【正文】 第五章 心臟與大血管第一節(jié) 超聲檢查的操作程序與注意事項[檢查內(nèi)容及適應(yīng)癥]。判定心臟各房室腔大小，室間隔和室壁厚度，室壁整體運動和節(jié)段性運動，瓣膜功能，間隔缺損的部位和大小、流出道、大動脈、體（肺）靜脈，心肌病變、心內(nèi)異常結(jié)構(gòu)如腫瘤、贅生物和血栓以及周圍血管病變等。判定心房排列關(guān)系、心房與心室、心室與動脈的連接關(guān)系、體靜脈回流、肺靜脈回流以及冠狀動脈發(fā)育和起源異常。多普勒常規(guī)測量各瓣膜口流速和壓差，判定心血管內(nèi)異常血流部位和起源，定量或半定量分流、流出道狹窄、瓣膜狹窄和反流等異常血流的流速、壓差及流量等。定位和半定量評價心包積液，知道心包穿刺，評價藥物療效。判定縮窄性心包炎、心包填塞和心包腫瘤等。常規(guī)應(yīng)用二維和（或）M型超聲測定心臟收縮功能，也可用多普勒超聲評價心臟的收縮和舒張功能。[檢查程序]、整潔、安全，并配有暗色窗簾。行介入檢查時室內(nèi)應(yīng)配備急救藥物和搶救措施。，調(diào)節(jié)一起的分辨率，以保持顯像清晰。在儀器基本具備M型、二維和（或）脈沖和連續(xù)波多普勒及彩色血流顯像功能的基礎(chǔ)上，選擇適合成人或兒童的探頭。經(jīng)食管超聲、血管內(nèi)超聲和周圍血管超聲應(yīng)配備經(jīng)食管探頭、導管探頭和高頻探頭，血管內(nèi)超聲檢查還需要在心室造影或選擇性冠狀動脈造影條件下完成。，左側(cè)臥位和（或）平臥位，周圍血管超聲檢查需暴露相應(yīng)部位。嬰幼兒不合作者可用鎮(zhèn)靜劑口服或灌腸，介入性檢查如經(jīng)食管超聲需用適量的局部麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑，聲學造影檢查需注射造影劑，負荷超聲需病人配合適量運動或注射相應(yīng)藥物。術(shù)中經(jīng)食管超聲在病人麻醉和氣管插管后完成。：胸骨旁心前區(qū)（第2到第4肋間的胸骨左緣）、心尖區(qū)、劍下區(qū)及胸骨上窩。特殊情況探頭位置應(yīng)置于胸骨右緣檢查，如右位心等。，經(jīng)胸超聲基本方法的常規(guī)步驟：（1）用M型超聲從心尖到心底水平完成心尖波群、心室波群、二尖瓣波群及心底波群的基本檢查。（2）用二維超聲在胸骨旁心前區(qū)顯示左心室長軸、大動脈短軸、左心室短軸（在二尖瓣口水平、腱索水平、乳頭肌水平和心尖水平）切面、右心室流入道和流出道切面，在心尖區(qū)顯示心四腔心、心尖五腔、左心兩腔心、在劍下區(qū)顯示四腔心、五腔心、右室流出道長軸，上、下腔靜脈長軸等切面，在胸骨上窩顯示主動脈弓長軸和短州切面。（3）彩色血流顯像顯示心內(nèi)和大血管血流，脈沖或連續(xù)多普勒測量各瓣膜口流速和壓差，判定心血管分流和瓣膜反流，半定量分流和反流的程度。視血流速度選用脈沖和連續(xù)多普勒測定瓣口、分流口、流出道異常血流的流速和壓差，以及在適當條件下估測肺動脈壓。右位心在胸骨右緣顯示相應(yīng)切面。升主動脈夾層動脈瘤還應(yīng)在胸骨右緣顯示升主動脈長軸切面。負荷超聲需采用左心室長軸、左心室短軸、左心兩腔心和心尖四腔心切面對照分析。血管內(nèi)超聲和周圍血管超聲除顯示病變血管段外，還需要顯示病變遠端參考段及近段參考段血管切面。對擬行介入性封堵治療的間隙缺損除標準測量缺損的大小外，還應(yīng)測量缺損與毗鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系。，常規(guī)超聲檢查對有診斷意義的圖象應(yīng)留有記錄如熱敏紙攝片和（或）錄象帶或磁、光盤記錄。[注意事項]。，了解病情，密切結(jié)合臨床。，調(diào)節(jié)儀器增益和灰階，多普勒檢查時聲束方向需與血流方向盡可能平行以獲取準確數(shù)據(jù)。，避免漏診和誤診。6介入性超聲檢查應(yīng)征得患者及家屬同意，并嚴格控制適應(yīng)癥和禁忌癥及終止指標。，也可描述陽性所見，結(jié)合臨床做排除性的鑒別診斷。