【正文】 內(nèi)再插 35 入導(dǎo)管。使針尖進(jìn)入膽管后略向下傾斜，便于導(dǎo)絲沿膽管順利向下，進(jìn)入狹窄的遠(yuǎn)端或十二指腸，如平行進(jìn)入或針尖向上，導(dǎo)絲易碰到對(duì)側(cè)管壁而卷曲或?qū)Ыz向上并可進(jìn)入左側(cè)肝管。 ，不能引流整個(gè)膽管系統(tǒng)者。 ，如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓引流，使急癥手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)。腦血栓，腦血管痙攣，空氣栓塞（加壓輸液進(jìn)入），顱內(nèi)出血。 導(dǎo)管或?qū)Ыz。外加沙袋壓迫局部。 右（左）股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，在腹股溝 韌帶下 2cm，股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，用 1%利多卡因 510ml 左局部浸潤(rùn)麻醉，用三角刀片將穿刺點(diǎn)皮膚切開 2mm。 操作方法及程序 病人仰臥在造影床上，固定頭部并放置測(cè)量標(biāo)記（直徑 10mm鋼球），固定四肢。 （ 3） 預(yù)防感染，應(yīng)用抗生素。 （ 4） 加壓輸液袋連接于導(dǎo)管鞘側(cè)壁的三通連接管。 （ 8） 造影劑：目前主張用非離子碘溶液，如碘海醇（ omnipaque）等。 （ 4） 導(dǎo)管鞘。 術(shù)前準(zhǔn)備 包括備皮，術(shù)前談話，交待危險(xiǎn)性與可能發(fā)生的手術(shù)并發(fā)癥，常規(guī)化驗(yàn)，出凝血時(shí)間檢查，肝、腎功能等。 碘過(guò)敏或過(guò)敏體質(zhì)。 （ 2） 缺血性：顱內(nèi)、頸內(nèi)系統(tǒng)動(dòng)脈狹窄（大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基地動(dòng)脈狹窄），顱內(nèi)靜脈或靜脈瘺血栓形成，煙霧病。 肺栓塞：罕見，主要發(fā)生于栓塞治療后第 35 天。 短暫性停經(jīng)和永久性閉經(jīng)，發(fā)生率為 12%（ 014%），大于 45歲的患者發(fā)生率會(huì)更高。表現(xiàn)為彌散性腹部疼痛，中度發(fā)熱及中度白細(xì)胞增多，對(duì)癥治療一般均可緩解。預(yù)防措施：由于誤栓后無(wú)法挽救，因此預(yù)防顯得更為重要。如誤栓膀胱動(dòng)脈，患者可無(wú)癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)持續(xù)頑固性的膀胱刺激癥狀和尿路感染癥狀和實(shí)驗(yàn)學(xué)改變，甚至持續(xù)鏡下或肉眼血尿。一 旦出現(xiàn)動(dòng)脈夾層或破裂，使用明膠海綿或鋼圈進(jìn)行栓塞即可。若僅單側(cè)卵巢動(dòng)脈對(duì)子宮肌瘤供血，患者無(wú)生育要求、能接受進(jìn)一步栓塞導(dǎo)致的卵巢功能下降甚至衰竭，可以嘗試經(jīng)卵巢動(dòng)脈栓塞，栓塞材料宜使用大顆?？晌詹牧稀? 27 7. 若子宮動(dòng)脈造影中出現(xiàn)卵巢支者，推薦使用可吸收大顆粒栓塞材料作為栓塞劑，并在栓塞過(guò)程中發(fā)現(xiàn)栓塞劑向卵巢方向流動(dòng)，建議中止栓塞。采用導(dǎo)絲超選擇進(jìn)入子宮動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)注意操作輕柔，切忌粗暴，防止子宮動(dòng)脈夾層和破裂的出現(xiàn)，以及子宮動(dòng)脈痙攣。 6. 罌粟堿（血管痙攣時(shí)使用） 7. 