【正文】 在鼻內(nèi)鏡直視下，用小球刀切開。兒童及青少年的軟骨必要時(shí)按照生物動(dòng)力學(xué)原則，在軟骨表面做劃痕或夾板固定30min并修整后回植入鼻中隔黏骨膜之間。以上步驟完成后，復(fù)位鼻中隔黏膜，觀察矯正效果。一般無須進(jìn)一步處理，不會(huì)出現(xiàn)鼻中隔穿孔。(3)筋膜支架：鼻中隔穿孔的修補(bǔ)不宜使用贗復(fù)物，應(yīng)采用自體組織?！静僮鞣椒俺绦颉?術(shù)前準(zhǔn)備(1)體位：仰臥位，頭略偏向術(shù)者。直徑 4mm或 27mm（適用于鼻腔狹窄或年幼患兒）硬性鼻內(nèi)鏡觀察下用腎上腺素棉片充分收縮鼻腔黏膜后，仔細(xì)探查后鼻孔閉鎖范圍，周圍黏膜及解剖結(jié)構(gòu)狀況，并觸探閉鎖板的性質(zhì)。注意盡可能避免或減少對(duì)鼻咽黏膜的損傷。(2)術(shù)后2～3d定期用生理鹽水清洗鼻腔。【注意事項(xiàng)】1手術(shù)中盡可能保留閉鎖板鼻腔及鼻咽部黏膜，用以修復(fù)因黏膜缺損后骨組織裸露的區(qū)域，有利于術(shù)后恢復(fù)，減少瘢痕形成。整形外科的治療主要是通過施行手術(shù)，以修復(fù)和再造的方法進(jìn)行自體組織移植，有時(shí)也用同種或異種組織移植，或組織代用品植入。自體組織移植不存在移植物排斥問題，故較異體組織移植容易成功，并能達(dá)到預(yù)期目的，移植物成活后，即能發(fā)揮各種作用。3感染的肉芽創(chuàng)面或骨面，采用表層皮片移植。2操作步驟（1）選擇供皮部位：選擇比較寬闊、平坦、少毛發(fā)區(qū)的體表，如上臂、大腿內(nèi)側(cè)以及胸部、耳后等。（4）受皮區(qū)的處理?！咀⒁馐马?xiàng)】1受皮區(qū)及供皮區(qū)操作均須在無感染狀況下進(jìn)行。3封閉或覆蓋深部組織（如肌腱、肌、神經(jīng)、大血管、骨等）或有暴露的創(chuàng)面?！静僮鞣椒俺绦颉?選擇部位帶蒂皮瓣選擇與缺損組織鄰近部位，或通過旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移能夠達(dá)到組織缺損部位。在設(shè)計(jì)移位皮瓣時(shí)，兩皮瓣的側(cè)切口與中切口成60176。（4）軸型皮瓣：有一對(duì)知名血管供血回流。（2）按無張力或減張力要求，皮膚嚴(yán)密對(duì)位，深層不留無效腔。（2）切取皮瓣之前，必須用亞甲藍(lán)在皮膚上按需要畫出外形，一般應(yīng)比缺損處稍大，以預(yù)防皮瓣轉(zhuǎn)移后發(fā)生收縮。（6）需斷蒂者，一般在術(shù)后14~24d進(jìn)行。（3）選擇供區(qū)時(shí)除考慮色澤、質(zhì)地、厚度與受區(qū)近似外，還要考慮盡量避免造成供區(qū)的繼發(fā)畸形或功能障礙。由于移植到口腔頜面部的組織瓣與血管蒂多不在一個(gè)平面上，血管蒂的長度應(yīng)足夠，至少在5cm以上，有時(shí)甚至應(yīng)更長，才能保證吻合后無張力。自閥門向囊內(nèi)分次注入生理鹽水，迫使皮膚擴(kuò)張，經(jīng)過多次注射，從而達(dá)到皮膚使用面積增加的目的。行負(fù)壓引流者，其負(fù)壓壓力要適當(dāng)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察均發(fā)現(xiàn)，危象皮瓣能否搶救成功，取決于對(duì)微循環(huán)障礙的早期發(fā)現(xiàn)和對(duì)受損血管的及時(shí)探查，切勿延誤時(shí)機(jī)。如皮瓣顏色變暗、發(fā)紺，則說明靜脈淤血；如為灰白色，則表示動(dòng)脈缺血，應(yīng)及時(shí)探查。