第二節(jié) 風濕性心臟瓣膜病風濕性心臟瓣膜病是由風濕性心臟炎所引起的單個或多個瓣膜（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索及乳頭肌）的器質(zhì)性損害，導致瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全。瓣膜病變最常累及二尖瓣，其次為主動脈瓣，亦可同時累及多個瓣膜。一、二尖瓣狹窄[適應(yīng)癥]、風濕性關(guān)節(jié)炎或風濕性心臟病病史，查體發(fā)現(xiàn)第一心音亢進、二尖瓣開放拍擊音以及心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音。，肺動脈段突出或肺淤血。、直視二尖瓣瓣膜成形術(shù)、二尖瓣球囊瓣膜成形術(shù)術(shù)前指征和術(shù)后療效的評價。[檢查方法]常規(guī)系列切面，重點觀察胸骨旁和心尖左心室長軸切面、胸骨旁二尖瓣水平左心短軸切面、心尖四腔心切面和心尖五腔心切面。[檢查內(nèi)容]，觀察二尖瓣前后葉回聲強度和厚度、前葉關(guān)閉斜率以及前葉開放幅度等。、瓣體、瓣尖、前后葉交界處、腱索、乳頭肌的回聲強度、厚度、活動度、舒張期前后葉開放形態(tài)以及左心房內(nèi)有無血栓，測量左心房、左心室、右心房、右心室和肺動脈內(nèi)徑以及二尖瓣瓣口面積。、色彩、寬度和方向以及其他瓣口的血流色彩。，測量最大和平均跨瓣壓差，以壓差減半時間法估測二尖瓣瓣口面積。以連續(xù)多普勒記錄收縮期三尖瓣反流頻譜，測量最大反流壓差并估測肺動脈收縮壓。[注意事項]、左心房血栓和其他瓣膜病變，對二尖瓣狹窄的程度可做出定量判斷，有助于手術(shù)方式的選擇和療效的評價。，在擬行二尖瓣閉式分離術(shù)和二尖瓣球囊瓣膜成形術(shù)的患者，需進行或建議到有條件的醫(yī)院進行經(jīng)食管超聲心動圖檢查以明確診斷，排除左心耳血栓。二、二尖瓣關(guān)閉不全[適應(yīng)癥]、風濕性關(guān)節(jié)炎或風濕性心臟病病史，查體發(fā)現(xiàn)第一心音減弱，心尖區(qū)吹風樣全收縮期雜音。，左心室搏動增強。[檢查方法]常規(guī)系列切面，重點觀察胸骨旁和心尖左心室長軸切面、心尖四腔心切面和心尖五腔心切面。[檢查內(nèi)容]，觀察二尖瓣前后葉回聲強度和厚度以及收縮期CD段形態(tài)等。、瓣體、瓣尖回聲強度、厚度、活動度，收縮期前后葉閉合線有無縫隙，測量左心房、左心室、右心房、右心室和肺動脈內(nèi)徑以及左心室射血分數(shù)。、色彩、寬度、方向和分布，測量二尖瓣反流束最大面積與左心房最大面積的比值，估測反流程度。，測量最大反流壓差，以肱動脈收縮壓減去二尖瓣最大反流壓差估測左心房和左心室舒張末壓。[注意事項]超聲心動圖檢查可明確有無二尖瓣反流和合并的瓣膜病變，對二尖瓣反流程度和左心室收縮功能可做出半定量判斷，有助于手術(shù)指征的選擇。三、主動脈瓣狹窄[適應(yīng)癥]、風濕性關(guān)節(jié)炎或風濕性心臟病病史，查體發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)粗糙的收縮期雜音，向頸部和心尖區(qū)傳導。，可有主動脈瓣鈣化。[檢查方法]常規(guī)系列切面，重點觀察胸骨旁左心室長軸切面、胸骨旁大動脈短軸切面和心尖五腔心切面。[檢查內(nèi)容]，觀察右冠狀動脈瓣與無冠狀動脈瓣葉的回聲強度、厚度、活動度和收縮期開放幅度等。、瓣體、瓣尖回聲強度、厚度和活動度以及收縮期三個瓣葉的最大開放間距，圖象清晰者，可測量主動脈瓣瓣口面積，測量升主動脈、左心房、左心室、右心房、右心室和肺動脈內(nèi)徑、室間隔和左室后壁的厚度以及左心室射血分數(shù)。、色彩、寬度和方向。，測量最大和平均跨瓣壓差，在左心室收縮功能減退的患者以連續(xù)性方程法估測主動脈瓣瓣口面積。以脈沖波多普勒記錄舒張期二尖瓣血流頻譜，測量舒張早期E波與心房收縮期A波最大流速的比值。[注意事項]，對主動脈瓣狹窄程度和左心室收縮功能可做出定量判斷，有助于手術(shù)指征的選擇。，有條件者可采用經(jīng)食管超聲心動圖技術(shù)測量主動脈瓣瓣口面積。