明膠海綿或鋼圈（出現(xiàn)血管破裂或動(dòng)脈夾層使用） 介入手術(shù)操作的規(guī)范流程和重要注意事項(xiàng) 1. 使用局麻藥（利多卡因 5ml）行浸潤(rùn)麻醉。 2. 對(duì)采用局麻的患者，推薦在術(shù)前 30 分鐘應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。 9. 對(duì)有陰道炎患者應(yīng)控制后進(jìn)行。 25 5. 術(shù)前血常規(guī)，出凝血時(shí)間檢查。有條件者可行 CT 或 MRI 檢查。 （ 5）脾外栓塞：導(dǎo)管插入脾動(dòng)脈不夠深或注射材料太快，致 栓塞物質(zhì)反流可引起脾外組織栓塞，全脾栓塞更易發(fā)生，大多數(shù)發(fā)生于胃腸道，因側(cè)支循環(huán)建立不會(huì)造成嚴(yán)重后果。 （ 2）脾破裂：脾栓塞后如出現(xiàn)膿腫，可出現(xiàn)脾破裂，但較為罕見，如發(fā)生應(yīng)立即手術(shù)治療。用小體積的栓塞材料，經(jīng)導(dǎo)管注入到脾動(dòng)脈，隨血循環(huán)流至脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端小分支，阻塞部分脾實(shí)質(zhì)血流，常為20%~70%，同時(shí)保留部分正常脾組織，由于該法可達(dá)到栓塞的目的，術(shù)后并發(fā)癥少，又可重復(fù)進(jìn)行栓塞，是治療脾功能亢進(jìn)最好的栓塞方法。除偶用于脾臟惡性腫瘤外，基本上被放棄。其中最常用的為吸收性明 22 膠海綿，通常在使用前把它剪成 1mm3 大小的微粒，泡在含有抗生素的生理鹽水之中。 技術(shù)操作 1．置管和選擇性腹腔動(dòng)脈造影 從股動(dòng)脈穿刺置入導(dǎo)管，在 X 線透視下，將導(dǎo)管送至腹腔動(dòng)脈，然后以 6ml/s 的速度注入造影劑，同時(shí)快速連續(xù)攝片 做腹腔動(dòng)脈造影，作為選擇栓塞材料和判斷栓塞范圍的依據(jù)，同時(shí)觀察肝臟及胃左、胃十二指腸動(dòng)脈的走向分布。 2．各種原因所致的脾腫大并發(fā)脾功能亢進(jìn)。最初幾次治療密度可加大，此后在腫瘤不進(jìn)展的情況下延長(zhǎng)治療間隔。對(duì)于瘤體過(guò)大者， 20 達(dá)到一定栓塞劑量后，即使碘油沉積不完全，也不應(yīng)過(guò)量栓塞，以防止瘤體破裂出血。向家屬交代注意事項(xiàng)，由主治醫(yī)生護(hù)送至病房。如伴有肝動(dòng)靜脈瘺，則先用明膠海綿或鋼圈封堵，不要使動(dòng)脈主干閉塞，但肝動(dòng)脈 門靜脈瘺明顯者除外?；熕幬飸?yīng)依據(jù)藥量用生理鹽水稀釋至 150200ml,注入時(shí)應(yīng)緩慢，灌注時(shí)間不少于 1520min。造影圖像采集包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期。 。 ，根據(jù)影像檢查、患者個(gè)體情況及組織學(xué)分型合理 的選擇化療藥物，并向患者及家屬做好解釋工作，簽署知情同意書。 2. HAI 禁忌證 無(wú)絕對(duì)禁忌證 對(duì)于全身情況衰竭者 ,肝功能嚴(yán)重障礙 ,大量腹水 ,嚴(yán)重 黃疸 白細(xì)胞 3000 者 ,應(yīng)禁用。中及術(shù)后抗凝、PTA 和支架置入后保留導(dǎo)管局部溶栓治療可降低急性血栓形成的發(fā)生。對(duì)未置入濾器者，宜采用單純性抗凝治療而不作溶栓、血栓清除和 PTA。在介入操作過(guò)程中，宜同時(shí)注入肝素抗凝；介入操作術(shù)后，宜皮下注射低分子肝素，經(jīng)保留導(dǎo)管溶栓 3~7 天。對(duì)靜脈閉塞嚴(yán)重者，可選用較小球囊做預(yù)擴(kuò)張。