【正文】 1顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)時(shí)的骨間填塞。2也常用于矯正面癱病人的口眼斜和先天性上瞼下垂的上瞼懸吊。3在頸淋巴清掃術(shù)時(shí)，用筋膜覆蓋，保護(hù)有可能暴露的頸動(dòng)脈。4可用帶顳淺血管蒂的顳筋膜瓣轉(zhuǎn)移，以整復(fù)面部凹陷性缺損。【禁忌證】大面積皮膚、肌肉組織缺損?！静僮鞣椒俺绦颉?游離筋膜多取自大腿外側(cè)闊筋膜。2切取細(xì)長(zhǎng)條筋膜時(shí)，多使用筋膜剝離器，由一小皮膚切口進(jìn)入皮下剝?nèi)￠L(zhǎng)條筋膜。3切取大塊筋膜時(shí)，則只能通過(guò)直接切口暴露切取。4耳前切口的顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)時(shí)，還可通過(guò)延長(zhǎng)切口的辦法，使筋膜直接帶蒂轉(zhuǎn)移至骨斷端間，以防止復(fù)發(fā)。5為修復(fù)面部的凹陷性缺損或作為腮腺手術(shù)間置物，則應(yīng)保留顳淺血管。【注意事項(xiàng)】防治感染、筋膜牽拉力量過(guò)大。四、軟 骨 移 植【適應(yīng)證】 填塞凹陷和恢復(fù)下頜支的缺損?！窘勺C】軟組織缺損?！静僮鞣椒俺绦颉?軟骨來(lái)源：多取自體新鮮軟骨。2移植方法（1）肋軟骨：于第7~9肋軟骨總匯聚處做切口，切開皮膚，分開肌與骨膜，露出軟骨。按需要量切取適合的軟骨塊。軟骨塊取下后，可修剪成適合缺損處的形狀及大小，然后植入缺損處皮下包埋固定。（2）鼻中隔軟骨及耳郭軟骨：鼻中隔軟骨多在鼻腔內(nèi)局部麻醉下切取，一般切取方形軟骨中心部位；耳郭軟骨可取自耳郭邊緣或耳甲腔部?！咀⒁馐马?xiàng)】取肋軟骨且勿穿通胸膜，以免造成氣胸。軟骨移植應(yīng)予以保護(hù)和固定。五、骨移植【適應(yīng)證】1下頜骨缺損。2顴骨、鼻骨、額骨甚至顱骨缺損?！窘勺C】上頜骨缺損或軟組織缺損?！静僮鞣椒俺绦颉?骨骼來(lái)源一般以自體骨移植為主。2單純游離骨移植術(shù)其特點(diǎn)是行整塊（或段）移植，包括密質(zhì)骨、骨髓，有時(shí)還伴以骨膜。3成形性松質(zhì)骨移植術(shù)以金屬網(wǎng)或滌綸網(wǎng)做成頜骨支架固定于頜骨缺損區(qū)，然后取髂骨松質(zhì)骨及骨髓填入網(wǎng)內(nèi)，經(jīng)成骨細(xì)胞活躍鈣化后，可形成整段骨塊。4帶肌肉蒂的骨移植術(shù)常用帶蒂骨肌瓣有胸鎖乳突肌帶鎖骨，胸大肌帶肋骨、斜方肌帶肩胛骨，以及顳肌帶顱骨等。5血管吻合游離骨移植術(shù)應(yīng)用顯微外科技術(shù)行血管吻合，是血循環(huán)重建的一種新型骨游離移植術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1全身情況必須良好，術(shù)前應(yīng)保持口腔衛(wèi)生，拔除牙齒殘根，齲病應(yīng)治療，牙石、牙垢應(yīng)予以潔治。2選擇適當(dāng)?shù)墓┕菂^(qū)，骨缺損較少時(shí)，可考慮就地取材，用健康的鄰近下頜骨緣骨質(zhì)整復(fù)。