【正文】 【操作方法及程序】切除瘢痕，使鼻尖抬起復(fù)位，取耳輪尾部耳垂復(fù)合組織約15cm，略微剖開創(chuàng)面。9局部用碘仿紗帶包繞塑料管及鼻孔邊緣。7~8d清洗膠管后隨即植入。（4）3周后切斷蒂部，將其返回原處，切除暫時(shí)性植皮后縫合。（2）剝離組織瓣使之內(nèi)翻構(gòu)成大部分襯里。3原發(fā)病變未愈者。5手術(shù)前準(zhǔn)備吸引器(三) 手術(shù)切口的選擇在做外鼻手術(shù)時(shí)，應(yīng)順鼻部皮膚皮紋方向進(jìn)行切開，術(shù)后瘢痕不顯著?！?0176?！窘勺C】感染部位組織缺損。4帶肌肉蒂的骨移植術(shù)常用帶蒂骨肌瓣有胸鎖乳突肌帶鎖骨，胸大肌帶肋骨、斜方肌帶肩胛骨，以及顳肌帶顱骨等。【注意事項(xiàng)】防治感染、筋膜牽拉力量過(guò)大。（5）毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)：在皮瓣血管危象發(fā)生早期或程度較輕時(shí)，可表現(xiàn)為輕度的充血或淤血現(xiàn)象，以手指輕壓，放開后可見變白的區(qū)域再度泛紅（暗紅），泛紅的過(guò)程越快說(shuō)明微循環(huán)的狀況越好，如果該過(guò)程太長(zhǎng)、超過(guò)5s，多提示微循環(huán)功能很差，搶救其成功的可能性較小。4皮瓣移植的術(shù)后觀察和處理游離皮瓣術(shù)后要保持室溫在25℃左右，以防血管痙攣。（3）切取皮瓣時(shí)，應(yīng)按需要厚度注意始終保持在同一水平面上切取，不可高低不平；操作要輕巧，避免任何不必要的損傷組織的操作；在頜面部切取皮瓣時(shí)，切勿損傷面神經(jīng)。游離皮瓣選用有知名動(dòng)靜脈能夠進(jìn)行血管吻合的部位。（2）切取皮片，采用刀片取皮，取皮刀或者取皮機(jī)取皮。2擴(kuò)張管選取要合適，充分固定。頜面部及前鼻孔4%氯己定或75％乙醇清潔消毒。②骨部處理：篩骨垂直板也可按照軟骨的處理方法處理后回置。4兒童不宜行中隔支架切除。（或30176。3鼻腔、鼻竇異物及前顱底異物。檢查者坐或站在患者頭位右側(cè)，助手站左側(cè)。下鼻甲手術(shù)方法包括：電燒灼術(shù)；冷凍；激光手術(shù)；黏膜下切除術(shù)；黏膜下切除并下鼻甲骨外移術(shù)；下鼻甲部分切除術(shù)等。⑥開放上頜竇：基本方法同前述從前向后法。(1)麻醉方式：局部麻醉和全身麻醉均可。④開放／切除后組篩竇：以不同角度篩竇鉗穿透中鼻甲基板的內(nèi)下方，沿中鼻甲根部外側(cè)向后，開放后組篩竇直至蝶竇前壁，然后按照順序由前向后或由后向前清除眶紙板和中鼻甲根部及蝶竇前壁的殘余氣房。②鼻腔檢查：使用血管收縮藥后，徹底檢查雙側(cè)鼻腔，并根據(jù)鼻竇CT掃描提示，著重檢查術(shù)側(cè)中鼻道的解剖和病變情況以及與手術(shù)相關(guān)的重要解剖定位參考標(biāo)志。3中鼻甲后部及中隔后部黏膜下1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉渴中g(shù)包括下鼻道開窗術(shù)、中鼻道開窗術(shù)和中鼻道上頜竇口擴(kuò)大術(shù)。3先在0176。2全身麻醉或局部麻醉。2侵犯廣泛的惡性腫瘤。2術(shù)前充分收縮鼻腔黏膜。【操作方法及程序】1患者取平臥位、坐位或半坐位均可，檢查前用1％~2％丁卡因加1‰腎上腺素棉片充分收縮麻醉鼻腔黏膜。3未能確定刺入上頜竇前，不要進(jìn)行沖洗。2在頜內(nèi)動(dòng)脈的末梢進(jìn)行栓塞。在數(shù)字減影下觀察頸外動(dòng)脈分支及走行情況，造影劑外溢程度及顯影范圍，當(dāng)確定出血血管分支后，栓塞鼻出血靶動(dòng)脈，這是一種有效的止血方法?！