如造影發(fā)現(xiàn)組織間隙有對(duì)比劑滯留或彌散，可確定為血管壁損傷或破裂。如有出血，可加用止血藥物治療。 髂股靜脈支架置入后日服 抗凝劑至少 6 個(gè)月，要求術(shù)后1,3,6,12 個(gè)月時(shí)門診復(fù)診； 6 和 12 個(gè)月時(shí)造影或多普勒超聲復(fù)查支架通暢情況；以后每年復(fù)診 1 次。 靜脈或動(dòng)脈內(nèi)保留導(dǎo)管溶栓后 2~3 天，患者可出現(xiàn)輕度發(fā)熱。 。 ，股淺靜脈中 下段瓣膜較多，不宜植入支架，以防止靜脈瓣膜功能不全的發(fā)生。對(duì)髂股靜脈內(nèi)的急性血栓盡早結(jié)合采用機(jī)械性血栓清除術(shù)?？擅黠@提高療效、縮短病程。定時(shí)檢測(cè)凝血功能，有助于合理調(diào)整藥物用量。此時(shí)宜選擇經(jīng)健側(cè)股靜脈或頸內(nèi)靜脈逆行插管至患肢股腘靜脈或經(jīng)動(dòng)脈插管靜脈溶栓；在全下肢 DVT 進(jìn)行動(dòng)脈插管靜脈溶栓時(shí)，導(dǎo)管頭位置宜根據(jù)血栓累及的平面而定。 支架植入術(shù) ： ① 髂股靜脈支架置入術(shù)，推薦在球囊血管成形術(shù)后進(jìn)行。 PTA及支架植入術(shù) ： PTA：①對(duì)骼總靜脈及骼外靜脈上段阻塞，推薦從同側(cè)股靜脈穿 12 刺入路。 對(duì)局限于股靜脈中、上段的急性血栓，推薦經(jīng)腘靜脈穿刺，行順行溶栓；對(duì)全下肢深靜脈急性血栓形成，推薦行逆行溶栓或經(jīng)動(dòng)脈留管順行溶栓。 逆行溶栓 ： ① 經(jīng)健側(cè)股靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。 （ 5） .下肢靜脈 MRA：高場(chǎng) MRA可評(píng)估血栓形成的時(shí)間 (栓齡 )，也可評(píng)估髂靜脈受壓情況。 （ 2） .多普勒超聲檢查：多普勒超聲檢查診斷 DVT 的靈敏度和特異度較高，結(jié)合加壓超聲顯像 ，可作為 DVT 的篩選和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。血漿 DD500μ g/L 對(duì)診斷急性 DVT 有重要參考價(jià)值。 禁忌證 ：①股靜脈長(zhǎng)段狹窄、閉塞；②股靜脈機(jī)化再通不全；③髂 股靜脈長(zhǎng)段急性期血栓而又未置入下腔靜脈濾器者。 機(jī)械性血栓清除術(shù)： 機(jī)械性血栓清除術(shù)包括使用大腔導(dǎo)管抽吸、利用血栓消融裝置清除血栓。③綜合性：對(duì) DVT 常采用數(shù)種介入方法綜合治療，如對(duì)急性血栓在經(jīng)導(dǎo)管溶栓的基礎(chǔ)上，可采用導(dǎo)管抽吸、機(jī)械消融等介入性血栓 清除；對(duì)伴有髂靜脈受壓綜合征或伴有髂靜脈閉塞的 DVT 者，可結(jié)合使用 PTA 和支架置入術(shù)，以迅速恢復(fù)血流，提高介入治療的療效。 對(duì) DVT實(shí)施介 入治療宜從安全性、時(shí)效性、綜合性和長(zhǎng)期性 4 方面考慮。 血腫 。穿刺點(diǎn)不可過(guò)低，以免穿透大隱靜脈根部。 層次 需穿經(jīng)皮膚、淺筋膜、闊筋膜、股鞘達(dá)股靜脈。 術(shù)前 4h 禁食、水。 根據(jù)臨床具體要求，參考病變部位、性質(zhì)和范圍等有關(guān)資料，設(shè)計(jì)最佳方案。 3 個(gè)月以內(nèi)者。 、肝、腎 功能 衰竭。 ，助手固定肢體時(shí)勿用力過(guò)猛，以防損傷組織。 （ 2）透視定位法：透視下以股骨頭的內(nèi)半部作為穿刺標(biāo)志。 