【正文】 【操作方法及程序】設計鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣或島狀皮瓣時蒂可在上方、下方及內(nèi)側，以內(nèi)側的皮下蒂較近而便于轉移。兩鼻孔內(nèi)墊通氣皮管支撐，術后滴入025%氯霉素液預防感染。【禁忌證】1外傷后瘢痕體質者。鼻小柱較大的缺損或全部缺失，因合并中隔缺損，常用鄰近組織或遠處的皮瓣修復。五、鼻小柱缺損的修復鼻小柱缺損有全部缺失及部分缺失之分。11術后7~8d取出塑料管，清除鼻孔內(nèi)過多的、未成活的皮片，拆線。7在皮片上緣穿過2~3針，繞過上端管口，通過管腔，由下口穿出，拉緊縫線，將帶有皮片的塑料管插入鼻孔。3用乙醇清潔鼻腔內(nèi)部。【適應證】先天性前鼻孔閉鎖或因外傷、燒傷、天花、梅毒、狼瘡等疾患愈合后遺留瘢痕組織，致前鼻孔完全或部分閉鎖，影響鼻腔正常生理功能者。由初期的蒼白、腫脹、發(fā)藍轉為紫紅色，有時可出現(xiàn)小水泡，6~7d后呈紅色。應維持2周以上。（2）切取復合組織及將其移植于鼻部縫合時，要嚴守無創(chuàng)傷技術操作。（3）要注意減少鼻唇溝皮瓣轉移后鼻唇溝處傷口閉口時的張力。青年患者鼻唇溝皮膚較緊，鼻唇溝皮瓣的寬度一般宜限制在10cm以下，特別是對未婚女性更應慎重。（2）皮瓣之下經(jīng)植皮，暫時覆蓋創(chuàng)面。（6）縫合外層皮膚。（3）用舊X線片依缺損的形狀、大小及適當彎曲度剪下模式，將其放在耳輪適當位置，照樣切下耳輪組織1塊，其中包含軟骨。（4）向頰側做較廣泛的皮下剝離，以確保頰側皮膚推向鼻唇溝無明顯張力，防止鼻翼外腳移位?！静僮鞣椒俺绦颉勘且砣睋p常用手術方法：①鼻唇溝皮瓣法；②耳郭復合組織瓣游離移植法；③額部皮瓣或鐮刀狀皮瓣轉移修復法。2鼻翼外傷性畸形或缺損者局部無明顯炎癥反應者。二者各有利弊。2取游離皮瓣，固定鼻根、鼻尖、鼻翼兩側，使皮片能均勻對稱鋪平整，留長線打包?！窘勺C】1外傷后瘢痕體質者。如創(chuàng)面較大，則應用全厚皮片移植修復。故術后宜采取半臥位，并用局部冰敷，以減輕術后水腫。(四) 術后處理1鼻內(nèi)及鼻部充填性手術，主要應用壓迫止血，防止術后出血非常重要。3無菌技術應嚴格無菌操作，尤其在進行軟骨、骨移植或植入生物材料時。鼻腔黏膜表面的麻醉常用１％丁卡因做表面麻醉。3手術部位止血徹底，包扎時壓力不應過大。切開皮膚，皮下組織行深筋膜淺層剝離，使三角皮瓣能充分活動，交錯轉移。【操作方法及程序】1皮瓣設計。于缺損區(qū)創(chuàng)口軸線的兩側各形成一個三角形皮瓣，經(jīng)交錯旋轉移位后，即可通過延長創(chuàng)口軸線的長度，改變瘢痕收縮的方向，從而減輕或防止瘢痕攣縮，達到改善功能和形態(tài)的目的，又稱對偶三角形皮瓣整形術，對稱對偶三角形和皮瓣整形術?！窘勺C】感染部位組織缺損。【注意事項】防治感染。在這種情況下采用成形性骨松質移植也許是較好的辦法。骨移植后如采用頜間固定者，通常4周即可去除。3選擇髂骨片移植時一般采用同側的髂嵴，因其形狀、弧度均與缺損部位大體相似?！咀⒁馐马棥?全身情況必須良好，術前應保持口腔衛(wèi)生，拔除牙齒殘根，齲病應治療，牙石、牙垢應予以潔治。2單純游離骨移植術其特點是行整塊（或段）移植，包括密質骨、骨髓，有時還伴以骨膜。五、骨移植【適應證】1下頜骨缺損。軟骨塊取下后，可修剪成適合缺損處的形狀及大小，然后植入缺損處皮下包埋固定?！窘勺C】軟組織缺損。4耳前切口的顳下頜關節(jié)成形術時，還可通過延長切口的辦法，使筋膜直接帶蒂轉移至骨斷端間，以防止復發(fā)?！窘勺C】大面積皮膚、肌肉組織缺損。三、筋 膜 移 植【適應證】1顳下頜關節(jié)成形術時的骨間填塞。