【正文】 皮瓣取橫形或縱形視黏膜缺損的程度而定。2對于鼻外形改善要求過高，不切實際者。（二）鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣或島狀瓣法【適應證】鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣或島狀皮瓣重建鼻小柱，適用于鼻唇溝組織較松弛的中老年患者。先固定一針于鼻尖，再縫合中隔黏膜縱行剖開的兩側創(chuàng)緣，最后縫入中部小柱基點。2對于鼻外形改善要求過高，不切實際者。(一）耳輪復合組織瓣修復鼻小柱【適應證】 此法適用于鼻中隔軟骨完整的鼻小柱缺損者。應用鼻唇溝修復鼻小柱的方法較好，因老年人皮膚較松弛，更為適用。在部分缺損，鼻中隔正常的情況下，可用耳輪復合組織瓣修復鼻小柱。部分缺失可發(fā)生于面部嚴重灼傷之后，主要是皮膚及皮下組織的缺損，中隔軟骨常無改變。2移植片成活后，為防止鼻前孔縮小，應持續(xù)用塑膠管支撐半年左右，至鼻前孔不再縮小為止。12鼻孔內放置擴張管4~6個月。10外用紗布覆蓋鼻下部及上唇，用膠布粘住，防止塑料管脫滑。8將鼻孔創(chuàng)緣與皮片邊緣做適當?shù)目p合。6將皮片創(chuàng)面向外包于模型外面，皮片邊緣相對縫合。4剪齊外口的皮膚邊緣，并保留十字形切口所形成的鋸齒狀創(chuàng)緣，用紗布填塞壓迫止血。2在前鼻孔閉鎖部位做十字形切開，逐漸切除瘢痕組織，直到暴露前庭內的正常組織，使鼻孔充分擴大?！窘勺C】原發(fā)病未痊愈，上呼吸道感染或局部有化膿性感染者。其治療原則是切除瘢痕，疏通閉鎖部分，然后在創(chuàng)面上進行植皮修復。如部分區(qū)域有干痂，2~3周間往往自行脫痂愈合，不宜操之過急。（6）仔細觀察移植組織的顏色變化。（5）術后要通過鼻孔膠管滴入025%氯霉素液，每天4次，以防術后感染或糜爛。（4）鼻孔的墊托松緊程度如何，同樣是影響復合組織存活的要素。（3）切取的復合組織以不超過10cm較易存活。2耳郭復合組織瓣游離移植法（1）處理鼻翼缺損受區(qū)創(chuàng)面時，除徹底切除瘢痕外，應設法增加耳郭復合組織與受區(qū)的接觸面積，以利于存活。在充分游離仍不能解決過大張力時，全厚植皮法對某些燒傷、創(chuàng)傷或腫瘤切除后的病例是一種適當?shù)倪x擇。鼻翼外側腳不移位，鼻孔大小與形狀也應與健側一致。（2）手術設計和手術操作均應精細與應變，力求一次修復成功?！咀⒁馐马棥?鼻唇溝皮瓣法（1）在病例的選擇上要注意，對中老年患者可作為鼻翼修復的首選方法，因老年患者面部松弛，切取鼻唇溝區(qū)皮瓣后創(chuàng)面比較容易直接拉攏縫合。（3）延遲10d后，將皮瓣轉移到缺損部位，使其遠端折疊成形。3 額部皮瓣或鐮刀狀皮瓣轉移修復法（1）在顳部沿顳淺動脈走向切取鐮刀狀皮瓣，進行修復鼻翼全部缺損。（7）縫合完畢后，在鼻孔內（前庭部位）用防腐油質紗布緊緊填塞。（5）將移植片放于鼻翼缺損部位進行縫合，內層皮膚與鼻前庭皮膚或鼻黏膜縫合，但不縫合軟骨組織。這塊組織一般呈楔形，但有時也可依實際需要，切成其他形狀。（2）鼻翼缺損邊緣外瘢痕切除，形成楔形創(chuàng)口。（5）直接縫合供區(qū)。（3）測量創(chuàng)面大小并制成紗布印模，置于鼻唇溝區(qū)，加大約10%面積劃出梭形皮瓣。1鼻唇溝皮瓣法（1）沿鼻翼軟骨邊緣上方3~5mm處做一弧形切口，深2~3mm。2對于鼻外形改善要求過高，不切實際者。 3年齡在18歲以上，本人要求手術者?！具m應證】 1鼻基底過寬，鼻尖過低、過尖、過寬，鼻尖平坦，鼻尖扭轉，鼻小柱過短、過寬。三、鼻翼畸形和缺損的修復鼻翼缺損可分為邊緣缺損（?。?