四、主動脈瓣反流[適應(yīng)癥]、風濕性關(guān)節(jié)炎或風濕性心臟病病史，查體發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)高頻哈氣樣舒張期雜音，向心尖區(qū)傳導。，左心室擴大，搏動增強。[檢查方法]常規(guī)系列切面，重點觀察胸骨旁和心尖左心室長軸切面、胸骨旁大動脈短軸切面和心尖五腔心切面。[檢查內(nèi)容]，觀察右冠狀動脈瓣與無冠狀動脈瓣葉的回聲強度、厚度、活動度和舒張期閉合線有無縫隙，室間隔和二尖瓣前葉有無舒張期震顫等。、瓣體、瓣尖回聲強度、厚度和活動度以及收縮期三個瓣葉的閉合線有無縫隙，測量升主動脈、左心房、左心室、右心房和右心室內(nèi)徑以及左心室射血分數(shù)。、色彩、寬度、長度、范圍和方向，估測反流程度。，測量舒張末期最大反流壓差，以肱動脈舒張壓減去主動脈瓣舒張末期最大反流壓差估測左心室舒張末壓。[注意事項]超聲心動圖檢查可明確有無主動脈瓣狹窄和合并的瓣膜病變，對主動脈瓣反流程度和左心室收縮功能可做出定量判斷，有助于手術(shù)指征的選擇。五、三尖瓣關(guān)閉不全[適應(yīng)癥] 、風濕性關(guān)節(jié)炎或風濕性心臟病病史，查體發(fā)現(xiàn)三尖瓣區(qū)吹風樣全收縮期雜音，吸氣增強。，肺動脈擴張。[檢查方法]常規(guī)系列切面，重點觀察心尖四腔心切面和心尖五腔心切面以及胸骨旁右心室流入道長軸切面。[檢查內(nèi)容]、瓣體、瓣尖回聲強度、厚度、活動度，收縮期隔葉和前后葉之間的閉合線有無縫隙，測量右心房、右心室和肺動脈內(nèi)徑。、色彩、寬度、方向和分布，測量三尖瓣反流束最大面積與右心房最大面積的比值，估測反流程度。，測量最大反流壓差，估測肺動脈收縮壓。[注意事項]在大多數(shù)風濕性心臟瓣膜病患者中，三尖瓣反流是繼發(fā)于二尖瓣病變和右心室擴大的功能性反流，超聲心動圖檢查可明確有無三尖瓣反流，對三尖瓣反流程度和肺動脈收縮壓可作出估測，有助于病情的判斷和手術(shù)指征的選擇。第三節(jié) 非風濕性心臟瓣膜病一、二尖瓣腱索短裂、二尖瓣脫垂與馬方綜合征[適應(yīng)癥]、胸部頓傷、急性心肌梗死病史，心尖區(qū)突然聞及全收縮期雜音3~4級，雜音向左腋下傳導或向心底傳導。，無冠心病、結(jié)締組織疾病，肥厚型心肌病、先天性心臟病及大量心包積液等病理狀態(tài)，心尖區(qū)發(fā)現(xiàn)收縮期中晚期喀嚓音及收縮晚期雜音。，肺野為急性肺水腫的表現(xiàn)。，常染色體顯性遺傳家族史。[檢查方法]，腱索斷裂可發(fā)生于腱索三級結(jié)構(gòu)中的任何部位，二尖瓣脫垂的病因較多，脫垂的部位不同，因此應(yīng)進行多個切面的掃查。包括左心長軸切、心尖二腔切面、心尖四腔切面、二尖瓣及腱索水平短軸切面，觀察二尖瓣及腱索的結(jié)構(gòu)及功能改變。馬方綜合征患者應(yīng)掃查胸骨上窩主動脈弓長軸切面。，顯示二尖瓣反流。將探頭置于心尖部，取心尖二腔心切面和四腔心切面，在左心房、左心室明顯擴大的患者，選擇胸骨旁左心長軸切面和胸骨旁四腔心切面顯示二尖瓣反流束更為清晰。在上述切面，改變探頭的位置和角度從多個切面和不同角度連續(xù)掃查，以顯示最大的異常反流束。利用彩色多普勒M型顯示，觀察反流束的時相變化。，取心尖二腔心切面或心尖四腔心切面，根據(jù)彩色多普勒血流顯像二尖瓣五彩反流束的方向，應(yīng)用連續(xù)波多普勒測量二尖瓣反流的最大速度。[檢查內(nèi)容]，有無中斷，二尖瓣前后葉運動方向、對位狀況、閉合點，尤其瓣尖及腱索的活動。、有無瓣葉延長、彎曲、折疊，二尖瓣葉收縮期有無左心房移位及其與瓣環(huán)連線之間的距離。、室大小，升主動脈及弓降部的寬度。，反流束的起源、血流方向、途徑、止點及范圍。根據(jù)反流面積評價二尖瓣反流的嚴重程度。[注意事項]，而且只有1~2根腱索受累，不一定產(chǎn)生反流。，三維形態(tài)為一馬鞍狀，因此診斷二尖瓣脫垂時應(yīng)進行多切面觀察。，尚需注意結(jié)合其他臨床資料和檢查結(jié)果綜合判斷。，存有條件的情況下，可行經(jīng)食管超聲心動圖檢查。二、主動脈