【正文】 正常的范圍。 2．?dāng)伩s 因痙攣日久 、拮抗肌力失衡致使肢體處于不良的體位，或因制動過久，或因瘢痕引起關(guān)節(jié)囊、韌帶、筋膜、肌肉、肌腱結(jié)構(gòu)上的變化而導(dǎo)致活動受限。休息時不痛，活動痛，稍活動以后痛又緩解，但是活動較大或時間較長時疼痛又加劇，見于骨關(guān)節(jié)病。 4．對抗阻力收縮肌肉 見于肌肉或肌腱末端損傷，傷處有明顯壓痛。 2．骨傳導(dǎo)試驗 以振動的音叉放在兩側(cè)肢體遠端對稱的骨隆起處，或用手指或叩診槌叩打該處。 2．運動 觀察 肌肉外形、周徑、肌力及肌張力。 (3)病理反射：一般在中樞神經(jīng)受損時才出現(xiàn)，如 Hoffmann 征、Babinski 征、髕陣攣、踝陣攣等。 3．毛細血管充盈時間 在心臟的同一水平，按壓指 (趾 )甲，正常在解除按壓 1～ 2s 后，指 (趾 )甲即由白色轉(zhuǎn)變?yōu)榧t色，遲緩轉(zhuǎn)紅或呈指 (趾 )甲斑點狀變即表示有血．供障礙。但是如需再次手術(shù)，等待的時間仍較長 。在手術(shù)和處理創(chuàng)口的過程中，嚴(yán)格遵循無菌原則，可避免或減少創(chuàng)口感染。無菌術(shù)中的操作規(guī)則和管理制度則是使已經(jīng)滅菌和消毒的物品、已作好無菌準(zhǔn)備的手術(shù)人員和手術(shù)區(qū)不再被污染的保證。健康人的皮膚表面也可攜帶致病菌，在夏季以革蘭陽性菌較常見，在冬季則以革蘭陰性菌較常見。皮膚的細菌可以通過切開、穿刺以及其他任何破壞皮膚屏障的損傷，進入組織。實際上，感染傷口如果處理得不妥當(dāng)，可成為醫(yī)院內(nèi)感染 (包括交叉感染 )的主要來源之一?？諝馕⒘Ｉ系母鞣N細菌存活時間不一，有的可長達 24h 以上。預(yù)防手術(shù)后感染的措施歸納為 5D：①外科工作人員 (包括麻醉師 )的訓(xùn)練 (discipline)；②改善病人的抗感染能力 (defense mechanism)；③應(yīng)用消毒劑和抗菌藥 (drugs)；④手術(shù)室的合理設(shè)計 (design)；⑤必要的著裝、器械、用品 (devices)。肥皂水刷洗法對皮膚常存細菌的清除，是按照一定的對數(shù)比例遞減， 6min 刷洗可減少 1/2， 10min 刷洗可減少 2/3。平時所用的棉織品或人造纖維織品均帶有孔隙，尤其是在受潮濕后可透過細菌。用壓氣裝置使空氣通過濾器進人手術(shù)室內(nèi)，以減少空間的微粒。只有幾種毒性很小的消毒藥物才適用于手術(shù)人員及病人皮膚的消毒。蒸汽進入消毒室內(nèi)積聚而使壓力增高，室內(nèi)的溫度也隨之升高。在水中加入碳酸氫鈉，使之成為 2%的堿性溶液，可提高沸點至 105℃ 煮沸時間可縮短。 (4)干燥法：持續(xù)暴露在 170℃ 高溫下干燥 lh，可用于易被濕熱損壞的物品和干燥條件下使用更方便的物品的滅菌。室內(nèi)空間用紫外線消毒，每立方米不少于30min。消毒劑有多種，臨床上常用的消毒劑見如下所述。孕婦和新生兒也不宜用碘伏。 4．酚類 能破壞微生物的細胞膜和使蛋白質(zhì)變性。 1．清潔工作和人員管理要規(guī)定和貫徹手術(shù)室內(nèi)的擦洗清潔制度，保持地面、墻壁、門窗、各種固定的和可移動的設(shè)備物品清潔無污。④不要任意在室內(nèi)走動。消毒時房間密閉，室溫應(yīng)超過 18℃。 2．假單胞菌感染 敷料、手套、銳利器械用 1:1000 苯扎溴銨浸泡 2～ 3h；其他器械用 ％苯扎溴銨浸泡 1～ 2h，煮沸 lOmin。每刷洗 3min，即使手指向上用溫水沖洗，可刷洗 7～10min。穿有彈性松緊袖口的手術(shù)衣，便于戴干手套；穿后腕部要感覺松緊合適，且不易松脫或滑出。