【正文】 部分缺損（中）、全部缺損（洞穿性缺損），部分鼻翼缺損中又有楔形全層缺損和鼻翼部分缺損之分。本處僅述及由于外傷、感染等原因造成的鼻翼畸形及缺損?！具m應(yīng)證】 1. 鼻基底過寬，鼻尖過低、過尖、過寬，鼻尖平坦，鼻尖扭轉(zhuǎn)，鼻小柱過短、過寬。2. 鼻翼外傷性畸形或缺損者局部無明顯炎癥反應(yīng)者。 3. 年齡在18歲以上，本人要求手術(shù)者。【禁忌證】1. 外傷后瘢痕體質(zhì)者。2. 對(duì)于鼻外形改善要求過高，不切實(shí)際者?！静僮鞣椒俺绦颉勘且砣睋p常用手術(shù)方法：①鼻唇溝皮瓣法；②耳郭復(fù)合組織瓣游離移植法；③額部皮瓣或鐮刀狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)法。1. 鼻唇溝皮瓣法（1）沿鼻翼軟骨邊緣上方3～5mm處做一弧形切口，深2～3mm。（2）剝離組織瓣使之內(nèi)翻構(gòu)成大部分襯里。（3）測(cè)量創(chuàng)面大小并制成紗布印模，置于鼻唇溝區(qū)，加大約10%面積劃出梭形皮瓣。（4）向頰側(cè)做較廣泛的皮下剝離，以確保頰側(cè)皮膚推向鼻唇溝無明顯張力，防止鼻翼外腳移位。（5）直接縫合供區(qū)。2. 耳郭復(fù)合組織瓣游離移植法（1）手術(shù)可在局部麻醉下進(jìn)行。（2）鼻翼缺損邊緣外瘢痕切除，形成楔形創(chuàng)口。（3）用舊X線片依缺損的形狀、大小及適當(dāng)彎曲度剪下模式，將其放在耳輪適當(dāng)位置，照樣切下耳輪組織1塊，其中包含軟骨。這塊組織一般呈楔形，但有時(shí)也可依實(shí)際需要，切成其他形狀。（4）耳輪創(chuàng)口做直接縫合。（5）將移植片放于鼻翼缺損部位進(jìn)行縫合，內(nèi)層皮膚與鼻前庭皮膚或鼻黏膜縫合，但不縫合軟骨組織。（6）縫合外層皮膚。（7）縫合完畢后，在鼻孔內(nèi)（前庭部位）用防腐油質(zhì)紗布緊緊填塞。在創(chuàng)口上放置碘仿油紗布一層，然后用鼻翼樣的印模膠壓在外面，再用膠布固定及繃帶包扎加壓。3 額部皮瓣或鐮刀狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)法（1）在顳部沿顳淺動(dòng)脈走向切取鐮刀狀皮瓣，進(jìn)行修復(fù)鼻翼全部缺損。（2）皮瓣之下經(jīng)植皮，暫時(shí)覆蓋創(chuàng)面。（3）延遲10d后，將皮瓣轉(zhuǎn)移到缺損部位，使其遠(yuǎn)端折疊成形。（4）3周后切斷蒂部，將其返回原處，切除暫時(shí)性植皮后縫合?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 鼻唇溝皮瓣法（1）在病例的選擇上要注意，對(duì)中老年患者可作為鼻翼修復(fù)的首選方法，因老年患者面部松弛，切取鼻唇溝區(qū)皮瓣后創(chuàng)面比較容易直接拉攏縫合。青年患者鼻唇溝皮膚較緊，鼻唇溝皮瓣的寬度一般宜限制在10cm以下，特別是對(duì)未婚女性更應(yīng)慎重。（2）手術(shù)設(shè)計(jì)和手術(shù)操作均應(yīng)精細(xì)與應(yīng)變，力求一次修復(fù)成功。在設(shè)計(jì)中要特別注意應(yīng)與健側(cè)鼻翼對(duì)稱，皮瓣不可過分臃腫。鼻翼外側(cè)腳不移位，鼻孔大小與形狀也應(yīng)與健側(cè)一致。（3）要注意減少鼻唇溝皮瓣轉(zhuǎn)移后鼻唇溝處傷口閉口時(shí)的張力。在充分游離仍不能解決過大張力時(shí)，全厚植皮法對(duì)某些燒傷、創(chuàng)傷或腫瘤切除后的病例是一種適當(dāng)?shù)倪x擇。（4）對(duì)鼻翼缺損合并鼻尖、鼻小柱部分缺損者，可酌情設(shè)計(jì)兩側(cè)鼻唇溝皮瓣修復(fù)。2. 