具m應(yīng)證】經(jīng)反復(fù)前后鼻孔填塞及內(nèi)科治療無(wú)法止血者，外傷或手術(shù)損傷大血管出血兇猛者?！具m應(yīng)證】前鼻孔填塞無(wú)效、鼻腔后部、鼻咽部出血。 第4章鼻出血的常用止血方法第一節(jié)鼻腔填塞鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔，壓迫出血點(diǎn)以達(dá)到止血的目的。【操作方法及程序】1 1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲。第三節(jié)下鼻甲部分切除術(shù)用機(jī)械的方法切除增生、息肉樣變的下鼻甲黏膜，增加鼻通氣有效截面積。2 1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲黏膜2次。然后將剝離子經(jīng)軟骨后緣伸入，分離偏曲凸面?zhèn)缺侵懈艄遣康酿す悄ぁ?分離軟骨與骨交界處，纖維粘連較緊或?qū)?cè)軟骨膜與骨嵴相連，此時(shí)分離應(yīng)仔細(xì)?！窘勺C】1鼻腔或鼻竇有急性炎癥。4雖部分閉鎖但無(wú)功能障礙，又不影響美容?？勺郧氨强變?nèi)將患側(cè)鼻中隔切成長(zhǎng)的黏膜瓣向上翻轉(zhuǎn)，蓋于漏孔處，用抗生素油紗條壓迫固定。（1）額竇腦脊液鼻漏修補(bǔ)法：根據(jù)額竇前壁骨板完整情況和整形需要，可做眉弓切口或冠狀切口，后者適用于額竇前壁完整，可做骨瓣成形額竇開放術(shù)時(shí)選用。2鼻腔鼻竇急慢性炎癥，應(yīng)在炎癥控制后再進(jìn)行手術(shù)。4昏迷患者，為預(yù)防窒息，在填塞前應(yīng)放入鼻通氣管。3如鼻部腫脹嚴(yán)重，須待腫脹消退后，盡早在2周內(nèi)進(jìn)行骨折復(fù)位。（1）單側(cè)骨折：可將鼻骨復(fù)位鉗一葉伸入同側(cè)鼻腔內(nèi)，一葉置于鼻外，將鉗閉合，鉗住軟組織與骨折片，稍加擰動(dòng)，并用手指在鼻外協(xié)助復(fù)位。【操作方法及程序】1眼眶擊出性骨折出現(xiàn)眼球凹陷、復(fù)視和下直肌嵌頓以及X線片顯示眶下壁破壞時(shí)，應(yīng)暫時(shí)觀察1周，待眶部腫脹消退后再行手術(shù)治療。術(shù)后頭高臥位，醒后改為半坐位，限制液體攝入量，預(yù)防便秘，用抗生素預(yù)防感染。若漏孔尚不能確定位于蝶竇，可經(jīng)鼻眶切口行篩竇開放術(shù)，進(jìn)入蝶竇探查，尋找漏孔。用上述方法修補(bǔ)蝶竇腦脊液漏孔后，宜再用硅膠板或自體篩骨片填壓于修補(bǔ)處，以起到進(jìn)一步支撐和加固作用。4用纏裹凡士林紗布的硅膠管置入創(chuàng)面，壓迫皮瓣，擴(kuò)張前鼻孔。2切口。4鼻中隔前部偏曲致反復(fù)鼻出血?！咀⒁馐马?xiàng)】1黏膜切口不能過(guò)深，避免損傷對(duì)側(cè)軟骨膜。4鼻中隔偏曲應(yīng)先行中隔矯正術(shù)?；?0176。6復(fù)位并填塞固定黏骨膜瓣?！窘勺C】明確的鼻咽部出血。3用1％丁卡因噴口咽部2次表面麻醉口咽部黏膜。（3）切開皮下、頸闊肌，向后牽拉胸鎖乳突肌，顯露頸血管鞘。過(guò)敏體質(zhì)，嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化，肝、腎功能不全，頜內(nèi)動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈、眼動(dòng)脈及椎動(dòng)脈有吻合支者。7鼻腔填塞物在栓塞術(shù)后1～2d分次松解、取出。