【正文】 和皮膚。【注意事項】術(shù)后用繃帶加壓包扎。放置的引流管采用持續(xù)負(fù)壓吸引，術(shù)后48～72h后視引流量拔除引流管。術(shù)前有瘺管及合并感染者，繼續(xù)給予抗生素。如為乳腺結(jié)核，應(yīng)給予抗結(jié)核治療。乳癌病人，可根據(jù)病理和全身情況決定是否行化療和（或）放療及內(nèi)分泌治療等。第五節(jié) 乳腺癌改良根治性切除術(shù)【適應(yīng)證】Ⅰ期或Ⅱ期乳癌，部分Ⅲ期乳癌?！窘勺C】同本章“單純?nèi)榉壳谐g(shù)”。【操作方法及程序】麻醉連續(xù)高位硬膜外麻醉，或靜脈麻醉或氣管內(nèi)插管全身麻醉。體位仰臥位，病人上肢外展90176。，外旋，手心朝上，襯以薄墊，固定于托板上，患側(cè)肩背部以軟枕稍墊高。切口可采取縱行或橫行切口。皮膚切口應(yīng)距腫瘤邊緣2cm。橫切口內(nèi)側(cè)緣為胸骨緣，外側(cè)在腋中線及腋皺襞下2cm處，不應(yīng)進(jìn)入腋窩。手術(shù)步驟（1）游離皮瓣：用神經(jīng)鉤、巾鉗或組織鉗分段夾住皮瓣邊緣，拉挺、提起，用手術(shù)刀或電刀分離皮瓣。分離平面在真皮層之下，淺筋膜之上，皮瓣不應(yīng)帶有過多脂肪。皮瓣分離范圍內(nèi)達(dá)胸骨中線，外側(cè)達(dá)腋中線，上達(dá)鎖骨，下達(dá)腹直肌上緣。（2）切除乳腺：將乳腺與胸大肌筋膜一并自內(nèi)側(cè)向外側(cè)分離，達(dá)胸大肌邊緣，結(jié)扎所有穿支血管。（3）腋窩淋巴結(jié)清掃：分離切除胸大肌與胸小肌之間的淋巴結(jié)脂肪組織，分離切除胸小肌外側(cè)及深面的淋巴結(jié)脂肪組織；牽開胸大、小肌，顯露腋血管鞘；繼續(xù)向側(cè)方及下方分離，切開腋血管鞘，將腋窩淋巴結(jié)脂肪組織向下分離；向上提起胸小肌，腋靜脈分支結(jié)扎切斷，腋窩淋巴結(jié)脂肪組織與乳腺一并向外側(cè)分離，達(dá)背闊肌邊緣，保護(hù)、保留胸背及胸長神經(jīng)，同時清掃胸小肌深面及內(nèi)側(cè)的淋巴結(jié)脂肪組織。（4）創(chuàng)口止血、清洗后放置引流管。間斷縫合皮膚。【注意事項】術(shù)前常規(guī)體檢，以及心、肺、肝、腎功能檢查。皮膚準(zhǔn)備范圍自同側(cè)下頸部起到臍部，外側(cè)達(dá)腋后線，包括肩部，內(nèi)側(cè)達(dá)對側(cè)腋前線。麻醉清醒后取半臥位，以利呼吸?；紓?cè)肢體抬高，以利靜脈及淋巴回流，減少肢體腫脹。引流管接持續(xù)負(fù)壓吸引，保持引流通暢。術(shù)后72h若引流量已不多則可拔除引流管。如有局部積液，可穿刺抽液，然后加壓包扎。術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗生素。引流管拔除后，早期鍛煉行上肢抬舉運動。根據(jù)腋淋巴結(jié)情況及其他預(yù)后指標(biāo)，決定是否應(yīng)用其他綜合治療。第六節(jié) 乳癌根治性切除術(shù)【適應(yīng)證】同“乳癌改良根治性切除術(shù)”。目前已很少采用?！窘勺C】同本章“乳癌改良根治性切除術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?麻醉、體位和切口的選擇同乳癌改良根治性切除術(shù)。分離皮瓣同乳癌改良根治性切除術(shù)，于皮瓣分離結(jié)束后，于鎖骨下方約1橫指寬處，沿肌纖維方向由內(nèi)向外鈍性分開胸大肌，直至其止點處，以示指挑起胸大肌肌腱，靠近止點處切斷。