【正文】 骨、股骨大轉(zhuǎn)子、腓骨小頭等骨突出部位均應(yīng)注意保護(hù)，以免發(fā)生壓瘡，尤以對有神經(jīng)障礙者 更應(yīng)注意 (如對腓骨小頭保護(hù)不夠，不僅可壓壞皮膚，還可造成腓總神經(jīng)損傷 )；當(dāng)病人麻醉后、肌肉已松 弛，更應(yīng)注意防止?fàn)坷蛪浩壬窠?jīng) (如手術(shù)時(shí)上肢固定的位置不正確，將肘內(nèi)側(cè)放在手術(shù)臺(tái)邊緣，可壓迫尺神經(jīng)，造成尺神經(jīng)麻痹 )。 以上各步驟對手術(shù)的成敗極為重要，一般應(yīng)由第一助手或術(shù)者親自進(jìn)行，其次序?yàn)椋簩τ萌砘騾^(qū)域麻醉的手術(shù)，應(yīng)先麻醉，然后安放體位，綁上止血帶，皮膚滅菌和鋪巾 (單 )；如為局部麻醉，則先行皮膚滅菌， 然后鋪巾 (單 )，再行麻醉。所以在術(shù)前要有所估計(jì)，盡量一次安放好，既使病人舒適，又便于進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)也避免了污染。為此，需由洗手護(hù)士幫助將后襟繞前系住。由參加手術(shù)的洗過手后戴手套的護(hù)士用生理鹽水將手套表面的滑石粉沖洗干凈。注意 勿碰觸手套外面。在應(yīng)用金屬器械較煩瑣的手術(shù)，例如內(nèi)固 定手術(shù)、人工關(guān)節(jié)手術(shù)等，要求戴 2 副手套，甚至再戴 1 副無菌白布手套，用以防止無意中橡皮手套已被戳破而沒有察覺的情況發(fā)生。 手術(shù)衣有彈性松緊袖口和無彈性寬袖口菌種，手套有高壓滅菌(干的 )或煮沸滅菌 (濕的 )兩種。也可用 1： 1000 苯扎溴銨刷洗 3rain，其滅菌作用與 75％乙醇相同。從手指尖刷洗到肘關(guān)節(jié)以上約 10cm 處。 六、手術(shù)醫(yī)師和護(hù)士的準(zhǔn)備 參加手術(shù)的醫(yī)師、護(hù)士、手術(shù)室內(nèi)工作人員和參觀人員，都必須先在更衣室內(nèi)換穿手術(shù)室內(nèi) 專用的上衣、褲子和鞋襪，然后戴好手術(shù)室專用的帽子和口罩。 1．一般化膿性感染 手套、敷料、銳利器械等用 1： 1 000 苯扎溴銨浸泡 1～ 2h；其他器械用 ％苯扎溴銨清洗后，煮沸 lOmin。手術(shù)涉及肝炎或肝炎抗原陽性的病人，術(shù)后以 %次氯酸鈉或優(yōu)安凈噴灑手術(shù)臺(tái)和地面。 (2)消毒劑的應(yīng)用： 20％過氧乙酸每立方米用 3． 75ml，加熱 1h。現(xiàn)有超濾層流法能使空間接近無菌程度，在手術(shù)臺(tái)周圍的上方裝置超濾層流通氣，在手術(shù)過程中更換空氣以免帶菌微粒落人手術(shù)野。③盡可能少說話。參觀人員應(yīng)盡可能通過電視觀看手術(shù)。 四、手術(shù)室消毒 為了防止手術(shù)室空間的帶菌微粒感染傷口，首先要重視手術(shù)室的一般清潔工作和人員管理，其次是利用超濾、隔離、紫外線和消毒劑，盡可能減少室內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量。常用的有甲醛 (40％福爾馬林溶液 )、戊二醛和環(huán)氧乙烷。因有洗滌作用，其消毒作用不受皮膚表面少量油脂或血液的阻礙；但普通肥皂液的陰離子可降低苯扎溴銨和氯己定的作用，所以用前應(yīng)先將肥皂液沖凈。陽離子表面活性劑與細(xì)菌表層壁酸、多糖磷酸基有親和性 (附于細(xì)菌 )，可以破壞細(xì)胞 膜結(jié)構(gòu)并促使蛋白質(zhì)變性，故有較強(qiáng)的殺菌作用。