、部分缺損（中）、全部缺損（洞穿性缺損），部分鼻翼缺損中又有楔形全層缺損和鼻翼部分缺損之分。2植皮方法應根據(jù)病情考慮，可選擇游離植皮及鄰近皮瓣移植。3雙側鼻孔可用橡皮管支撐，鼻背部用夾板固定?！静僮鞣椒俺绦颉?切除瘢痕組織。2對于整形手術改善要求過高，不切實際者。3年齡超過１８歲，本人要求手術者?！具m應證】1表淺性瘢痕、深部瘢痕。輕度的線條狀瘢痕可將瘢痕切除后，進行拉攏縫合。4術后應用抗生素預防感染。3由于眼部組織疏松，鼻部術后常引起眼瞼水腫、青紫等。2鼻內手術完畢，鼻腔內用凡士林紗條填塞，鼻外部用夾板固定。常用的切口包括：①鼻孔內切口，適用于全鼻整形術；②鼻孔外切口，同樣適用于全鼻整形術；③蝶形切口，此切口多適用于L形硅膠植入隆鼻術及下鼻部的美容外科手術；④單側鼻前庭弧形切口；⑤鼻小柱旁切口，適用于L形硅膠植入隆鼻術及鼻翼軟骨成形術。4手術前剪除鼻毛手術區(qū)消毒時，除外鼻外，還應消毒鼻前庭。術前應檢查患者凝血功能。(二) 術前準備1術前石膏面型及拍攝照片在進行改變外鼻形態(tài)的手術，最好在手術前制作石膏面型，以便研究、決定切除或埋植組織的多少及預計恢復的形狀。再從鼻基部外方刺入皮膚，橫穿鼻孔底，經(jīng)前鼻棘，到達對側鼻翼，隨針注入麻醉藥，再從鼻前庭內側鼻軟骨及鼻翼軟骨之間刺入，至鼻中上部的皮下，在不同方向注入麻醉藥，可獲得全鼻外部的麻醉。第二節(jié)鼻部整復手術一、鼻部整復手術概述(一) 鼻部整復手術的麻醉多數(shù)鼻部手術可在局部麻醉下進行。2皮瓣轉移張力不應過大，以免發(fā)生組織壞死。3皮瓣交錯移位縫合。2皮瓣轉移。設計兩個三角形皮瓣，皮瓣夾角在45176。2組織缺損較大，皮瓣轉移和張力過大?！具m應證】適用于表淺部位的皮膚組織缺損、畸形及腫瘤，瘢痕切除術后修復。八、Z整 形 術Z整形術是整形外科最常用的基本整形術式?！静僮鞣椒俺绦颉繃栏癜凑諢o菌操作技術。3病人本人不愿意接受自體或異體組織移植時。七、生物材料植入【適應證】1由于病人健康狀況的限制，不宜采取自體組織作修復物。【操作方法及程序】根據(jù)缺損的部位、范圍及大小等決定供區(qū)選擇。六、復合組織移植【適應證】大面積組織缺損。雖然可以將移植骨片用骨鋸鋸成數(shù)條隙（髂骨）或將內層板做V形切除（肋骨）后輔助成形，但有時仍不能達到預期的目的。骨間固定的小夾板或金屬絲如無感染或異物反應時，可長期放置，否則可于植骨8~10周后切開取出。4骨移植片與頜骨斷端固定方法有：骨間固定、頜間固定和口外固定3種，而以骨間固定加斜面導板或頜間固定方法較好，口外固定器效果較差。取肋骨時，多在7~9肋處切取。如果用成形性松質骨移植術，則適應證廣泛，可不受缺損部位的限制。2選擇適當?shù)墓┕菂^(qū)，骨缺損較少時，可考慮就地取材，用健康的鄰近下頜骨緣骨質整復。5血管吻合游離骨移植術應用顯微外科技術行血管吻合，是血循環(huán)重建的一種新型骨游離移植術。3成形性松質骨移植術以金屬網(wǎng)或滌綸網(wǎng)做成頜骨支架固定于頜骨缺損區(qū)，然后取髂骨松質骨及骨髓填入網(wǎng)內，經(jīng)成骨細胞活躍鈣化后，可形成整段骨塊?！静僮鞣椒俺绦颉?骨骼來源一般以自體骨移植為主。2顴骨、鼻骨、額骨甚至顱骨缺損。軟骨移植應予以保護和固定。（2）鼻中隔軟骨及耳郭軟骨：鼻中隔軟骨多在鼻腔內局部麻醉下切取，一般切取方形軟骨中心部位；耳郭軟骨可取自耳郭邊緣或耳甲腔部。按需要量切取適合的軟骨塊。【操作方法及程序】1軟骨來源：多取自體新鮮軟骨。四、軟 骨 移 植【適應證】 填塞凹陷和恢復下頜支的缺損。5為修復面部的凹陷性缺損或作為腮腺手術間置物，則應保留顳淺血管。