【正文】 多數(shù)僅稍隆起，沒(méi)有明顯的頭和頸。左眼視鏡，沿下鼻甲下緣直達(dá)鼻咽部，再經(jīng)蝶篩隱窩，中鼻道退出；或進(jìn)鏡后觀(guān)察中鼻甲前端、鉤突，再進(jìn)入中鼻道并檢查篩泡，上、下半月裂，鼻額裂和篩漏斗，后囪。（2）筆者體會(huì)在鼻腔表面麻醉收縮良好的情況下，一般4歲以下兒童最好不選用直徑4mm200 mm成人用鼻內(nèi)鏡?！静僮鞣椒俺绦颉?麻醉1％丁卡因或2％利多卡因，每40ml＋1‰腎上腺素1ml，鼻腔噴霧3次，用卷棉子涂布2～3次。8鼻腔、鼻竇及鼻咽腫物取活檢。4嗅覺(jué)障礙。第二節(jié)兒童鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)【適應(yīng)證】凡有鼻部癥狀而前鼻鏡檢查未能得到陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者，均應(yīng)做鼻內(nèi)鏡檢查。（3）避免手術(shù)中對(duì)鼻竇黏膜的過(guò)度刺激和損傷。促使病變黏膜“可逆性”恢復(fù)的條件有3個(gè)：①重建并保持鼻腔鼻竇通氣引流；②手術(shù)中盡可能保留原有鼻竇黏膜；③手術(shù)后隨訪(fǎng)治療。鼻內(nèi)鏡下中鼻甲手術(shù)適應(yīng)證：①中鼻甲黏膜病變，如息肉樣變、息肉等；②氣化中鼻甲，氣房?jī)?nèi)有病灶；③影響鼻腔及相鄰鼻竇的通氣引流，導(dǎo)致鼻腔鼻竇功能障礙（如嗅覺(jué)）；④妨礙鼻內(nèi)鏡下的手術(shù)操作；⑤引起各種部位的疼痛，如內(nèi)眥、前額。至此完成單側(cè)全部鼻竇的開(kāi)放／切除手術(shù)。同樣應(yīng)注意避免損傷眶紙板。將鼻內(nèi)鏡伸入蝶竇，觀(guān)察病變表現(xiàn)，酌情去除或活檢。適當(dāng)開(kāi)放部分后組篩竇，或部分剪除上鼻甲，以暴露蝶竇前壁。(2)術(shù)前準(zhǔn)備：基本同從前向后法。適用于后組鼻竇病變。）清除中鼻甲附著緣前端后方，即篩竇前上方的殘余篩房達(dá)額竇底，此時(shí)，應(yīng)根據(jù)CT掃描所示鉤突上部附著方式和額隱窩氣房分布情況，輔助手術(shù)中定位并開(kāi)放額竇開(kāi)口。⑥開(kāi)放額竇：用30176。⑤開(kāi)放蝶竇經(jīng)蝶竇自然孔開(kāi)放蝶竇：蝶竇自然孔位于蝶竇前壁距后鼻孔上緣10～12mm處蝶篩隱窩近中線(xiàn)處，即上鼻甲下緣附著蝶竇前壁處的內(nèi)側(cè)，手術(shù)中定位蝶竇自然口的比較恒定的解剖參考標(biāo)志是上鼻甲。上頜竇自然孔的處理：若上頜竇自然孔開(kāi)放良好且竇內(nèi)未見(jiàn)病變，則保留上頜竇孔自然結(jié)構(gòu)?；?0176。持剝離子沿切口將鉤突向內(nèi)側(cè)剝離，使其僅與上、下兩端與鼻腔外側(cè)壁相接。檢驗(yàn)患者內(nèi)鏡表現(xiàn)與CT表現(xiàn)是否相符?！静僮鞣椒俺绦颉? 從前向后法(1)麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉均可。五、全組鼻竇開(kāi)放術(shù)【適應(yīng)證】1重癥全組慢性鼻竇炎，經(jīng)系列非手術(shù)治療或局部手術(shù)治療無(wú)效者。