【正文】 第 1 章 骨科物理檢查 第一節(jié) 骨科臨床檢查 診斷疾病需要結(jié)合病史、臨床檢查、 X 線檢查及其他特殊檢查，其中，臨床檢查是診斷疾病的基礎。臨床上，造成誤診的原因往往是因為沒有想到、不認識及未查到，只有查出病變才更有利于診斷及治療，因此，骨科臨床檢查法是診斷骨關(guān)節(jié)疾病所必須掌握的技術(shù)。 要做好這項工作，既需要熟悉骨關(guān)節(jié)及有關(guān)組織的解剖生理，又需要了解骨與關(guān)節(jié)疾病的特點，想到發(fā)生這類疾病的可能性，并認識它，更重要的是通過檢查做出確診結(jié)論。 一、一般注意事項 1．根據(jù)需要，脫去衣物，充分顯露 受檢的部位，以免漏診。檢查女性病人時，需有家屬或護士陪伴。 2．了解病史才能決定受檢部位。從解剖生理角度來說，上肢與頸部相關(guān)聯(lián)、下肢與腰骶部相關(guān)聯(lián)、腰背與胸腔和腹及盆腔相關(guān)聯(lián)。 3．與健肢或健康人相比較，在不同體位也要做對比，不要忽視鄰近的關(guān)節(jié)或其他有關(guān)部位。常需結(jié)合全身檢查，不肯定時還需反復檢查。對急性感染及腫瘤患者檢查應輕柔，以避免引起擴散。 4．檢查手段包括望、觸、動、量四種，必要時輔以叩診及聽診。有時還需行特殊檢查。 5．檢查上肢及頸部時，一般采取坐位或立位；檢查下肢 及腰背部時，則采取臥位及下蹲位。 6．檢查重點項目是形態(tài)、姿勢、感覺及運動功能。根據(jù)病情需要，還可選擇檢 查神經(jīng)、血管及有關(guān)臟器等。 二、形態(tài)檢查 除了觀察全身營養(yǎng)發(fā)育情況外，通過視診、觸診、動診，尤其是量診，還可以檢查有無姿勢異常，肢體有無長短、粗細、成角畸形，局部有無腫塊、瘢痕、潰瘍及竇道，有無皮膚色澤、紋理異常。 (一 )長度檢查 除了檢查軀干及四肢的長度比例是否正常以外，還應重點檢查下肢是否等長，測量時應將肢體放在對稱的位置。肢體攣縮而不能伸直者，可分段測量。測量 前先定出測量標志，在標志上用筆畫上記號，然后用皮尺測量 2 個標志間的距離，注意在測量時不要使皮膚移動，以免產(chǎn)生誤差。測量常用的標志見如下所述。 1．軀干長顱頂至尾骨端。 2．上肢長 肩峰至橈骨莖突尖部 (或中指指尖 )，也可以從第 7頸椎棘突至橈骨莖突尖部 (或中指指尖 )。 3．前臂長肱骨外上髁至橈骨莖突，或者尺骨鷹嘴至尺骨莖突。 4．上臂長肩峰至肱骨外上髁。 5．下肢長 應先將骨盆擺正。通常以測定髂前上棘通過髕骨中點至內(nèi)踝下緣為下肢長，但也有測量臍 (或劍突 )至內(nèi)踝下緣者， 后者用于骨盆骨折或髖部病變時。有時也可以股骨大轉(zhuǎn)子頂端至外踝下緣的距離為下肢長。 6．大腿長 髂前上棘至膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣 (或股骨內(nèi)上髁最高點 )。 7．小腿長 膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣至內(nèi)踝下緣，或者腓骨頭至外踝下緣。 (二 )周徑檢查 兩側(cè)肢體取相對應的同一水平位測量，測腫物時取最腫脹處，測肌萎縮時取肌腹部。通常測大腿周徑時可在髕上 10cm 或 15cm 處，或髕上一橫掌處。 (三 )軸線測定 正常人在前臂旋前位伸肘時，上肢成一直線，旋后位即成 100～150 的肘外翻角或稱提攜角。下肢伸 直時，髂前上棘及第 第 2 趾間連線經(jīng)過髕骨中心前方。站立時背面像中，枕骨結(jié)節(jié)的垂直線通過頸、胸、腰、骶椎棘突以及兩下肢間；側(cè)面像中，垂直線從耳后，經(jīng)胸椎稍偏前方，腰椎稍偏后方，經(jīng)過骨盆、髖關(guān)節(jié)中心，膝關(guān)節(jié)中線稍偏前方，踝關(guān)節(jié)偏后方至足底。 (四 )角度檢查 角度檢查的重點是關(guān)節(jié)活動范圍及角度畸形。關(guān)節(jié)運動受限時，呈攣縮畸形，應測定其活動范圍。如果關(guān)節(jié)喪失活動，則呈強直畸形，應記錄其強直的角度。 目測是較為簡單的檢查方法，比較準確的是用量角器測定。 測量角度時應先確定夾角相鄰的每 一段肢體的測量軸線。先在每一段肢體的兩端各確定一個皮下容易觸到的固定骨點，在兩點之間定出軸線。量角規(guī)的兩臂可直接貼近軸線測量，量角規(guī)的軸線應與關(guān)節(jié)軸線一致。根據(jù)各關(guān)節(jié)的特點，確定所測的運動平面，按常規(guī)可選擇額位、矢位及橫位測量。 目前國際通用的記錄角度的方法是以中立位為 00 計算，簡稱中立位 00 法，中立位必須保持固定不變。記錄時按每一個運動平面的兩個相反方向的活動為一組，以中立位為起始點 (00)，分別記錄其活動的角度。一般將起始點 00 放在這兩個角度的中間。例如肘關(guān)節(jié)處于中立位時，上臂與前臂成一條直線， 正常屈曲可達 1400，過伸 50，那么肘關(guān)節(jié)的屈伸度為 14000050。如果屈肘為 1400，伸肘還差 200，肘的屈伸度即為 14000050。肘關(guān)節(jié)強直時，只用兩個數(shù)字記錄，即強直的體位與中立位 (00)。例如肘關(guān)節(jié)強直在屈肘 500 位，可記錄為肘強直在中立位 (00)的 500 屈肘位。 各關(guān)節(jié)中立位 (00)的測定法如下。 1．肩 (包括肩肱關(guān)節(jié)及肩胛胸壁運動 )的中立位 上臂自然下垂，貼近胸旁，屈肘 900，前臂伸向前。測量前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收及外展等，上臂內(nèi)收時越過軀干前方。另一個中立位 為上臂 900外展位，測量水平位的前屈、后伸、內(nèi)旋及外旋等。 2．肘的中立位上臂與前臂成一直線，測量屈曲及超伸。 3．前臂 (上下橈尺關(guān)節(jié) )的中立位 上臂貼胸，屈肘 900，拇指向上，測量旋前與旋后。 4．腕的中立位 手與前臂成一直線，手掌向下，測量背屈 (伸直 )、掌屈、橈側(cè)傾斜 (橈屈 )、尺側(cè)傾斜 (尺屈 )。 5．拇指的中立位拇指伸直與第 2 指相并，測量掌指關(guān)節(jié)的屈曲與超伸 (拇指平行于掌面活動 )、掌腕關(guān)節(jié)的外展與內(nèi)收 (拇指垂直于掌面活動 )，內(nèi)收時拇指指端接近示指近節(jié)。此外，也可測量拇 指掌腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)的對掌動作；對掌時拇指指甲與掌面平行，拇指與小指指腹相對。測量拇指的指間關(guān)節(jié)屈曲及超伸。 6．第 2 至第 5 指的中立位 伸直位，以中指為中心測量第 第 4 及第 5 指外展 (側(cè)方運動 )，測量掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)的屈曲及超伸。 7．脊柱的中立位 直立，兩眼平視，下頜內(nèi)收，測量屈、伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈、左旋及右旋等。 8．髖的中立位平臥位，腰不過分前凸，兩側(cè)髂前上棘在同一水平線上，下肢自然伸直且垂直于髂前上棘連線，髕骨向前。仰臥位時測量內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋及屈曲，俯臥位時測量 超伸，也可以俯臥屈膝 900 位測量內(nèi)旋及外旋。髖的另一中立位為仰臥屈髖 900 及屈膝 900，腳尖向前。在此位測量內(nèi)旋及外旋。 9．膝的中立位 大腿小腿成一直線，測量屈曲及過伸。