下頜骨體部缺損主要選用髂骨；半側(cè)下頜骨缺損時(shí)，主要采用肋骨與肋軟骨；全下頜骨缺損，單純肋骨仍然不夠時(shí)，也可與髂骨合用，即頦部用髂骨，升支與體部用肋骨。如果用成形性松質(zhì)骨移植術(shù)，則適應(yīng)證廣泛，可不受缺損部位的限制。3選擇髂骨片移植時(shí)一般采用同側(cè)的髂嵴，因其形狀、弧度均與缺損部位大體相似。取肋骨時(shí)，多在7~9肋處切取。如需同時(shí)切取肋軟骨以形成下頜升支時(shí)，由于必須以肋軟骨充作下頜支，一般應(yīng)取自對(duì)側(cè)，才可使外形、弧度與缺損相近似。4骨移植片與頜骨斷端固定方法有：骨間固定、頜間固定和口外固定3種，而以骨間固定加斜面導(dǎo)板或頜間固定方法較好，口外固定器效果較差。骨移植后如采用頜間固定者，通常4周即可去除。骨間固定的小夾板或金屬絲如無(wú)感染或異物反應(yīng)時(shí)，可長(zhǎng)期放置，否則可于植骨8~10周后切開取出。5下頜骨頦部缺損的成形，臨床上有時(shí)尚不夠滿意。雖然可以將移植骨片用骨鋸鋸成數(shù)條隙（髂骨）或?qū)?nèi)層板做V形切除（肋骨）后輔助成形，但有時(shí)仍不能達(dá)到預(yù)期的目的。在這種情況下采用成形性骨松質(zhì)移植也許是較好的辦法。六、復(fù)合組織移植【適應(yīng)證】大面積組織缺損。【禁忌證】感染部位組織缺損?！静僮鞣椒俺绦颉扛鶕?jù)缺損的部位、范圍及大小等決定供區(qū)選擇?！咀⒁馐马?xiàng)】防治感染。七、生物材料植入【適應(yīng)證】1由于病人健康狀況的限制，不宜采取自體組織作修復(fù)物。2惡性腫瘤根治術(shù)后缺損的立即整復(fù)。3病人本人不愿意接受自體或異體組織移植時(shí)?！窘勺C】感染部位組織缺損?！静僮鞣椒俺绦颉繃?yán)格按照無(wú)菌操作技術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】防治感染，材料外漏。八、Z整 形 術(shù)Z整形術(shù)是整形外科最常用的基本整形術(shù)式。于缺損區(qū)創(chuàng)口軸線的兩側(cè)各形成一個(gè)三角形皮瓣，經(jīng)交錯(cuò)旋轉(zhuǎn)移位后，即可通過(guò)延長(zhǎng)創(chuàng)口軸線的長(zhǎng)度，改變瘢痕收縮的方向，從而減輕或防止瘢痕攣縮，達(dá)到改善功能和形態(tài)的目的，又稱對(duì)偶三角形皮瓣整形術(shù)，對(duì)稱對(duì)偶三角形和皮瓣整形術(shù)。【適應(yīng)證】適用于表淺部位的皮膚組織缺損、畸形及腫瘤，瘢痕切除術(shù)后修復(fù)。【禁忌證】1皮瓣部位有明顯瘢痕，皮膚移動(dòng)性較差。2組織缺損較大，皮瓣轉(zhuǎn)移和張力過(guò)大?！静僮鞣椒俺绦颉?皮瓣設(shè)計(jì)。設(shè)計(jì)兩個(gè)三角形皮瓣，皮瓣夾角在45176?！?0176。2皮瓣轉(zhuǎn)移。切開皮膚，皮下組織行深筋膜淺層剝離，使三角皮瓣能充分活動(dòng)，交錯(cuò)轉(zhuǎn)移。3皮瓣交錯(cuò)移位縫合?！咀⒁馐马?xiàng)】1皮瓣轉(zhuǎn)移過(guò)程中禁用血管鉗，組織鑷等。