如果涂布面積大，過量的碘則由甲狀腺吸收，并從腎排出，因此對此兩種器官有疾病者須慎用。其主要優(yōu)點(diǎn)是刺激性和毒性甚微，引起過敏者極少見，臨床用 途廣。 (三 )化學(xué)消毒法 用化學(xué)藥以涂擦、浸泡、噴灑或熏蒸的方式，達(dá)到殺滅微生物的目的。此類滅菌法用于不耐熱的制劑，如抗生素、激素、維生素等；又可用于不耐熱的或一次性的縫線、導(dǎo)管、 注射器等制品。 s)，如用 70puW/cm2 紫外線，照射時(shí)間應(yīng)達(dá) 25min。在照射距離內(nèi)的強(qiáng)度不低于電壓 220V 時(shí)，殺菌作用較強(qiáng)的紫外線波段是 250～ 270nm。因其對器械有損害作用，故只在緊急情況下使用。 壓力鍋內(nèi)蒸汽壓力可達(dá) ，最高溫度可達(dá) 124℃， 10min 即可滅菌，是效果最好的煮沸滅菌法。帶芽胞的細(xì)菌，如破傷風(fēng)、氣性壞疽桿菌污染的物品，每日至少煮 1～ 2h，連續(xù)3d 才合要求。物品經(jīng)高壓滅菌后，可保持包內(nèi)無菌 2 周。國內(nèi)目前應(yīng)用最多的是下排氣式滅菌器，其樣式很多，有手提式、臥式及立式等，但其基本結(jié)構(gòu)和作用原理相同，由一個(gè)具有兩層壁的耐高壓的鍋爐構(gòu)成。 (1)高壓蒸汽滅菌法：用高溫高壓，不僅可殺死一般細(xì)菌，而且對細(xì)菌芽胞也具有殺滅作用，是物理滅菌法中最可靠、應(yīng)用最普遍的方法。大多數(shù)用于消毒的藥物雖能殺滅細(xì)菌、芽胞、真菌等一切能引起感染的微生物，但對人體正常組織常有較大損害。手術(shù)器械和應(yīng)用物品如手術(shù)衣、手術(shù)巾、紗布、 盆罐以及各種常用手術(shù)器械等都可用高溫來滅菌。 3．超濾 此法已用于某些藥液的除菌，在外科則主要用以凈化手術(shù)室空間。隔離傷口周圍皮膚的手術(shù)巾，應(yīng)固定緊貼于傷口邊緣。口罩、手術(shù)服、手術(shù)巾的隔離效果，與所用材料相關(guān)。為此，要借助肥皂、氨水、乙醚等，以及毛刷或紗布等的摩擦作用?？梢娺@種刷洗清潔法頗有意義。這類方法雖不具有殺菌作用，但卻是無菌術(shù)的基本方法。由于傷口沾染后可能發(fā)展成感染，其與傷口局部處理和全身抗感染能力密切相關(guān)，預(yù)防傷口感染應(yīng)從多方面著手。帶菌的微?？赡苤苯勇淙雮?，或先落到器械物品上而后污染傷口。它們來自人們的上呼吸道、病人的被服、清掃工具、病室地面等處，常在鋪床、掃地和人員走動(dòng)時(shí)飛揚(yáng)散布。 體內(nèi)感染病灶在切開或穿刺的過程中，可使正常組織受到污染。 3．感染病灶和有腔器官 感染病灶開放者，除了向病人本身的皮膚散布致病菌 ，還可通過任何接觸傷口的敷料、物品，向周圍人員和環(huán)境散布細(xì)菌。嬰幼兒鼻咽腔內(nèi)金黃色葡萄球菌陽性率達(dá) 60％以上， 5～ 6 歲以后陽性率逐漸降低。④醫(yī)護(hù)人員接觸病人和感染的敷料用品以后，皮膚上可存在各種致病菌，但可通過洗滌、消毒使皮膚變清潔。 應(yīng)重視下列有關(guān)皮膚的細(xì)菌分布情況。其表面的菌種和數(shù)量，可隨生活習(xí)慣、工作條件或健康狀況，而有較大的變異 (稱為暫存的細(xì)菌 )。 二、傷口感染的來源 手術(shù)后感染的致病菌大多是金黃色葡萄球菌或腸道菌屬 (如大腸埃希菌、類桿菌等 )。滅菌和消毒都必須能殺滅所有病原微生物和其他有害微生物，達(dá)到無菌術(shù)的要求。