5蝶竇內(nèi)黏膜只去除病變部分，注意保留正常黏膜，不要隨意去除。4以0176。【禁忌證】超越蝶竇范圍的各種疾病，尤其是腫瘤。四、蝶竇開(kāi)放術(shù)【適應(yīng)證】1蝶竇囊腫。5上述操作過(guò)程必須在0176。1手術(shù)可在局部麻醉或全身麻醉下進(jìn)行。3上頜竇息肉、囊腫。4篩漏斗過(guò)淺者，勿穿入眼眶。5如篩竇有慢性化膿性炎癥，并伴有息肉樣組織，影響上頜竇、額竇和蝶竇引流者，應(yīng)對(duì)篩竇做根治性切除，但對(duì)篩頂及黏膜病變輕微者，應(yīng)予保留，以恢復(fù)篩竇的通氣與引流。鏡下做鉤突切除，咬除篩泡，開(kāi)放前篩竇?！静僮鞣椒俺绦颉渴中g(shù)包括根治性和功能性?xún)煞N。二、篩 竇 手 術(shù)【適應(yīng)證】1慢性篩竇炎、息肉、囊腫、良惡性腫瘤?！咀⒁馐马?xiàng)】1術(shù)中必須完全切除鉤突，如有殘留視為手術(shù)不徹底。3鼻腔黏膜以1%鼻卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉，收縮血管2次?！窘勺C】1急性鼻炎和鼻竇炎者。一、鉤突切除術(shù)鉤突切除術(shù)（又稱(chēng)篩漏斗切開(kāi)術(shù)）是鼻內(nèi)鏡下行中鼻道手術(shù)的基本步驟。內(nèi)鏡應(yīng)為首選用鏡，其視野寬，死角小，手術(shù)適應(yīng)性強(qiáng)，一般無(wú)須頻頻更換其他角度內(nèi)鏡。【操作方法及程序】1熟悉解剖，在內(nèi)鏡下必須熟悉鼻腔內(nèi)立體視野下的解剖結(jié)構(gòu)才能進(jìn)行手術(shù)，否則易發(fā)生錯(cuò)誤或不必要的損傷，術(shù)者最好能先做尸解訓(xùn)練后，再進(jìn)行臨床實(shí)踐。10蝶鞍區(qū)占位性病變。6惡性突眼、眶內(nèi)膿腫或急性眶內(nèi)出血。2鼻中隔偏曲。3吸引器負(fù)壓不要超過(guò)24kPa（180mmHg）。5囑病人連續(xù)發(fā)出“開(kāi)、開(kāi)、開(kāi)”的聲音，同時(shí)開(kāi)動(dòng)吸引器，1~2s后迅速移去橄欖頭，松開(kāi)另一側(cè)手指，如此反復(fù)6~8次。【操作方法及程序】1擤出鼻涕，05％~1％麻黃堿收縮雙側(cè)鼻腔黏膜，使竇口開(kāi)放?！窘勺C】1急性鼻炎、鼻竇炎。2自下鼻道進(jìn)鏡依次觀(guān)察下鼻甲前端、下鼻甲全表面、下鼻道、鼻淚管開(kāi)口、上頜竇副口、鼻中隔，到達(dá)鼻咽部，觀(guān)察鼻咽頂、咽隱窩、圓枕、咽鼓管咽口，邊退鏡邊向上觀(guān)察蝶篩隱窩、上鼻道、嗅裂，觀(guān)察中鼻甲、中鼻道、鉤突、半月裂、上頜竇自然孔、額隱窩。鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的復(fù)查。4鼻腔、鼻咽部新生物或可疑病灶者鏡下探明原發(fā)部位、浸潤(rùn)范圍并進(jìn)行活檢。8穿刺過(guò)程中，若病人發(fā)生昏厥，必須停止穿刺拔出穿刺針，平臥休息，對(duì)癥處理。4沖洗前務(wù)必回吸針管無(wú)血方可進(jìn)行。