另一中立位為屈膝 900 腳向前，測量小腿外旋及內(nèi)旋。 10．踝的中立位 足縱軸與小腿呈 90~位，測量跖屈及背屈。 11．足的中立位 腳尖向前方，趾與足底平面成一直線，測量中跗關(guān)節(jié)的內(nèi)翻及外翻，以及跖趾關(guān)節(jié)或趾間關(guān)節(jié)的屈 (跖屈 )及伸 (背屈 )。 關(guān)節(jié)測量，一般有 20～ 50 的誤差，手指的誤差較小，髖關(guān)節(jié)的誤差 較大。 對于不易精確測量角度的部位，可以測量各骨相對移動的距離。例如，頸椎前屈時可以測量下頜與胸骨柄的距離、側(cè)屈時測量耳垂與肩峰的距離，腰椎前屈時測量下垂的指尖與地面的距離。正常人前屈時頸椎到骶椎的棘突間距可增加 15cm。如以 C T12 及 S1 的棘突為定點，后伸位時 C7T12 及 T12S1 的距離分別為 30cm 和 10cm，如果前屈時分別增加 8cm 及 5cm，可記錄為 (30+8)cm 及 (10+5)cm。 拇指的外展范圍可在掌面垂直位直立一把尺子，測量拇指沿直尺移動的距離。手指的屈曲范圍可測指尖距 掌遠端橫紋的距離。 (五 )局部檢查 1．一般檢查 主要檢查局部病變的范圍、深淺，用目測或尺測其面積或體積；并檢查其軟硬度、移動度、波動度、搏動感、冷熱以及與周圍軟組織及骨關(guān)節(jié)的關(guān)系。 2．觸診及測量 通過觸診及量診檢查骨關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系是否改變。例如，正常伸肘位時，肱骨內(nèi)上髁、外上髁與尺骨鷹嘴在同一連線上，屈肘時即呈等腰三角形。肘脫位時此解剖關(guān)系即改變。又如，正常髂前上棘、股骨大轉(zhuǎn)子及坐骨結(jié)節(jié)應在一連線上，如果大轉(zhuǎn)子向頭側(cè)移位而超出此線時，即提示有股骨頸骨折或髖關(guān)節(jié)脫位 。判斷關(guān)節(jié)有無腫大或變形時可與健側(cè)對比，骨樣硬韌的腫大往往為骨或軟骨增生而致。淺表的關(guān)節(jié)，例如膝、踝、肘或腕部的波動性腫大，多示關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液。通常浮髕試驗是檢查膝關(guān)節(jié)有無積液的方法。患者取伸膝位，術(shù)者以一手壓在髕上囊及髕骨的兩側(cè)，使積液集中于髕骨與股骨之間，然后用另一手的手指將髕骨向股骨方向按壓，如有兩骨碰撞的感覺，即表示存在關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液。 三、疼痛檢查 疼痛檢查應當結(jié)合問診，分析疼痛的部位、性質(zhì)、過程及與體位、運動的關(guān)系，更重要的是了解壓痛。 (一 )疼痛的分析 疼痛通常局限 于病灶，但是也可因病變刺激鄰近的神經(jīng)根而引起放射性疼痛及麻木。例如，髖關(guān)節(jié)炎刺激閉孔神經(jīng)而引起放射性疼痛到患側(cè)膝部，因而可能被誤認為是膝部疾病。此外，脊神經(jīng)后支支配區(qū)的骨關(guān)節(jié)或軟組織病變可引起反射 性疼痛，內(nèi)臟病變通過交感神經(jīng)與脊髓神經(jīng)的相互反應可引起牽涉性疼痛，這兩種疼痛沒有確定的部位，也沒有麻木區(qū)。 (二 )壓痛、叩痛及擠壓痛 檢查壓痛點是最常用的方法，可用以判斷病灶的部位、深淺、有無放射性疼痛以及是否真實，真正的壓痛點不會改變部位。許多骨關(guān)節(jié)病變在患處具有壓痛點，結(jié)合解剖生理熟記這些壓痛點 對于診斷會有很大幫助。