【導(dǎo)讀】診斷疾病需要結(jié)合病史、臨床檢查、X線檢查及其他特殊檢查，臨床上，造成誤診的原因往往是。療，因此，骨科臨床檢查法是診斷骨關(guān)節(jié)疾病所必須掌握的技術(shù)。它，更重要的是通過檢查做出確診結(jié)論。1．根據(jù)需要，脫去衣物，充分顯露受檢的部位，以免漏診。查女性病人時(shí)，需有家屬或護(hù)士陪伴。鄰近的關(guān)節(jié)或其他有關(guān)部位。對(duì)急性感染及腫瘤患者檢查應(yīng)輕柔，以避免引起擴(kuò)散。部時(shí)，則采取臥位及下蹲位。要，還可選擇檢查神經(jīng)、血管及有關(guān)臟器等。通常以測(cè)定髂前上棘通過髕骨中。用于骨盆骨折或髖部病變時(shí)。6．大腿長(zhǎng)髂前上棘至膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣。下肢伸直時(shí)，髂前上棘及第1、第2趾。于中立位時(shí)，上臂與前臂成一條直線，正常屈曲可達(dá)1400，過伸50，髖的另一中立位為仰臥屈髖900及屈。9．膝的中立位大腿小腿成一直線，測(cè)量屈曲及過伸。10．踝的中立位足縱軸與小腿呈90~位，測(cè)量跖屈及背屈。為定點(diǎn)，后伸位時(shí)C7-T12及T12-S1的距離分別為30cm和10cm，

　　

【正文】 (3)小腿后側(cè)手術(shù)：病人俯臥，巡回護(hù)士執(zhí)握足部抬高患肢。皮膚滅菌后，除在患肢前側(cè)鋪一雙層大單 (底單 )在手術(shù)臺(tái)面，并遮蓋對(duì)側(cè)下肢和手術(shù)臺(tái)尾外，余皆同小腿前側(cè)手術(shù)鋪單方式。 (4)膝關(guān)節(jié)前側(cè)手術(shù)：病人仰臥，由巡回護(hù)士執(zhí)握踝部并抬起患肢。①皮膚滅菌后，自臀部起鋪一雙層大單 (底單 )，遮蓋健肢及手術(shù)臺(tái)尾部。②用兩邊對(duì)折成長(zhǎng)條狀的無菌巾 2 條 ，分別環(huán)繞膝關(guān)節(jié)上、下部 2～ 3 周，用巾鉗固定。③由術(shù)者與助手提起一條雙邊對(duì)折的中單的四角，從膝下部環(huán)繞患肢的無菌巾上緣起，托住巡回護(hù)士放下的下肢，放在手術(shù)臺(tái)面，包裹足和小腿，并用繃帶包扎。④用一孔單，將患肢的足和膝穿出洞口。以手按住洞口上部，而后分別打開孔單上、下部。用上部遮蓋頭、胸、腹部，并跨過頭部支架。下部遮蓋對(duì)側(cè)下肢和手術(shù)臺(tái)尾部。收緊洞口，用巾鉗固定。手術(shù)區(qū)套一無菌棉織套。 (5)大腿前側(cè) (前外側(cè) )和外側(cè)手術(shù)：大腿前側(cè)手術(shù)時(shí)，病人仰臥。外側(cè)手術(shù)時(shí)，病人側(cè)臥，健側(cè)在下，患側(cè)在上。以大腿前側(cè)手術(shù)鋪 單為例。①由巡回護(hù)士自踝部抬起伸直外展的患肢。皮膚滅菌后，自患肢大腿根部?jī)?nèi)側(cè)鋪一大單 (底單 )，遮蓋對(duì)側(cè)下肢和手術(shù)臺(tái)尾部。②髖部鋪無菌巾步驟：沿臀部橫皺紋鋪一無菌巾；自臀橫皺紋內(nèi)側(cè) (大腿根內(nèi)側(cè) )經(jīng)會(huì)陰和腹股溝部至髂前上棘內(nèi)上側(cè)鋪一無菌巾；自髂前上棘以上約 3cm 處至臀后側(cè)鋪一無菌巾；自臀后橫皺紋后外側(cè)至髂嵴中后 1/3 處鋪一無菌巾，在上述 4 條無菌巾的相遮蓋處分別用巾鉗固定，或貫穿縫結(jié)在皮膚 上。如在手術(shù)某處有與手術(shù)區(qū)周圍皮膚不伏貼者，則加用巾鉗固定或貫穿縫結(jié)在 皮膚上。