2皮瓣轉(zhuǎn)移張力不應(yīng)過(guò)大，以免發(fā)生組織壞死。3手術(shù)部位止血徹底，包扎時(shí)壓力不應(yīng)過(guò)大。第二節(jié)鼻部整復(fù)手術(shù)一、鼻部整復(fù)手術(shù)概述(一) 鼻部整復(fù)手術(shù)的麻醉多數(shù)鼻部手術(shù)可在局部麻醉下進(jìn)行。常用2％普魯卡因或1％利多卡因加腎上腺素溶液，做雙側(cè)眶下神經(jīng)阻滯，可使鼻下1／3部麻醉。再?gòu)谋腔客夥酱倘肫つw，橫穿鼻孔底，經(jīng)前鼻棘，到達(dá)對(duì)側(cè)鼻翼，隨針注入麻醉藥，再?gòu)谋乔巴?nèi)側(cè)鼻軟骨及鼻翼軟骨之間刺入，至鼻中上部的皮下，在不同方向注入麻醉藥，可獲得全鼻外部的麻醉。鼻腔黏膜表面的麻醉常用１％丁卡因做表面麻醉。(二) 術(shù)前準(zhǔn)備1術(shù)前石膏面型及拍攝照片在進(jìn)行改變外鼻形態(tài)的手術(shù)，最好在手術(shù)前制作石膏面型，以便研究、決定切除或埋植組織的多少及預(yù)計(jì)恢復(fù)的形狀。2止血鼻部手術(shù)時(shí)出血較多，?？繅浩戎寡Ｐg(shù)前應(yīng)檢查患者凝血功能。3無(wú)菌技術(shù)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，尤其在進(jìn)行軟骨、骨移植或植入生物材料時(shí)。4手術(shù)前剪除鼻毛手術(shù)區(qū)消毒時(shí)，除外鼻外，還應(yīng)消毒鼻前庭。5手術(shù)前準(zhǔn)備吸引器(三) 手術(shù)切口的選擇在做外鼻手術(shù)時(shí)，應(yīng)順鼻部皮膚皮紋方向進(jìn)行切開，術(shù)后瘢痕不顯著。常用的切口包括：①鼻孔內(nèi)切口，適用于全鼻整形術(shù)；②鼻孔外切口，同樣適用于全鼻整形術(shù)；③蝶形切口，此切口多適用于L形硅膠植入隆鼻術(shù)及下鼻部的美容外科手術(shù)；④單側(cè)鼻前庭弧形切口；⑤鼻小柱旁切口，適用于L形硅膠植入隆鼻術(shù)及鼻翼軟骨成形術(shù)。(四) 術(shù)后處理1鼻內(nèi)及鼻部充填性手術(shù)，主要應(yīng)用壓迫止血，防止術(shù)后出血非常重要。2鼻內(nèi)手術(shù)完畢，鼻腔內(nèi)用凡士林紗條填塞，鼻外部用夾板固定。夾板可用印模自制。3由于眼部組織疏松，鼻部術(shù)后常引起眼瞼水腫、青紫等。故術(shù)后宜采取半臥位，并用局部冰敷，以減輕術(shù)后水腫。4術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。二、鼻皮膚及表面組織畸形的修復(fù)鼻部皮膚畸形常為瘢痕組織引起。輕度的線條狀瘢痕可將瘢痕切除后，進(jìn)行拉攏縫合。如創(chuàng)面較大，則應(yīng)用全厚皮片移植修復(fù)?！具m應(yīng)證】1表淺性瘢痕、深部瘢痕。2瘢痕增生并伴有攣縮畸形者。3年齡超過(guò)１８歲，本人要求手術(shù)者?！窘勺C】1外傷后瘢痕體質(zhì)者。2對(duì)于整形手術(shù)改善要求過(guò)高，不切實(shí)際者。