耳郭復(fù)合組織瓣游離移植法（1）處理鼻翼缺損受區(qū)創(chuàng)面時(shí)，除徹底切除瘢痕外，應(yīng)設(shè)法增加耳郭復(fù)合組織與受區(qū)的接觸面積，以利于存活。（2）切取復(fù)合組織及將其移植于鼻部縫合時(shí)，要嚴(yán)守?zé)o創(chuàng)傷技術(shù)操作。（3）切取的復(fù)合組織以不超過10cm較易存活。所以要精確設(shè)計(jì)復(fù)合組織的大小、形狀，其周邊最好增寬1mm，以做到無張力的緊密結(jié)合。（4）鼻孔的墊托松緊程度如何，同樣是影響復(fù)合組織存活的要素。應(yīng)維持2周以上。（5）%氯霉素液，每天4次，以防術(shù)后感染或糜爛。7～8d清洗膠管后隨即植入。（6）仔細(xì)觀察移植組織的顏色變化。由初期的蒼白、腫脹、發(fā)藍(lán)轉(zhuǎn)為紫紅色，有時(shí)可出現(xiàn)小水泡，6～7d后呈紅色。如部分區(qū)域有干痂，2～3周間往往自行脫痂愈合，不宜操之過急。四、鼻小柱缺損的修復(fù)鼻小柱缺損有全部缺失及部分缺失之分。部分缺失可發(fā)生于面部嚴(yán)重灼傷之后，主要是皮膚及皮下組織的缺損，中隔軟骨常無改變。全部缺損常為感染所致，可并發(fā)鼻中隔的損傷。在部分缺損，鼻中隔正常的情況下，可用耳輪復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻小柱。鼻小柱較大的缺損或全部缺失，因合并中隔缺損，常用鄰近組織或遠(yuǎn)處的皮瓣修復(fù)。應(yīng)用鼻唇溝修復(fù)鼻小柱的方法較好，因老年人皮膚較松弛，更為適用?，F(xiàn)將常用方法分述如下。(一）耳輪復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻小柱【適應(yīng)證】 此法適用于鼻中隔軟骨完整的鼻小柱缺損者?！窘勺C】1. 外傷后瘢痕體質(zhì)者。2. 對(duì)于鼻外形改善要求過高，不切實(shí)際者。【操作方法及程序】切除瘢痕，使鼻尖抬起復(fù)位，取耳輪尾部耳垂復(fù)合組織約15cm，略微剖開創(chuàng)面。先固定一針于鼻尖，再縫合中隔黏膜縱行剖開的兩側(cè)創(chuàng)緣，最后縫入中部小柱基點(diǎn)。兩鼻孔內(nèi)墊通氣皮管支撐，%氯霉素液預(yù)防感染。（二）鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣或島狀瓣法【適應(yīng)證】鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣或島狀皮瓣重建鼻小柱，適用于鼻唇溝組織較松弛的中老年患者?！窘勺C】1. 外傷后瘢痕體質(zhì)者。2. 對(duì)于鼻外形改善要求過高，不切實(shí)際者?！静僮鞣椒俺绦颉吭O(shè)計(jì)鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣或島狀皮瓣時(shí)蒂可在上方、下方及內(nèi)側(cè)，以內(nèi)側(cè)的皮下蒂較近而便于轉(zhuǎn)移。皮瓣取橫形或縱形視黏膜缺損的程度而定。具體方法與鼻翼缺損有關(guān)章節(jié)相同，只是轉(zhuǎn)移的道路需經(jīng)過鼻底，且距離較遠(yuǎn)，皮下蒂較長(zhǎng)。（三）上臂小皮管修復(fù)鼻小柱缺損【適應(yīng)證】單純鼻小柱缺損或合并鼻尖下段缺損者。鼻中隔下端的軟骨、黏膜缺損呈空洞者，更適用于上臂小皮管修復(fù)，以重建鼻小柱?！窘勺C】1. 外傷后瘢痕體質(zhì)者。2. 對(duì)于鼻外形改善要求過高，不切實(shí)際者?！静僮鞣椒俺绦颉?. 將受術(shù)者上臂前內(nèi)側(cè)中下段制成寬20～22cm、長(zhǎng)7～8cm的皮管（含皮下脂肪2～3mm），中段留橋部。2. 