隨后用已戴手套的左手伸入右手手套向外翻折內(nèi)部，提取后用同樣方法將手套戴入右手。 七、手術(shù)部位的準(zhǔn)備 (一 )準(zhǔn)備次序 病人手術(shù)部位的皮膚已在病室中準(zhǔn)備。 (二 )病人的體位 骨科手術(shù)主要是四肢和脊柱的手術(shù)。 4．止血帶和皮膚之間用軟紗布墊平順地襯墊，止血帶外再用繃帶包扎。對下肢手術(shù)，可用手托起足跟部 ，或用繃帶將踝部懸在輸液架上，做足、小腿、大腿部皮膚滅菌，然后由助手用無菌紗布墊托起小腿，將繃帶剪斷，再將踝部皮膚滅菌。面部或供皮區(qū)的皮膚滅菌不用碘酊 。每一無菌手術(shù)巾 (單 )均應(yīng)由參加手術(shù)的洗手護士逐一遞給鋪單的手術(shù)者，按無菌要求鋪單。①皮膚滅菌后，用一雙層中單 (底單 )自肩后和胸側(cè)壁鋪在手術(shù)臺旁小桌上，并自小桌的一端和兩側(cè)垂下。②術(shù)者和助手同時提起對折的手術(shù)巾的四角，并托著巡回護士所放下的病人的手，放在手術(shù)臺旁的小桌上。 (4)肘關(guān)節(jié)后側(cè)手術(shù)：病人取半側(cè)臥位，健側(cè)在下，患側(cè)在上。③手術(shù)者和助手同時提起一雙層手術(shù)巾的四角，托著巡回護士放下的前臂和手，包裹好，再用繃帶包扎。②肩部鋪無 菌巾步驟如下：在肩 關(guān)節(jié)后側(cè)至腋窩后緣鋪一無菌巾，用巾鉗固定，然后使病人恢復(fù)仰臥；在肩外展上舉位，自腋窩后經(jīng)腋窩頂至胸前鋪一無菌巾；自腋前側(cè)至鎖骨中 1/3 處鋪一無菌巾；自鎖骨上一寸橫鋪一無菌巾至肩峰后下部。 (1)足和踝部手術(shù)：病人仰臥，由一巡回護士自膝部抬高下肢。②用兩邊折成長條狀的無菌巾包繞膝上部，用巾鉗固定。②用兩邊對折成長條狀的無菌巾 2 條 ，分別環(huán)繞膝關(guān)節(jié)上、下部 2～ 3 周，用巾鉗固定。 (5)大腿前側(cè) (前外側(cè) )和外側(cè)手術(shù)：大腿前側(cè)手術(shù)時，病人仰臥。④鋪孑 L 單方式 與膝部鋪孔單的方式相同，但洞口應(yīng)在大腿根部收緊固定。①以患髖為中心，用 1 條兩頭對折的中單鋪在患側(cè)軀干、髖后和大腿后側(cè)。在預(yù)計要做手術(shù)的脊柱棘突部，經(jīng)皮膚滅菌后，按下列步驟鋪無菌巾。一般是用一面墻壁大小的大無菌單，掛在一根橫桿的許多鉤子上，將病人的頭頸部和麻醉師及麻醉器械完全隔開在超凈手術(shù)室之外。通過調(diào)整牽引角度，也可矯正成角和旋轉(zhuǎn)移位。 6．解除肌肉痙攣，改善靜脈血液回流，消除肢體腫脹，有利于軟組織修復(fù)。 (一 )牽引床 骨科大部分病人不宜睡鋼絲床、彈簧床等軟體床，一般采用特制骨科硬板牽引床，有以下幾種類型 (圖 4— 1)?？缮哳^側(cè)床板，使病人由平臥位改為半臥位，方便病人進食，也可預(yù)防發(fā)生墜積性肺炎；將小腿側(cè)床板升高，可起到布朗架的作用，使下肢各關(guān)節(jié)置于功能位，并防止病人向牽引側(cè)下滑。 (三 )牽引器具 1．牽引繩 以光滑、結(jié)實的尼龍繩和塑料繩為宜，牽引繩長短應(yīng)合適。 (1)斯氏針為較粗不銹鋼針，直徑為 3~6IIlm，不易折彎，不易滑動，可承受較重的牽引重量。木板中心有一圓孔，以備穿牽引繩用 (圖 4— 6)。 （一）短時牽引 主要是手力牽引或機械牽引，通過短時間的牽引使新鮮骨折和關(guān)節(jié)脫位復(fù)位。 (2)骨折復(fù)位機牽引：利用鉆入骨內(nèi)的斯氏針進行牽引，牽引力尚受斯氏針強度的影響，且牽引時容易增加針眼周圍皮膚的緊張度。 (1)膠布牽引：主要有小腿膠布牽引、長腿膠布牽引、上臂膠布牽引、前臂膠布 牽引、長臂膠布牽引、雙下肢懸吊牽引、 Dunlop 牽引和 Russell 牽引 8 種，多用于四肢牽引。