例如岡上肌腱炎的壓痛點在肩峰外下方的肱骨大結(jié)節(jié)處，肱二頭肌腱鞘炎的壓痛點在肩關(guān)節(jié)前下方相當于肱骨結(jié)節(jié)間溝，肱骨髁上炎 (網(wǎng)球肘 )的壓痛點在肱骨外上髁，橈骨莖突狹窄性腱鞘炎在橈骨莖突，屈指肌腱狹窄性腱鞘炎 (扳機指 )在掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)，頸椎病或頸椎間盤突出癥的壓痛多在患側(cè)椎體棘突旁、且放射至上肢，扭傷或“落枕”多在棘間韌帶或項肌有壓痛，腰椎間盤突出癥常在患椎棘突外側(cè)約 處有深在壓痛且向同側(cè)下肢放射。 膝關(guān)節(jié)的傷痛也有一定部位的壓痛點。同時，足內(nèi)翻位扭傷可由傷處的壓痛判斷外踝骨折、 外側(cè)韌帶扭傷、伸趾短肌損傷，或者第 5距骨基底骨折。 骨折時，沿骨折線有壓痛，沿骨干長軸也有擠壓痛，對于診斷管狀骨骨折很有幫助。骨盆骨折時，間接地從左右或前后擠壓骨盆；肋骨骨折時，間接地從左右或前后擠壓胸廓，均可引起骨折端疼痛?；碱i椎間盤突出癥者，自頭頂沿頸椎長軸偏后仰位擠壓時可引起患處疼痛及上肢放射痛。 檢查叩痛時，可握拳或用叩診槌叩擊。深部的骨質(zhì)病變往往壓痛不明顯，但多有叩痛。 神經(jīng)干叩觸征 (Tinel 征 )：損傷的神經(jīng)再生處觸壓或叩擊可引起該神經(jīng)分布區(qū)皮膚有放射痛，可用以判斷神經(jīng)損 傷的水平；神經(jīng)再生的觸痛點逐漸向遠方推移。 四、運動功能檢查 包括診查日?；顒印⒅鲃舆\動、被動運動及阻抗運動，觀察活動的姿勢、范圍及活動與疼痛的關(guān)系。 (一 )日?；顒? 如穿衣、寫字、坐立、行走及單腿跳躍等，觀察有無疼痛、無力、姿勢異常及活動受限等。步態(tài)的觀察對于診斷很有幫助。 1．正常行走步態(tài) 可以分為 2 個階段。第一階段是從足跟接觸地面開始過渡到第 5跖骨頭至第 1跖骨頭著地，一直到腳趾離開地面，這一段的時間稱為“觸地相”；第二階段是從腳趾離開地面直到足跟再接觸地面的一 段時間，稱為“邁步相”。平常觸地相和邁步相的時間并不相等，而在一定時間內(nèi)，雙足又同時處于觸地相，此時稱為雙足觸地相。當快步行走時，雙足觸地相的時間比較短促，在奔跑時，雙 足觸地相就不能很好地顯示了。 正常邁步動作受足的推動，足離地面時動作利落，邁步距離基本相等。邁步時，同側(cè)骨盆向前擺動，身體重心移到髖關(guān)節(jié)的前面。在跨步中，骨盆兩側(cè)保持水平位，腰椎和腰部肌肉也參與運動。 常見異常步態(tài) 任何原因改變了上述一個或幾個條件，就會引起步態(tài)的異常。 (1)抗痛性步態(tài)：當一側(cè)下肢患病而負重 疼痛時，步態(tài)急促不穩(wěn)；患足落地后，迅速更換健足起步以減緩疼痛。 (2)肢短性步態(tài)：一例下肢短縮超過 3cm，骨盆及軀干傾斜，病人常以患側(cè)足尖著地或者屈健側(cè)膝關(guān)節(jié)行走。 (3)強直性步態(tài)：一側(cè)髖關(guān)節(jié)在伸直位強直時，病人需轉(zhuǎn)動全骨盆使患側(cè)下肢向前邁步。雙髖關(guān)節(jié)強直時，病人依靠膝和踝關(guān)節(jié)邁小步。膝強直病人在伸直位走路時，健側(cè)足跟抬高或是患側(cè)骨盆升高，患肢向外畫半弧形前行。 (4)剪刀式步態(tài)：見于大腦痙攣性癱瘓，步行時，兩腿前后交叉。 (5)搖擺步態(tài)：見于先天性髖脫位或臀中肌癱瘓，患側(cè) 持重時，軀干向患側(cè)傾斜，又稱鴨步。 (6)股四頭肌癱瘓步態(tài)：病人以手扶按患膝前上方行走。 (7)臀大肌癱瘓步態(tài)：病人以手扶患側(cè)臀部，挺腰位，使上身稍后傾而行走。 (二 )主動運動 肌力檢查 肌力檢查需要結(jié)合望診、觸診及動診以了解隨意運動肌的功能狀態(tài)。許多疾患可導致某一肌肉或同一運動神經(jīng)支配的肌群發(fā)生不同程度的運動力減弱或癱瘓。常見于脊髓灰質(zhì)炎、神經(jīng)損傷、重癥肌無力，以及各種先天性或后天性肌萎縮、肌營養(yǎng)不良，偶可見于因骨折或其他慢