【正文】 先天性后鼻孔閉鎖。切口一般不須縫合，但在鼻腔填塞時(shí)，注意將黏膜切口整齊對(duì)位。（3）軟骨切開(kāi)及對(duì)側(cè)黏骨膜剝離：在切口前或后1~2mm切開(kāi)軟骨至對(duì)側(cè)黏骨膜下，以上述原則剝離對(duì)側(cè)黏骨膜。2手術(shù)方法(1)黏骨膜切開(kāi)：于一側(cè)鼻中隔前部（一般為左側(cè)），皮膚與黏膜交界處稍后，上至頂部，下至中隔底部，行弧形切口深至軟骨面?！窘勺C】1有傳染性疾病及鼻部感染者。4不宜對(duì)年齡較小兒童行局限性鼻中隔切除矯形手術(shù)，必要時(shí)可用骨折的方法矯正鼻中隔。4操作方法兒童手術(shù)方法與成人基本相同。2伴急性傳染病、血液病等嚴(yán)重全身疾病，且未良好控制。（5）鼻內(nèi)鏡再向后即進(jìn)入鼻咽腔，可觀察到腺樣體。左眼視鏡，沿下鼻甲下緣直達(dá)鼻咽部，再經(jīng)蝶篩隱窩，中鼻道退出；或進(jìn)鏡后觀察中鼻甲前端、鉤突，再進(jìn)入中鼻道并檢查篩泡，上、下半月裂，鼻額裂和篩漏斗，后囪?！静僮鞣椒俺绦颉?麻醉1％丁卡因或2％利多卡因，每40ml＋1‰腎上腺素1ml，鼻腔噴霧3次，用卷棉子涂布2～3次。4嗅覺(jué)障礙。（3）避免手術(shù)中對(duì)鼻竇黏膜的過(guò)度刺激和損傷。鼻內(nèi)鏡下中鼻甲手術(shù)適應(yīng)證：①中鼻甲黏膜病變，如息肉樣變、息肉等；②氣化中鼻甲，氣房?jī)?nèi)有病灶；③影響鼻腔及相鄰鼻竇的通氣引流，導(dǎo)致鼻腔鼻竇功能障礙（如嗅覺(jué)）；④妨礙鼻內(nèi)鏡下的手術(shù)操作；⑤引起各種部位的疼痛，如內(nèi)眥、前額。同樣應(yīng)注意避免損傷眶紙板。適當(dāng)開(kāi)放部分后組篩竇，或部分剪除上鼻甲，以暴露蝶竇前壁。適用于后組鼻竇病變。⑥開(kāi)放額竇：用30176。上頜竇自然孔的處理：若上頜竇自然孔開(kāi)放良好且竇內(nèi)未見(jiàn)病變，則保留上頜竇孔自然結(jié)構(gòu)。持剝離子沿切口將鉤突向內(nèi)側(cè)剝離，使其僅與上、下兩端與鼻腔外側(cè)壁相接。【操作方法及程序】1 從前向后法(1)麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉均可。5蝶竇內(nèi)黏膜只去除病變部分，注意保留正常黏膜，不要隨意去除?！窘勺C】超越蝶竇范圍的各種疾病，尤其是腫瘤。5上述操作過(guò)程必須在0176。3上頜竇息肉、囊腫。5如篩竇有慢性化膿性炎癥，并伴有息肉樣組織，影響上頜竇、額竇和蝶竇引流者，應(yīng)對(duì)篩竇做根治性切除，但對(duì)篩頂及黏膜病變輕微者，應(yīng)予保留，以恢復(fù)篩竇的通氣與引流?！静僮鞣椒俺绦颉渴中g(shù)包括根治性和功能性兩種?！咀⒁馐马?xiàng)】1術(shù)中必須完全切除鉤突，如有殘留視為手術(shù)不徹底?！窘勺C】1急性鼻炎和鼻竇炎者。內(nèi)鏡應(yīng)為首選用鏡，其視野寬，死角小，手術(shù)適應(yīng)性強(qiáng)，一般無(wú)須頻頻更換其他角度內(nèi)鏡。10蝶鞍區(qū)占位性病變。2鼻中隔偏曲。5囑病人連續(xù)發(fā)出“開(kāi)、開(kāi)、開(kāi)”的聲音，同時(shí)開(kāi)動(dòng)吸引器，1~2s后迅速移去橄欖頭，松開(kāi)另一側(cè)手指，如此反復(fù)6~8次?！窘勺C】1急性鼻炎、鼻竇炎。鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的復(fù)查。8穿刺過(guò)程中，若病人發(fā)生昏厥，必須停止穿刺拔出穿刺針，平臥休息，對(duì)癥處理。