在髂動(dòng)脈狹窄、閉塞或肥胖、 低血壓 患者，股動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯，則采取對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿 刺法 。 順行性穿刺進(jìn)針點(diǎn)在腹股溝韌帶的上方約 1cm，針尖刺至腹股溝韌帶稍下方的動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處；或在透視下將穿刺針對(duì)準(zhǔn) 股骨 頭頂緣，進(jìn)針角度與身體成 40176。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺根據(jù) 需要 可選擇逆行性及順行性穿刺。 術(shù)前 4h 禁食、水。 根據(jù)臨床具體要求，參考病變部位、性質(zhì)和范圍等有關(guān)資料，設(shè)計(jì)最佳方案。 3 個(gè)月以內(nèi)者。 、肝、腎 功能 衰竭。 腫瘤 手術(shù)前了解血供情況或與重要血管的關(guān)系。 組織 或 器官 病變與血管病變的鑒別診斷。 禁忌證 體質(zhì) 。 感染 或穿刺部位有 炎癥 。 3 術(shù)前應(yīng)向患者家屬說(shuō)明目的及可能出現(xiàn)的意外，包括術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及失敗等，取得家屬 理解 ，并簽手術(shù)協(xié)議書。 穿刺 部位 皮膚 剃 去毛 發(fā)， 清洗 干凈，減少 局部感染 機(jī)會(huì)。在腹股溝 韌帶 處位置最表淺，搏動(dòng)最強(qiáng)，且操作簡(jiǎn)單，拔管后易于壓迫 止血 ，是 理想 的穿刺點(diǎn)。若送入導(dǎo)絲有阻力時(shí)，不可強(qiáng)行送入，應(yīng)在透視下觀察導(dǎo)絲走行，大多數(shù)情況是導(dǎo)絲在穿 刺針 前方盤曲或進(jìn)入 4 小的分支，此時(shí)應(yīng)后退并旋 轉(zhuǎn)導(dǎo) 絲進(jìn)入。若患者下肢取外展、外旋位，股淺動(dòng)脈轉(zhuǎn)至股深動(dòng)脈的外側(cè)，用 5F以下的導(dǎo)管和“ J”型導(dǎo)絲易成功。也可用細(xì)針穿刺股靜脈后，向外移 5mm 行股動(dòng)脈穿刺。 血腫 。 禁忌癥 體質(zhì) 。 感染 或穿刺部位有 炎癥 。 術(shù)前應(yīng)向患者家屬說(shuō)明目的及可能出現(xiàn)的意外，包括術(shù)中和術(shù)后 6 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及失敗等，取得家屬 理解 ，并簽手術(shù)協(xié)議書。 穿刺部位 皮膚 剃 去 毛 發(fā)， 清洗 干凈，減少 局部感染 機(jī)會(huì)。 病人取 仰臥位 ， 膝關(guān) 節(jié)微屈，臂部稍墊高，髖 關(guān)節(jié) 伸直并稍外展外旋。要邊穿刺邊回抽活塞，如無(wú)回血，可慢慢回退針 頭，稍改變進(jìn)針?lè)较蚣吧疃取? 注意事項(xiàng) 消毒 。 8 三、下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范 目前，介入治療下肢深靜脈血栓的方法主要有經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療，機(jī)械性血栓清除術(shù)，球囊血管成形 (PTA)及支架置入術(shù)。②時(shí)效性 :急性 DVT 一旦明確診斷，宜盡快作介入處理，以縮短病程，提高管腔完全再通比率，避免或減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全、血栓復(fù)發(fā)的發(fā)生率，盡量阻止病程進(jìn)入慢性期和后遺癥期。 