4拔出針芯，回抽無(wú)血，抽出膿液送檢，溫?zé)嵘睇}水沖洗，然后，也可根據(jù)膿液致病微生物培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)注入相應(yīng)抗生素。2鼻腔鼻竇可疑惡性腫瘤。7鼻腔填塞物在栓塞術(shù)后1～2d分次松解、取出。3頜內(nèi)動(dòng)脈或面動(dòng)脈不能過(guò)度栓塞，尤其在使用永久性栓塞劑時(shí)。7再造影該血管遠(yuǎn)端不顯影。3如確實(shí)無(wú)吻合，即可將常用的4F導(dǎo)管或同軸微導(dǎo)管（27F）導(dǎo)入出血部位的供應(yīng)血管（蝶腭動(dòng)脈、頜內(nèi)動(dòng)脈、面動(dòng)脈等根據(jù)需要而定），注入栓塞血管用的明膠顆粒（直徑1mm）。過(guò)敏體質(zhì)，嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化，肝、腎功能不全，頜內(nèi)動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈、眼動(dòng)脈及椎動(dòng)脈有吻合支者。栓子為1～3 mm大小的凍干腦膜、明膠海綿、Ivalon顆粒；假性動(dòng)脈瘤用的是可脫氣囊栓子。2結(jié)扎點(diǎn)應(yīng)靠近甲狀腺上動(dòng)脈起始部，以減少結(jié)扎血管盲端血栓形成。（2）于內(nèi)眥做弧形切口，在內(nèi)眥韌帶上方將眶筋膜與骨壁分離。（3）切開(kāi)皮下、頸闊肌，向后牽拉胸鎖乳突肌，顯露頸血管鞘?！窘勺C】凝血機(jī)制障礙所致的鼻腔出血。第二節(jié)血管結(jié)扎對(duì)于經(jīng)反復(fù)前后鼻孔填塞及內(nèi)科治療無(wú)法止血者，外傷或手術(shù)損傷大血管出血兇猛者可考慮血管結(jié)扎?！咀⒁馐马?xiàng)】1錐形油紗條底端應(yīng)用粗線(xiàn)固定，以便取出時(shí)牽拉用。3用1％丁卡因噴口咽部2次表面麻醉口咽部黏膜?！窘勺C】明確的鼻腔前部出血。2鼻腔填塞后應(yīng)全身應(yīng)用抗生素以防止鼻腔、鼻竇感染。3如觀(guān)察到出血部位，可用不同的止血材料直接壓迫出血點(diǎn)及周?chē)M織，填塞材料可用線(xiàn)栓住并固定于面頰部以防脫落和取出困難?！窘勺C】明確的鼻咽部出血。填塞物種類(lèi)較多，填塞時(shí)間也因填塞物的種類(lèi)不同及出血血管的性質(zhì)、粗細(xì)、部位及患者的狀況而異。5根據(jù)下鼻甲病變的情況選擇術(shù)式，以求最大限度地保留下鼻甲正常黏膜和功能?！局委熢瓌t】1明確診斷，確認(rèn)鼻塞的原因。6復(fù)位并填塞固定黏骨膜瓣。2 2％利多卡因浸潤(rùn)麻醉下鼻甲黏骨膜。第四節(jié)下鼻甲成形術(shù)盡量保留下鼻甲黏膜，縮小下鼻甲體積，以改善鼻腔通氣?！咀⒁馐马?xiàng)】1切除部位以下鼻甲后端為主?；?0176?！具m應(yīng)證】下鼻甲肥大，黏膜增生伴有息肉樣變，內(nèi)科保守治療效果欠佳者。4術(shù)畢麻黃堿棉片收縮黏膜并壓迫止血?！窘勺C】下鼻甲骨性增大者。4鼻中隔偏曲應(yīng)先行中隔矯正術(shù)。