4拔出針芯，回抽無(wú)血，抽出膿液送檢，溫?zé)嵘睇}水沖洗，然后，也可根據(jù)膿液致病微生物培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)注入相應(yīng)抗生素。7鼻腔填塞物在栓塞術(shù)后1～2d分次松解、取出。7再造影該血管遠(yuǎn)端不顯影。過(guò)敏體質(zhì)，嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化，肝、腎功能不全，頜內(nèi)動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈、眼動(dòng)脈及椎動(dòng)脈有吻合支者。2結(jié)扎點(diǎn)應(yīng)靠近甲狀腺上動(dòng)脈起始部，以減少結(jié)扎血管盲端血栓形成。（3）切開(kāi)皮下、頸闊肌，向后牽拉胸鎖乳突肌，顯露頸血管鞘。第二節(jié)血管結(jié)扎對(duì)于經(jīng)反復(fù)前后鼻孔填塞及內(nèi)科治療無(wú)法止血者，外傷或手術(shù)損傷大血管出血兇猛者可考慮血管結(jié)扎。3用1％丁卡因噴口咽部2次表面麻醉口咽部黏膜。2鼻腔填塞后應(yīng)全身應(yīng)用抗生素以防止鼻腔、鼻竇感染?！窘勺C】明確的鼻咽部出血。5根據(jù)下鼻甲病變的情況選擇術(shù)式，以求最大限度地保留下鼻甲正常黏膜和功能。6復(fù)位并填塞固定黏骨膜瓣。第四節(jié)下鼻甲成形術(shù)盡量保留下鼻甲黏膜，縮小下鼻甲體積，以改善鼻腔通氣?；?0176。4術(shù)畢麻黃堿棉片收縮黏膜并壓迫止血。4鼻中隔偏曲應(yīng)先行中隔矯正術(shù)。【適應(yīng)證】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚為主者?！咀⒁馐马?xiàng)】1黏膜切口不能過(guò)深，避免損傷對(duì)側(cè)軟骨膜。3用鼻中隔剝離子分離切口側(cè)鼻中隔軟骨膜及骨膜，直至犁骨。4鼻中隔前部偏曲致反復(fù)鼻出血。9雙側(cè)鼻腔填塞油紗條或膨脹海綿。2切口。4鼻中隔前部偏曲，反復(fù)鼻出血。4用纏裹凡士林紗布的硅膠管置入創(chuàng)面，壓迫皮瓣，擴(kuò)張前鼻孔?！窘勺C】1鼻唇部急性炎癥，如癤腫、蜂窩織炎等。用上述方法修補(bǔ)蝶竇腦脊液漏孔后，宜再用硅膠板或自體篩骨片填壓于修補(bǔ)處，以起到進(jìn)一步支撐和加固作用。在篩板黏膜清理干凈后，沿篩頂板檢查，若發(fā)現(xiàn)骨折線，或發(fā)現(xiàn)腦脊液漏出，必要時(shí)壓迫雙頸靜脈促使腦脊液流出，則較易找到漏孔。若漏孔尚不能確定位于蝶竇，可經(jīng)鼻眶切口行篩竇開(kāi)放術(shù)，進(jìn)入蝶竇探查，尋找漏孔。本法適用于額竇、篩竇、蝶竇等處腦脊液鼻漏的治療。術(shù)后頭高臥位，醒后改為半坐位，限制液體攝入量，預(yù)防便秘，用抗生素預(yù)防感染。3腫瘤引起的腦脊液鼻漏?！静僮鞣椒俺绦颉?眼眶擊出性骨折出現(xiàn)眼球凹陷、復(fù)視和下直肌嵌頓以及X線片顯示眶下壁破壞時(shí)，應(yīng)暫時(shí)觀察1周，待眶部腫脹消退后再行手術(shù)治療。【注意事項(xiàng)】1情緒異常緊張者可給予鎮(zhèn)靜藥。（1）單側(cè)骨折：可將鼻骨復(fù)位鉗一葉伸入同側(cè)鼻腔內(nèi)，一葉置于鼻外，將鉗閉合，鉗住軟組織與骨折片，稍加擰動(dòng)，并用手指在鼻外協(xié)助復(fù)位。骨折超過(guò)2周者，則因骨痂形成而使復(fù)位發(fā)生困難，有時(shí)需行開(kāi)放式復(fù)位，這種情況較少。3如鼻部腫脹嚴(yán)重，須待腫脹消退后，盡早在2周內(nèi)進(jìn)行骨折復(fù)位。（2）雙側(cè)骨折：可用鼻骨復(fù)位鉗伸入兩側(cè)鼻腔至骨折部位的下后方，向前、上輕輕用力平行抬起鼻骨，此時(shí)?？