【正文】 【操作方法及程序】1頸外動(dòng)脈結(jié)扎（1）患者平臥、常規(guī)消毒。2通常填塞物于填塞后48~72h取出，如用碘仿紗條可填塞1周?！静僮鞣椒俺绦颉?前鼻鏡或內(nèi)鏡檢查鼻腔，了解出血部位。4如出血?jiǎng)?chuàng)面較大或暫時(shí)無(wú)法看清出血部位時(shí)，可用油紗條填塞。填塞物種類(lèi)繁多，短期填塞可用油紗條，長(zhǎng)期填塞可用碘仿紗條。2應(yīng)全面、定量地評(píng)估鼻腔狀況和病變及功能喪失的程度，制定總體的治療方案。3下鼻甲向中線移位。2防止骨面暴露?！窘勺C】未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無(wú)增生、肥厚的過(guò)敏性鼻炎?！静僮鞣椒俺绦颉? 1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲黏膜?！咀⒁馐马?xiàng)】1僅燒灼明顯肥厚處，不能廣泛燒灼，以免黏膜損傷過(guò)多。前者因鼻黏膜深層動(dòng)、靜脈功能紊亂，使鼻甲腫脹，黏液腺功能活躍使分泌物增多、黏稠。6全部彎曲骨切除后，檢查鼻中隔是否正直，有無(wú)出血點(diǎn)，吸凈血液、血塊，并取出碎骨片，對(duì)合兩側(cè)鼻中隔黏骨膜，如尚有彎曲可再咬除?！静僮鞣椒俺绦颉?病人取半坐位或仰臥位，75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。第三節(jié)鼻中隔成形術(shù)【適應(yīng)證】1鼻中隔偏曲，影響鼻呼吸者。6咬骨鉗咬除偏曲的篩骨垂直板、犁骨，骨鑿鑿去上頜骨鼻嵴。3全身疾患，如血液病、梅毒、糖尿病、肺結(jié)核等。第二節(jié)鼻中隔黏膜下切除術(shù)【適應(yīng)證】1鼻中隔偏曲，引起鼻塞。2切口。2手術(shù)后不能太早抽出鼻腔填塞物。也可取顳肌和顳肌筋膜，或取大腿外側(cè)闊筋膜和股四頭肌肌肉塊。根據(jù)手術(shù)前檢查定位確定手術(shù)探查方式。額竇內(nèi)填塞腹壁脂肪有助于骨板固定，但需將額竇內(nèi)黏膜完全刮除干凈。顱內(nèi)修補(bǔ)法的缺點(diǎn)是，容易損傷嗅神經(jīng)，對(duì)蝶竇上壁及后壁處的漏孔不易看清，操作困難。仔細(xì)剝離顱前窩硬腦膜，向后牽引，尋找顱底的漏孔及碎骨片，發(fā)現(xiàn)硬腦膜裂口，即用絲線緊密縫合。2預(yù)防和控制眼部感染。2有眼部癥狀，包括復(fù)視、眼球突出或陷沒(méi)、視力下降等。（3）鼻中隔須矯正者：可用兩葉較寬的鉗子松松夾住鼻中隔使其復(fù)位，或在偏曲一側(cè)先填塞，將鼻中隔壓向?qū)?cè)，再填塞對(duì)側(cè)鼻腔，必要時(shí)在鼻外加以固定。2如合并嚴(yán)重的顱腦外傷，應(yīng)首先處理顱腦外傷。耳鼻咽喉頭頸外科臨床技術(shù)操作規(guī)范第一篇鼻科學(xué)第1章鼻外傷及鼻外部炎性疾病第一節(jié)鼻骨骨折復(fù)位術(shù)鼻骨單純性骨折而無(wú)移位者不需處理；發(fā)生外鼻畸形者，須在腫脹發(fā)生前或消腫后進(jìn)行手術(shù)復(fù)位，但最好在受傷后2~3h內(nèi)或10d之內(nèi)進(jìn)行，以免影響鼻腔的生理功能或后遺難治畸形。3如有嚴(yán)重的高血壓病、冠心病，外傷后惡化，應(yīng)等待病情穩(wěn)定后在行骨折復(fù)位。（4）伴有鼻中隔血腫者：應(yīng)先切開(kāi)引流并嚴(yán)防感染形成鼻中隔膿腫，然后再?gòu)?fù)位?！窘勺C】1有嚴(yán)重顱腦并發(fā)癥者，首先搶救生命。第三節(jié)腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)【適應(yīng)證】1自發(fā)性腦脊液鼻漏，經(jīng)保守治療無(wú)效。