二、脂 肪 移 植【適應證】顏面部凹陷性缺損。（3）皮紋：皮瓣表面應有正常的皮紋皺褶，如果發(fā)生血管危象，則皮紋消失，可見皮瓣腫脹。（1）顏色：皮瓣顏色應與供區(qū)皮膚顏色相一致，有些病例術后1~2d內(nèi)顏色稍顯蒼白，多屬正常現(xiàn)象，應結合其他征象加以判斷。術后72h內(nèi)是游離皮瓣最容易發(fā)生血管危象的時期。頭頸部體位要適當制動，以免壓迫靜脈回流術后創(chuàng)口。操作方法：用帶有單向閥門的硅橡膠囊，即皮膚擴張器，置入手術區(qū)皮下。（6）應有足夠長的血管蒂。（2）術者必須熟練地掌握小血管吻合技術，熟練的手術技巧和高度的負責精神是手術成敗的關鍵。 （5）皮瓣轉移后，應將供皮區(qū)創(chuàng)面直接縫合或用中厚斷層游離皮片移植（頜面部最好做全層皮片移植），不要有創(chuàng)面暴露引起感染?！咀⒁馐马棥?帶蒂皮瓣及管狀皮瓣（1）術前應考慮皮瓣及缺損部位之血液循環(huán)情況、部位、大小、長短、轉移次數(shù)、方法，以及轉移后是否可能發(fā)生扭曲現(xiàn)象等。3皮瓣縫合（1）按設計要求擺正位置，由低張力處開始行間斷縫合，先縫淺筋膜及皮下組織。（3）旋轉皮瓣：皮瓣的旋轉點及旋轉徑要足夠長。軀干與肢體部位長寬之比為15∶1，最好不超過2∶1，在面部可放寬到2~3∶1，在血供特別豐富部位可達到4∶1。【禁忌證】感染或有活動性出血的組織缺損。2某些顏面部器官的再造，如腭、鼻、眼瞼、耳郭等的缺損。術后1周左右拆除敷料。全厚皮片切取后遺留創(chuàng)面可直接對位縫合。【操作方法及程序】1麻醉采用局麻或全麻下進行。2口腔內(nèi)植皮，采用薄中厚皮片。組織移植是采用自體或異體組織來修復身體某處的缺損或畸形的方法。整形外科的內(nèi)容包括整形外科疾病的診斷、治療，以及臨床工作中有待充實提高的理論、整形設備、新療法的探索和研究。擴張管取出后仍應定期隨訪，因部分患者在擴張管取出半年之后仍會出現(xiàn)瘢痕增生閉鎖的現(xiàn)象，須再手術處理。3手術后處理(1)術后常規(guī)應用抗生素2周。用電鉆或骨鑿將閉鎖板做一孔后，沿此孔向周圍擴大。2手術方法(1)在0176。2后天性后鼻孔閉鎖。(2)鼻中隔骨性支架回置：將鼻中隔軟骨或篩骨垂直板修整處理后，回插入鼻中隔黏膜穿孔之間，封閉穿孔。3鼻中隔黏膜損傷的處理鼻中隔矯正術中，如果一側黏膜損傷穿孔，對側完整，應盡量將損傷黏膜對位鋪平。若沿鼻底鑿除鼻嵴，極易導致較明顯的出血，此時可用平鑿將兩側膨大的骨性嵴突鏟平，矯正效果好，避免可能的出血。（4）鼻中隔骨性支架的處理①軟骨部的處理：用輪轉刀切除方形軟骨。對彎曲明顯、棘或嵴突部位周圍要充分減張。若打算直接剝離對側鼻中隔黏骨膜，可在切口前或后1~2mm用軟骨刀切開鼻中隔軟骨至對側黏骨膜下。頜面部及前鼻孔4%氯己定或75％乙醇清潔消毒。2免疫功能低下及血液病者。4鼻中隔結節(jié)性肥厚影響鼻功能者。手術結束時，在手術區(qū)域涂布抗生素及類固醇激素軟膏，酌情決定是否需要填塞?！咀⒁馐马棥?在去除病變的基礎上，盡可能保留鼻腔鼻竇結構，特別是中鼻甲；若肥大中鼻甲或泡性中鼻甲阻塞引流通道，僅可行部分切除術，以改善通氣引流。手術的目的是通過切除病變組織開放狹窄或阻塞的鼻竇開口，重建正常的鼻腔鼻竇引流通道及黏液纖毛清除功能。然后，鼻內(nèi)塞入侵有腎上腺素的棉片或紗條，最少放置10min，最大限度收縮黏膜和止血。3侵犯廣泛的惡性腫瘤。5鼻腔、鼻竇及鼻咽囊腫和良性腫瘤。第三節(jié)兒童鼻內(nèi)鏡鼻竇手術【適應證】1慢性鼻竇炎經(jīng)過系統(tǒng)的藥物治療無效且合并鼻息肉的慢性鼻竇炎。上鼻道可見l～3個后組篩竇的開口。