陕劶氨枪菑?fù)位聲；用另一手的拇指和示指在鼻外協(xié)助復(fù)位。4昏迷患者，為預(yù)防窒息，在填塞前應(yīng)放入鼻通氣管。2眼眶擊入性骨折在全麻下做眉弓外側(cè)切口和下瞼緣切口，分離肌層后用剝離子伸入顴弓下方，用力將下陷的上頜骨向前外方挑起，達(dá)到滿意位置，視情況可用細(xì)鋼絲或電鉆在適當(dāng)部位鉆孔，將眶下緣的骨折片在上頜骨與顴骨之間進(jìn)行固定，局部皮膚清創(chuàng)，分層縫合。2鼻腔鼻竇急慢性炎癥，應(yīng)在炎癥控制后再進(jìn)行手術(shù)。顱內(nèi)修補(bǔ)法又可分為硬腦膜外及硬腦膜內(nèi)兩種。（1）額竇腦脊液鼻漏修補(bǔ)法：根據(jù)額竇前壁骨板完整情況和整形需要，可做眉弓切口或冠狀切口，后者適用于額竇前壁完整，可做骨瓣成形額竇開(kāi)放術(shù)時(shí)選用。但不能同時(shí)處理顱內(nèi)病變或切除顱內(nèi)腫瘤，對(duì)較大面積硬腦膜缺損的修補(bǔ)也存在困難，一般認(rèn)為硬腦膜缺損＜10mm10mm者適用鼻內(nèi)鏡手術(shù)修補(bǔ)?？勺郧氨强變?nèi)將患側(cè)鼻中隔切成長(zhǎng)的黏膜瓣向上翻轉(zhuǎn)，蓋于漏孔處，用抗生素油紗條壓迫固定。手術(shù)后10d取出鼻腔填塞的碘仿紗條，手術(shù)后4周逐漸取出明膠海綿，但不必清理修補(bǔ)區(qū)域。4雖部分閉鎖但無(wú)功能障礙，又不影響美容。，便于固定。【禁忌證】1鼻腔或鼻竇有急性炎癥。4在黏膜切口后方約2mm切開(kāi)軟骨，剝離對(duì)側(cè)軟骨膜及骨膜，放入中隔擴(kuò)張器，撐開(kāi)鼻中隔兩側(cè)黏軟骨膜。3分離軟骨與骨交界處，纖維粘連較緊或?qū)?cè)軟骨膜與骨嵴相連，此時(shí)分離應(yīng)仔細(xì)。2全身疾患，如血液病、高血壓、心臟病、糖尿病等。然后將剝離子經(jīng)軟骨后緣伸入，分離偏曲凸面?zhèn)缺侵懈艄遣康酿す悄ぁ，ǖ?章鼻黏膜炎性疾病第一節(jié)下鼻甲電烙、微波熱消融慢性鼻炎是鼻黏膜和黏膜下層的慢性炎癥，以黏膜腫脹、分泌物增多為特點(diǎn)。2 1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲黏膜2次?！具m應(yīng)證】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚、增生為主者。第三節(jié)下鼻甲部分切除術(shù)用機(jī)械的方法切除增生、息肉樣變的下鼻甲黏膜，增加鼻通氣有效截面積。4電凝止血或填塞止血?！静僮鞣椒俺绦颉? 1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲。3鼻中隔偏曲應(yīng)先行中隔矯正術(shù)。 第4章鼻出血的常用止血方法第一節(jié)鼻腔填塞鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔，壓迫出血點(diǎn)以達(dá)到止血的目的。2如患者狀況許可，有條件應(yīng)用1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛?！具m應(yīng)證】前鼻孔填塞無(wú)效、鼻腔后部、鼻咽部出血。6將導(dǎo)尿管自鼻前孔拖出，將錐形油紗條自口咽推入鼻咽部，向鼻腔前部拉出，前方用紗卷固定結(jié)扎，防止填塞物下滑。【適應(yīng)證】經(jīng)反復(fù)前后鼻孔填塞及內(nèi)科治療無(wú)法止血者，外傷或手術(shù)損傷大血管出血兇猛者。1％利多卡因浸潤(rùn)麻醉同側(cè)鼻根外側(cè)和眶內(nèi)側(cè)皮膚。