（4）質(zhì)地：皮瓣移植后僅有輕度的腫脹，往往比周圍組織程度輕，但如果出現(xiàn)皮瓣區(qū)域的明顯腫脹，質(zhì)地變硬時(shí)，則可判斷血管危象的發(fā)生，應(yīng)予搶救。【禁忌證】伴有皮膚大面積缺損。2也常用于矯正面癱病人的口眼斜和先天性上瞼下垂的上瞼懸吊。【操作方法及程序】1游離筋膜多取自大腿外側(cè)闊筋膜。5為修復(fù)面部的凹陷性缺損或作為腮腺手術(shù)間置物，則應(yīng)保留顳淺血管?！静僮鞣椒俺绦颉?軟骨來源：多取自體新鮮軟骨。（2）鼻中隔軟骨及耳郭軟骨：鼻中隔軟骨多在鼻腔內(nèi)局部麻醉下切取，一般切取方形軟骨中心部位；耳郭軟骨可取自耳郭邊緣或耳甲腔部。2顴骨、鼻骨、額骨甚至顱骨缺損。3成形性松質(zhì)骨移植術(shù)以金屬網(wǎng)或滌綸網(wǎng)做成頜骨支架固定于頜骨缺損區(qū)，然后取髂骨松質(zhì)骨及骨髓填入網(wǎng)內(nèi)，經(jīng)成骨細(xì)胞活躍鈣化后，可形成整段骨塊。2選擇適當(dāng)?shù)墓┕菂^(qū)，骨缺損較少時(shí)，可考慮就地取材，用健康的鄰近下頜骨緣骨質(zhì)整復(fù)。取肋骨時(shí)，多在7~9肋處切取。骨間固定的小夾板或金屬絲如無感染或異物反應(yīng)時(shí)，可長期放置，否則可于植骨8~10周后切開取出。六、復(fù)合組織移植【適應(yīng)證】大面積組織缺損。七、生物材料植入【適應(yīng)證】1由于病人健康狀況的限制，不宜采取自體組織作修復(fù)物?！静僮鞣椒俺绦颉繃?yán)格按照無菌操作技術(shù)。【適應(yīng)證】適用于表淺部位的皮膚組織缺損、畸形及腫瘤，瘢痕切除術(shù)后修復(fù)。設(shè)計(jì)兩個(gè)三角形皮瓣，皮瓣夾角在45176。3皮瓣交錯(cuò)移位縫合。第二節(jié)鼻部整復(fù)手術(shù)一、鼻部整復(fù)手術(shù)概述(一) 鼻部整復(fù)手術(shù)的麻醉多數(shù)鼻部手術(shù)可在局部麻醉下進(jìn)行。(二) 術(shù)前準(zhǔn)備1術(shù)前石膏面型及拍攝照片在進(jìn)行改變外鼻形態(tài)的手術(shù)，最好在手術(shù)前制作石膏面型，以便研究、決定切除或埋植組織的多少及預(yù)計(jì)恢復(fù)的形狀。4手術(shù)前剪除鼻毛手術(shù)區(qū)消毒時(shí)，除外鼻外，還應(yīng)消毒鼻前庭。2鼻內(nèi)手術(shù)完畢，鼻腔內(nèi)用凡士林紗條填塞，鼻外部用夾板固定。4術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。【適應(yīng)證】1表淺性瘢痕、深部瘢痕。2對(duì)于整形手術(shù)改善要求過高，不切實(shí)際者。3雙側(cè)鼻孔可用橡皮管支撐，鼻背部用夾板固定。三、鼻翼畸形和缺損的修復(fù)鼻翼缺損可分為邊緣缺損（?。?、部分缺損（中）、全部缺損（洞穿性缺損），部分鼻翼缺損中又有楔形全層缺損和鼻翼部分缺損之分。 3年齡在18歲以上，本人要求手術(shù)者。1鼻唇溝皮瓣法（1）沿鼻翼軟骨邊緣上方3~5mm處做一弧形切口，深2~3mm。（5）直接縫合供區(qū)。這塊組織一般呈楔形，但有時(shí)也可依實(shí)際需要，切成其他形狀。（7）縫合完畢后，在鼻孔內(nèi)（前庭部位）用防腐油質(zhì)紗布緊緊填塞。（3）延遲10d后，將皮瓣轉(zhuǎn)移到缺損部位，使其遠(yuǎn)端折疊成形。（2）手術(shù)設(shè)計(jì)和手術(shù)操作均應(yīng)精細(xì)與應(yīng)變，力求一次修復(fù)成功。在充分游離仍不能解決過大張力時(shí)，全厚植皮法對(duì)某些燒傷、創(chuàng)傷或腫瘤切除后的病例是一種適當(dāng)?shù)倪x擇。