3周后切斷橋部，縫成細(xì)長(zhǎng)皮管。3. 阻斷皮管遠(yuǎn)端，訓(xùn)練血運(yùn)1h以上，待無缺血變化時(shí)（需要2周左右時(shí)間）切斷皮管遠(yuǎn)端。將其修整后插致鼻尖、鼻翼交界區(qū)，將瘢痕松解，使鼻尖抬起。受術(shù)者用手和前臂抱頭頂，以固定上臂，接近鼻部，使皮管遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)位后較松弛，避免張力過大。4. 愈合后經(jīng)血運(yùn)訓(xùn)練，由鼻尖端供給皮管血運(yùn)。切斷上臂蒂，適當(dāng)剖開皮管，在其與鼻中隔黏膜縱切剝離的創(chuàng)面上縫合，再將皮管斷端接于上唇的小柱基部定點(diǎn)上。于鼻孔內(nèi)置通氣橡皮管。【注意事項(xiàng)】因皮管細(xì)長(zhǎng)，在皮管成形、斷蒂、血運(yùn)訓(xùn)練、移植至鼻尖下方、斷蒂修復(fù)小柱等每一過程中，都要做到準(zhǔn)確、精細(xì)、創(chuàng)口一期愈合。因需要花費(fèi)較長(zhǎng)的時(shí)間 ，故不宜操之過急。五、鼻尖缺損及畸形的修復(fù)(一）耳垂復(fù)合組織瓣法【適應(yīng)證】對(duì)鼻尖缺損比較局限，瘢痕組織少，血運(yùn)較豐富的創(chuàng)面，可選擇耳垂復(fù)合組織瓣修復(fù)?！窘勺C】1. 外傷后瘢痕體質(zhì)者。2. 對(duì)于鼻外形改善要求過高，不切實(shí)際者?！静僮鞣椒俺绦颉?. 術(shù)前受區(qū)與供區(qū)需進(jìn)行周密的設(shè)計(jì)，用快刀切除鼻尖瘢痕或病灶，修整創(chuàng)面使其盡可能對(duì)稱呈菱形。徹底止血，而又要減少結(jié)扎線頭。2. 用紗布先在鼻尖缺損處取模，然后按紗布印模大小，周邊加寬1mm，從耳垂適當(dāng)?shù)牟课磺腥?fù)合組織。3. 將切取的復(fù)合組織創(chuàng)面正中稍予剖開后，立即轉(zhuǎn)移致鼻尖創(chuàng)面，間斷縫合?？p合過程中保持組織濕潤(rùn)?！咀⒁馐马?xiàng)】嚴(yán)格無創(chuàng)技術(shù)、止血徹底、對(duì)合嚴(yán)密無無效腔、創(chuàng)基血運(yùn)良好無瘢痕等，均是復(fù)合組織成活的必要條件。鼻孔內(nèi)用軟橡皮管襯墊，局部粘貼制動(dòng)。術(shù)后受術(shù)者應(yīng)臥床休息。每日要觀察移植體的顏色變化與成活情況。(二）全厚皮片移植法【適應(yīng)證】適用于鼻尖缺損1～2cm的幼兒、少年或青年患者?！窘勺C】1. 外傷后瘢痕體質(zhì)者。2. 對(duì)于鼻外形改善要求過高，不切實(shí)際者?！静僮鞣椒俺绦颉繛椴辉黾用娌渴中g(shù)切口瘢痕，可應(yīng)用耳后、鎖骨上或胸外側(cè)全厚皮片修復(fù)。植皮創(chuàng)面最好呈圓形或?qū)ΨQ的菱形、多邊形。要求皮片100%成活。3個(gè)月內(nèi)手術(shù)區(qū)要避免陽光直接照射，以減少色素沉著，取得顏色、外形均優(yōu)良的美容效果。若鼻尖區(qū)有軟骨裸露或突出，可改用其他方法修復(fù)。六、鼻梁部洞穿性缺損的修復(fù)【適應(yīng)證】適用于槍傷、動(dòng)物咬傷或切除惡性腫瘤后遺癥等造成的鼻梁部洞穿性損傷。【禁忌證】1. 外傷后瘢痕體質(zhì)者。2. 對(duì)于鼻外形改善要求過高，不切實(shí)際者。【操作方法及程序】1. 鼻唇溝瓣法在洞穿性缺損的一側(cè)設(shè)計(jì)一蒂在缺損邊緣的鼻唇溝瓣，在缺損洞緣外5mm做切口，將邊緣內(nèi)翻形成襯里，或取中厚皮片作為襯里，然后按設(shè)計(jì)線切開剝離皮瓣，將其旋轉(zhuǎn)，覆蓋于缺損處，供區(qū)拉攏縫合。術(shù)后打包固定。2. 