【正文】 逆行性穿刺的 進(jìn)針 點(diǎn)選在股動(dòng) 脈搏 動(dòng)最強(qiáng)處的正下方，即腹股溝皮膚皺褶下 1～ 2cm，穿刺時(shí)左手中、示指輕按于股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，右手持針對(duì)準(zhǔn)該點(diǎn)斜行平滑刺入。 患者準(zhǔn)備 術(shù)前為患者做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查（包括常規(guī) X 線、CT、 超聲 等檢查）。 凝血 功能障礙。 1 血管 外科 技術(shù)操作規(guī)范 一、 股動(dòng)脈穿刺術(shù) 二、 股 靜脈 穿刺術(shù) 三、下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范 四、 肝癌 介入治療操作程序 五、部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)操作技術(shù)規(guī)范 六、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 七、全腦血管造影操作規(guī)范 八、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流操作技術(shù)規(guī)范 九、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞 術(shù) 十、下腔靜脈濾器植入術(shù) 十一、經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù) 十二、腹股溝疝腹腔鏡修補(bǔ)術(shù) 2 一、股動(dòng)脈穿刺術(shù) 適應(yīng)癥： ，如 原發(fā)性 或 繼發(fā)性 出血 、血管狹窄、 血栓形成 、 動(dòng)脈瘤 、動(dòng) — 靜脈瘺等。 甲狀腺功能亢進(jìn) 和 多發(fā)性骨髓瘤 。 術(shù)前為患者做碘過(guò)敏試驗(yàn)。穿刺成功后，可見(jiàn)鮮紅色動(dòng)脈血自針尾噴出，即刻送入導(dǎo)絲。盲穿有以下幾種方法： （ 1）觸 摸法 ：硬化的股動(dòng)脈呈條索狀，可以此為穿刺點(diǎn)。 5 二、股 靜脈 穿刺術(shù) 適應(yīng)癥 適用于外周 淺靜脈穿刺 困難，但需 采血 標(biāo)本 或需靜脈 輸液 用藥的患者；髂靜脈、腎靜脈、腰靜脈、肝靜脈、腔靜脈、肺 動(dòng)脈 、右心腔、頭 臂靜脈、 甲狀腺 靜脈等部位或臟器的造影及介入治療；心導(dǎo)管檢查術(shù)，臨床上最常用于嬰幼兒靜脈采血。 向患者解釋本療法目的和過(guò)程， 可能出現(xiàn)的情況，解除患者的顧慮，取得患者的配合。 股靜脈穿刺術(shù)操作 方法 穿刺點(diǎn)選在格前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)焰段交界點(diǎn)下方 2～ 3cm 處，股動(dòng) 脈搏 動(dòng)處的內(nèi)側(cè) ～ 。 靜脈穿刺針接 注射器 ， 保持 負(fù)壓狀態(tài)進(jìn)針，穿入股靜脈后可見(jiàn)血液流出，固定穿刺針，送入導(dǎo)絲即可。采用機(jī)械性血栓清除和 (或 )經(jīng)導(dǎo)管藥物溶栓，可明顯降低抗凝劑和溶栓劑的用量，減少內(nèi)臟出血并發(fā)癥。 禁忌證 ：①慢性期 DVT；②后遺癥期 DVT；③膝以下深靜脈血栓。 影像檢查： （ 1） .下肢靜脈超聲檢查：超聲檢查時(shí)正常靜脈壓迫后管腔可消失，含血栓的靜脈壓迫后管腔不消失且腔內(nèi)回聲增強(qiáng)。保留導(dǎo)管通常不超過(guò) 7 天。 血栓消融器清除血栓：置入7~8F 導(dǎo)管鞘，插人 4~5F 普通造影導(dǎo)管，注入對(duì)比劑了解血栓的位置和范圍后，用導(dǎo)絲配合導(dǎo)管穿過(guò)血栓。