（3）切取的復(fù)合組織以不超過10cm較易存活。（5）術(shù)后要通過鼻孔膠管滴入025%氯霉素液，每天4次，以防術(shù)后感染或糜爛。如部分區(qū)域有干痂，2~3周間往往自行脫痂愈合，不宜操之過急?！窘勺C】原發(fā)病未痊愈，上呼吸道感染或局部有化膿性感染者。4剪齊外口的皮膚邊緣，并保留十字形切口所形成的鋸齒狀創(chuàng)緣，用紗布填塞壓迫止血。8將鼻孔創(chuàng)緣與皮片邊緣做適當(dāng)?shù)目p合。12鼻孔內(nèi)放置擴(kuò)張管4~6個(gè)月。部分缺失可發(fā)生于面部嚴(yán)重灼傷之后，主要是皮膚及皮下組織的缺損，中隔軟骨常無改變。應(yīng)用鼻唇溝修復(fù)鼻小柱的方法較好，因老年人皮膚較松弛，更為適用。2對(duì)于鼻外形改善要求過高，不切實(shí)際者。（二）鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣或島狀瓣法【適應(yīng)證】鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣或島狀皮瓣重建鼻小柱，適用于鼻唇溝組織較松弛的中老年患者。皮瓣取橫形或縱形視黏膜缺損的程度而定。2對(duì)于鼻外形改善要求過高，不切實(shí)際者。先固定一針于鼻尖，再縫合中隔黏膜縱行剖開的兩側(cè)創(chuàng)緣，最后縫入中部小柱基點(diǎn)。(一）耳輪復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻小柱【適應(yīng)證】 此法適用于鼻中隔軟骨完整的鼻小柱缺損者。在部分缺損，鼻中隔正常的情況下，可用耳輪復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻小柱。2移植片成活后，為防止鼻前孔縮小，應(yīng)持續(xù)用塑膠管支撐半年左右，至鼻前孔不再縮小為止。10外用紗布覆蓋鼻下部及上唇，用膠布粘住，防止塑料管脫滑。6將皮片創(chuàng)面向外包于模型外面，皮片邊緣相對(duì)縫合。2在前鼻孔閉鎖部位做十字形切開，逐漸切除瘢痕組織，直到暴露前庭內(nèi)的正常組織，使鼻孔充分?jǐn)U大。其治療原則是切除瘢痕，疏通閉鎖部分，然后在創(chuàng)面上進(jìn)行植皮修復(fù)。（6）仔細(xì)觀察移植組織的顏色變化。（4）鼻孔的墊托松緊程度如何，同樣是影響復(fù)合組織存活的要素。2耳郭復(fù)合組織瓣游離移植法（1）處理鼻翼缺損受區(qū)創(chuàng)面時(shí)，除徹底切除瘢痕外，應(yīng)設(shè)法增加耳郭復(fù)合組織與受區(qū)的接觸面積，以利于存活。鼻翼外側(cè)腳不移位，鼻孔大小與形狀也應(yīng)與健側(cè)一致?！咀⒁馐马?xiàng)】1鼻唇溝皮瓣法（1）在病例的選擇上要注意，對(duì)中老年患者可作為鼻翼修復(fù)的首選方法，因老年患者面部松弛，切取鼻唇溝區(qū)皮瓣后創(chuàng)面比較容易直接拉攏縫合。3 額部皮瓣或鐮刀狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)法（1）在顳部沿顳淺動(dòng)脈走向切取鐮刀狀皮瓣，進(jìn)行修復(fù)鼻翼全部缺損。（5）將移植片放于鼻翼缺損部位進(jìn)行縫合，內(nèi)層皮膚與鼻前庭皮膚或鼻黏膜縫合，但不縫合軟骨組織。（2）鼻翼缺損邊緣外瘢痕切除，形成楔形創(chuàng)口。（3）測(cè)量創(chuàng)面大小并制成紗布印模，置于鼻唇溝區(qū)，加大約10%面積劃出梭形皮瓣。2對(duì)于鼻外形改善要求過高，不切實(shí)際者?！具m應(yīng)證】 1鼻基底過寬，鼻尖過低、過尖、過寬，鼻尖平坦，鼻尖扭轉(zhuǎn)，鼻小柱過短、過寬。