8穿刺過(guò)程中，若病人發(fā)生昏厥，必須停止穿刺拔出穿刺針，平臥休息，對(duì)癥處理?！窘勺C】1急性鼻炎、鼻竇炎。2鼻中隔偏曲。內(nèi)鏡應(yīng)為首選用鏡，其視野寬，死角小，手術(shù)適應(yīng)性強(qiáng)，一般無(wú)須頻頻更換其他角度內(nèi)鏡?！咀⒁馐马?xiàng)】1術(shù)中必須完全切除鉤突，如有殘留視為手術(shù)不徹底。5如篩竇有慢性化膿性炎癥，并伴有息肉樣組織，影響上頜竇、額竇和蝶竇引流者，應(yīng)對(duì)篩竇做根治性切除，但對(duì)篩頂及黏膜病變輕微者，應(yīng)予保留，以恢復(fù)篩竇的通氣與引流。5上述操作過(guò)程必須在0176。5蝶竇內(nèi)黏膜只去除病變部分，注意保留正常黏膜，不要隨意去除。持剝離子沿切口將鉤突向內(nèi)側(cè)剝離，使其僅與上、下兩端與鼻腔外側(cè)壁相接。⑥開放額竇：用30176。適當(dāng)開放部分后組篩竇，或部分剪除上鼻甲，以暴露蝶竇前壁。鼻內(nèi)鏡下中鼻甲手術(shù)適應(yīng)證：①中鼻甲黏膜病變，如息肉樣變、息肉等；②氣化中鼻甲，氣房?jī)?nèi)有病灶；③影響鼻腔及相鄰鼻竇的通氣引流，導(dǎo)致鼻腔鼻竇功能障礙（如嗅覺）；④妨礙鼻內(nèi)鏡下的手術(shù)操作；⑤引起各種部位的疼痛，如內(nèi)眥、前額。4嗅覺障礙。左眼視鏡，沿下鼻甲下緣直達(dá)鼻咽部，再經(jīng)蝶篩隱窩，中鼻道退出；或進(jìn)鏡后觀察中鼻甲前端、鉤突，再進(jìn)入中鼻道并檢查篩泡，上、下半月裂，鼻額裂和篩漏斗，后囪。2伴急性傳染病、血液病等嚴(yán)重全身疾病，且未良好控制。4不宜對(duì)年齡較小兒童行局限性鼻中隔切除矯形手術(shù)，必要時(shí)可用骨折的方法矯正鼻中隔。2手術(shù)方法(1)黏骨膜切開：于一側(cè)鼻中隔前部（一般為左側(cè)），皮膚與黏膜交界處稍后，上至頂部，下至中隔底部，行弧形切口深至軟骨面。切口一般不須縫合，但在鼻腔填塞時(shí)，注意將黏膜切口整齊對(duì)位。（3）做十字或工字形切開閉鎖板黏膜做黏膜瓣，向周圍翻轉(zhuǎn)，暴露閉鎖板，若為膜性，則可直接將閉鎖板穿透。整形外科的特點(diǎn)：①形態(tài)與功能并重；②重視保護(hù)組織器官的血液循環(huán)；③治療的計(jì)劃性；④廣泛的學(xué)科基礎(chǔ)。皮膚移植后則采用加壓打包固定。（2）滑行皮瓣：皮瓣應(yīng)略大于缺損，同時(shí)應(yīng)有蒂。如為腫瘤術(shù)后缺損立即整復(fù)，應(yīng)要求病人全身情況能耐受。壓力過(guò)小也可因積血、積液而間接壓迫靜脈。【注意事項(xiàng)】防治感染、壞死。按需要量切取適合的軟骨塊。如果用成形性松質(zhì)骨移植術(shù)，則適應(yīng)證廣泛，可不受缺損部位的限制。3病人本人不愿意接受自體或異體組織移植時(shí)。2皮瓣轉(zhuǎn)移張力不應(yīng)過(guò)大，以免發(fā)生組織壞死。3由于眼部組織疏松，鼻部術(shù)后常引起眼瞼水腫、青紫等。2植皮方法應(yīng)根據(jù)病情考慮，可選擇游離植皮及鄰近皮瓣移植。（2）鼻翼缺損邊緣外瘢痕切除，形成楔形創(chuàng)口。鼻翼外側(cè)腳不移位，鼻孔大小與形狀也應(yīng)與健側(cè)一致。其治療原則是切除瘢痕，疏通閉鎖部分，然后在創(chuàng)面上進(jìn)行植皮修復(fù)。2移植片成活后，為防止鼻前孔縮小，應(yīng)持續(xù)用塑膠管支撐半年左右，至鼻前孔不再縮小為止。2對(duì)于鼻外形改善要求過(guò)高，不切實(shí)際者。應(yīng)用鼻唇溝修復(fù)鼻小柱的方法較好，因老年人皮膚較松弛，更為適用。