3切取大塊筋膜時，則只能通過直接切口暴露切取。【操作方法及程序】1游離筋膜多取自大腿外側闊筋膜。4可用帶顳淺血管蒂的顳筋膜瓣轉移，以整復面部凹陷性缺損。2也常用于矯正面癱病人的口眼斜和先天性上瞼下垂的上瞼懸吊?！咀⒁馐马棥糠乐胃腥?、壞死。【禁忌證】伴有皮膚大面積缺損。（6）針刺出血試驗：對一些皮瓣顏色蒼白，無法馬上判斷是否為動脈堵塞所致時，可采用此法，要求在無菌狀態(tài)下進行，以7號針頭刺入皮瓣深達05cm，并適當捻動針頭，拔起后輕擠周圍組織，如見鮮紅血液流出，提示動脈血供良好，否則提示動脈危象。（4）質地：皮瓣移植后僅有輕度的腫脹，往往比周圍組織程度輕，但如果出現(xiàn)皮瓣區(qū)域的明顯腫脹，質地變硬時，則可判斷血管危象的發(fā)生，應予搶救。如溫度過低，加上顏色的變化（暗紫或灰白），則應探查、搶救。如皮瓣顏色變暗、發(fā)紺，則說明靜脈淤血；如為灰白色，則表示動脈缺血，應及時探查。手術后進行皮瓣監(jiān)測的目的是及早發(fā)現(xiàn)皮瓣灌注受損的征象，目前最常用的方法仍是臨床觀察，包括觀察皮瓣的顏色、溫度、充盈狀況、針刺出血情況等。動物實驗及臨床觀察均發(fā)現(xiàn)，危象皮瓣能否搶救成功，取決于對微循環(huán)障礙的早期發(fā)現(xiàn)和對受損血管的及時探查，切勿延誤時機。壓力過小也可因積血、積液而間接壓迫靜脈。行負壓引流者，其負壓壓力要適當。同時應用擴張血管及抗菌藥物。自閥門向囊內分次注入生理鹽水，迫使皮膚擴張，經(jīng)過多次注射，從而達到皮膚使用面積增加的目的。由于組織的擴張，皮瓣轉移后的供區(qū)可直接縫合，不必植皮，從而在一定程度上避免了繼發(fā)性畸形。由于移植到口腔頜面部的組織瓣與血管蒂多不在一個平面上，血管蒂的長度應足夠，至少在5cm以上，有時甚至應更長，才能保證吻合后無張力。（5）應盡量縮短組織瓣的缺血時間，一般在受區(qū)條件準備好后再行斷蒂，血管吻合應力爭一次成功。（3）選擇供區(qū)時除考慮色澤、質地、厚度與受區(qū)近似外，還要考慮盡量避免造成供區(qū)的繼發(fā)畸形或功能障礙。如為腫瘤術后缺損立即整復，應要求病人全身情況能耐受。（6）需斷蒂者，一般在術后14~24d進行。（4）皮瓣縫合前要充分止血；縫合完畢要用生理鹽水將血塊沖凈，以免引起血腫而感染；縫合后還要適當加壓包扎，但不能壓迫蒂部。（2）切取皮瓣之前，必須用亞甲藍在皮膚上按需要畫出外形，一般應比缺損處稍大，以預防皮瓣轉移后發(fā)生收縮。（4）游離皮瓣要先行血管吻合，恢復組織血管再縫合。（2）按無張力或減張力要求，皮膚嚴密對位，深層不留無效腔。（6）游離皮瓣：要選擇皮瓣的知名動靜脈能夠與缺損區(qū)的動靜脈相吻合。（4）軸型皮瓣：有一對知名血管供血回流。（2）滑行皮瓣：皮瓣應略大于缺損，同時應有蒂。在設計移位皮瓣時，兩皮瓣的側切口與中切口成60176。2皮瓣設計（1）隨意皮瓣：要掌握長、寬比例?！静僮鞣椒俺绦颉?選擇部位帶蒂皮瓣選擇與缺損組織鄰近部位，或通過旋轉轉移能夠達到組織缺損部位。5其他，如矯治頸部瘢痕攣縮等。3封閉或覆蓋深部組織（如肌腱、肌、神經(jīng)、大血管、骨等）或有暴露的創(chuàng)面。（二）皮瓣移植【適應證】1整復面、頰、頦部等處的軟組織缺損，包括腫瘤手術后缺損的部位立即整復?！咀⒁馐马棥?受皮區(qū)及供皮區(qū)操作均須在無感染狀況下進行。皮膚移植后則采用加壓打包固定。（4）受皮區(qū)的處理。（3）供皮區(qū)的處理，取皮后遺留創(chuàng)面，用溫熱生理鹽水紗布壓迫創(chuàng)面止血后，用油紗布平鋪創(chuàng)面，外加數(shù)層紗布與棉墊，繃帶加壓包扎。