【正文】 選擇以乳頭為中心的橫梭形切口。切口線離腫塊邊緣不應(yīng)＜2cm。手術(shù)步驟（1）游離皮瓣：沿切口切開(kāi)皮膚、皮下組織后，用巾鉗將皮瓣?duì)块_(kāi)，以手術(shù)刀或電刀在皮膚及皮下脂肪之間做潛行分離，內(nèi)抵胸骨旁，外至背闊肌前緣，上方至第2肋骨，下方到第6肋骨水平。（2）切除乳腺：切開(kāi)乳腺上緣淺筋膜，顯露并切開(kāi)胸肌筋膜，自上而下、自內(nèi)向外將乳腺?gòu)男丶∩戏蛛x，仔細(xì)結(jié)扎內(nèi)乳血管穿支，顯露胸大肌外緣及前鋸肌時(shí)，結(jié)扎動(dòng)脈，最后高位切除腋尾部組織。－20－濟(jì)南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術(shù)操作規(guī)范（3）止血、沖洗、引流和縫合：仔細(xì)結(jié)扎或電凝出血血管后，腫瘤病人采用蒸餾水、非腫瘤病人采用生理鹽水反復(fù)沖洗手術(shù)區(qū)域，腋下置引流管引流，縫合皮下組織和皮膚?！咀⒁馐马?xiàng)】術(shù)后用繃帶加壓包扎。放置的引流管采用持續(xù)負(fù)壓吸引，術(shù)后48～72h后視引流量拔除引流管。術(shù)前有瘺管及合并感染者，繼續(xù)給予抗生素。如為乳腺結(jié)核，應(yīng)給予抗結(jié)核治療。乳癌病人，可根據(jù)病理和全身情況決定是否行化療和（或）放療及乳腺癌改良根治性切除術(shù)【適應(yīng)證】Ⅰ期或Ⅱ期乳癌，部分Ⅲ期乳癌。【禁忌證】同本章“單純?nèi)榉壳谐g(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉柯樽磉B續(xù)高位硬膜外麻醉，或靜脈麻醉或氣管內(nèi)插管全身麻醉。體位仰臥位，病人上肢外展90176。，外旋，手心朝上，襯以薄墊，固定于托板上，患側(cè)肩背部以軟枕稍墊高。切口可采取縱行或橫行切口。皮膚切口應(yīng)距腫瘤邊緣2cm。橫切口內(nèi)側(cè)緣為胸骨緣，外側(cè)在腋中線及腋皺襞下2cm處，不應(yīng)進(jìn)入腋窩。手術(shù)步驟（1）游離皮瓣：用神經(jīng)鉤、巾鉗或組織鉗分段夾住皮瓣邊緣，拉挺、提起，用手術(shù)刀或電刀分離皮瓣。分離平面在真皮層之下，淺筋膜之上，皮瓣不應(yīng)帶有過(guò)多脂肪。皮瓣分離范圍內(nèi)達(dá)胸骨中線，外側(cè)達(dá)腋中線，上達(dá)鎖骨，下達(dá)腹直肌上緣。（2）切除乳腺：將乳腺與胸大肌筋膜一并自內(nèi)側(cè)向外側(cè)分離，達(dá)胸大肌邊 －21－濟(jì)南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術(shù)操作規(guī)范緣，結(jié)扎所有穿支血管。（3）腋窩淋巴結(jié)清掃：分離切除胸大肌與胸小肌之間的淋巴結(jié)脂肪組織，分離切除胸小肌外側(cè)及深面的淋巴結(jié)脂肪組織；牽開(kāi)胸大、小肌，顯露腋血管鞘；繼續(xù)向側(cè)方及下方分離，切開(kāi)腋血管鞘，將腋窩淋巴結(jié)脂肪組織向下分離；向上提起胸小肌，腋靜脈分支結(jié)扎切斷，腋窩淋巴結(jié)脂肪組織與乳腺一并向外側(cè)分離，達(dá)背闊肌邊緣，保護(hù)、保留胸背及胸長(zhǎng)神經(jīng)，同時(shí)清掃胸小肌深面及乳癌根治性切除術(shù)【適應(yīng)證】同“乳癌改良根治性切除術(shù)”。目前已很少采用?！窘勺C】同本章“乳癌改良根治性切除術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉柯樽?、體位和切口的選擇同乳癌改良根治性切除術(shù)。