顱底的漏孔用肌肉塊填塞。2顱外修補(bǔ)法經(jīng)鼻手術(shù)對(duì)顱腦損傷輕，尤其對(duì)來(lái)自蝶竇的腦脊液鼻漏，其效果遠(yuǎn)勝于開(kāi)顱修補(bǔ)。（2）篩竇腦脊液鼻漏修補(bǔ)法：篩竇頂壁處的腦脊液鼻漏最多見(jiàn)，自鼻外做鼻眶切口，剝離淚囊，結(jié)扎篩前動(dòng)脈，做徹底的篩竇開(kāi)放術(shù)，去除淚后嵴，以便顯露篩竇頂部，然后將中鼻甲或鼻中隔上方含骨的帶蒂黏膜瓣向上翻轉(zhuǎn)，蓋于漏孔處，加壓固定，或用游離闊筋膜置于擴(kuò)大了的漏孔內(nèi)，然后再用帶蒂黏膜瓣加固于篩竇頂部，用抗生素油紗條填塞5~10d。腦脊液漏出來(lái)源于篩頂者，采用常規(guī)由前向后式開(kāi)放篩竇，為準(zhǔn)確尋找到裂孔，必須徹底清除篩竇蜂房，包括篩頂?shù)酿つぁ＜∪饧羲楦灿诼┛?，再將筋膜平鋪在肌肉表面，用生物蛋白膠粘合肌肉及筋膜?，ǖ?章鼻中隔疾病第一節(jié)前鼻孔閉鎖單純切開(kāi)成形術(shù)【適應(yīng)證】1前鼻孔完全閉鎖。將前鼻孔的閉鎖做十字形或Y形切口，形成3個(gè)或4個(gè)瓣。2鼻中隔高位偏曲，引起反射性頭痛。4年齡＜18歲，鼻部發(fā)育未完全者。7全部彎曲骨切除后，檢查中隔是否正直，有無(wú)出血點(diǎn)，吸凈血液、血塊，并取出碎骨片，對(duì)合兩側(cè)中隔黏骨膜，如尚有彎曲可再咬除。2鼻中隔偏曲引起反射性頭痛。2切口。7縫合黏膜切口1~2針，防止黏膜退縮、軟骨暴露。后者是以鼻黏膜肥厚、增生為特征的鼻炎。2下鼻甲后端應(yīng)重點(diǎn)燒灼。2用前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生范圍和部位，確定消融范圍?！静僮鞣椒俺绦颉? 1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲。3切除范圍宜適中，防止過(guò)多切除下鼻甲組織。4于下鼻甲外下緣做L形切口，分離下鼻甲黏骨膜瓣。3先期處理鼻腔、鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常及病變，如鼻中隔偏曲、過(guò)度中鼻甲氣化、巨大中鼻甲等；處理鼻息肉、鼻竇炎。填塞用可吸收材料有明膠海綿、止血紗布、止血綾等；不可吸收填塞物有膨脹海綿、藻酸鈣纖維素材料、水囊、氣囊等。填塞油紗條時(shí)應(yīng)按順序自下向上或自上向下將鼻腔塞緊，以達(dá)到良好的止血作用和防止脫落。不少患者出血較猛烈，觀察較困難。3填塞后應(yīng)全身應(yīng)用抗生素以防止鼻腔、鼻竇感染。1％利多卡因浸潤(rùn)麻醉同側(cè)胸鎖乳突肌前緣。（4）縫合切口，加壓包扎。【適應(yīng)證】頑固性鼻出血通過(guò)有效的反復(fù)前后鼻腔填塞，特別是應(yīng)用鼻內(nèi)鏡并結(jié)合激光、電凝和微波及內(nèi)科治療無(wú)法止血者，外傷或手術(shù)損傷大血管出血兇猛者。5在不出血時(shí)不易確定責(zé)任血管，則栓塞雙側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈及同側(cè)面動(dòng)脈。5避免血管內(nèi)壁損傷，注入栓塞劑時(shí)，一定要先用造影劑觀察血管內(nèi)血液流速及流動(dòng)方向，與所定目標(biāo)一致方可在DSA監(jiān)控下緩慢推注栓塞劑，否則應(yīng)重新調(diào)整導(dǎo)管位置。2 1％~2％丁卡因加1‰腎上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段頂部穿刺部位，10~15min后取出。