3用電凝器、雙極電凝或微波天線(xiàn)燒灼增生、肥厚的下鼻甲組織?！具m應(yīng)證】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚為主者。一般分為慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎兩類(lèi)?！咀⒁馐马?xiàng)】1黏膜切口不能過(guò)深，避免損傷對(duì)側(cè)軟骨膜。5咬骨鉗咬除偏曲的篩骨垂直板、犁骨，骨鑿鑿去上頜骨鼻嵴。3用鼻中隔剝離子分離切口側(cè)鼻中隔軟骨膜及骨膜，直至犁骨。3婦女月經(jīng)期。4鼻中隔前部偏曲致反復(fù)鼻出血。4分離骨嵴時(shí)可先分別在骨嵴上下方分離，于尖銳嵴突處匯合，可減少黏骨膜的撕裂。9雙側(cè)鼻腔填塞油紗條或膨脹海綿。5用中隔旋轉(zhuǎn)刀由軟骨切口上端與鼻梁平行向后推進(jìn)達(dá)篩骨垂直板，然后向下至犁骨緣再向前拉出，即可切除鼻中隔大部軟骨，保留備用。2切口。2急性中耳炎、急性咽喉炎。4鼻中隔前部偏曲，反復(fù)鼻出血。3硅膠管置入擴(kuò)張鼻腔半年以上。4用纏裹凡士林紗布的硅膠管置入創(chuàng)面，壓迫皮瓣，擴(kuò)張前鼻孔。【操作方法及程序】1病人取半坐位于手術(shù)臺(tái)，75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾?！窘勺C】1鼻唇部急性炎癥，如癤腫、蜂窩織炎等?！咀⒁馐马?xiàng)】1一定要將漏孔周?chē)蚋]內(nèi)黏膜完全刮除干凈，否則不易成功。用上述方法修補(bǔ)蝶竇腦脊液漏孔后，宜再用硅膠板或自體篩骨片填壓于修補(bǔ)處，以起到進(jìn)一步支撐和加固作用。帶蒂黏膜瓣血運(yùn)充足，易于成活。在篩板黏膜清理干凈后，沿篩頂板檢查，若發(fā)現(xiàn)骨折線(xiàn)，或發(fā)現(xiàn)腦脊液漏出，必要時(shí)壓迫雙頸靜脈促使腦脊液流出，則較易找到漏孔。病人取仰臥位，全身麻醉。若漏孔尚不能確定位于蝶竇，可經(jīng)鼻眶切口行篩竇開(kāi)放術(shù)，進(jìn)入蝶竇探查，尋找漏孔。術(shù)中充分顯露額竇后壁，去除額竇后壁黏膜，在漏孔處擴(kuò)大去除后壁骨質(zhì)和肉芽，充分暴露硬腦膜，用絲線(xiàn)縫合硬腦膜裂口，或用額筋膜修補(bǔ)缺損。本法適用于額竇、篩竇、蝶竇等處腦脊液鼻漏的治療。硬腦膜外法適用于修補(bǔ)顱前窩的漏孔，損傷性較小，但對(duì)遲發(fā)性腦脊液鼻漏及曾有腦膜炎反復(fù)發(fā)作者，因顱底與硬腦膜粘連，分離時(shí)易撕破硬腦膜，應(yīng)以硬腦膜內(nèi)法為宜。術(shù)后頭高臥位，醒后改為半坐位，限制液體攝入量，預(yù)防便秘，用抗生素預(yù)防感染。【操作方法及程序】1顱內(nèi)修補(bǔ)法從右側(cè)至左側(cè)顳部行發(fā)際冠狀切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織和骨膜，將皮瓣翻向下方達(dá)眉弓，在額竇上方，用骨鉆鉆6個(gè)孔，每孔相距5cm，工字形鋸開(kāi)，鋸成雙側(cè)額骨瓣，翻向外側(cè)，留顳側(cè)骨膜作為骨瓣的蒂部。3腫瘤引起的腦脊液鼻漏?！