向下牽開胸大肌，即可顯露胸小肌，切開胸小肌兩側(cè)筋膜，以示指通過其后方，向上分離胸小肌，直至其附著于喙突處，予以切斷。將胸大、小肌一起向下牽開，顯露腋窩及鎖骨下區(qū)域。切開喙鎖筋膜，顯露腋血管及臂叢。將通向胸大、小肌的血管在其起點處結(jié)扎切斷，同樣切斷胸前神經(jīng)。切開側(cè)方皮瓣，分離至背闊肌前沿，將腋靜脈鞘連同周圍的淋巴結(jié)脂肪組織一并向下分離。自上而下地將乳腺、胸大肌、胸小肌及腋窩內(nèi)容一并切除。穿支血管予以結(jié)扎，注意勿損傷肋間肌及胸膜。其余步驟同乳癌改良根治性切除術(shù)?！咀⒁馐马棥炕就菊隆叭榘└牧几涡郧谐g(shù)”。第七節(jié) 乳腺癌保留乳房手術(shù)【適應(yīng)證】1腫瘤最大徑在3cm以內(nèi)，無明顯腫大淋巴結(jié)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；2腫瘤不伴乳頭溢液；腫瘤距乳暈2cm以上；無多中心病灶；3有保乳愿望且能接受術(shù)后放療。4隨著保乳手術(shù)的研究進(jìn)展，就目前全球保乳治療的趨勢看，其適應(yīng)證正在逐步擴(kuò)大。包括：①新輔助化療（Neoadjuvant chemotherapy, NCT）在乳腺癌治療中的應(yīng)用提高了保乳手術(shù)率。NCT能使相當(dāng)一部分腫瘤較大的局部晚期乳腺癌（Locally advanced breast cancer, LABC）原發(fā)腫瘤的體積縮小，腫瘤分期降低，使更多的患者能實施腫塊切除得以保乳。②區(qū)段切除術(shù)(segmentoectomy)用于乳暈下中心部位的乳腺癌和Paget’s病。過去對中央?yún)^(qū)的乳腺癌因其術(shù)后復(fù)發(fā)率較高和美容效果差而很少行保乳治療，然而目前對于中央單發(fā)、無彌漫性微小鈣化點以及切緣陰性的乳暈下乳腺癌和Paget’s病也可行乳腺中央?yún)^(qū)段切除術(shù)。該類患者全乳放療后可根據(jù)個人愿望施以乳頭乳暈修復(fù)。③乳房腫瘤切除術(shù)用于多發(fā)性乳腺癌已不是手術(shù)禁忌證。以往研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性乳腺癌是腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)率超過20%，因此認(rèn)為多發(fā)性乳腺癌是保乳術(shù)的相對禁忌癥。然而，目前多個研究發(fā)現(xiàn)腫瘤切緣陰性的多發(fā)性乳腺癌施保乳治療效果顯著。腫瘤切緣是該類乳腺癌手術(shù)方案最重要的參考指標(biāo)。④對于乳腺癌合并廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分（extensive intraductal ponent, EIC）的患者，切除范圍宜適當(dāng)擴(kuò)大，若切緣陰性，仍可行保乳治療。對于有保乳愿望的患者，術(shù)前應(yīng)結(jié)合乳腺X線檢查與B超檢查評價腫瘤的性質(zhì)與其范圍，根據(jù)患者穿刺組織的病理特點進(jìn)行評估，同時應(yīng)考慮到以下幾點：①患者可以長期生存；②局部可能復(fù)發(fā)的幾率；③心理調(diào)整（對腫瘤復(fù)發(fā)的恐懼），美容效果，性改變等。