分離皮瓣同乳癌改良根治性切除術(shù)，于皮瓣分離結(jié)束后，于鎖骨下方約1橫 －22－濟(jì)南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術(shù)操作規(guī)范指寬處，沿肌纖維方向由乳腺癌保留乳房手術(shù)【適應(yīng)證】1腫瘤最大徑在3cm以內(nèi)，無(wú)明顯腫大淋巴結(jié)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；2腫瘤不伴乳頭溢液；腫瘤距乳暈2cm以上；無(wú)多中心病灶；3有保乳愿望且能接受術(shù)后放療。4隨著保乳手術(shù)的研究進(jìn)展，就目前全球保乳治療的趨勢(shì)看，其適應(yīng)證正在逐步擴(kuò)大。包括：①新輔助化療（Neoadjuvant chemotherapy, NCT）在乳腺癌治療中的應(yīng)用提高了保乳手術(shù)率。NCT能使相當(dāng)一部分腫瘤較大的局部晚期乳腺癌（Locally advanced breast cancer, LABC）原發(fā)腫瘤的體積縮小，腫瘤分期降低，使更多的患者能實(shí)施腫塊切除得以保乳。②區(qū)段切除術(shù)(segmentoectomy)用于乳暈下中心部位的乳腺癌和Paget’s病。過(guò)去對(duì)中央?yún)^(qū)的乳腺癌因其術(shù)后復(fù)發(fā)率較高和美容效果差而很少行保乳治療，然而目前對(duì)于中央單發(fā)、無(wú)彌漫性微小鈣化點(diǎn)以及切緣陰性的乳暈下乳腺癌和Paget’s病也可行乳腺中央?yún)^(qū)段切除術(shù)。該類患者全乳放療后可根據(jù)個(gè)人愿望施以乳頭乳暈修復(fù)。③乳房腫瘤切除術(shù)用于多發(fā)性乳腺癌已不是手術(shù)禁忌證。以往研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性乳腺癌是腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)率超過(guò)20%，因此認(rèn)為多發(fā)性乳腺癌是保乳術(shù)的相對(duì)禁忌癥。然而，目前多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)腫瘤切緣陰性的多發(fā)性乳腺癌施保乳治療效果顯著。腫瘤切緣是該類乳腺 －23－濟(jì)南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術(shù)操作規(guī)范癌手術(shù)方案最重要的參考指標(biāo)。④對(duì)于乳腺癌合并廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分（extensive intraductal ponent, EIC）的患者，切除范圍宜適當(dāng)擴(kuò)大，若切緣陰性，仍可行保乳治療。對(duì)于有保乳愿望的患者，術(shù)前應(yīng)結(jié)合乳腺X線檢查與B超檢查評(píng)價(jià)腫瘤的性質(zhì)與其范圍，根據(jù)患者穿刺組織的病理特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)應(yīng)考慮到以下幾點(diǎn)：①患者可以長(zhǎng)期生存；②局部可能復(fù)發(fā)的幾率；③心理調(diào)整（對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)的恐懼），美容效果，性改變等。在排除手術(shù)禁忌證的同時(shí)，即可為患者行保乳治療?！