咀⒁馐马?xiàng)】1骨折復(fù)位后適當(dāng)固定，眶內(nèi)容應(yīng)回納完整?！静僮鞣椒俺绦颉?眼眶擊出性骨折出現(xiàn)眼球凹陷、復(fù)視和下直肌嵌頓以及X線(xiàn)片顯示眶下壁破壞時(shí)，應(yīng)暫時(shí)觀(guān)察1周，待眶部腫脹消退后再行手術(shù)治療。第二節(jié)眶骨骨折復(fù)位術(shù)【適應(yīng)證】1眶骨骨折傷后當(dāng)時(shí)，或在7~10d內(nèi)。【注意事項(xiàng)】1情緒異常緊張者可給予鎮(zhèn)靜藥。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脫位或外傷性偏曲，可先用鼻骨復(fù)位鉗的兩葉，伸入兩側(cè)鼻腔置于鼻中隔偏曲處的下方，挾住鼻中隔，垂直向上移動(dòng)鉗的兩葉，脫位、偏曲之處即可恢復(fù)正常位置，復(fù)位鉗向上已達(dá)鼻骨下后方時(shí)，即按上述方法抬起鼻骨。（1）單側(cè)骨折：可將鼻骨復(fù)位鉗一葉伸入同側(cè)鼻腔內(nèi)，一葉置于鼻外，將鉗閉合，鉗住軟組織與骨折片，稍加擰動(dòng)，并用手指在鼻外協(xié)助復(fù)位?！窘勺C】1無(wú)特殊禁忌證。骨折超過(guò)2周者，則因骨痂形成而使復(fù)位發(fā)生困難，有時(shí)需行開(kāi)放式復(fù)位，這種情況較少。大多數(shù)可用閉合性復(fù)位法加以矯正。3如鼻部腫脹嚴(yán)重，須待腫脹消退后，盡早在2周內(nèi)進(jìn)行骨折復(fù)位。【操作方法及程序】1閉合式復(fù)位法用1％丁卡因腎上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，小兒可在全身麻醉下進(jìn)行，但應(yīng)注意維持呼吸道通暢。（2）雙側(cè)骨折：可用鼻骨復(fù)位鉗伸入兩側(cè)鼻腔至骨折部位的下后方，向前、上輕輕用力平行抬起鼻骨，此時(shí)常可聞及鼻骨復(fù)位聲；用另一手的拇指和示指在鼻外協(xié)助復(fù)位。2開(kāi)放式復(fù)位法做內(nèi)毗部弧形切口，必要時(shí)行兩側(cè)內(nèi)毗部切口并中間連接成H形切口，在直視下根據(jù)骨折的情況用電鉆穿孔，用不銹鋼絲固定在額骨鼻突、上頜骨額突或?qū)蓚€(gè)碎骨片連接在一起，填塞鼻腔。4昏迷患者，為預(yù)防窒息，在填塞前應(yīng)放入鼻通氣管。2無(wú)眼部功能障礙，又不影響眼部外形者不需手術(shù)。2眼眶擊入性骨折在全麻下做眉弓外側(cè)切口和下瞼緣切口，分離肌層后用剝離子伸入顴弓下方，用力將下陷的上頜骨向前外方挑起，達(dá)到滿(mǎn)意位置，視情況可用細(xì)鋼絲或電鉆在適當(dāng)部位鉆孔，將眶下緣的骨折片在上頜骨與顴骨之間進(jìn)行固定，局部皮膚清創(chuàng)，分層縫合。2外傷性（包括手術(shù)損傷）腦脊液鼻漏，經(jīng)保守治療無(wú)效。2鼻腔鼻竇急慢性炎癥，應(yīng)在炎癥控制后再進(jìn)行手術(shù)。放回硬腦膜，使額骨瓣復(fù)位，縫合皮下組織和皮膚，不置引流、包扎。顱內(nèi)修補(bǔ)法又可分為硬腦膜外及硬腦膜內(nèi)兩種。顱外修補(bǔ)法不適用于急性顱腦外傷中腦脊液鼻漏的治療。