6穿刺后若下鼻道出血不止需用麻黃堿或腎上腺素棉片填塞下鼻道妥善止血后取出。6尋找腦脊液鼻漏部位。2按順序逐一部位全面觀察。3自治療側(cè)前鼻孔滴入含有相應(yīng)抗生素的溫?zé)?5％麻黃堿生理鹽水2~3ml。5 2~4d治療1次，4~5次為1療程。8鼻腔、鼻竇及鼻咽囊腫和良性腫瘤。要求內(nèi)鏡先進(jìn)入鼻腔，然后手術(shù)器械沿鏡桿進(jìn)入視野。2半月裂及篩漏斗中有息肉或瘢痕粘連或其他局限性病灶?；?0176。3外傷性紙樣板骨折。在咬除篩竇氣房時(shí)，注意勿損傷篩竇頂壁（前顱底）、外壁（紙樣板）及前中篩竇之間沿顱底走行篩前動(dòng)脈和篩板。三、上頜竇手術(shù)【適應(yīng)證】1慢性復(fù)發(fā)性上頜竇炎保守治療無(wú)效者。3根據(jù)需要在下鼻道、中鼻道做開(kāi)窗術(shù)，即切除包括黏膜的骨質(zhì)，使上頜竇通過(guò)開(kāi)窗與鼻腔相通，中鼻道開(kāi)窗或竇口擴(kuò)大術(shù)者須先切除鉤突，然后行中鼻道上頜竇口擴(kuò)大術(shù)。3慢性蝶竇炎。內(nèi)鏡先將中鼻甲向外側(cè)移位，以方便尋找蝶竇開(kāi)口，正常開(kāi)口位于后鼻孔上方1~15cm，蝶竇前外側(cè)?！窘勺C】1病變局限在部分鼻竇或保守治療有效者，忌行大范圍手術(shù)。以剝離子或鐮狀刀鈍面輕壓鉤突與鼻腔外側(cè)壁相接處的黏膜，確定大致的切口位置。上頜竇自然孔通常位于篩漏斗后下，對(duì)應(yīng)中鼻甲下緣前中1／3交界處，被鉤突尾部遮蔽，鉤突切除后才能充分暴露，有時(shí)該孔可被息肉或水腫黏膜覆蓋而不易找到。若蝶竇自然口孔開(kāi)放良好，則不必?fù)p傷，否則，以不同角度的篩竇鉗向內(nèi)、向前下擴(kuò)大蝶竇自然孔。對(duì)于術(shù)中出血少，術(shù)腔潔凈的患者，可選用涂有抗生素軟膏（如四環(huán)素可的松軟膏）的明膠海綿、止血纖維、可溶性止血紗布等填塞術(shù)腔；而術(shù)中出血較多，術(shù)腔仍有滲血的患者，則需加填凡士林油紗條，根據(jù)出血活動(dòng)度掌握填塞松緊度，并嚴(yán)格記錄填塞物的數(shù)量，以備術(shù)后清理術(shù)腔時(shí)對(duì)照。(3)基本步驟①部分切除中鼻甲：視中鼻甲大小，用鼻甲剪剪除中鼻甲的中、后部，暴露蝶竇前壁區(qū)域。④開(kāi)放／切除前、后組篩竇：以篩凹為上界，自前向后依次開(kāi)放／切除前、后組篩竇氣房，直至額鼻管開(kāi)口處?！咀⒁馐马?xiàng)】1中鼻甲的處理方法(1)中鼻甲的病理作用：①影響相鄰鼻竇的通氣；②妨礙前組鼻竇，如額竇、前篩竇及上頜竇的引流；③妨礙鼻內(nèi)鏡下的手術(shù)操作；④引起各種部位的疼痛，如內(nèi)眥、前額等；⑤術(shù)后復(fù)發(fā)及鼻腔粘連的重要因素等。在開(kāi)放鼻竇時(shí)對(duì)需要保留的黏膜應(yīng)使用黏膜咬鉗，切忌成片撕除竇內(nèi)黏膜。2反復(fù)鼻出血和血涕，未確定出血部位者?！窘勺C】1急性上呼吸道感染或其他急性傳染病期應(yīng)盡量避免或推遲。檢查者可根據(jù)個(gè)人習(xí)慣及檢查部位的需要，選用能夠獲得滿意檢查效果的鼻內(nèi)鏡。上鼻甲之上有時(shí)有最上鼻甲及鼻道，均發(fā)育很差，且很少有篩竇開(kāi)口。6局限鼻腔、鼻竇的惡性腫瘤，或可疑鼻腔、鼻竇惡性腫瘤的探查等。3手術(shù)器械目前許多廠家都研制了用于小兒手術(shù)的細(xì)小手術(shù)器械，針對(duì)兒童手術(shù)可選擇適當(dāng)?shù)钠餍怠?兒童應(yīng)盡量避免下鼻道開(kāi)窗，減少和避免對(duì)頜面發(fā)育的不良影響。5與外鼻畸形相關(guān)的鼻中隔偏曲的處理。