③髂外靜脈下段及股總靜脈支架植入推薦使用 10~12 mm 的自膨式支架。這時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床具體情況及時(shí)調(diào)整抗 13 凝、溶栓藥物的用量。 14 1~2 mm，長(zhǎng)度應(yīng)足以完全覆蓋狹窄段。這種情況通常不需特殊處理，必要時(shí)可在嚴(yán)格消毒后更換導(dǎo)管。經(jīng)導(dǎo)管血栓清除術(shù)所導(dǎo)致的創(chuàng)傷性 溶血常為一過(guò)性，一般不需特殊處理。 殘留血栓和血栓復(fù)發(fā)：溶栓治療及經(jīng)導(dǎo)管血栓清除術(shù)常難以完全清除靜脈腔內(nèi)血栓。 PTA 和支架置入術(shù)后血管阻塞和再狹窄在行 PTA 和支架置入術(shù)后，患者下肢腫脹疼痛不減輕或癥狀復(fù)發(fā)、加重，應(yīng)考慮為急性血栓形成。 4. 肝動(dòng)脈栓塞（ HAE） 禁忌證 ①肝功能?chē)?yán)重障礙 ,如 :嚴(yán)重黃痘 [膽紅素 51μ mol/L,ALT120U(視腫瘤大小 )]、凝血功能減退等 .大量腹水或重度 肝硬化 ,肝功能屬 18 Child C 級(jí)； ②門(mén)靜脈高壓伴逆向血流以及門(mén)脈主干完全阻塞 ,側(cè)支血管形成少者； ③感染 ,如肝膿腫； ④癌腫占全肝 70%或 70%以上者 (若肝功能基本正常 ,或采用少量碘油分次栓塞 )； ⑤白細(xì)胞 3000； ⑥全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移者； ⑦全身情況衰竭者。 操作程序 ： ：采用 seldinger 技術(shù)常規(guī)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動(dòng)脈造影。仔細(xì)觀察瘤區(qū)碘油沉積情況，當(dāng) 出現(xiàn)血管鑄型時(shí)應(yīng)停止注入。及時(shí)完成手術(shù)記錄。如肝臟腫瘤明顯縮小，可采取外科手術(shù)切除。根據(jù)栓塞范圍決定導(dǎo)管置入脾動(dòng)脈的深度。用帶有可分離囊的導(dǎo)管或大體積的栓塞材料（如不銹鋼圈）栓塞脾動(dòng)脈主干可減少脾臟血流，由于該法可迅速出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)，脾臟常不發(fā)生梗死，并發(fā)癥少。如出現(xiàn)脾膿腫，應(yīng)盡早進(jìn)行外科手術(shù)治療。 3. 術(shù)前推薦采用經(jīng)陰道彩色 超聲檢查，有條件者可行增強(qiáng) MRI 或增強(qiáng) CT 檢查。 11. 與患者充分溝通， 包括子宮肌瘤的各種治療方式的介紹，栓塞治療的利弊，栓塞治療對(duì)懷孕、生育和卵巢的影響，簽定手術(shù)同意書(shū)。 4. 分別在雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，了解子宮肌瘤供血情況和子宮動(dòng)脈走向與行程，推薦采用子宮動(dòng)脈對(duì)側(cè)前斜位 25— 30o，球管向頭側(cè)傾斜 15 o 投照角度，利于暴露子宮動(dòng)脈開(kāi)口。 9. 子宮動(dòng)脈栓塞后，建議再 次行腹主動(dòng)脈造影，了解雙側(cè)卵巢動(dòng)脈是否對(duì)子宮肌瘤供血。 誤栓是術(shù)中需要的并發(fā)癥之一，主要影像學(xué)表現(xiàn)為非靶栓塞動(dòng)脈出現(xiàn)栓塞。 術(shù)后并發(fā)癥 常見(jiàn)的有栓塞后綜合征、陰道不規(guī)則流血、肌瘤全部或部分排除、短暫性停經(jīng)和永久性閉經(jīng)、肺栓塞等。由于誤栓后無(wú)法挽救，因此預(yù)防顯得更為重要。 