（1）額竇腦脊液鼻漏修補(bǔ)法：根據(jù)額竇前壁骨板完整情況和整形需要，可做眉弓切口或冠狀切口，后者適用于額竇前壁完整，可做骨瓣成形額竇開(kāi)放術(shù)時(shí)選用。（3）蝶竇腦脊液鼻漏修補(bǔ)法：顱內(nèi)法不易暴露此處，可經(jīng)鼻中隔進(jìn)入蝶竇，除去竇內(nèi)骨隔及黏膜，用肌肉填塞漏孔，闊筋膜加固修補(bǔ)。但不能同時(shí)處理顱內(nèi)病變或切除顱內(nèi)腫瘤，對(duì)較大面積硬腦膜缺損的修補(bǔ)也存在困難，一般認(rèn)為硬腦膜缺損＜10mm10mm者適用鼻內(nèi)鏡手術(shù)修補(bǔ)。若腦脊液來(lái)自蝶竇，則可經(jīng)篩竇或經(jīng)鼻腔開(kāi)放蝶竇?？勺郧氨强變?nèi)將患側(cè)鼻中隔切成長(zhǎng)的黏膜瓣向上翻轉(zhuǎn)，蓋于漏孔處，用抗生素油紗條壓迫固定。用浸有抗生素的明膠海綿緊密壓在筋膜表面并用碘仿紗條填塞鼻腔。手術(shù)后10d取出鼻腔填塞的碘仿紗條，手術(shù)后4周逐漸取出明膠海綿，但不必清理修補(bǔ)區(qū)域。2前鼻孔部分閉鎖影響鼻腔通氣功能。4雖部分閉鎖但無(wú)功能障礙，又不影響美容。3夾住皮瓣尖端，切除前鼻孔瘢痕組織，在鼻前庭形成與皮瓣相貼合的創(chuàng)面。，便于固定。3鼻中隔偏曲妨礙鼻竇引流?！窘勺C】1鼻腔或鼻竇有急性炎癥?！静僮鞣椒俺绦颉?病人取半坐位于手術(shù)臺(tái)，75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。4在黏膜切口后方約2mm切開(kāi)軟骨，剝離對(duì)側(cè)軟骨膜及骨膜，放入中隔擴(kuò)張器，撐開(kāi)鼻中隔兩側(cè)黏軟骨膜。8縫合黏膜切口2~3針，防止黏膜退縮、軟骨暴露。3分離軟骨與骨交界處，纖維粘連較緊或?qū)?cè)軟骨膜與骨嵴相連，此時(shí)分離應(yīng)仔細(xì)。3鼻中隔偏曲妨礙鼻竇引流。2全身疾患，如血液病、高血壓、心臟病、糖尿病等。一般應(yīng)于鼻中隔的左側(cè)，在鼻中隔軟骨的最前緣行半貫穿切口，上起鼻中隔最前上處部，下至鼻底部。然后將剝離子經(jīng)軟骨后緣伸入，分離偏曲凸面?zhèn)缺侵懈艄遣康酿す悄ぁ?雙側(cè)鼻腔填塞油紗條或膨脹海綿?，ǖ?章鼻黏膜炎性疾病第一節(jié)下鼻甲電烙、微波熱消融慢性鼻炎是鼻黏膜和黏膜下層的慢性炎癥，以黏膜腫脹、分泌物增多為特點(diǎn)。下鼻甲電烙、微波熱消融是將電轉(zhuǎn)換為熱能，使增生的下鼻甲的組織崩解，瘢痕化達(dá)到下鼻甲減容，改善鼻腔通氣功能。2 1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲黏膜2次。3可結(jié)合下鼻甲外移增加總鼻道通氣道截面積?！具m應(yīng)證】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚、增生為主者。3根據(jù)不同設(shè)備的輸出功率、作用時(shí)間及相應(yīng)的消融范圍確定等離子探頭插入黏膜下的位置、深度、作用時(shí)間及消融點(diǎn)數(shù)。第三節(jié)下鼻甲部分切除術(shù)用機(jī)械的方法切除增生、息肉樣變的下鼻甲黏膜，增加鼻通氣有