(2)麻醉：可選擇局部麻醉或全身麻醉。鼻底骨軟骨交界處常有黏骨膜皺褶，應(yīng)在鼻內(nèi)鏡直視下，用小球刀切開(kāi)。以上步驟完成后，復(fù)位鼻中隔黏膜，觀察矯正效果。(3)筋膜支架：鼻中隔穿孔的修補(bǔ)不宜使用贗復(fù)物，應(yīng)采用自體組織。直徑 4mm或 27mm（適用于鼻腔狹窄或年幼患兒）硬性鼻內(nèi)鏡觀察下用腎上腺素棉片充分收縮鼻腔黏膜后，仔細(xì)探查后鼻孔閉鎖范圍，周?chē)つぜ敖馄式Y(jié)構(gòu)狀況，并觸探閉鎖板的性質(zhì)。(2)術(shù)后2～3d定期用生理鹽水清洗鼻腔。整形外科的治療主要是通過(guò)施行手術(shù)，以修復(fù)和再造的方法進(jìn)行自體組織移植，有時(shí)也用同種或異種組織移植，或組織代用品植入。3感染的肉芽創(chuàng)面或骨面，采用表層皮片移植。（4）受皮區(qū)的處理。3封閉或覆蓋深部組織（如肌腱、肌、神經(jīng)、大血管、骨等）或有暴露的創(chuàng)面。在設(shè)計(jì)移位皮瓣時(shí)，兩皮瓣的側(cè)切口與中切口成60176。（2）按無(wú)張力或減張力要求，皮膚嚴(yán)密對(duì)位，深層不留無(wú)效腔。（6）需斷蒂者，一般在術(shù)后14~24d進(jìn)行。由于移植到口腔頜面部的組織瓣與血管蒂多不在一個(gè)平面上，血管蒂的長(zhǎng)度應(yīng)足夠，至少在5cm以上，有時(shí)甚至應(yīng)更長(zhǎng)，才能保證吻合后無(wú)張力。行負(fù)壓引流者，其負(fù)壓壓力要適當(dāng)。如皮瓣顏色變暗、發(fā)紺，則說(shuō)明靜脈淤血；如為灰白色，則表示動(dòng)脈缺血，應(yīng)及時(shí)探查?！窘勺C】伴有皮膚大面積缺損?！静僮鞣椒俺绦颉?游離筋膜多取自大腿外側(cè)闊筋膜。【操作方法及程序】1軟骨來(lái)源：多取自體新鮮軟骨。2顴骨、鼻骨、額骨甚至顱骨缺損。2選擇適當(dāng)?shù)墓┕菂^(qū)，骨缺損較少時(shí)，可考慮就地取材，用健康的鄰近下頜骨緣骨質(zhì)整復(fù)。骨間固定的小夾板或金屬絲如無(wú)感染或異物反應(yīng)時(shí)，可長(zhǎng)期放置，否則可于植骨8~10周后切開(kāi)取出。七、生物材料植入【適應(yīng)證】1由于病人健康狀況的限制，不宜采取自體組織作修復(fù)物?！具m應(yīng)證】適用于表淺部位的皮膚組織缺損、畸形及腫瘤，瘢痕切除術(shù)后修復(fù)。3皮瓣交錯(cuò)移位縫合。(二) 術(shù)前準(zhǔn)備1術(shù)前石膏面型及拍攝照片在進(jìn)行改變外鼻形態(tài)的手術(shù)，最好在手術(shù)前制作石膏面型，以便研究、決定切除或埋植組織的多少及預(yù)計(jì)恢復(fù)的形狀。2鼻內(nèi)手術(shù)完畢，鼻腔內(nèi)用凡士林紗條填塞，鼻外部用夾板固定?！具m應(yīng)證】1表淺性瘢痕、深部瘢痕。3雙側(cè)鼻孔可用橡皮管支撐，鼻背部用夾板固定。 3年齡在18歲以上，本人要求手術(shù)者。（5）直接縫合供區(qū)。（7）縫合完畢后，在鼻孔內(nèi)（前庭部位）用防腐油質(zhì)紗布緊緊填塞。（2）手術(shù)設(shè)計(jì)和手術(shù)操作均應(yīng)精細(xì)與應(yīng)變，力求一次修復(fù)成功。（3）切取的復(fù)合組織以不超過(guò)10cm較易存活。如部分區(qū)域有干痂，2~3周間往往自行脫痂愈合，不宜操之過(guò)急。4剪齊外口的皮膚邊緣，并保留十字形切口所形成的鋸齒狀創(chuàng)緣，用紗布填塞壓迫止血。12鼻孔內(nèi)放置擴(kuò)張管4~6個(gè)月。應(yīng)用鼻唇溝修復(fù)鼻小柱的方法較好，因老年人皮膚較松弛，更為適用。