篩泡與篩漏斗之后，為比較平坦的后囪和鉤突下的囪，均可能看到上頜竇的副口。因鼻腔狹窄應選用27mm200mm鼻內(nèi)鏡。重點位置為中鼻道，嗅裂或下鼻道，鼻咽等，使鼻腔、鼻道黏膜充分收縮變寬，使其能順利進鏡有效地視及鼻腔各部位，完成檢查。9腺樣體肥大的確診及術前觀察。5腦脊液鼻漏。1頭痛、鼻塞、流涕等癥狀。(4)鼻息肉的處理：合并鼻息肉患者，特別是復發(fā)鼻息肉患者首先要處理鼻息肉，目的是通過清除病灶，獲得寬闊的手術視野，尋找和定位與手術有關的解剖參考標志。（1）操作手法和技巧：對病變嚴重的黏膜可用篩竇鉗鉗除。（3）中鼻甲處理原則：在清除中鼻甲病變的基礎上，按中鼻甲的自然解剖特征和發(fā)揮功能的需要，對中鼻甲進行矯形，或稱中鼻甲成形術。⑦術后術腔填塞：參見前述從前向后法。額竇開放過程中，在清除額竇底病變的前提下，盡量不損傷額鼻峽周圍黏膜及其骨質結構，以免造成術后骨質增生引起的額竇引流通道狹窄。同時，應觀察蝶竇外側壁頸內(nèi)動脈和視神經(jīng)可能造成的壓迫，并據(jù)此判斷二者大致的走向和相互關系，為蝶竇口擴大的程度提供依據(jù)。若此時仍未見蝶竇自然孔，則可用吸引器管或探針輕觸蝶竇前壁，以尋找可能被病變結構覆蓋的蝶竇自然孔，一般可獲成功。應特別注意控制術中出血，勿使倒流入鼻咽部。由于手術以直接暴露蝶竇前壁為起始，對鼻腔前部解剖標志的完整性要求較低，故特別適用于因既往手術造成解剖標志（如中鼻甲）被破壞的患者。(4)術腔填塞：主要根據(jù)術腔出血狀況選擇填塞物。或70176。將上鼻甲的后下部分切除，有助于暴露蝶竇自然口。否則，可用90176。內(nèi)鏡尋找中鼻道上頜竇自然孔。用不同角度的篩竇鉗將鉤突上、下兩端與鼻腔外側壁分離后咬除。(3)基本步驟①切除鉤突：是從前向后術式的起始步驟，鉤突切除是否完整，決定了術野是否寬敞、上頜竇口能否順利暴露及手術能否順利實施。主要根據(jù)患者全身和局部狀況，兼顧術者的技能水平，選擇對患者最佳的麻醉方式。2慢性全組鼻竇炎并多發(fā)性鼻息肉，經(jīng)保守治療無效者。6術中鼻腔可用止血海綿或紗布填塞，術后2d取出?；?0176?！静僮鞣椒俺绦颉?局部麻醉或全身麻醉。2蝶竇真菌病?；?0176。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉2~3次，再以1%利多卡因對下鼻道、鉤竇、中甲前端黏膜做浸潤麻醉。4上頜竇良、惡性腫瘤，未侵蝕破壞骨壁者。5術中如有出血，應尋找出血原因，并采取有效的止血措施?！咀⒁馐马棥?眶板附近凸出的滑車凹棘，不要誤認為篩泡損傷。根據(jù)病變范圍決定是否做中、后篩竇開放術。1全身麻醉或局部麻醉。2前篩竇病變影響額竇、上頜竇通氣引流者。2中鼻道寬暢者慎用此手術，避免中鼻道過寬引起干燥結痂，不利于引流。4用0176。2中鼻道有占位病變，鉤突窺視不清者?！具m應證】1鉤突畸形、生理性肥大或息肉樣改變，影響竇口鼻道復合體引流者。4微創(chuàng)概念與功能保存是內(nèi)鏡手術的靈魂。2內(nèi)鏡和手術器械同時通過鼻閾后，鉗頭并不在視野中，尋視中易損傷出血而影響手術。11局限鼻腔鼻竇的惡性腫瘤或可疑鼻腔鼻竇惡性腫瘤的探查等。7外傷性視神經(jīng)管骨折。3肥厚性鼻炎或泡狀中鼻甲等導致鼻阻塞者。4術后保持頭部直立位。6治療完畢，患者需頭部處于直立位至少15min，不宜擤鼻或彎腰。2病人仰臥，肩下墊枕，伸頸垂頭，使頦部與外耳道口之連線與床面垂直。2鼻出血?！咀⒁馐马棥?充分收縮麻醉，輕柔操作，保護黏膜。8任何其他檢查如X線、CT等發(fā)現(xiàn)有鼻腔異常者。5鼻腔異物鏡下探取。第二節(jié)鼻內(nèi)鏡檢查術【適應證】1疑為鼻炎、鼻竇炎或鼻中隔偏曲不能明確阻塞部位或分泌物來源。