窘勺C】1絕對(duì)禁忌證：①妊娠早中期（前6個(gè)月）者；②影像學(xué)證實(shí)不同象限有2個(gè)以上原發(fā)腫瘤或乳房?jī)?nèi)見(jiàn)彌散性惡性微鈣化征象者；③既往有乳房放療史者；④多次取材后切緣持續(xù)陽(yáng)性者。2相對(duì)禁忌證：①有膠原血管病史的患者，不能耐受放療而不能接受保乳治療，如硬皮病患者，但風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不是保乳禁忌證；②腫瘤較大并不是保乳治療的絕對(duì)禁忌證，但是當(dāng)乳房較小而腫瘤較大時(shí)，考慮到完整切除腫瘤可能引起乳房嚴(yán)重變形，可配合術(shù)前化療降低此類手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；③擁有較大或下垂的乳房因放療技術(shù)性問(wèn)題較難解決，放療后發(fā)生副反應(yīng)的機(jī)會(huì)較大，亦為保乳治療的另一個(gè)相對(duì)禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉柯樽砗腕w位同乳癌根治性切除術(shù)。切口：包括腫瘤切除和腋窩清掃兩部分,分別做不同部位手術(shù)切口。根據(jù)腫瘤所在部位、大小、及其與皮膚的關(guān)系設(shè)計(jì)切口。腫瘤位于乳腺上方的做以乳頭為中心的弧形切口；位于乳腺下方的腫瘤做指向乳頭的放射狀切口或梭形切口；病灶靠近尾葉的患者，也做一弧形切口腫瘤切除和腋窩淋巴結(jié)清掃由同一切口完成 。對(duì)腫瘤的局部處理方式有2種：①腫瘤局部擴(kuò)大切除：腫瘤周圍帶有較多的乳腺組織，通常為1～2cm；②象限切除：放射狀切除腫瘤所在象限，包括部分皮膚和胸肌筋膜。切除腫瘤時(shí)應(yīng)注意腫瘤須完全包裹在正常脂肪或乳腺組織 －24－濟(jì)南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術(shù)操作規(guī)范中，正常組織的切除范圍達(dá)到肉眼所見(jiàn)標(biāo)本邊緣無(wú)腫瘤即可。標(biāo)本脫離手術(shù)野前做標(biāo)記指明方向，切除標(biāo)本后即送病理科檢查，當(dāng)肉眼檢查發(fā)現(xiàn)某一部位腫瘤接近邊緣，則按原先的定位，在該部位再切除一片乳腺組織。腫塊切除后，殘腔細(xì)致止血。殘腔不予縫閉，也不做引流?？p合皮下組織、皮膚。組織切除越多，乳房美容效果差，局部復(fù)發(fā)率低。反之，組織切除少，乳房美容效果佳，局部復(fù)發(fā)率高。手術(shù)方式的爭(zhēng)論在于權(quán)衡局部切除后復(fù)發(fā)率和美觀效果之間的平衡。國(guó)內(nèi)通常采用的術(shù)式為局部擴(kuò)大切除，而國(guó)外因人種原因乳腺組織較豐富，多采用象限切除。如何獲得理想的最佳無(wú)瘤切緣，即手術(shù)切緣距腫瘤邊緣的距離，目前仍沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。一般來(lái)說(shuō)，無(wú)論采用何種術(shù)式，手術(shù)范圍均應(yīng)超過(guò)腫瘤邊緣1cm的正常組織，以保證病理切緣陰性。腋窩清掃:腋下弧形切口是常用的手術(shù)切口。分離上、下皮瓣，然后沿胸大肌邊緣分離腋窩淋巴結(jié)脂肪組織。繼續(xù)分離抵胸小肌邊緣，切開(kāi)喙鎖筋膜，尋到腋靜脈后，切開(kāi)腋靜脈鞘，結(jié)扎、切斷腋靜脈分支，于腋靜脈下方、背闊肌內(nèi)側(cè)繼續(xù)分離腋部淋巴結(jié)脂肪組織。標(biāo)本切除后可見(jiàn)胸背及胸長(zhǎng)神經(jīng)仍保留。創(chuàng)口沖洗止血后置橡皮引流管，逐層縫合皮下組織和皮膚。－