頭頸部血管性腫瘤 鼻 咽纖維血管瘤、頸動(dòng)脈體瘤。 （ 2） 穿刺針。 （ 2） 是否肝素化應(yīng)酌情而定，肝素 1mg/kg，稀釋后靜脈注射。 （ 5） 酌情行控制性低血壓。 在電視監(jiān)視下（或?qū)Ч軆?nèi)插入導(dǎo)絲），將造影導(dǎo)管送入股動(dòng)脈→髂外動(dòng)脈→髂總動(dòng)脈→腹主動(dòng)脈→胸主動(dòng)脈→主動(dòng)脈弓，采用“定向旋轉(zhuǎn)”手術(shù)， 分別將導(dǎo)管插入左右頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈進(jìn)行選擇性全腦血管造影，在特殊情況下還需要做兩側(cè)甲狀頸干和肋頸干選擇性血管造影。導(dǎo)管或?qū)Ыz在 血管內(nèi)折斷，導(dǎo)致打結(jié)、折曲。 、放療、溶石、細(xì)胞學(xué)檢查及經(jīng)皮行纖維膽道鏡取石等 。 ，每日用 5～ 10ml生理鹽水沖洗 1～2 次，每 3 日更換導(dǎo)管一次。加強(qiáng)巡視，多詢(xún)問(wèn)病人，觀察病人腹部癥狀和體征的變化，防止內(nèi)出血及膽漏的發(fā)生。 2：引流急驟減少或停止，并發(fā)右上腹疼痛，發(fā)熱，排除引流管受積壓、扭曲后，可用生理鹽水沖管后回抽。所以要求密切觀察引流液的顏色和有無(wú)腹痛、發(fā)熱等表現(xiàn)。 【操作技術(shù)】 經(jīng)股靜脈法： 1．首先經(jīng)健側(cè)或病變較輕一側(cè)股靜脈穿刺，行下腔靜脈造影，豬尾巴導(dǎo)管應(yīng)放置在下腔靜脈和髂靜脈分叉上方，以便找到雙腎靜脈開(kāi)口的位置，并標(biāo)記清楚，如腎靜脈開(kāi)口位置顯示不清，應(yīng)用 cobra 導(dǎo)管選插雙腎靜脈并標(biāo)記清楚； 2．導(dǎo)入交換導(dǎo)絲，沿交換導(dǎo)絲置入濾器輸送外鞘管及擴(kuò)張管，使鞘管頭端達(dá)到腎靜脈下方水平，拔出鞘管內(nèi)芯及導(dǎo)絲； 3．將預(yù)裝好含有濾器的輸送 管沿鞘管送入，透視下將輸送管送至腎靜脈開(kāi)口下方，再次確定濾器前端位于腎靜脈開(kāi)口下方，后退鞘管，濾器逐漸露出鞘管外，直至濾器完全膨脹開(kāi)； 4．注入對(duì)比劑行下腔靜脈造影檢查，觀察下腔靜脈與濾器的關(guān)系； 41 5．拔出外鞘管，穿刺點(diǎn)加壓包扎?？稍囉媒槿敕▽V器取出，如不奏效，則需外科手術(shù)取出。濾器變形若不影響下腔靜脈血流或?yàn)V過(guò)效果，可不作特殊處理； 6．穿刺點(diǎn)出血。 2．根據(jù)血管造影結(jié)果，選擇合適的球囊導(dǎo)管：球囊直徑應(yīng)等于或稍大于（不 超過(guò) 1mm）狹窄血管鄰近的正常段血管直徑，球囊長(zhǎng)度一般應(yīng)長(zhǎng)于病變段長(zhǎng)度，但若病變段較長(zhǎng)，可用較短球囊分段擴(kuò)張。從疾病性質(zhì)看，主要用于治療狹窄 閉塞性疾病，近年來(lái)已成功用于胸，腹主動(dòng)脈瘤以及假性動(dòng)脈瘤等擴(kuò)張性動(dòng)脈疾病的治療。在近側(cè)血管狹窄嚴(yán)重時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)支架不能通過(guò)時(shí)，也可先放置近側(cè)支架。 3．支架的適應(yīng)證 單純性先天性主動(dòng)脈縮窄（壓差 30mmHg）；主動(dòng)脈手術(shù)后再狹窄；大動(dòng)脈炎和動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄；完全閉塞后再通病例。 四、布 加綜合征 由于肝段下腔靜脈和 /或肝靜脈阻塞，引起門(mén)，腔靜脈高壓，臨床上出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓，肝硬化，腹水以及下肢靜脈曲張等一系列表現(xiàn)，稱(chēng)為布 加綜合征。 