在數(shù)字減影下觀察頸外動(dòng)脈分支及走行情況，造影劑外溢程度及顯影范圍，當(dāng)確定出血血管分支后，栓塞鼻出血靶動(dòng)脈，這是一種有效的止血方法。2先行頸內(nèi)、外動(dòng)脈系統(tǒng)造影，確定頸內(nèi)、外動(dòng)脈兩大系統(tǒng)間有無(wú)吻合以及出血部位的供應(yīng)血管。2在頜內(nèi)動(dòng)脈的末梢進(jìn)行栓塞。【禁忌證】1急性化膿性上頜竇炎炎癥未控制。3未能確定刺入上頜竇前，不要進(jìn)行沖洗。3不明原因的嗅覺(jué)障礙?！静僮鞣椒俺绦颉?患者取平臥位、坐位或半坐位均可，檢查前用1％~2％丁卡因加1‰腎上腺素棉片充分收縮麻醉鼻腔黏膜。4嚴(yán)重高血壓。2術(shù)前充分收縮鼻腔黏膜。5鼻腔、鼻竇異物及前顱底異物。2侵犯廣泛的惡性腫瘤。術(shù)中的操作方法及程序，應(yīng)根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證和目的來(lái)認(rèn)真選擇。2全身麻醉或局部麻醉。4如中鼻道有小息肉，瘢痕等病變一并處理。3先在0176。3勿傷及上頜竇前方骨質(zhì)堅(jiān)硬的鼻淚管，處理鼻丘氣房時(shí)，不要穿入淚囊?！静僮鞣椒俺绦颉渴中g(shù)包括下鼻道開(kāi)窗術(shù)、中鼻道開(kāi)窗術(shù)和中鼻道上頜竇口擴(kuò)大術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】手術(shù)中注意勿傷及位于竇上方的眶壁，前方勿傷及淚道、淚囊，后方勿傷及蝶腭管，下方勿傷及下鼻甲。3中鼻甲后部及中隔后部黏膜下1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉。2手術(shù)宜向內(nèi)下方擴(kuò)大骨壁較為安全，盡量減少損傷蝶竇外側(cè)壁。②鼻腔檢查：使用血管收縮藥后，徹底檢查雙側(cè)鼻腔，并根據(jù)鼻竇CT掃描提示，著重檢查術(shù)側(cè)中鼻道的解剖和病變情況以及與手術(shù)相關(guān)的重要解剖定位參考標(biāo)志。③開(kāi)放上頜竇上頜竇自然孔的定位：用30176。④開(kāi)放／切除后組篩竇：以不同角度篩竇鉗穿透中鼻甲基板的內(nèi)下方，沿中鼻甲根部外側(cè)向后，開(kāi)放后組篩竇直至蝶竇前壁，然后按照順序由前向后或由后向前清除眶紙板和中鼻甲根部及蝶竇前壁的殘余氣房?；?0176。(1)麻醉方式：局部麻醉和全身麻醉均可。若蝶竇自然孔閉鎖而病情又需要開(kāi)放蝶竇，則在蝶竇前壁的內(nèi)下方造孔，必要時(shí)可使用骨鑿或骨鉆。⑥開(kāi)放上頜竇：基本方法同前述從前向后法。2黏膜的處理黏膜的取舍問(wèn)題貫穿了手術(shù)的始終。下鼻甲手術(shù)方法包括：電燒灼術(shù)；冷凍；激光手術(shù)；黏膜下切除術(shù)；黏膜下切除并下鼻甲骨外移術(shù)；下鼻甲部分切除術(shù)等。7鼻腔、鼻竇手術(shù)后，術(shù)腔及竇口的觀察。檢查者坐或站在患者頭位右側(cè)，助手站左側(cè)。（4）中鼻甲中后端，嗅裂側(cè)有上鼻甲。3鼻腔、鼻竇異物及前顱底異物。2血管收縮藥進(jìn)手術(shù)室前，鼻內(nèi)局部應(yīng)用血管收縮藥，如麻黃堿和羥甲唑啉等。（或30176。2鼻腔、鼻竇鼻內(nèi)鏡手術(shù)中鼻中隔偏曲妨礙操作需要同時(shí)處理者。4兒童不宜行中隔支架切除。針對(duì)單純鼻中隔棘或嵴突，或局部偏曲，可在鼻內(nèi)鏡直視下完成局限性鼻中隔矯正手術(shù)，即僅須在局部偏曲前做切口，或在嵴突表面做自前向后切口，去除偏曲的中隔支架，對(duì)側(cè)黏骨膜保留完整，達(dá)到矯正鼻中隔局部異常（偏曲）的目的。