利用懸垂重量作為牽引力，病人身體重量或?qū)範(fàn)恳龓ё鳛榉醋饔昧Γㄟ^牽引裝置進行數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)月的長時間牽引。 (2)手力牽引時病人肢體近端用布帶固定，起對抗?fàn)恳饔?。根?jù)病人的需要，調(diào)節(jié)靠背架的支撐角度，直到病人感到舒適為止。 6．進針器具 有顱骨鉆頭、錘子和慢速電鉆 (圖 4— 5)。牽引錘必須有重量標(biāo)記，以利于計算牽引總重量 (圖 4— 3)。 2．托馬斯（ Thomas）架 可使患肢下面懸空，便于創(chuàng)面換藥及傷口愈合；使患肢各關(guān)節(jié)置于功能位，利用腹股溝處的對抗?fàn)恳Γ煞乐共∪讼驙恳齻?cè)下滑。 2．床板中心有圓洞，床板上鋪墊分節(jié)段的褥墊，便于更換床單及放置便盆。 2．術(shù)后牽引可以減少術(shù)后并發(fā)癥，如截肢術(shù)后和腕關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位術(shù)后牽引。 2．使患有骨結(jié)核、骨髓炎、瘤樣病損或骨腫瘤的患肢相對固定，防止病理性骨折。牽引既有復(fù)位又有固定作用，在骨科應(yīng)用廣泛，是一種簡便有效的治療方法。③將孔洞口放在切口部位，而后展開其上、下部。并用繃帶包扎。病人仰臥，稍向健側(cè)傾斜。皮膚滅菌后，自患肢大腿根部內(nèi)側(cè)鋪一大單 (底單 )，遮蓋對側(cè)下肢和手術(shù)臺尾部。用上部遮蓋頭、胸、腹部，并跨過頭部支架。 (3)小腿后側(cè)手術(shù)：病人俯臥，巡回護士執(zhí)握足部抬高患肢。③自小腿上段手術(shù)巾包繞處的下緣向頭部鋪一大單，使其下緣環(huán)繞小腿上段，用巾鉗固定。④用一孔單打開其兩端，使患肢穿出洞口。 (6)肩前側(cè)手術(shù)：病人仰臥，頭、頸轉(zhuǎn)向健側(cè)。 (5)上臂前外側(cè)手術(shù)：病人仰臥，由一巡回護士自手腕部抬起外展的上肢。 (3)肘關(guān)節(jié)前側(cè)手術(shù) ：病人仰臥，由巡回護士白手腕抬起并外展患肢。手術(shù)時按切口方向和部位在 棉織套上剪開一口 (手部手術(shù)時不套棉織套 )。止血帶的橡皮管應(yīng)置于肩部。 (五 )鋪無菌手術(shù)巾 (單 ) 對無菌巾 (單 )的質(zhì)料應(yīng)有嚴(yán)格的要求，為了防止水滴濕透，無菌巾 (單 )都要用不透水的布料制成，而且在器械臺上鋪巾 (單 )時，要先鋪一層不透水的尼龍單。避免碘酊流出需要準(zhǔn)備的皮膚范圍，以免灼傷。 8．阻斷血流時間應(yīng)在 1h 以內(nèi)，不可過久，以免發(fā)生缺血壞死或神經(jīng)麻痹。 (三 )綁扎止血帶 上臂下 1/3 以下和下肢膝關(guān)節(jié)以下的手術(shù)，要盡量使用止血帶。 2．綁止血帶 四肢手術(shù)時大都需使 用止血帶，以保證手術(shù)時不出血，手術(shù)視野清晰，可縮短手術(shù)時間。 戴濕手套目前國內(nèi)已基本棄用，故在此不再贅述。 如果戴干手套，要先穿手術(shù)衣。但有些人的皮膚對苯扎溴銨有變態(tài)反應(yīng)，故仍需準(zhǔn)備酒精浸泡。 (一 )刷手 刷手前要修剪指甲，甲溝要沖洗干凈。一般在清潔整 理手術(shù)室內(nèi)設(shè)備物品時，可用 1％煤酚皂液或 %氯己定擦洗。此法已逐步推廣。禁止有呼吸道感染者入內(nèi)。甲醛和戊二醛的溶液可浸泡器械用品，也可加熱氣化熏蒸，用熏蒸法能避免消毒物品受潮濕。目前應(yīng)用于臨床的表面活性劑有苯扎溴銨、氯己定、消毒凈、優(yōu)安凈等，若加于 70％乙醇中，則殺菌作用更強。 2．