十二、腹股溝疝腹腔鏡修補(bǔ)術(shù) 1．經(jīng)腹腹 膜前修補(bǔ)術(shù) (TAPP) 術(shù)前準(zhǔn)備與開(kāi)放式手術(shù)相同。常規(guī)置人三個(gè)套管：臍孔置 l0～ 12mm 套管放置 30。有兩點(diǎn)需注意 ： (1) 內(nèi)側(cè)不能超過(guò)臍 內(nèi)側(cè)皺襞，以免損傷膀胱； (2 )切開(kāi)中間的腹膜時(shí)應(yīng)避免損傷腹壁下動(dòng)靜脈。 (2)直疝疝囊：位于腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角內(nèi)，處理較方便，因其后方?jīng)]有輸精管和精索血管，只需將腹膜瓣 (疝囊 )和腹膜前脂肪結(jié)蒂組織從直疝三角中全部回納，疝囊不需要結(jié)扎。股疝的疝囊和腹膜前脂肪往往會(huì)嵌頓于股環(huán)中，如果同納困難，可松解直疝和股疝之間的髂恥束，將嵌頓的組織回 52 納。然后再向外側(cè)分離進(jìn)入 Bogros 間隙和髂窩間隙。補(bǔ)片覆蓋的方法在男女之間是不同的。嚴(yán)禁在危險(xiǎn)三角、 死亡冠 、神經(jīng)區(qū)域內(nèi)釘合補(bǔ)片。 2． 1 套管置人的部位和方法 (1)第一套管的置入部位方法 ：采用開(kāi)放式方法，于臍孔下約 ～ cm 處行 左右的小切口，直至白線。方法不能用于雙側(cè)疝操作。 腹 膜前間隙的分離步驟 1．恥骨膀胱間隙（ Retzius 間隙）的分離：進(jìn)入腹膜前間隙后，首先應(yīng)進(jìn)行恥骨膀胱間隙（ Retzius 間隙）的分離， TEP 中，腹膜前間隙一旦建立成功，恥骨膀胱間隙自然就形成了，只需作簡(jiǎn)單的分離就可以顯露恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶。 3．斜疝疝囊的分離 恥骨膀胱間隙和髂窩間隙分離后，可以很方便的找到斜疝疝囊。 術(shù)后檢查 術(shù)后可進(jìn)入腹腔，檢查有無(wú)腹膜破損、補(bǔ)片是否展平、有無(wú)疝內(nèi)容物損傷等情況（圖 213）。術(shù)后處理與TAPP 相同。如腹膜破損 “ 漏氣 ” 時(shí)會(huì)影響手術(shù)視野，可于臍孔或右季肋區(qū)插入氣腹針，以緩解氣腹。在這一過(guò)程中應(yīng)完成直疝和股疝的探查和處理。該方法器械之間保持一定的操作角度，不易互相干擾，但必須用手指預(yù)先進(jìn)行腹膜前間隙的分離。切開(kāi)白線，暴露兩側(cè)腹直肌，用皮膚拉鉤將腹直肌向兩側(cè)牽開(kāi)，進(jìn)入到腹直肌背側(cè)與腹直肌后鞘之間的間隙，伸入剪刀或彎鉗，擴(kuò)大此間隙，將 10～ 12mm 第一套管置人腹膜前間隙。術(shù)后仔細(xì)探察腹膜關(guān)閉是否緊密、橫 斷的疝囊是否關(guān)閉，以免發(fā)生術(shù)后腸粘連。也有將子宮圓韌帶切斷后再覆蓋補(bǔ)片的報(bào)道。腹膜前間隙的分離范圍大致為：內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合并越過(guò)中線，外側(cè)至髂腰肌和髂前上棘，上方至聯(lián)合肌腱上 2～ 3 cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下方約 2cm ，外下方至精索腹壁 53 化。在精索血管和輸精管?chē)傻娜切? 間隙內(nèi)有髂外動(dòng)靜脈穿過(guò)，稱(chēng)為危險(xiǎn)三角 (Doom 三角 )，此處嚴(yán)禁過(guò)度分離和釘合補(bǔ)片，否則會(huì)引起致命的出血。完全解剖出疝囊后，即可全程顯露恥骨支和髂恥束。將斜疝疝囊從腹股溝管內(nèi)拉回并向腹腔內(nèi)高位回納，回納后的疝囊無(wú)需高位結(jié)扎。