②骨部處理：篩骨垂直板也可按照軟骨的處理方法處理后回置。如果兩側(cè)黏膜均破損，對(duì)合后無(wú)法封閉穿孔，可按以下方法處理。頜面部及前鼻孔4%氯己定或75％乙醇清潔消毒。擴(kuò)大的范圍上至蝶竇底平面，下至腭骨水平板，內(nèi)至鼻中隔，向外至腭骨垂直板。2擴(kuò)張管選取要合適，充分固定。一、皮 膚 移 植皮膚移植可分為游離皮片移植和皮瓣移植。（2）切取皮片，采用刀片取皮，取皮刀或者取皮機(jī)取皮。2術(shù)后注意觀察敷料是否有潮濕、發(fā)臭、癢痛滲血等情況。游離皮瓣選用有知名動(dòng)靜脈能夠進(jìn)行血管吻合的部位。（5）隧道皮瓣：除有知名血管外，蒂部的橫徑與皮瓣的橫徑相一致。（3）切取皮瓣時(shí)，應(yīng)按需要厚度注意始終保持在同一水平面上切取，不可高低不平；操作要輕巧，避免任何不必要的損傷組織的操作；在頜面部切取皮瓣時(shí)，切勿損傷面神經(jīng)。（4）供區(qū)的血管口徑和受植區(qū)的血管口徑應(yīng)盡可能相近，以保證手術(shù)成功。4皮瓣移植的術(shù)后觀察和處理游離皮瓣術(shù)后要保持室溫在25℃左右，以防血管痙攣。大量的臨床經(jīng)驗(yàn)充分證明藥物治療是無(wú)效的，過(guò)多的等待觀察，最終將導(dǎo)致全部失敗。（5）毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)：在皮瓣血管危象發(fā)生早期或程度較輕時(shí)，可表現(xiàn)為輕度的充血或淤血現(xiàn)象，以手指輕壓，放開(kāi)后可見(jiàn)變白的區(qū)域再度泛紅（暗紅），泛紅的過(guò)程越快說(shuō)明微循環(huán)的狀況越好，如果該過(guò)程太長(zhǎng)、超過(guò)5s，多提示微循環(huán)功能很差，搶救其成功的可能性較小。3在頸淋巴清掃術(shù)時(shí)，用筋膜覆蓋，保護(hù)有可能暴露的頸動(dòng)脈?！咀⒁馐马?xiàng)】防治感染、筋膜牽拉力量過(guò)大。【注意事項(xiàng)】取肋軟骨且勿穿通胸膜，以免造成氣胸。4帶肌肉蒂的骨移植術(shù)常用帶蒂骨肌瓣有胸鎖乳突肌帶鎖骨，胸大肌帶肋骨、斜方肌帶肩胛骨，以及顳肌帶顱骨等。如需同時(shí)切取肋軟骨以形成下頜升支時(shí)，由于必須以肋軟骨充作下頜支，一般應(yīng)取自對(duì)側(cè)，才可使外形、弧度與缺損相近似?！窘勺C】感染部位組織缺損?！咀⒁馐马?xiàng)】防治感染，材料外漏。～60176。常用2％普魯卡因或1％利多卡因加腎上腺素溶液，做雙側(cè)眶下神經(jīng)阻滯，可使鼻下1／3部麻醉。5手術(shù)前準(zhǔn)備吸引器(三) 手術(shù)切口的選擇在做外鼻手術(shù)時(shí)，應(yīng)順鼻部皮膚皮紋方向進(jìn)行切開(kāi)，術(shù)后瘢痕不顯著。二、鼻皮膚及表面組織畸形的修復(fù)鼻部皮膚畸形常為瘢痕組織引起。3原發(fā)病變未愈者。本處僅述及由于外傷、感染等原因造成的鼻翼畸形及缺損。（2）剝離組織瓣使之內(nèi)翻構(gòu)成大部分襯里。（4）耳輪創(chuàng)口做直接縫合。（4）3周后切斷蒂部，將其返回原處，切除暫時(shí)性植皮后縫合。（4）對(duì)鼻翼缺損合并鼻尖、鼻小柱部分缺損者，可酌情設(shè)計(jì)兩側(cè)鼻唇溝皮瓣修復(fù)。7~8d清洗膠管后隨即植入?！静僮鞣椒俺绦颉?局部麻醉。9局部用碘仿紗帶包繞塑料管及鼻孔邊緣。全部缺損常為感染所致，可并發(fā)鼻中隔的損傷?！静僮鞣椒俺绦颉壳谐：?，使鼻尖抬起復(fù)位，取耳輪尾部耳垂復(fù)合組織約15cm，略微剖開(kāi)創(chuàng)面。具體方法與鼻翼缺損有關(guān)章節(jié)相同，只是轉(zhuǎn)移的道路需經(jīng)過(guò)鼻底，且