在排除手術(shù)禁忌證的同時，即可為患者行保乳治療?！窘勺C】1絕對禁忌證：①妊娠早中期（前6個月）者；②影像學(xué)證實不同象限有2個以上原發(fā)腫瘤或乳房內(nèi)見彌散性惡性微鈣化征象者；③既往有乳房放療史者；④多次取材后切緣持續(xù)陽性者。2相對禁忌證：①有膠原血管病史的患者，不能耐受放療而不能接受保乳治療，如硬皮病患者，但風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不是保乳禁忌證；②腫瘤較大并不是保乳治療的絕對禁忌證，但是當(dāng)乳房較小而腫瘤較大時，考慮到完整切除腫瘤可能引起乳房嚴(yán)重變形，可配合術(shù)前化療降低此類手術(shù)風(fēng)險；③擁有較大或下垂的乳房因放療技術(shù)性問題較難解決，放療后發(fā)生副反應(yīng)的機會較大，亦為保乳治療的另一個相對禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?麻醉和體位同乳癌根治性切除術(shù)。切口：包括腫瘤切除和腋窩清掃兩部分,分別做不同部位手術(shù)切口。根據(jù)腫瘤所在部位、大小、及其與皮膚的關(guān)系設(shè)計切口。腫瘤位于乳腺上方的做以乳頭為中心的弧形切口；位于乳腺下方的腫瘤做指向乳頭的放射狀切口或梭形切口；病灶靠近尾葉的患者，也做一弧形切口腫瘤切除和腋窩淋巴結(jié)清掃由同一切口完成 。 對腫瘤的局部處理方式有2種：①腫瘤局部擴(kuò)大切除：腫瘤周圍帶有較多的乳腺組織，通常為1～2cm；②象限切除：放射狀切除腫瘤所在象限，包括部分皮膚和胸肌筋膜。切除腫瘤時應(yīng)注意腫瘤須完全包裹在正常脂肪或乳腺組織中，正常組織的切除范圍達(dá)到肉眼所見標(biāo)本邊緣無腫瘤即可。標(biāo)本脫離手術(shù)野前做標(biāo)記指明方向，切除標(biāo)本后即送病理科檢查，當(dāng)肉眼檢查發(fā)現(xiàn)某一部位腫瘤接近邊緣，則按原先的定位，在該部位再切除一片乳腺組織。腫塊切除后，殘腔細(xì)致止血。殘腔不予縫閉，也不做引流?？p合皮下組織、皮膚。組織切除越多，乳房美容效果差，局部復(fù)發(fā)率低。反之，組織切除少，乳房美容效果佳，局部復(fù)發(fā)率高。手術(shù)方式的爭論在于權(quán)衡局部切除后復(fù)發(fā)率和美觀效果之間的平衡。國內(nèi)通常采用的術(shù)式為局部擴(kuò)大切除，而國外因人種原因乳腺組織較豐富，多采用象限切除。如何獲得理想的最佳無瘤切緣，即手術(shù)切緣距腫瘤邊緣的距離，目前仍沒有統(tǒng)一的認(rèn)識。一般來說，無論采用何種術(shù)式，手術(shù)范圍均應(yīng)超過腫瘤邊緣1cm的正常組織，以保證病理切緣陰性。腋窩清掃:腋下弧形切口是常用的手術(shù)切口。分離上、下皮瓣，然后沿胸大肌邊緣分離腋窩淋巴結(jié)脂肪組織。繼續(xù)分離抵胸小肌邊緣，切開喙鎖筋膜，尋到腋靜脈后，切開腋靜脈鞘，結(jié)扎、切斷腋靜脈分支，于腋靜脈下方、背闊肌內(nèi)側(cè)繼續(xù)分離腋部淋巴結(jié)脂肪組織。標(biāo)本切除后可見胸背及胸長神經(jīng)仍保留。創(chuàng)口沖洗止血后置橡皮引流管，逐層縫合皮下組織和皮膚。THANKS !!!致力為企業(yè)和個人提供合同協(xié)議，策劃案計劃書，學(xué)習(xí)課件等等打造全網(wǎng)一站式需求歡迎您的下載，資料僅供參考可修改編輯