5沖洗時如有阻力，需輕輕變動針頭位置重新沖洗，仍有阻力，重新收縮中鼻道后再行沖洗，若阻力仍大，不可勉強沖洗?！咀⒁馐马棥?兒童頭部需由家長或其他醫(yī)務人員固定。【操作方法及程序】1血管收縮藥收縮鼻腔及下鼻甲。第5章鼻炎、鼻竇炎手術第一節(jié)上頜竇穿刺沖洗術【適應證】1亞急性和慢性化膿性鼻竇炎的診斷和治療。4栓塞劑不能太小，以免導致毛細血管的栓塞，引起缺血壞死。【注意事項】文獻報道血管栓塞有腦梗塞、一過性頸內(nèi)動脈痙攣、偏癱和腦血管痙攣等并發(fā)癥，并已有死亡的病例報道，應嚴格掌握其適應證并請有經(jīng)驗的放射介入醫(yī)師操作。4盡可能靠近遠端將造影劑與栓子，按各50%混合后緩慢注入栓塞部位。凝血機制障礙所致的鼻腔出血。通過DSA栓塞頜內(nèi)動脈控制鼻出血的成功率為71%～100%，Vitek等報道栓塞頜內(nèi)動脈失敗的特發(fā)性鼻出血患者30例，再栓塞同側面動脈，成功率達97%。3分離篩前動脈時應防止眶筋膜撕裂。（3）顯露篩前動脈和神經(jīng)，絲線結扎。（4）分離、顯露頸外動脈，在甲狀腺上動脈以上用中號線結扎頸外動脈。【操作方法及程序】1頸外動脈結扎（1）患者平臥、常規(guī)消毒。因鼻腔血供系頸總動脈，中鼻甲上部為篩前動脈和篩后動脈分布，中鼻甲平面以下為頸外系統(tǒng)供血。2通常填塞物于填塞后48~72h取出，如用碘仿紗條可填塞1周。4用導尿管經(jīng)出血側鼻腔插入，經(jīng)口咽部拉出口腔?！静僮鞣椒俺绦颉?前鼻鏡或內(nèi)鏡檢查鼻腔，了解出血部位。3如無法徹底止血可加后鼻孔填塞、血管造影栓塞或血管結扎。4如出血創(chuàng)面較大或暫時無法看清出血部位時，可用油紗條填塞?！静僮鞣椒俺绦颉?前鼻鏡或內(nèi)鏡檢查鼻腔，了解出血部位。填塞物種類繁多，短期填塞可用油紗條，長期填塞可用碘仿紗條。6術前對下鼻甲手術切除的范圍進行研究，預測術后效果。2應全面、定量地評估鼻腔狀況和病變及功能喪失的程度，制定總體的治療方案?！咀⒁馐马棥?切除范圍適中，防止切除過多。3下鼻甲向中線移位?！具m應證】下鼻甲肥大，尤其是骨性肥大。2防止骨面暴露。鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生位置，確定切除范圍?！窘勺C】未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無增生、肥厚的過敏性鼻炎?！咀⒁馐马棥?手術當時無法直視消融范圍，需依據(jù)經(jīng)驗控制最終消融程度?！静僮鞣椒俺绦颉? 1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲黏膜。第二節(jié)下鼻甲低溫等離子射頻消融低溫等離子射頻是將消融的溫度控制在70℃以下的新一代消融設備?！咀⒁馐马棥?僅燒灼明顯肥厚處，不能廣泛燒灼，以免黏膜損傷過多?！窘勺C】下鼻甲骨性增大者。前者因鼻黏膜深層動、靜脈功能紊亂，使鼻甲腫脹，黏液腺功能活躍使分泌物增多、黏稠。2分離軟骨與骨交界處，纖維粘連較緊或對側軟骨膜與骨嵴相連，此時分離應仔細。6全部彎曲骨切除后，檢查鼻中隔是否正直，有無出血點，吸凈血液、血塊，并取出碎骨片，對合兩側鼻中隔黏骨膜，如尚有彎曲可再咬除。4游離鼻中隔軟骨?！静僮鞣椒俺绦颉?病人取半坐位或仰臥位，75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。5鼻中隔偏曲引起血管運動性鼻炎。第三節(jié)鼻中隔成形術【適應證】1鼻中隔偏曲，影響鼻呼吸者?！咀⒁馐马棥?黏膜切口不能過深，避免損傷對側軟