2植皮方法應(yīng)根據(jù)病情考慮，可選擇游離植皮及鄰近皮瓣移植?！静僮鞣椒俺绦颉?切除瘢痕組織。3年齡超過１８歲，本人要求手術(shù)者。輕度的線條狀瘢痕可將瘢痕切除后，進(jìn)行拉攏縫合。3由于眼部組織疏松，鼻部術(shù)后常引起眼瞼水腫、青紫等。常用的切口包括：①鼻孔內(nèi)切口，適用于全鼻整形術(shù)；②鼻孔外切口，同樣適用于全鼻整形術(shù)；③蝶形切口，此切口多適用于L形硅膠植入隆鼻術(shù)及下鼻部的美容外科手術(shù)；④單側(cè)鼻前庭弧形切口；⑤鼻小柱旁切口，適用于L形硅膠植入隆鼻術(shù)及鼻翼軟骨成形術(shù)。術(shù)前應(yīng)檢查患者凝血功能。再從鼻基部外方刺入皮膚，橫穿鼻孔底，經(jīng)前鼻棘，到達(dá)對(duì)側(cè)鼻翼，隨針注入麻醉藥，再從鼻前庭內(nèi)側(cè)鼻軟骨及鼻翼軟骨之間刺入，至鼻中上部的皮下，在不同方向注入麻醉藥，可獲得全鼻外部的麻醉。2皮瓣轉(zhuǎn)移張力不應(yīng)過大，以免發(fā)生組織壞死。2皮瓣轉(zhuǎn)移。2組織缺損較大，皮瓣轉(zhuǎn)移和張力過大。八、Z整 形 術(shù)Z整形術(shù)是整形外科最常用的基本整形術(shù)式。3病人本人不愿意接受自體或異體組織移植時(shí)。【操作方法及程序】根據(jù)缺損的部位、范圍及大小等決定供區(qū)選擇。雖然可以將移植骨片用骨鋸鋸成數(shù)條隙（髂骨）或?qū)?nèi)層板做V形切除（肋骨）后輔助成形，但有時(shí)仍不能達(dá)到預(yù)期的目的。4骨移植片與頜骨斷端固定方法有：骨間固定、頜間固定和口外固定3種，而以骨間固定加斜面導(dǎo)板或頜間固定方法較好，口外固定器效果較差。如果用成形性松質(zhì)骨移植術(shù)，則適應(yīng)證廣泛，可不受缺損部位的限制。5血管吻合游離骨移植術(shù)應(yīng)用顯微外科技術(shù)行血管吻合，是血循環(huán)重建的一種新型骨游離移植術(shù)。【操作方法及程序】1骨骼來源一般以自體骨移植為主。軟骨移植應(yīng)予以保護(hù)和固定。按需要量切取適合的軟骨塊。四、軟 骨 移 植【適應(yīng)證】 填塞凹陷和恢復(fù)下頜支的缺損。3切取大塊筋膜時(shí)，則只能通過直接切口暴露切取。4可用帶顳淺血管蒂的顳筋膜瓣轉(zhuǎn)移，以整復(fù)面部凹陷性缺損?！咀⒁馐马?xiàng)】防治感染、壞死。（6）針刺出血試驗(yàn)：對(duì)一些皮瓣顏色蒼白，無法馬上判斷是否為動(dòng)脈堵塞所致時(shí)，可采用此法，要求在無菌狀態(tài)下進(jìn)行，以7號(hào)針頭刺入皮瓣深達(dá)05cm，并適當(dāng)捻動(dòng)針頭，拔起后輕擠周圍組織，如見鮮紅血液流出，提示動(dòng)脈血供良好，否則提示動(dòng)脈危象。如溫度過低，加上顏色的變化（暗紫或灰白），則應(yīng)探查、搶救。手術(shù)后進(jìn)行皮瓣監(jiān)測(cè)的目的是及早發(fā)現(xiàn)皮瓣灌注受損的征象，目前最常用的方法仍是臨床觀察，包括觀察皮瓣的顏色、溫度、充盈狀況、針刺出血情況等。壓力過小也可因積血、積液而間接壓迫靜脈。同時(shí)應(yīng)用擴(kuò)張血管及抗菌藥物。由于組織的擴(kuò)張，皮瓣轉(zhuǎn)移后的供區(qū)可直接縫合，不必植皮，從而在一定程度上避免了繼發(fā)性畸形。（5）應(yīng)盡量縮短組織瓣的缺血時(shí)間，一般在受區(qū)條件準(zhǔn)備好后再行斷蒂，血管吻合應(yīng)力爭(zhēng)一次成功。如為腫瘤術(shù)后缺損立即整復(fù)，應(yīng)要求病人全身情況能耐受。（4）皮瓣縫合前要充分止血；縫合完畢要用生理鹽水將血塊沖凈，以免引起血腫而感染；縫合后還要適當(dāng)加壓包扎，但不能壓迫蒂部。