氧化劑 如碘劑、次氯酸鹽、過氧乙酸、高錳酸鉀等，能使微生物體的蛋白質(zhì)或氨基酸等氧化變性。 4．超聲波可通過介質(zhì)使菌體破壞。由于紫外線的輻射能有限，僅 能殺滅直接照射到的微生物。 煮沸滅菌法的注意事項：①物品必須完全浸入水中；②消毒前擦去器械表面的保護油脂；③嚴(yán)密加蓋，保持沸點，煮沸后計算滅菌時間，如中途加入器械，時間要重新計算；④絲線、橡皮類應(yīng)在水煮沸后放入，持續(xù) 15min 即可；⑤玻璃物品要用紗布包好，放入冷水中，逐漸升溫，以免破裂，注射器內(nèi)芯應(yīng)拔出，用紗布包好；⑥銳利器械不宜用煮沸法，以免變鈍。 高壓蒸汽滅菌法的注意事項：①包裹不應(yīng)過大、過緊，一般應(yīng)小于 55cm 33cm 22cm；②高壓鍋內(nèi)的包裹不要排得太密，以免妨礙蒸汽透入，影響滅菌效果；③包內(nèi)和包外各放置一條滅菌指示條，當(dāng)壓力、溫度、時間達到要求時指示條會變色；④易燃、易爆物品 (如碘仿、苯類等 )禁用高壓蒸汽滅菌，銳利器械不宜高壓滅菌；⑤瓶裝液體滅菌時，要用玻璃紙或紗布扎緊瓶口，橡 皮塞應(yīng)插入針頭排氣；⑥已滅菌的物品，要做記號，并要分開放置，可保存的時限為 2 周；⑦每次滅菌前，應(yīng)檢查安全閥門的性能，注意安全使用。壓力達 ～ ，溫度達 121～ 126℃，維持 30min，即能殺死包括具有頑強抵抗力的細菌芽胞在內(nèi)的一切微生物，從而達到滅菌目的。電離輻射主要用于藥物，如抗生素、激素、維生素等的制備過程，還包括一次性醫(yī)用輔料、手術(shù)衣和手術(shù)巾、容器、注射器及縫線的滅菌。一般用巾鉗固定或縫合固定手術(shù)巾，但是密封并不理想。有相當(dāng)壓力的水射流較一般的流水可起到更強的清潔作用，故常用于清創(chuàng)術(shù)的傷口、皮膚清潔；現(xiàn)已研制射流裝置用于手術(shù)洗手。如果不認真施行此類除菌法，消毒劑和物理滅菌法就不能達到良好的效果。 5．器械、用品、藥物一般在使用時不應(yīng)有細菌存在。有腔器官 (如氣管和胃 INN)內(nèi)存在細菌，特別是大腸內(nèi)有大量細菌，如每克糞便含有類桿菌 107 和大腸埃希菌 105 之多。 呼氣、說話、咳嗽或噴嚏，可使鼻腔內(nèi)的細菌排出到空氣中和面前的物體、人體上。①隱蔽部位，如臍、會陰等處的皮膚、指 (趾 )甲下、濃厚的毛發(fā)，如不注意清潔，易存在大量細菌。如果無菌術(shù)方面有工作疏忽，則可能出現(xiàn)更嚴(yán)重的感染，甚至術(shù)者也發(fā)生感染。有些化學(xué)物品如甲醛、戊二醛、環(huán)氧乙烷等可殺滅一切微生物，也可在滅菌法中應(yīng)用。由于上述原因，骨科手術(shù)對無菌技術(shù)的要求更高。如不取出，感染難以治愈。 (3)排尿障礙：見于橫貫性脊髓損傷，應(yīng)檢查有無尿潴留或尿失禁，是否已形成自主性膀胱或反射性膀胱。 (1)深反射：刺激肌腱、關(guān)節(jié)內(nèi)的本體感受器而引起的肌肉收縮反應(yīng)。 六、神經(jīng)系統(tǒng)檢查 1．感覺 一般只測定痛覺及觸覺，必要時還可測定溫覺、位置覺、振動覺、兩點辨別覺及本體感覺。關(guān)節(jié)內(nèi)有異常組織時，如膝關(guān)節(jié)半月板游離碎塊或撕裂，多可出現(xiàn)較脆的響聲及彈跳感，并伴 疼痛；關(guān)節(jié)軟骨面發(fā)生磨損時，如髕骨軟化癥，可出現(xiàn)摩擦音和酸痛感；慢性滑膜炎時可出現(xiàn)捻發(fā)音；闊筋膜在股骨大轉(zhuǎn)子前后滑動時引起彈響及彈跳感，稱為彈響髖。 3．體位早期腰椎間盤突出癥患者直腿抬高試驗時可出現(xiàn)神經(jīng)根擠壓痛，而直立時不會出現(xiàn)。關(guān)節(jié)囊被破壞及過度松弛使各方向被動活動均增