雙側(cè)疝時(shí)兩側(cè)的套管應(yīng)置于對(duì)稱(chēng)的位置。頭低腳高 10～ 15。目前介入治療已 48 經(jīng)幾乎完全取代了外科手術(shù)治療。 【并發(fā)癥】 除一般所見(jiàn)的穿刺部位出血，血腫，血管內(nèi)膜損傷等外，主要有血管穿通，假性動(dòng)脈瘤形成以及遠(yuǎn)端血管栓塞等。 第二節(jié) 臨床應(yīng)用 一、腎動(dòng)脈 成形術(shù) 45 【適應(yīng)證】 球囊血管成形術(shù)（ PTRA）適應(yīng)證： 1．藥物難以控制的高血壓，造影發(fā)現(xiàn)單側(cè)腎動(dòng)脈短段，單發(fā)，無(wú)鈣化的次全狹窄，狹窄度 70%； 2．患腎功能不全，但估計(jì)有可能恢復(fù)者，健側(cè)腎內(nèi)小動(dòng)脈未出現(xiàn)彌漫性硬化表現(xiàn)； 3．腎動(dòng)脈狹窄段兩側(cè)的收縮壓力差大于 （ 40mmHg），患側(cè)腎靜脈內(nèi)腎素含量明顯高于健側(cè)。 【禁忌證】 1．心腎功能?chē)?yán)重不全以及 其他不適宜于作插管造影者。 4．術(shù)中在造影的基礎(chǔ)上，先測(cè)量狹窄段遠(yuǎn)近側(cè)血壓，再經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)將球囊導(dǎo)管置于狹窄段。可做局部溶栓治療使血栓去除。 2．下腔靜脈阻塞。此法除穿刺途徑不同于經(jīng)股靜脈法外，還要注意有的濾器有方向性，要注意輸送導(dǎo)管內(nèi)濾器的頭尾方向，以免造成放置的方向錯(cuò)誤。 【并發(fā)癥】 主要是過(guò)度栓塞引起的臟器組織壞死、臀部劇烈疼痛等，選擇適當(dāng)?shù)乃ㄈ麆┒嗫杀苊?。若回抽物為混濁液或黃白色膿液，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，進(jìn)行抗炎治療。搬動(dòng)病人時(shí)先夾住引流管。一般經(jīng)引流 10～ 14 日后，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)已形成一大于導(dǎo)管的肉芽通道，如導(dǎo)管脫落，可通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)在 24 小時(shí)內(nèi)再插 35 入導(dǎo)管。 ，不能引流整個(gè)膽管系統(tǒng)者。腦血栓，腦血管痙攣，空氣栓塞（加壓輸液進(jìn)入），顱內(nèi)出血。外加沙袋壓迫局部。 操作方法及程序 病人仰臥在造影床上，固定頭部并放置測(cè)量標(biāo)記（直徑 10mm鋼球），固定四肢。 （ 4） 加壓輸液袋連接于導(dǎo)管鞘側(cè)壁的三通連接管。 （ 4） 導(dǎo)管鞘。 碘過(guò)敏或過(guò)敏體質(zhì)。 肺栓塞：罕見(jiàn)，主要發(fā)生于栓塞治療后第 35 天。表現(xiàn)為彌散性腹部疼痛，中度發(fā)熱及中度白細(xì)胞增多，對(duì)癥治療一般均可緩解。如誤栓膀胱動(dòng)脈，患者可無(wú)癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)持續(xù)頑固性的膀胱刺激癥狀和尿路感染癥狀和實(shí)驗(yàn)學(xué)改變，甚至持續(xù)鏡下或肉眼血尿。若僅單側(cè)卵巢動(dòng)脈對(duì)子宮肌瘤供血，患者無(wú)生育要求、能接受進(jìn)一步栓塞導(dǎo)致的卵巢功能下降甚至衰竭，可以嘗試經(jīng)卵巢動(dòng)脈栓塞，栓塞材料宜使用大顆?？晌詹牧?。采用導(dǎo)絲超選擇進(jìn)入子宮動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)注意操作輕柔，