3原發(fā)病變未愈者?！静僮鞣椒俺绦颉?切除瘢痕組織。2取游離皮瓣，固定鼻根、鼻尖、鼻翼兩側(cè)，使皮片能均勻?qū)ΨQ鋪平整，留長(zhǎng)線打包。3雙側(cè)鼻孔可用橡皮管支撐，鼻背部用夾板固定?！咀⒁馐马?xiàng)】1術(shù)中應(yīng)仔細(xì)順皮下組織層剝離瘢痕組織，勿傷及軟骨或黏膜，防止穿通鼻腔。2植皮方法應(yīng)根據(jù)病情考慮，可選擇游離植皮及鄰近皮瓣移植。二者各有利弊。三、鼻翼畸形和缺損的修復(fù)鼻翼缺損可分為邊緣缺損（小）、部分缺損（中）、全部缺損（洞穿性缺損），部分鼻翼缺損中又有楔形全層缺損和鼻翼部分缺損之分。本處僅述及由于外傷、感染等原因造成的鼻翼畸形及缺損?！具m應(yīng)證】 1鼻基底過(guò)寬，鼻尖過(guò)低、過(guò)尖、過(guò)寬，鼻尖平坦，鼻尖扭轉(zhuǎn)，鼻小柱過(guò)短、過(guò)寬。2鼻翼外傷性畸形或缺損者局部無(wú)明顯炎癥反應(yīng)者。 3年齡在18歲以上，本人要求手術(shù)者?！窘勺C】1外傷后瘢痕體質(zhì)者。2對(duì)于鼻外形改善要求過(guò)高，不切實(shí)際者?！静僮鞣椒俺绦颉勘且砣睋p常用手術(shù)方法：①鼻唇溝皮瓣法；②耳郭復(fù)合組織瓣游離移植法；③額部皮瓣或鐮刀狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)法。1鼻唇溝皮瓣法（1）沿鼻翼軟骨邊緣上方3~5mm處做一弧形切口，深2~3mm。（2）剝離組織瓣使之內(nèi)翻構(gòu)成大部分襯里。（3）測(cè)量創(chuàng)面大小并制成紗布印模，置于鼻唇溝區(qū)，加大約10%面積劃出梭形皮瓣。（4）向頰側(cè)做較廣泛的皮下剝離，以確保頰側(cè)皮膚推向鼻唇溝無(wú)明顯張力，防止鼻翼外腳移位。（5）直接縫合供區(qū)。2耳郭復(fù)合組織瓣游離移植法（1）手術(shù)可在局部麻醉下進(jìn)行。（2）鼻翼缺損邊緣外瘢痕切除，形成楔形創(chuàng)口。（3）用舊X線片依缺損的形狀、大小及適當(dāng)彎曲度剪下模式，將其放在耳輪適當(dāng)位置，照樣切下耳輪組織1塊，其中包含軟骨。這塊組織一般呈楔形，但有時(shí)也可依實(shí)際需要，切成其他形狀。（4）耳輪創(chuàng)口做直接縫合。（5）將移植片放于鼻翼缺損部位進(jìn)行縫合，內(nèi)層皮膚與鼻前庭皮膚或鼻黏膜縫合，但不縫合軟骨組織。（6）縫合外層皮膚。（7）縫合完畢后，在鼻孔內(nèi)（前庭部位）用防腐油質(zhì)紗布緊緊填塞。在創(chuàng)口上放置碘仿油紗布一層，然后用鼻翼樣的印模膠壓在外面，再用膠布固定及繃帶包扎加壓。3 額部皮瓣或鐮刀狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)法（1）在顳部沿顳淺動(dòng)脈走向切取鐮刀狀皮瓣，進(jìn)行修復(fù)鼻翼全部缺損。（2）皮瓣之下經(jīng)植皮，暫時(shí)覆蓋創(chuàng)面。（3）延遲10d后，將皮瓣轉(zhuǎn)移到缺損部位，使其遠(yuǎn)端折疊成形。（4）3周后切斷蒂部，將其返回原處，切除暫時(shí)性植皮后縫合?！