4剪齊外口的皮膚邊緣，并保留十字形切口所形成的鋸齒狀創(chuàng)緣，用紗布填塞壓迫止血。（3）切取的復(fù)合組織以不超過(guò)10cm較易存活。（7）縫合完畢后，在鼻孔內(nèi)（前庭部位）用防腐油質(zhì)紗布緊緊填塞。 3年齡在18歲以上，本人要求手術(shù)者?！具m應(yīng)證】1表淺性瘢痕、深部瘢痕。(二) 術(shù)前準(zhǔn)備1術(shù)前石膏面型及拍攝照片在進(jìn)行改變外鼻形態(tài)的手術(shù)，最好在手術(shù)前制作石膏面型，以便研究、決定切除或埋植組織的多少及預(yù)計(jì)恢復(fù)的形狀。【適應(yīng)證】適用于表淺部位的皮膚組織缺損、畸形及腫瘤，瘢痕切除術(shù)后修復(fù)。骨間固定的小夾板或金屬絲如無(wú)感染或異物反應(yīng)時(shí)，可長(zhǎng)期放置，否則可于植骨8~10周后切開取出。2顴骨、鼻骨、額骨甚至顱骨缺損?！静僮鞣椒俺绦颉?游離筋膜多取自大腿外側(cè)闊筋膜。如皮瓣顏色變暗、發(fā)紺，則說(shuō)明靜脈淤血；如為灰白色，則表示動(dòng)脈缺血，應(yīng)及時(shí)探查。由于移植到口腔頜面部的組織瓣與血管蒂多不在一個(gè)平面上，血管蒂的長(zhǎng)度應(yīng)足夠，至少在5cm以上，有時(shí)甚至應(yīng)更長(zhǎng)，才能保證吻合后無(wú)張力。（2）按無(wú)張力或減張力要求，皮膚嚴(yán)密對(duì)位，深層不留無(wú)效腔。3封閉或覆蓋深部組織（如肌腱、肌、神經(jīng)、大血管、骨等）或有暴露的創(chuàng)面。3感染的肉芽創(chuàng)面或骨面，采用表層皮片移植。(2)術(shù)后2～3d定期用生理鹽水清洗鼻腔。(3)筋膜支架：鼻中隔穿孔的修補(bǔ)不宜使用贗復(fù)物，應(yīng)采用自體組織。鼻底骨軟骨交界處常有黏骨膜皺褶，應(yīng)在鼻內(nèi)鏡直視下，用小球刀切開。5與外鼻畸形相關(guān)的鼻中隔偏曲的處理。3手術(shù)器械目前許多廠家都研制了用于小兒手術(shù)的細(xì)小手術(shù)器械，針對(duì)兒童手術(shù)可選擇適當(dāng)?shù)钠餍?。上鼻甲之上有時(shí)有最上鼻甲及鼻道，均發(fā)育很差，且很少有篩竇開口。【禁忌證】1急性上呼吸道感染或其他急性傳染病期應(yīng)盡量避免或推遲。在開放鼻竇時(shí)對(duì)需要保留的黏膜應(yīng)使用黏膜咬鉗，切忌成片撕除竇內(nèi)黏膜。④開放／切除前、后組篩竇：以篩凹為上界，自前向后依次開放／切除前、后組篩竇氣房，直至額鼻管開口處。對(duì)于術(shù)中出血少，術(shù)腔潔凈的患者，可選用涂有抗生素軟膏（如四環(huán)素可的松軟膏）的明膠海綿、止血纖維、可溶性止血紗布等填塞術(shù)腔；而術(shù)中出血較多，術(shù)腔仍有滲血的患者，則需加填凡士林油紗條，根據(jù)出血活動(dòng)度掌握填塞松緊度，并嚴(yán)格記錄填塞物的數(shù)量，以備術(shù)后清理術(shù)腔時(shí)對(duì)照。上頜竇自然孔通常位于篩漏斗后下，對(duì)應(yīng)中鼻甲下緣前中1／3交界處，被鉤突尾部遮蔽，鉤突切除后才能充分暴露，有時(shí)該孔可被息肉或水腫黏膜覆蓋而不易找到。【禁忌證】1病變局限在部分鼻竇或保守治療有效者，忌行大范圍手術(shù)。3慢性蝶竇炎。三、上頜竇手術(shù)【適應(yīng)證】1慢性復(fù)發(fā)性上頜竇炎保守治療無(wú)效者。3外傷性紙樣板骨折。2半月裂及篩漏斗中有息肉或瘢痕粘連或其他局限性病灶。8鼻腔、鼻竇及鼻咽囊腫和良性腫瘤。3自治療側(cè)前鼻孔滴入含有相應(yīng)抗生素的溫?zé)?5％麻黃堿生理鹽水2~3ml。