（二）鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣或島狀瓣法【適應(yīng)證】鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣或島狀皮瓣重建鼻小柱，適用于鼻唇溝組織較松弛的中老年患者。2對(duì)于鼻外形改善要求過(guò)高，不切實(shí)際者。(一）耳輪復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻小柱【適應(yīng)證】 此法適用于鼻中隔軟骨完整的鼻小柱缺損者。2移植片成活后，為防止鼻前孔縮小，應(yīng)持續(xù)用塑膠管支撐半年左右，至鼻前孔不再縮小為止。6將皮片創(chuàng)面向外包于模型外面，皮片邊緣相對(duì)縫合。其治療原則是切除瘢痕，疏通閉鎖部分，然后在創(chuàng)面上進(jìn)行植皮修復(fù)。（4）鼻孔的墊托松緊程度如何，同樣是影響復(fù)合組織存活的要素。鼻翼外側(cè)腳不移位，鼻孔大小與形狀也應(yīng)與健側(cè)一致。3 額部皮瓣或鐮刀狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)法（1）在顳部沿顳淺動(dòng)脈走向切取鐮刀狀皮瓣，進(jìn)行修復(fù)鼻翼全部缺損。（2）鼻翼缺損邊緣外瘢痕切除，形成楔形創(chuàng)口。2對(duì)于鼻外形改善要求過(guò)高，不切實(shí)際者。2植皮方法應(yīng)根據(jù)病情考慮，可選擇游離植皮及鄰近皮瓣移植。3年齡超過(guò)１８歲，本人要求手術(shù)者。3由于眼部組織疏松，鼻部術(shù)后常引起眼瞼水腫、青紫等。術(shù)前應(yīng)檢查患者凝血功能。2皮瓣轉(zhuǎn)移張力不應(yīng)過(guò)大，以免發(fā)生組織壞死。2組織缺損較大，皮瓣轉(zhuǎn)移和張力過(guò)大。3病人本人不愿意接受自體或異體組織移植時(shí)。雖然可以將移植骨片用骨鋸鋸成數(shù)條隙（髂骨）或?qū)?nèi)層板做V形切除（肋骨）后輔助成形，但有時(shí)仍不能達(dá)到預(yù)期的目的。如果用成形性松質(zhì)骨移植術(shù)，則適應(yīng)證廣泛，可不受缺損部位的限制?！静僮鞣椒俺绦颉?骨骼來(lái)源一般以自體骨移植為主。按需要量切取適合的軟骨塊。3切取大塊筋膜時(shí)，則只能通過(guò)直接切口暴露切取?！咀⒁馐马?xiàng)】防治感染、壞死。如溫度過(guò)低，加上顏色的變化（暗紫或灰白），則應(yīng)探查、搶救。壓力過(guò)小也可因積血、積液而間接壓迫靜脈。由于組織的擴(kuò)張，皮瓣轉(zhuǎn)移后的供區(qū)可直接縫合，不必植皮，從而在一定程度上避免了繼發(fā)性畸形。如為腫瘤術(shù)后缺損立即整復(fù)，應(yīng)要求病人全身情況能耐受。（4）游離皮瓣要先行血管吻合，恢復(fù)組織血管再縫合。（2）滑行皮瓣：皮瓣應(yīng)略大于缺損，同時(shí)應(yīng)有蒂。5其他，如矯治頸部瘢痕攣縮等。皮膚移植后則采用加壓打包固定?！窘勺C】深層組織缺損。整形外科的特點(diǎn)：①形態(tài)與功能并重；②重視保護(hù)組織器官的血液循環(huán)；③治療的計(jì)劃性；④廣泛的學(xué)科基礎(chǔ)。(4)后鼻孔擴(kuò)張管應(yīng)放置3～6個(gè)月后取出。（3）做十字或工字形切開(kāi)閉鎖板黏膜做黏膜瓣，向周?chē)D(zhuǎn)，暴露閉鎖板，若為膜性，則可直接將閉鎖板穿透。第五節(jié)后鼻孔閉鎖的鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療【適應(yīng)證】1