③手術(shù)者和助手分別提起 1 條兩頭對(duì)折的中單的四角 ，托住巡回護(hù)士放 下的下肢，放在手術(shù)臺(tái)上，而后包裹膝部、小腿和足，并用繃帶包扎。④鋪孑 L 單方式 與膝部鋪孔單的方式相同，但洞口應(yīng)在大腿根部收緊固定。 (6)大腿外側(cè)手術(shù)：鋪單方式參閱大腿前側(cè)手術(shù)的鋪單方式和要求。 (7)髖關(guān)節(jié)前外側(cè)手術(shù)：將男性病人的陰莖和陰囊拉向健側(cè)，用膠布條固定在腹股溝部。女性病人在兩髖外展情況下，用一塊寬膠布貼封其外陰。病人仰臥，稍向健側(cè)傾斜。用一 20cm 10cm 5cm 的墊子墊在患髖下面，使髖部高于手術(shù)臺(tái)面，以便在必要時(shí)延長(zhǎng)切口。由巡回護(hù)士執(zhí)握病人踝部并抬高患肢或用 下肢架架高患肢。皮膚滅菌后，鋪無菌巾的方法和步驟如下。①以患髖為中心，用 1 條兩頭對(duì)折的中單鋪在患側(cè)軀干、髖后和大腿后側(cè)。②髖部鋪無菌巾步驟與大腿前側(cè)手術(shù)的①②相同。③自患側(cè)臀部和大腿后側(cè)向手術(shù)臺(tái)尾鋪一大單，注意自大腿根部拉向上、中部和對(duì)側(cè)，以遮蓋會(huì)陰前面。④術(shù)者和助手分別提起 1 條兩頭對(duì)折的中單的四角，托住護(hù)士放下的下肢，放在手術(shù)臺(tái)上，自足至大腿中段進(jìn)行包裹。并用繃帶包扎。⑤用一孔單，使患側(cè)足穿出洞口后，將洞口后側(cè)拉到臀部，以手在髂嵴處按著孔單的洞口上部，打開孔單的上、下部，上部遮蓋腹、胸部和頭架，下部遮蓋健 側(cè)下肢和手術(shù)臺(tái)尾部。收緊洞口，用巾鉗固定。 3．脊柱后側(cè)手術(shù)鋪單法病人俯臥，在胸前兩側(cè)和兩側(cè)髂前上棘平面之下及腳踝前側(cè)分別用適當(dāng)厚度的長(zhǎng)方枕墊起，以免壓迫胸、腹部。在預(yù)計(jì)要做手術(shù)的脊柱棘突部，經(jīng)皮膚滅菌后，按下列步驟鋪無菌巾。①距棘突縱線左右兩側(cè) 5～ 6cm 處，各縱行鋪一折邊無菌巾。②在預(yù)計(jì)做切口的上、下端分別各橫鋪一折邊的無菌巾。在上述 4 條無菌巾互相遮蓋處用巾鉗固定。③將孔洞口放在切口部位，而后展開其上、下部。上部遮蓋軀干上部和頭架，下部遮蓋軀干下部、兩下肢和足。 為使病人鋪無菌巾 (單 )的部 位與麻醉醫(yī)師和麻醉用具隔開，并防止參加手術(shù)的醫(yī)師和護(hù)士的肩、上臂和肘部被未穿無菌手術(shù)衣的工作人員觸碰，一般在髖關(guān)節(jié)以上部位手術(shù)時(shí)，均應(yīng)在手術(shù)臺(tái)相當(dāng)于病人頭頸部?jī)蓚?cè)，分別拉開一帳幕式的無菌中單，使手術(shù)臺(tái)頭端兩側(cè)有一無菌屏障。這一措施在超凈手術(shù)室的設(shè)計(jì)中尤為突出。一般是用一面墻壁大小的大無菌單，掛在一根橫桿的許多鉤子上，將病人的頭頸部和麻醉師及麻醉器械完全隔開在超凈手術(shù)室之外。在術(shù)中，如果術(shù)者穿的無菌衣的某處已碰觸或懷疑碰觸有菌物體時(shí)，則可加穿一個(gè)無菌袖套或換一件無菌手術(shù)衣。若手術(shù)臺(tái)或器械臺(tái)的一角被污染或懷疑被污染時(shí)，則應(yīng)在其上再鋪一塊無菌巾 (單 )。 