6尋找腦脊液鼻漏部位。2 1％~2％丁卡因加1‰腎上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段頂部穿刺部位，10~15min后取出。5在不出血時(shí)不易確定責(zé)任血管，則栓塞雙側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈及同側(cè)面動(dòng)脈。（4）縫合切口，加壓包扎。3填塞后應(yīng)全身應(yīng)用抗生素以防止鼻腔、鼻竇感染。填塞油紗條時(shí)應(yīng)按順序自下向上或自上向下將鼻腔塞緊，以達(dá)到良好的止血作用和防止脫落。3先期處理鼻腔、鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常及病變，如鼻中隔偏曲、過(guò)度中鼻甲氣化、巨大中鼻甲等；處理鼻息肉、鼻竇炎。3切除范圍宜適中，防止過(guò)多切除下鼻甲組織。2用前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生范圍和部位，確定消融范圍。后者是以鼻黏膜肥厚、增生為特征的鼻炎。2切口。7全部彎曲骨切除后，檢查中隔是否正直，有無(wú)出血點(diǎn)，吸凈血液、血塊，并取出碎骨片，對(duì)合兩側(cè)中隔黏骨膜，如尚有彎曲可再咬除。2鼻中隔高位偏曲，引起反射性頭痛。第2章鼻中隔疾病第一節(jié)前鼻孔閉鎖單純切開成形術(shù)【適應(yīng)證】1前鼻孔完全閉鎖。腦脊液漏出來(lái)源于篩頂者，采用常規(guī)由前向后式開放篩竇，為準(zhǔn)確尋找到裂孔，必須徹底清除篩竇蜂房，包括篩頂?shù)酿つぁ?顱外修補(bǔ)法經(jīng)鼻手術(shù)對(duì)顱腦損傷輕，尤其對(duì)來(lái)自蝶竇的腦脊液鼻漏，其效果遠(yuǎn)勝于開顱修補(bǔ)。第三節(jié)腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)【適應(yīng)證】1自發(fā)性腦脊液鼻漏，經(jīng)保守治療無(wú)效。（4）伴有鼻中隔血腫者：應(yīng)先切開引流并嚴(yán)防感染形成鼻中隔膿腫，然后再?gòu)?fù)位。耳鼻咽喉頭頸外科臨床技術(shù)操作規(guī)范第一篇鼻科學(xué)第1章鼻外傷及鼻外部炎性疾病第一節(jié)鼻骨骨折復(fù)位術(shù)鼻骨單純性骨折而無(wú)移位者不需處理；發(fā)生外鼻畸形者，須在腫脹發(fā)生前或消腫后進(jìn)行手術(shù)復(fù)位，但最好在受傷后2~3h內(nèi)或10d之內(nèi)進(jìn)行，以免影響鼻腔的生理功能或后遺難治畸形。（3）鼻中隔須矯正者：可用兩葉較寬的鉗子松松夾住鼻中隔使其復(fù)位，或在偏曲一側(cè)先填塞，將鼻中隔壓向?qū)?cè)，再填塞對(duì)側(cè)鼻腔，必要時(shí)在鼻外加以固定。2預(yù)防和控制眼部感染。顱內(nèi)修補(bǔ)法的缺點(diǎn)是，容易損傷嗅神經(jīng)，對(duì)蝶竇上壁及后壁處的漏孔不易看清，操作困難。根據(jù)手術(shù)前檢查定位確定手術(shù)探查方式。2手術(shù)后不能太早抽出鼻腔填塞物。第二節(jié)鼻中隔黏膜下切除術(shù)【適應(yīng)證】1鼻中隔偏曲，引起鼻塞。6咬骨鉗咬除偏曲的篩骨垂直板、犁骨，骨鑿鑿去上頜骨鼻嵴。【操作方法及程序】1病人取半坐位或仰臥位，75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。前者因鼻黏膜深層動(dòng)、靜脈功能紊亂，使鼻甲腫脹，黏液腺功能活躍使分泌物增多、黏稠?！静僮鞣?