前額皮下蒂瓣法在洞穿性缺損邊緣處做切口，將局部皮瓣轉(zhuǎn)向鼻腔面，形成襯里，根據(jù)缺損大小，設(shè)計(jì)一蒂為眶上動(dòng)脈和滑車動(dòng)脈的前額皮瓣，在真皮內(nèi)小心剝離制備皮瓣的皮下蒂。然后按設(shè)計(jì)線全層切開，在筋膜層剝離，并在蒂基部制備一直通缺損區(qū)的皮下隧道，經(jīng)隧道引入皮瓣，縫合固定于缺損區(qū)。供瓣區(qū)經(jīng)分離后拉攏縫合。3. 顳動(dòng)脈島狀皮瓣法先在缺損周圍制備一局部皮瓣，翻向鼻腔面形成襯里，然后根據(jù)缺損大小，并依顳淺動(dòng)脈走向，制備一帶動(dòng)脈、筋膜及周圍正常組織的皮瓣，經(jīng)顳部島缺損區(qū)的皮下隧道到達(dá)缺損區(qū)，縫合于創(chuàng)緣周圍，顳部供瓣區(qū)拉攏縫合。為防止血腫壓迫動(dòng)脈蒂，可在顳部向隧道里放置引流管1根?！咀⒁馐马?xiàng)】在修復(fù)皮膚組織的同時(shí)，必須考慮皮瓣的襯里組織問題，可在缺損邊緣切制1塊翻轉(zhuǎn)皮瓣，充作鼻腔的黏膜面。第二篇 咽科學(xué)第八章 咽部創(chuàng)傷及咽部異物第一節(jié) 莖突截短術(shù)(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)【適應(yīng)證】1. 不明原因的咽痛、咽異物感或伴有耳痛、頭痛者。2. 扁桃體手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)莖突過長(zhǎng)，突入到扁桃體窩。3. 按壓扁桃體窩莖突尖端時(shí)可以引起病人的自覺癥狀，經(jīng)觸診及X線片確診為莖突過長(zhǎng)者?！窘勺C】1. 急性扁桃體炎發(fā)作后不滿2周。2. 造血系統(tǒng)疾病及凝血功能障礙。3. 心臟有嚴(yán)重疾病，且代償功能不良。4. 未被控制的肺結(jié)核、梅毒、糖尿病及精神病患者。5. 婦女月經(jīng)期間。6. 有急性上呼吸道感染或其他感染時(shí)應(yīng)從緩。【操作方法及程序】1. 口內(nèi)徑路莖突截短術(shù) 為最常用的手術(shù)方法，適用于扁桃體窩觸及過長(zhǎng)莖突的所有病人。（1）扁桃體未切除者，先切除扁桃體，妥善止血。（2）用手指觸摸扁桃體窩，確定莖突末端位置（全身麻醉，頭后仰時(shí)多在扁桃體窩上部）后，即于該處縱行切開咽上縮肌，分開所覆筋膜和肌肉等軟組織，直達(dá)莖突末端。（3）莖突末端暴露后，即剪斷或切斷莖突舌骨韌帶，用小號(hào)篩竇刮匙從末端套入，并向根部推壓，將其四周附麗的軟組織邊分離邊推開，盡可能多地暴露莖突。然后用血管鉗夾住莖突末端，再以咬骨鉗盡量將其已暴露的部分截?cái)嗳〕?。此法可避免過多地?fù)p傷頸深部組織和莖突附近的血管與神經(jīng)，術(shù)后反應(yīng)較輕，并發(fā)癥也較少。（4）莖突切除后，肌肉組織可以自行閉合。若怕局部愈合不良，可用細(xì)腸線縫合一兩針。傷口下端應(yīng)任其開放，以利引流，防止術(shù)腔形成血腫。（5）手術(shù)后傷口反應(yīng)及注意事項(xiàng)與扁桃體切除術(shù)后相同。用絲線縫合者，于5～7d后拆除縫線。2. 頸外徑路莖突截短術(shù) 極少應(yīng)用。適用于過長(zhǎng)的莖突向外偏斜較明顯，于扁桃體窩處不能觸及而又引起頸動(dòng)脈刺激癥狀者。（1）于下頜角后，沿胸鎖乳突肌前緣做一斜行切口，于下頜角下做第2切口，二者相連成Y形。（2）鈍性分離頸深筋膜，向后牽開頸動(dòng)脈鞘，分離莖突周圍附麗的筋膜與肌肉，暴露出莖突。（3）剪斷莖突舌骨韌帶，用血管鉗夾住莖突末端后，以咬骨鉗盡可能多地將其暴露部分切斷除去，縫合傷口。（4）術(shù)后5～7d拆線。無論經(jīng)口內(nèi)或頸外徑路施行手術(shù)后，均應(yīng)適當(dāng)使用抗生素，以預(yù)防頸深部感染?