參考文獻(xiàn) [1]GB50333— 2020 中華人民共和國《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》 [2] GBl5982— 1995《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》 [3] JGJ49— 88 《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》 [4] YY/T0186— 94《醫(yī)用中心吸引系統(tǒng)通用技術(shù)條件》 [5] YY/T0187— 94 《醫(yī)用中心供氧系統(tǒng)通用技術(shù)條件》 [6]《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》， 1996 [7]《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》， 2020 [8]邱貴興，戴尅戎．骨科手術(shù)學(xué)， 3 版．北京：人民 衛(wèi)生出版社， 2020 [9]楊述華，邱貴興．關(guān)節(jié)置換外科學(xué)．北京：清華大學(xué)出版社， 2020 第 4 章 骨科基本技術(shù) 第一節(jié) 牽引技術(shù) 牽引是利用外界的牽引力和對(duì)抗?fàn)恳Φ淖饔茫瑢?duì)肢體或軀干進(jìn)行牽拉，以達(dá)到治療和輔助治療的目的。牽引既有復(fù)位又有固定作用，在骨科應(yīng)用廣泛，是一種簡(jiǎn)便有效的治療方法。尤其是對(duì)于不宜手術(shù)治療的病人，也可以通過牽引達(dá)到治療目的。 一、牽引的目的和作用 牽引可達(dá)到復(fù)位與固定的雙重目的，其作用主要在于治療創(chuàng)傷、骨科疾病及術(shù)前術(shù)后的輔助治療等方面。 (一 )治療創(chuàng)傷 1．使骨折復(fù)位，矯正骨折縮短移位。通過調(diào)整牽引角度，也可矯正成角和旋轉(zhuǎn)移位。 2．穩(wěn)定骨折斷端，有止痛和便于骨折愈合的作用。 3．使脫位的關(guān)節(jié)復(fù)位，并可防止再脫位。 (二 )治療骨科疾病 1．使輕、中度突出的椎間盤復(fù)位，減輕脊髓和神經(jīng)壓迫癥狀。 2．使患有骨結(jié)核、骨髓炎、瘤樣病損或骨腫瘤的患肢相對(duì)固定，防止病理性骨折。 3．矯正和預(yù)防關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形。 4．矯正或輔助矯正脊柱側(cè)彎畸形。 5．使肢體制動(dòng)，減少局部刺激，減輕局部 炎癥擴(kuò)散。 6．解除肌肉痙攣，改善靜脈血液回流，消除肢體腫脹，有利于軟組織修復(fù)。 7．使關(guān)節(jié)置于功能位，便于關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止肌肉萎縮。 (三 )術(shù)前及術(shù)后的輔助治療 1．術(shù)前牽引可以提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥。如先天性髖關(guān)節(jié)脫位和脊柱側(cè)彎畸形的術(shù)前牽引，有利于術(shù)中矯形復(fù)位，還可防止股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。 2．術(shù)后牽引可以減少術(shù)后并發(fā)癥，如截肢術(shù)后和腕關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位術(shù)后牽引。 3．便于患肢傷口的觀察、沖洗和換藥。 4．便于病人的護(hù)理。 二、 牽引用具 牽引用具主要包括牽引床、牽引架、牽引繩、牽引重量、牽引擴(kuò)張板、靠背架、床腳墊、牽引弓、牽引針和進(jìn)針器具等。 (一 )牽引床 骨科大部分病人不宜睡鋼絲床、彈簧床等軟體床，一般采用特制骨科硬板牽引床，有以下幾種類型 (圖 4— 1)。 