一般指預(yù)先用物理方法 (如高溫、紫外線和電離輻射等 )，徹底消滅與手術(shù)區(qū)域或傷口接觸的物品上所附帶的所有微生物(包括芽胞等 )。在手術(shù)、穿刺、插管、注射及換 藥等診療操作過程中，必須采取一系列嚴(yán)格措施，防止細(xì)菌由空氣、皮膚和使用的器械進(jìn)入人體，或發(fā)生交叉感染。因?yàn)閯?chuàng)口雖已愈合，但再次手術(shù)可使還未徹底消滅的細(xì)菌擴(kuò)散，以致感染復(fù)燃，手術(shù)將再次失敗。經(jīng)較長時(shí)間治療后，炎癥靜止，創(chuàng)口也已閉合。如若發(fā)生感染，它們就成為人體組織不能相容的異物。 2．脈搏 橈動(dòng)脈及足背動(dòng)脈是最常測定的部位。鈍針深壓慢劃，幾秒鐘后出現(xiàn)紅色條紋，持續(xù) 8~30min,般屬于 正?，F(xiàn)象。腹壁反射：上腹 (T7 一 T9)，中腹 (T9 一 T11)，下腹 (T11 一 L1)；提睪反射 (L1 一 L2)；肛門反射 (S4— S5)。 3．反射應(yīng)在肌肉放松的體位進(jìn)行，兩側(cè)對比，常用的檢查如下。半側(cè)脊髓損傷可在受傷節(jié)段以下對側(cè)出現(xiàn)痛覺、溫覺障礙以及同側(cè)的運(yùn)動(dòng)障礙。 3．肢體血流雜音 動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺以及富于血管的腫瘤 (如骨肉瘤、血管瘤等 )，可于病處聽到血流雜音，并可用手觸到震顫感。 1．骨關(guān)節(jié)活動(dòng)有響聲 見活動(dòng)檢查項(xiàng)。正常關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可以發(fā)生無痛的生理性關(guān)節(jié)彈跳及響聲。肩鎖關(guān)節(jié)傷痛時(shí)往往在肩外展 1500～ 1800 時(shí)會(huì)痛。某一方向活動(dòng)疼痛受限，多見于肌肉、韌帶、筋膜損傷。間歇性跛行及疼痛見于椎管狹窄或者血栓閉塞性脈管炎，但是后者多伴有血管閉塞的體征。 4．關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍超常 見于關(guān)節(jié)囊被破壞，關(guān)節(jié)囊及支持韌帶過度松弛或斷裂。中樞性疾患 (痙攣性癱瘓 )以及精神性疾患 (如癔癥 )也有肌肉痙攣，但是活動(dòng)時(shí)不痛。被擠壓的組織主要是骨與關(guān)節(jié)，以及椎間盤與神經(jīng)根等。當(dāng)關(guān)節(jié)強(qiáng)直時(shí)，主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)均有障礙。如髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限時(shí)，可由腰部各關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)加以補(bǔ)償；膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮可繼發(fā)髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮。 5 級：能對抗阻力，肌力正常，關(guān)節(jié)穩(wěn)定。 l 級：肌肉稍有收縮，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。