禁忌證 ：① 3 個(gè)月內(nèi)有腦出血和 (或 )手術(shù)史、 1 個(gè)月內(nèi)有消化道 9 及其他內(nèi)臟出血者和手術(shù)史；②患肢伴有較嚴(yán)重感染；③急性期髂 股靜脈或全下肢 DVT，血管腔內(nèi)有大量游離血栓而 未行下腔靜脈濾器置入術(shù)者；④難治性高血壓（血壓 180/110 mmHg）；⑤ 75 歲以上患者慎重選擇。 PTA 和支架置入術(shù) ： 適應(yīng)證 ：①不伴有急性血栓的髂股靜脈重度受壓 (Cockett 綜合征或 MayThurner 綜合征 )；②經(jīng)導(dǎo)管溶栓、血栓清除術(shù)后遺留的髂靜脈重度狹窄和閉塞；③股靜脈形 態(tài)、血流正常時(shí)的股總靜脈重度狹窄；④慢性期短段股靜脈重度狹窄 (推薦作單純性PTA)。 10 實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿 D 一二聚體（ DD）測(cè)定：酶聯(lián)免疫吸附法（ ELISA）檢測(cè)。加壓超聲顯像對(duì)股、腘靜脈血栓檢出率較高，對(duì)小腿靜脈血栓檢出率較低；受腸內(nèi)氣體和空腔臟器干擾，髂靜脈血栓較難檢出。 （ 4） .下肢靜脈 CTA：多排螺旋 CT 血管造影（ MSCTA）在檢出 DVT 的同時(shí)，可評(píng)估髂靜脈受壓情況。 順行溶栓 : ① 經(jīng)患側(cè)腘靜脈穿刺插管至髂股靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓； ② 經(jīng)患側(cè)股靜脈穿刺插管至骼靜脈并保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。 ② ②經(jīng)患側(cè)股動(dòng)脈順行插管至同側(cè)股動(dòng)脈遠(yuǎn)端留管溶栓。經(jīng)導(dǎo)管鞘將血栓消融器緩慢插入，在透視監(jiān)視下推進(jìn)至近血栓處，啟動(dòng)血栓消融器進(jìn)行血栓清除。④推薦使用壓力泵充盈球囊，維持 1~3 min。 注意事項(xiàng) ： 經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：如股靜脈下段及腘靜脈內(nèi)存在血栓，一般不宜選擇經(jīng)腘靜脈穿刺插管溶栓，以避免股腘靜脈因穿刺插管損傷 而導(dǎo)致血栓加重。 抗凝劑和溶栓劑的用量不宜過(guò)大，以避免或減少出血并發(fā)癥。 經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓僅為綜合性介入治療中的一種方法。 PTA及支架置入術(shù) ： 經(jīng)導(dǎo)管溶栓、機(jī)械性血栓消融術(shù)或球囊血管成形術(shù)后管腔通暢、管壁光滑、腔內(nèi)對(duì)比劑密度均勻、無(wú)明顯殘留狹窄時(shí)，可不行支架置入術(shù)。當(dāng)病變累及髂總靜脈匯合處時(shí)，支架近心端宜伸入下腔靜脈內(nèi) 3 mm 左右；長(zhǎng)段病變應(yīng)盡可能使用長(zhǎng)支架，減少重疊。 術(shù)后處理 ： 在行介入性溶栓治療期間和介入性血栓清除術(shù)、 PTA 及支架置入術(shù)后，患肢宜水平位抬高 30cm 或 20cm，以利于患肢血液回流和腫脹的消退。 注意檢查和治療其他可能引起患者高凝狀態(tài)的疾病，如某些惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病與抗磷脂血栓形成綜合征、易栓癥等。如果患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)首先考慮腦出血可能，須立即停用抗 凝、溶栓藥物，推薦行急診