1．床板分為 2 節(jié)。根據(jù)需要可升高頭側(cè)床板，使病人由臥位改為半臥位，方便病人進(jìn)食，也可預(yù)防發(fā)生墜積性肺炎。將足側(cè)床板升高，可防止病人向牽引側(cè)下滑。 2．床板中心有圓洞，床板上鋪墊分節(jié)段的褥墊，便于更換床單及放置便盆。 3．附有帶拉手 的床架，病人可利用拉手自行轉(zhuǎn)換體位，進(jìn)行功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬和發(fā)生壓瘡，以及借助拉手抬高臀部，便于放置便盆。 4．帶有欄桿的牽引床主要用于小兒病人，以免由床上墜落在地。 5．床板分為 3 節(jié)，有方便進(jìn)食和充當(dāng)牽引架的作用?？缮哳^側(cè)床板，使病人由平臥位改為半臥位，方便病人進(jìn)食，也可預(yù)防發(fā)生墜積性肺炎；將小腿側(cè)床板升高，可起到布朗架的作用，使下肢各關(guān)節(jié)置于功能位，并防止病人向牽引側(cè)下滑。 (二 )牽引架 臨床應(yīng)用的牽引架有很多種類型，盡管它們的形狀各異，但都是為了使四肢關(guān)節(jié)置于功能 位和肌肉松弛狀態(tài)下進(jìn)行牽引。如布朗架、托馬斯架及其小腿支架、瓊斯支架、機(jī)械螺旋牽引架和雙下肢懸吊牽引架 (圖 4— 2)，可根據(jù)病人病情選擇應(yīng)用。 1．布朗 (Braun)架 可使下肢患肢各關(guān)節(jié)置于功能位，并可防止病人向牽引側(cè)下滑。 2．托馬斯（ Thomas）架 可使患肢下面懸空，便于創(chuàng)面換藥及傷口愈合；使患肢各關(guān)節(jié)置于功能位，利用腹股溝處的對(duì)抗?fàn)恳Γ煞乐共∪讼驙恳齻?cè)下滑。 3．尺骨鷹嘴牽引架 主要用于肱骨骨折和尺骨骨折的牽引治療。 4．機(jī)械螺旋牽引架 主要用于小腿脛腓骨 骨折的牽引治療，尤其適用于小腿后側(cè)有皮膚缺損或創(chuàng)面的病人。 5．小兒雙下肢懸吊牽引架 主要用于 3 歲以下患兒的股骨骨折或髖關(guān)節(jié)脫位的牽引治療。 (三 )牽引器具 1．牽引繩 以光滑、結(jié)實(shí)的尼龍繩和塑料繩為宜，牽引繩長(zhǎng)短應(yīng)合適。過短會(huì)使?fàn)恳N懸吊過高，容易脫落砸傷；過長(zhǎng)易造成牽引復(fù)位后牽引錘觸及地面，影響 牽引效果。 2．滑車 要求轉(zhuǎn)動(dòng)靈活，有深溝槽，牽引繩可在槽內(nèi)滑動(dòng)而不脫出溝槽，便于牽引。 3．牽引重量 可選用 、 、 和 重的牽引 錘或沙袋，根據(jù)病人病情變化進(jìn)行牽引重量的增減。牽引錘必須有重量標(biāo)記，以利于計(jì)算牽引總重量 (圖 4— 3)。 4．牽引弓 有顱骨牽引弓、馬蹄鐵式張力牽引弓、冰鉗式牽引弓和普通牽引弓，可根據(jù)病情的需要進(jìn)行選擇 (圖 4— 4)。一般馬蹄鐵式張力牽引弓用于克氏針骨牽引，普通牽引弓多用于斯氏針骨牽引。 5．牽引針 有斯氏針 (或稱骨圓針 )和克氏針這 2 種。 (1)斯氏針為較粗不銹鋼針，直徑為 3~6IIlm，不易折彎，不易滑動(dòng)，可承受較重的牽引重量。適用于成人和較粗大骨骼的牽引。 (2)克氏針為 較細(xì)的不銹鋼針，直徑在 3mm 以下，易折彎，牽引時(shí)間長(zhǎng)時(shí)易拉傷骨骼，并易產(chǎn)生滑動(dòng)。適用于兒童和較細(xì)小骨骼的牽引。 6．進(jìn)針器具 有顱骨鉆頭、錘子和慢速電鉆 (圖 4— 5)。一般錘子僅用于斯氏針在骨松質(zhì)部位的進(jìn)針，骨皮質(zhì)部位嚴(yán)禁用錘擊進(jìn)針。 