2操作步驟（1）選擇供皮部位：選擇比較寬闊、平坦、少毛發(fā)區(qū)的體表，如上臂、大腿內側以及胸部、耳后等?！窘勺C】深層組織缺損。3感染的肉芽創(chuàng)面或骨面，采用表層皮片移植。（一）游離皮片移植【適應證】1面頸部植皮，采用全厚或薄中厚皮片。自體組織移植不存在移植物排斥問題，故較異體組織移植容易成功，并能達到預期目的，移植物成活后，即能發(fā)揮各種作用。整形外科的特點：①形態(tài)與功能并重；②重視保護組織器官的血液循環(huán)；③治療的計劃性；④廣泛的學科基礎。整形外科的治療主要是通過施行手術，以修復和再造的方法進行自體組織移植，有時也用同種或異種組織移植，或組織代用品植入。第7章鼻及唇腭整復手術第一節(jié)整復外科概述整形外科是外科學的一個分支，是運用外科學的理論和技術，以患有畸形和缺損的病人為主要治療對象，運用組織移植為主要治療手段，達到恢復功能、改善形態(tài)為目的的學科?！咀⒁馐马棥?手術中盡可能保留閉鎖板鼻腔及鼻咽部黏膜，用以修復因黏膜缺損后骨組織裸露的區(qū)域，有利于術后恢復，減少瘢痕形成。(4)后鼻孔擴張管應放置3～6個月后取出。(2)術后2～3d定期用生理鹽水清洗鼻腔。（4）閉鎖板去除后將黏膜瓣翻轉覆蓋裸露骨面，經(jīng)鼻孔放置直徑10～15mm的軟硅膠或聚乙烯擴張管于后鼻孔，前端可縫合固定于鼻小柱皮膚上。注意盡可能避免或減少對鼻咽黏膜的損傷。（3）做十字或工字形切開閉鎖板黏膜做黏膜瓣，向周圍翻轉，暴露閉鎖板，若為膜性，則可直接將閉鎖板穿透。直徑 4mm或 27mm（適用于鼻腔狹窄或年幼患兒）硬性鼻內鏡觀察下用腎上腺素棉片充分收縮鼻腔黏膜后，仔細探查后鼻孔閉鎖范圍，周圍黏膜及解剖結構狀況，并觸探閉鎖板的性質。(2)麻醉：手術須在全身麻醉下進行?！静僮鞣椒俺绦颉?術前準備(1)體位：仰臥位，頭略偏向術者。第五節(jié)后鼻孔閉鎖的鼻內鏡手術治療【適應證】1先天性后鼻孔閉鎖。(3)筋膜支架：鼻中隔穿孔的修補不宜使用贗復物，應采用自體組織。(1)減張：即在破損的黏膜周圍做切口并起到減張作用，通過黏膜的錯位封閉鼻中隔穿孔。一般無須進一步處理，不會出現(xiàn)鼻中隔穿孔。切口一般不須縫合，但在鼻腔填塞時，注意將黏膜切口整齊對位。以上步驟完成后，復位鼻中隔黏膜，觀察矯正效果。上頜骨鼻嵴與軟骨交界處多膨大。兒童及青少年的軟骨必要時按照生物動力學原則，在軟骨表面做劃痕或夾板固定30min并修整后回植入鼻中隔黏骨膜之間。（3）軟骨切開及對側黏骨膜剝離：在切口前或后1~2mm切開軟骨至對側黏骨膜下，以上述原則剝離對側黏骨膜。鼻底骨軟骨交界處常有黏骨膜皺褶，應在鼻內鏡直視下，用小球刀切開。(2)剝離：用鈍性鼻中隔剝離子在黏骨膜下，與中隔面平行剝離，略向下外側用力，將黏骨膜與鼻中隔骨性支架分離，同時可起到暴露手術視野的作用。應用鼻內鏡技術行鼻中隔偏曲矯正術具有優(yōu)勢，切口有較大靈活性。2手術方法(1)黏骨膜切開：于一側鼻中隔前部（一般為左側），皮膚與黏膜交界處稍后，上至頂部，下至中隔底部，行弧形切口深至軟骨面。(2)麻醉：可選擇局部麻醉或全身麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?術前準備(1)體位：仰臥位或半坐位。3鼻腔干澀、鼻黏膜糜爛干燥者、易發(fā)生術后穿孔。【禁忌證】1有傳染性疾病及鼻部感染者。5與外鼻畸形相關的鼻中隔偏曲的處理。3骨性鼻中隔肥厚伴鼻腔通氣功能障礙者。第四節(jié)鼻內鏡下鼻中隔矯正術【適應證】1鼻中隔偏曲致鼻腔、鼻竇功能障礙或反復出血者。4不宜對年齡較小兒童行局限性鼻中隔切除矯形