咀⒁馐马?xiàng)】1鼻唇溝皮瓣法（1）在病例的選擇上要注意，對(duì)中老年患者可作為鼻翼修復(fù)的首選方法，因老年患者面部松弛，切取鼻唇溝區(qū)皮瓣后創(chuàng)面比較容易直接拉攏縫合。青年患者鼻唇溝皮膚較緊，鼻唇溝皮瓣的寬度一般宜限制在10cm以下，特別是對(duì)未婚女性更應(yīng)慎重。（2）手術(shù)設(shè)計(jì)和手術(shù)操作均應(yīng)精細(xì)與應(yīng)變，力求一次修復(fù)成功。在設(shè)計(jì)中要特別注意應(yīng)與健側(cè)鼻翼對(duì)稱，皮瓣不可過(guò)分臃腫。鼻翼外側(cè)腳不移位，鼻孔大小與形狀也應(yīng)與健側(cè)一致。（3）要注意減少鼻唇溝皮瓣轉(zhuǎn)移后鼻唇溝處傷口閉口時(shí)的張力。在充分游離仍不能解決過(guò)大張力時(shí)，全厚植皮法對(duì)某些燒傷、創(chuàng)傷或腫瘤切除后的病例是一種適當(dāng)?shù)倪x擇。（4）對(duì)鼻翼缺損合并鼻尖、鼻小柱部分缺損者，可酌情設(shè)計(jì)兩側(cè)鼻唇溝皮瓣修復(fù)。2耳郭復(fù)合組織瓣游離移植法（1）處理鼻翼缺損受區(qū)創(chuàng)面時(shí)，除徹底切除瘢痕外，應(yīng)設(shè)法增加耳郭復(fù)合組織與受區(qū)的接觸面積，以利于存活。（2）切取復(fù)合組織及將其移植于鼻部縫合時(shí)，要嚴(yán)守?zé)o創(chuàng)傷技術(shù)操作。（3）切取的復(fù)合組織以不超過(guò)10cm較易存活。所以要精確設(shè)計(jì)復(fù)合組織的大小、形狀，其周邊最好增寬1mm，以做到無(wú)張力的緊密結(jié)合。（4）鼻孔的墊托松緊程度如何，同樣是影響復(fù)合組織存活的要素。應(yīng)維持2周以上。（5）術(shù)后要通過(guò)鼻孔膠管滴入025%氯霉素液，每天4次，以防術(shù)后感染或糜爛。7~8d清洗膠管后隨即植入。（6）仔細(xì)觀察移植組織的顏色變化。由初期的蒼白、腫脹、發(fā)藍(lán)轉(zhuǎn)為紫紅色，有時(shí)可出現(xiàn)小水泡，6~7d后呈紅色。如部分區(qū)域有干痂，2~3周間往往自行脫痂愈合，不宜操之過(guò)急。四、前鼻孔閉鎖成形術(shù)前鼻孔閉鎖多由于局部感染、創(chuàng)傷或天花造成瘢痕攣縮致前鼻孔完全或部分閉鎖，影響鼻腔正常生理功能。其治療原則是切除瘢痕，疏通閉鎖部分，然后在創(chuàng)面上進(jìn)行植皮修復(fù)?！具m應(yīng)證】先天性前鼻孔閉鎖或因外傷、燒傷、天花、梅毒、狼瘡等疾患愈合后遺留瘢痕組織，致前鼻孔完全或部分閉鎖，影響鼻腔正常生理功能者?！窘勺C】原發(fā)病未痊愈，上呼吸道感染或局部有化膿性感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?局部麻醉。2在前鼻孔閉鎖部位做十字形切開，逐漸切除瘢痕組織，直到暴露前庭內(nèi)的正常組織，使鼻孔充分?jǐn)U大。3用乙醇清潔鼻腔內(nèi)部。4剪齊外口的皮膚邊緣，并保留十字形切口所形成的鋸齒狀創(chuàng)緣，用紗布填塞壓迫止血。5在大腿或其他部位取中厚皮片1塊，用適當(dāng)口徑的塑料管制成與鼻孔等大的植皮模型。