常見于脊髓灰質(zhì)炎、神經(jīng)損傷、重癥肌無力，以及各種先天性或后天性肌萎縮、肌營養(yǎng)不良，偶可見于因骨折或其他慢性骨關(guān)節(jié)病引起相關(guān)的肌肉失用性萎縮。 (6)股四頭肌癱瘓步態(tài)：病人以手扶按患膝前上方行走。雙髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直時(shí)，病人依靠膝和踝關(guān)節(jié)邁小步。 常見異常步態(tài) 任何原因改變了上述一個(gè)或幾個(gè)條件，就會(huì)引起步態(tài)的異常。當(dāng)快步行走時(shí)，雙足觸地相的時(shí)間比較短促，在奔跑時(shí)，雙 足觸地相就不能很好地顯示了。步態(tài)的觀察對于診斷很有幫助。深部的骨質(zhì)病變往往壓痛不明顯，但多有叩痛。 骨折時(shí)，沿骨折線有壓痛，沿骨干長軸也有擠壓痛，對于診斷管狀骨骨折很有幫助。許多骨關(guān)節(jié)病變在患處具有壓痛點(diǎn)，結(jié)合解剖生理熟記這些壓痛點(diǎn) 對于診斷會(huì)有很大幫助。 (一 )疼痛的分析 疼痛通常局限 于病灶，但是也可因病變刺激鄰近的神經(jīng)根而引起放射性疼痛及麻木。淺表的關(guān)節(jié)，例如膝、踝、肘或腕部的波動(dòng)性腫大，多示關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液。例如，正常伸肘位時(shí)，肱骨內(nèi)上髁、外上髁與尺骨鷹嘴在同一連線上，屈肘時(shí)即呈等腰三角形。 拇指的外展范圍可在掌面垂直位直立一把尺子，測量拇指沿直尺移動(dòng)的距離。 對于不易精確測量角度的部位，可以測量各骨相對移動(dòng)的距離。另一中立位為屈膝 900 腳向前，測量小腿外旋及內(nèi)旋。仰臥位時(shí)測量內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋及屈曲，俯臥位時(shí)測量 超伸，也可以俯臥屈膝 900 位測量內(nèi)旋及外旋。測量拇指的指間關(guān)節(jié)屈曲及超伸。 3．前臂 (上下橈尺關(guān)節(jié) )的中立位 上臂貼胸，屈肘 900，拇指向上，測量旋前與旋后。 1．肩 (包括肩肱關(guān)節(jié)及肩胛胸壁運(yùn)動(dòng) )的中立位 上臂自然下垂，貼近胸旁，屈肘 900，前臂伸向前。如果屈肘為 1400，伸肘還差 200，肘的屈伸度即為 14000050。 目前國際通用的記錄角度的方法是以中立位為 00 計(jì)算，簡稱中立位 00 法，中立位必須保持固定不變。 測量角度時(shí)應(yīng)先確定夾角相鄰的每 一段肢體的測量軸線。 (四 )角度檢查 角度檢查的重點(diǎn)是關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及角度畸形。通常測大腿周徑時(shí)可在髕上 10cm 或 15cm 處，或髕上一橫掌處。有時(shí)也可以股骨大轉(zhuǎn)子頂端至外踝下緣的距離為下肢長。 3．前臂長肱骨外上髁至橈骨莖突，或者尺骨鷹嘴至尺骨莖突。測量 前先定出測量標(biāo)志，在標(biāo)志上用筆畫上記號，然后用皮尺測量 2 個(gè)標(biāo)志間的距離，注意在測量時(shí)不要使皮膚移動(dòng)，以免產(chǎn)生誤差。根據(jù)病情需要，還可選擇檢 查神經(jīng)、血管及有關(guān)臟器等。 4．檢查手段包括望、觸、動(dòng)、量四種，必要時(shí)輔以叩診及聽診。從解剖生理角度來說，上肢與頸部相關(guān)聯(lián)、下肢與腰骶部相關(guān)聯(lián)、腰背與胸腔和腹及盆腔相關(guān)聯(lián)。 