7．牽引擴(kuò)張板 主要用于皮膚牽引和兜帶牽引，它使兩側(cè)膠布在肢體遠(yuǎn)端撐開，以免夾傷肢體。一般有大、中、小 3 種型號(hào)，其寬度可根據(jù)肢體大小而定，較肢體遠(yuǎn)端稍寬即可。木板中心有一圓孔，以備穿牽引繩用 (圖 4— 6)。 8．床腳墊 床腳需墊高時(shí)，可用床腳墊，有木 制、水泥制和鐵制 3 種，其高度有 10cm、 15cm、 20cm 和 30cm這 4 種。頂部和側(cè)面鑿有圓形窩槽，墊高時(shí)將床腳放入窩槽內(nèi)，以免床腳滑脫 (圖 4— 7)。 9．靠背架用木板床代替牽引床時(shí)，為了便于病人變換臥位和半臥位，可在頭側(cè)褥墊下放置靠背架。根據(jù)病人的需要，調(diào)節(jié)靠背架的支撐角度，直到病人感到舒適為止。還可使髖關(guān)節(jié)處于肌松弛位，有利于骨折復(fù)位和防止關(guān)節(jié)僵硬 (圖 4— 8)。 三、牽引種類和方法 根據(jù)牽引時(shí)間可分為短時(shí)牽引 (牽引時(shí)間最長(zhǎng)不超過 8h)和持續(xù)牽引 (時(shí)間至少在 8h 以上 )。牽引共有 32 種，具體見下文中的分類。 （一）短時(shí)牽引 主要是手力牽引或機(jī)械牽引，通過短時(shí)間的牽引使新鮮骨折和關(guān)節(jié)脫位復(fù)位。 1．手力牽引 手力牽引即借助人體手力進(jìn)行拉伸牽引。 (1)牽引時(shí)間一般不超過 lh。時(shí)間過長(zhǎng)，牽引者體力不支；反復(fù)牽拉，病人患肢皮膚容易發(fā)紅、起水皰或潰破。 (2)手力牽引時(shí)病人肢體近端用布帶固定，起對(duì)抗?fàn)恳饔谩? (3)牽引方向，一般沿患肢長(zhǎng)軸方向牽引肢體遠(yuǎn)端 (圖 4— 9)。 (4)有時(shí)尚需輔以反折、回旋、端提和捺正等手法，使骨折端對(duì)合，或使 新鮮的關(guān)節(jié)脫位復(fù)位。 2．機(jī)械牽引 (1)機(jī)械螺旋牽引：利用機(jī)械螺旋桿進(jìn)行牽引，力量和速度均勻，效果明顯 (見圖 4— 2D)。 (2)骨折復(fù)位機(jī)牽引：利用鉆入骨內(nèi)的斯氏針進(jìn)行牽引，牽引力尚受斯氏針強(qiáng)度的影響，且牽引時(shí)容易增加針眼周圍皮膚的緊張度。 (3)骨折復(fù)位床牽引：有手動(dòng)骨折復(fù)位床、電動(dòng)骨折復(fù)位床和液壓骨折復(fù)位床 3 種。它們均是將病人雙足用繃帶固定于復(fù)位床的牽引足板上，通過手動(dòng)、電動(dòng)按鈕或液壓按鈕進(jìn)行牽引操作，力量均勻，速度緩慢可靠。 (二 )持續(xù)牽引 主要有皮膚 牽引、兜帶牽引和骨牽引 3 類。利用懸垂重量作為牽引力，病人身體重量或?qū)範(fàn)恳龓ё鳛榉醋饔昧Γㄟ^牽引裝置進(jìn)行數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)月的長(zhǎng)時(shí)間牽引。不同部位、不同疾病所應(yīng)用的牽引重量不同。 1．皮膚牽引 利用緊貼皮膚的膠布條或海綿帶對(duì)肢體施加牽引力。牽引重量不超過 5kg，它主要包括膠布牽引和海綿帶牽引 2 種，由于膠布牽引的并發(fā)癥較多，因此現(xiàn)在較多采用海綿帶牽引。 (1)膠布牽引：主要有小腿膠布牽引、長(zhǎng)腿膠布牽引、上臂膠布牽引、前臂膠布 牽引、長(zhǎng)臂膠布牽引、雙下肢懸吊牽引、 Dunlop 牽引和 Russell 牽引 8 種，多用于四肢牽引。膠布寬度為 5～ 7cm，長(zhǎng)度較肢體遠(yuǎn)端長(zhǎng) 8cm，在膠布中央貼一塊比肢端稍