用 10~12 mm 的自膨式支架。 支架植入術 ： ① 髂股靜脈支架置入術，推薦在球囊血管成形術后進行。③髂 靜脈成形術推薦使用直徑為 10~12 mm的球囊導管；股總靜脈和股靜脈成形術推薦使用直徑 8~10 mm 的球囊導管。 PTA及支架植入術 ： PTA：①對骼總靜脈及骼外靜脈上段阻塞，推薦從同側(cè)股靜脈穿 12 刺入路。 血栓消融器清除血栓：置入7~8F 導管鞘，插人 4~5F 普通造影導管，注入對比劑了解血栓的位置和范圍后，用導絲配合導管穿過血栓。 對局限于股靜脈中、上段的急性血栓，推薦經(jīng)腘靜脈穿刺，行順行溶栓；對全下肢深靜脈急性血栓形成，推薦行逆行溶栓或經(jīng)動脈留管順行溶栓。 經(jīng)動脈留管順行溶栓 ： ① 經(jīng)健側(cè)股動脈插管至患側(cè)髂股動脈內(nèi)，保留導管進行溶栓。 逆行溶栓 ： ① 經(jīng)健側(cè)股靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，保留導管進行溶栓。保留導管通常不超過 7 天。 （ 5） .下肢靜脈 MR