要做好這項(xiàng)工作，既需要熟悉骨關(guān)節(jié)及有關(guān)組織的解剖生理，又需要了解骨與關(guān)節(jié)疾病的特點(diǎn)，想到發(fā)生這類疾病的可能性，并認(rèn)識(shí)它，更重要的是通過檢查做出確診結(jié)論。臨床上，造成誤診的原因往往是因?yàn)闆]有想到、不認(rèn)識(shí)及未查到，只有查出病變才更有利于診斷及治療，因此，骨科臨床檢查法是診斷骨關(guān)節(jié)疾病所必須掌握的技術(shù)。 2．了解病史才能決定受檢部位。對急性感染及腫瘤患者檢查應(yīng)輕柔，以避免引起擴(kuò)散。 6．檢查重點(diǎn)項(xiàng)目是形態(tài)、姿勢、感覺及運(yùn)動(dòng)功能。肢體攣縮而不能伸直者，可分段測量。 2．上肢長 肩峰至橈骨莖突尖部 (或中指指尖 )，也可以從第 7頸椎棘突至橈骨莖突尖部 (或中指指尖 )。通常以測定髂前上棘通過髕骨中點(diǎn)至內(nèi)踝下緣為下肢長，但也有測量臍 (或劍突 )至內(nèi)踝下緣者， 后者用于骨盆骨折或髖部病變時(shí)。 (二 )周徑檢查 兩側(cè)肢體取相對應(yīng)的同一水平位測量，測腫物時(shí)取最腫脹處，測肌萎縮時(shí)取肌腹部。站立時(shí)背面像中，枕骨結(jié)節(jié)的垂直線通過頸、胸、腰、骶椎棘突以及兩下肢間；側(cè)面像中，垂直線從耳后，經(jīng)胸椎稍偏前方，腰椎稍偏后方，經(jīng)過骨盆、髖關(guān)節(jié)中心，膝關(guān)節(jié)中線稍偏前方，踝關(guān)節(jié)偏后方至足底。 目測是較為簡單的檢查方法，比較準(zhǔn)確的是用量角器測定。根據(jù)各關(guān)節(jié)的特點(diǎn)，確定所測的運(yùn)動(dòng)平面，按常規(guī)可選擇額位、矢位及橫位測量。例如肘關(guān)節(jié)處于中立位時(shí)，上臂與前臂成一條直線， 正常屈曲可達(dá) 1400，過伸 50，那么肘關(guān)節(jié)的屈伸度為 14000050。 各關(guān)節(jié)中立位 (00)的測定法如下。 2．肘的中立位上臂與前臂成一直線，測量屈曲及超伸。此外，也可測量拇 指掌腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)的對掌動(dòng)作；對掌時(shí)拇指指甲與掌面平行，拇指與小指指腹相對。 8．髖的中立位平臥位，腰不過分前凸，兩側(cè)髂前上棘在同一水平線上，下肢自然伸直且垂直于髂前上棘連線，髕骨向前。 9．膝的中立位 大腿小腿成一直線，測量屈曲及過伸。 關(guān)節(jié)測量，一般有 20～ 50 的誤差，手指的誤差較小，髖關(guān)節(jié)的誤差 較大。如以 C T12 及 S1 的棘突為定點(diǎn)，后伸位時(shí) C7T12 及 T12S1 的距離分別為 30cm 和 10cm，如果前屈時(shí)分別增加 8cm 及 5cm，可記錄為 (30+8)cm 及 (10+5)cm。 2．觸診及測量 通過觸診及量診檢查骨關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系是否改變。判斷關(guān)節(jié)有無腫大或變形時(shí)可與健側(cè)對比，骨樣硬韌的腫大往往為骨或軟骨增生而致。 三、疼痛檢查 疼痛檢查應(yīng)當(dāng)結(jié)合問診，分析疼痛的部位、性質(zhì)、過程及與體位、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系，更重要的是了解壓痛