（4）游離皮瓣要先行血管吻合，恢復(fù)組織血管再縫合。（6）游離皮瓣：要選擇皮瓣的知名動(dòng)靜脈能夠與缺損區(qū)的動(dòng)靜脈相吻合。（2）滑行皮瓣：皮瓣應(yīng)略大于缺損，同時(shí)應(yīng)有蒂。2皮瓣設(shè)計(jì)（1）隨意皮瓣：要掌握長、寬比例。5其他，如矯治頸部瘢痕攣縮等。（二）皮瓣移植【適應(yīng)證】1整復(fù)面、頰、頦部等處的軟組織缺損，包括腫瘤手術(shù)后缺損的部位立即整復(fù)。皮膚移植后則采用加壓打包固定。（3）供皮區(qū)的處理，取皮后遺留創(chuàng)面，用溫?zé)嵘睇}水紗布?jí)浩葎?chuàng)面止血后，用油紗布平鋪創(chuàng)面，外加數(shù)層紗布與棉墊，繃帶加壓包扎?！窘勺C】深層組織缺損。（一）游離皮片移植【適應(yīng)證】1面頸部植皮，采用全厚或薄中厚皮片。整形外科的特點(diǎn)：①形態(tài)與功能并重；②重視保護(hù)組織器官的血液循環(huán)；③治療的計(jì)劃性；④廣泛的學(xué)科基礎(chǔ)。第7章鼻及唇腭整復(fù)手術(shù)第一節(jié)整復(fù)外科概述整形外科是外科學(xué)的一個(gè)分支，是運(yùn)用外科學(xué)的理論和技術(shù)，以患有畸形和缺損的病人為主要治療對(duì)象，運(yùn)用組織移植為主要治療手段，達(dá)到恢復(fù)功能、改善形態(tài)為目的的學(xué)科。(4)后鼻孔擴(kuò)張管應(yīng)放置3～6個(gè)月后取出。（4）閉鎖板去除后將黏膜瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋裸露骨面，經(jīng)鼻孔放置直徑10～15mm的軟硅膠或聚乙烯擴(kuò)張管于后鼻孔，前端可縫合固定于鼻小柱皮膚上。（3）做十字或工字形切開閉鎖板黏膜做黏膜瓣，向周圍翻轉(zhuǎn)，暴露閉鎖板，若為膜性，則可直接將閉鎖板穿透。(2)麻醉：手術(shù)須在全身麻醉下進(jìn)行。第五節(jié)后鼻孔閉鎖的鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療【適應(yīng)證】1先天性后鼻孔閉鎖。(1)減張：即在破損的黏膜周圍做切口并起到減張作用，通過黏膜的錯(cuò)位封閉鼻中隔穿孔。切口一般不須縫合，但在鼻腔填塞時(shí)，注意將黏膜切口整齊對(duì)位。上頜骨鼻嵴與軟骨交界處多膨大。（3）軟骨切開及對(duì)側(cè)黏骨膜剝離：在切口前或后1~2mm切開軟骨至對(duì)側(cè)黏骨膜下，以上述原則剝離對(duì)側(cè)黏骨膜。(2)剝離：用鈍性鼻中隔剝離子在黏骨膜下，與中隔面平行剝離，略向下外側(cè)用力，將黏骨膜與鼻中隔骨性支架分離，同時(shí)可起到暴露手術(shù)視野的作用。2手術(shù)方法(1)黏骨膜切開：于一側(cè)鼻中隔前部（一般為左側(cè)），皮膚與黏膜交界處稍后，上至頂部，下至中隔底部，行弧形切口深至軟骨面?！静僮鞣椒俺绦颉?術(shù)前準(zhǔn)備(1)體位：仰臥位或半坐位?！窘勺C】1有傳染性疾病及鼻部感染者。3骨性鼻中隔肥厚伴鼻腔通氣功能障礙者。4不宜對(duì)年齡較小兒童行局限性鼻中隔切除矯形手術(shù)，必要時(shí)可用骨折的方法矯正鼻中隔。）的內(nèi)鏡（2~3mm）。4操作方法兒童手術(shù)方法與成人基本相同。全身麻醉后，手術(shù)部位局部注射1％或2％利多卡因腎上腺素。2伴急性傳染病、血液病等嚴(yán)重全身疾病，且未良好控制。4腦脊液鼻漏修補(bǔ)。（5）鼻內(nèi)鏡再向后即進(jìn)入鼻咽腔，可觀察到腺樣體。發(fā)育好的上鼻甲，形態(tài)近似中鼻甲，但大