6將皮片創(chuàng)面向外包于模型外面，皮片邊緣相對(duì)縫合。7在皮片上緣穿過(guò)2~3針，繞過(guò)上端管口，通過(guò)管腔，由下口穿出，拉緊縫線，將帶有皮片的塑料管插入鼻孔。8將鼻孔創(chuàng)緣與皮片邊緣做適當(dāng)?shù)目p合。9局部用碘仿紗帶包繞塑料管及鼻孔邊緣。10外用紗布覆蓋鼻下部及上唇，用膠布粘住，防止塑料管脫滑。11術(shù)后7~8d取出塑料管，清除鼻孔內(nèi)過(guò)多的、未成活的皮片，拆線。12鼻孔內(nèi)放置擴(kuò)張管4~6個(gè)月?！咀⒁馐马?xiàng)】1術(shù)中要注意充分切除瘢痕，擴(kuò)大鼻孔，鼻孔內(nèi)放置支撐物要確實(shí)固定。2移植片成活后，為防止鼻前孔縮小，應(yīng)持續(xù)用塑膠管支撐半年左右，至鼻前孔不再縮小為止。五、鼻小柱缺損的修復(fù)鼻小柱缺損有全部缺失及部分缺失之分。部分缺失可發(fā)生于面部嚴(yán)重灼傷之后，主要是皮膚及皮下組織的缺損，中隔軟骨常無(wú)改變。全部缺損常為感染所致，可并發(fā)鼻中隔的損傷。在部分缺損，鼻中隔正常的情況下，可用耳輪復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻小柱。鼻小柱較大的缺損或全部缺失，因合并中隔缺損，常用鄰近組織或遠(yuǎn)處的皮瓣修復(fù)。應(yīng)用鼻唇溝修復(fù)鼻小柱的方法較好，因老年人皮膚較松弛，更為適用?，F(xiàn)將常用方法分述如下。(一）耳輪復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻小柱【適應(yīng)證】 此法適用于鼻中隔軟骨完整的鼻小柱缺損者?！窘勺C】1外傷后瘢痕體質(zhì)者。2對(duì)于鼻外形改善要求過(guò)高，不切實(shí)際者?！静僮鞣椒俺绦颉壳谐：?，使鼻尖抬起復(fù)位，取耳輪尾部耳垂復(fù)合組織約15cm，略微剖開創(chuàng)面。先固定一針于鼻尖，再縫合中隔黏膜縱行剖開的兩側(cè)創(chuàng)緣，最后縫入中部小柱基點(diǎn)。兩鼻孔內(nèi)墊通氣皮管支撐，術(shù)后滴入025%氯霉素液預(yù)防感染。（二）鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣或島狀瓣法【適應(yīng)證】鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣或島狀皮瓣重建鼻小柱，適用于鼻唇溝組織較松弛的中老年患者?！窘勺C】1外傷后瘢痕體質(zhì)者。2對(duì)于鼻外形改善要求過(guò)高，不切實(shí)際者。【操作方法及程序】設(shè)計(jì)鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣或島狀皮瓣時(shí)蒂可在上方、下方及內(nèi)側(cè)，以內(nèi)側(cè)的皮下蒂較近而便于轉(zhuǎn)移。皮瓣取橫形或縱形視黏膜缺損的程度而定。具體方法與鼻翼缺損有關(guān)章節(jié)相同，只是轉(zhuǎn)移的道路需經(jīng)過(guò)鼻底，且