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 分離莖突時(shí)一定要緊貼莖突，分離器械應(yīng)是鈍頭的不可向深處捅撥。須用手指時(shí)常觸探，避免傷及大血管。2. 在截?cái)嗲o突時(shí)，一定要將其斷端牢牢鉗緊，嚴(yán)防斷端滑落進(jìn)入軟組織內(nèi)。斷端滑落入咽旁間隙后，往往難以找到，有引起癥狀的危險(xiǎn)。第九章 咽淋巴環(huán)疾病第一節(jié) 扁桃體切除術(shù)(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)【適應(yīng)證】1. 慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作或并發(fā)扁桃體周圍膿腫。2. 扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸及發(fā)聲功能。3. 慢性扁桃體炎已成為引起其他臟器病變的病灶或與鄰近器官的病變有關(guān)聯(lián)。4. 白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無效時(shí)。5. 各種扁桃體良性腫瘤，可連同扁桃體一并切除。6. 原發(fā)性扁桃體惡性腫瘤未播散者可慎重選擇手術(shù)，同時(shí)應(yīng)安排序貫計(jì)劃治療?！窘勺C】1. 急性炎癥時(shí)，宜在炎癥消退2～3周后切除扁桃體。2. 造血系統(tǒng)疾病及有凝血機(jī)制障礙者，如再生障礙性貧血、紫癜等。3. 嚴(yán)重全身性疾病，如活動(dòng)性肺結(jié)核、風(fēng)濕性心臟病、關(guān)節(jié)炎、腎炎、高血壓、精神病等。4. 在脊髓灰質(zhì)炎及流感等呼吸道傳染病流行季節(jié)或流行地區(qū)，以及其他急性傳染病流行時(shí)，不宜手術(shù)。5. 婦女月經(jīng)期前和月經(jīng)期、妊娠期?！静僮鞣椒俺绦颉?. 麻醉按麻醉方法的不同，可分為局部麻醉和全身麻醉。2. 切口用彎刀切開腭舌弓游離緣及腭咽弓部分黏膜。3. 剝離用扁桃體鉗牽拉扁桃體，再用剝離子分離扁桃體被膜，從上而下，游離扁桃體直至最后只剩扁桃體下端連著扁桃體窩底部的少許堅(jiān)韌組織。4. 切除扁桃體剝離完成后，用圈套器，通過扁桃體鉗由上而下套住扁桃體下端未剝離的“蒂狀”組織，慢慢收緊圈套器并將其截?cái)唷?. 止血在扁桃體被完整切除后，迅速用扁桃體紗球壓迫扁桃體窩內(nèi)3～5min后取出，仔細(xì)觀察有無出血；若出血較劇，壓迫無效，可用結(jié)扎或縫合止血法。止血已妥，繼續(xù)進(jìn)行對(duì)側(cè)手術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括詳細(xì)詢問病史，體格檢查，血壓測(cè)量，血液常規(guī)檢查，出血、凝血時(shí)間測(cè)定，小便常規(guī)及術(shù)前用藥等。2. 切口不可太深，只切透黏膜即可，并且須緊靠扁桃體，游離扁桃體時(shí)要緊貼被膜，從上而下分離。3. 術(shù)后應(yīng)仔細(xì)止血，并注意檢查有無殘余的扁桃體及其他淋巴組織，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。第十章 咽部及頸深部膿腫第一節(jié) 扁桃體周圍膿腫切開排膿術(shù)(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)【適應(yīng)證】扁桃體周膿腫經(jīng)穿刺抽到膿液后，可做切開排膿術(shù)?！窘勺C】無?！静僮鞣椒俺绦颉?. 前上型在膿腫最突起處切開，或常規(guī)定位點(diǎn)切開，即從腭垂根部做一假想水平