【正文】 第一章 各種檢查術(shù)第一節(jié) 胸腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】 1．有胸腔積液者，為明確其積液的性質(zhì)或抽出胸腔積液以便檢查肺部情況。 2．通過(guò)抽氣、抽液、胸腔減壓治療單側(cè)或雙側(cè)氣胸、血胸或血?dú)庑亍?3．緩解由于大量胸腔積液所致的呼吸困難。 4．向胸腔內(nèi)注射抗腫瘤或促進(jìn)胸膜粘連的藥物。 【禁忌證】 無(wú)明確禁忌證。 【操作方法及程序】 1．術(shù)前準(zhǔn)備 （1）穿刺點(diǎn)的選擇與定位：若是胸腔抽氣則多選在鎖骨中線第 2 前肋間，若是抽液則多選在肩胛線、腋后線或腋中線第７、８肋間。若為包裹積液或少量積液穿刺，則要依據(jù)胸透或正側(cè)位胸片、超聲定位。 （2）胸腔穿刺包、局麻藥物等物品 （3）向家屬及患者詳細(xì)說(shuō)明，取得患者配合和家屬理解 2．麻醉與體位 （1）麻醉：皮膚消毒，鋪單后，用１％～２％利多卡因或普魯卡因，先在穿刺點(diǎn)處做一皮丘，然后將麻藥向胸壁深層浸潤(rùn)至壁胸膜，待注射器回抽出氣體或液體證實(shí)已進(jìn)入胸腔后拔出麻醉針頭。 （2）體位：一般為坐位，如病情較重可取半臥位。 3．手術(shù)步驟 （1）局部麻醉后，應(yīng)用胸腔穿刺針從皮膚穿刺進(jìn)入，針頭應(yīng)沿著肋間隙的下部，下一肋骨的上緣進(jìn)入胸腔。這樣既可避免損傷肋間血管，又可作為進(jìn)入胸膜腔的標(biāo)志，避免進(jìn)針過(guò)深而傷及肺組織。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在針頭刺入胸膜腔時(shí)能感到落空感，表明針頭已進(jìn)入胸腔。也可采用帶有一定負(fù)壓的注射器，以便更好地顯示針頭是否進(jìn)入胸膜腔。 （2）當(dāng)術(shù)者調(diào)整好針頭位置，可以順利地抽出氣體或液體后，即由助手用血管鉗在靠近皮膚表面將穿刺針固定，避免針頭移位。穿刺針通過(guò) 10cm 長(zhǎng)的乳膠管與一個(gè) 30ml 或 50ml 的注射針管連接。待注射針管抽滿時(shí)，由助手用另一把血管鉗夾閉乳膠管，取下注射針管排出氣體或液體，如此可以避免空氣進(jìn)入胸腔。然后注射針管再連接上乳膠管繼續(xù)抽吸。一次性胸腔穿刺包成品使用比較方便，操作可由一人完成。 【注意事項(xiàng)】 1．穿刺過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的呼吸及脈搏狀況，對(duì)于有緊張心理的個(gè)別病人 9 應(yīng)事先消除畏懼，穿刺過(guò)程中如發(fā)生暈針或暈厥，應(yīng)立即停止操作，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。 2．穿刺針進(jìn)入胸腔不宜過(guò)深，以免損傷肺組織。一般以針頭進(jìn)入胸腔 ～為宜。在抽吸過(guò)程中，肺的復(fù)張牽拉刺激會(huì)導(dǎo)致病人咳嗽，應(yīng)將針頭迅速退到胸壁內(nèi)，待病人咳嗽停止后再進(jìn)針抽吸。 3．每次穿刺原則上是抽盡為宜，但對(duì)大量胸腔積液，第一次抽液一般不超過(guò) 1 000ml，以后每次抽液不超過(guò) 1 500ml。若因氣胸或積液使肺長(zhǎng)期受壓，抽吸時(shí)速度不要過(guò)快，以免復(fù)張性肺水腫發(fā)生，當(dāng)病人主訴胸悶難受時(shí)則應(yīng)停止操作。 第二節(jié) 胸腔閉式引流術(shù) 【適應(yīng)證】 中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸，血胸（中等量以上）。 氣胸經(jīng)胸膜腔穿刺術(shù)抽氣肺不能復(fù)張者。 血胸（中等量以上）、乳糜胸。 急性膿胸或慢性膿胸胸腔內(nèi)仍有膿液、支氣管胸膜瘺、開胸術(shù)后。 【禁忌證】 1．凝血功能障礙或有出血傾向者。 2．肝性胸腔積液，持續(xù)引流可導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)和電解質(zhì)丟失者。 【操作方法及程序】 1．術(shù)前準(zhǔn)備 （1）認(rèn)真了解病史，根據(jù) X 線胸片、ＣＴ等影像學(xué)資料以及超聲檢查協(xié)助定位，尤其是局限性或包裹性積液的引流。 （2）準(zhǔn)備好直徑合適的引流管，單純氣胸可選用口徑較細(xì)的引流管；引流液體一般選用外徑約 透明塑料管或硅膠管。也可選用商用的穿刺套管。外接閉式引流袋或水封瓶。 （3）張力性氣胸應(yīng)先穿刺抽氣減壓。 （4）向家屬及患者詳細(xì)說(shuō)明，取得患者配合和家屬理解 2．麻醉與體位 （1）麻醉：1％～2%利多卡因或普魯卡因局部浸潤(rùn)麻醉，包括皮膚、皮下、肌層以及肋骨骨膜，麻醉至壁層胸膜后，再稍進(jìn)針并行試驗(yàn)性穿刺，待抽出液體或氣體后即可確診。 （2）體位：半臥位。氣胸引流穿刺點(diǎn)選在第２肋間鎖骨中線；胸腔積液引流穿刺點(diǎn)選在第７～８肋間腋中線附近；局限性積液須依據(jù)Ｂ超和影像學(xué)資料定位。 3．手術(shù)步驟 10 （1）沿肋間做 2～3cm 的切口，用２把彎血管鉗交替鈍性分離胸壁肌層，于肋骨上緣穿破壁胸膜進(jìn)入胸腔。此時(shí)有明顯的突破感，同時(shí)切口中有液體溢出或氣體噴出。 （2）用止血鉗撐開、擴(kuò)大創(chuàng)口，用另一把血管鉗沿長(zhǎng)軸夾住引流管前端，順著撐開的血管鉗將引流管送入胸腔，其側(cè)孔應(yīng)進(jìn)入胸內(nèi) 35cm 左右。引流管遠(yuǎn)端接水封瓶或閉式引流袋，觀察水柱波動(dòng)是否良好，必要時(shí)調(diào)整引流管的位置。 （3）縫合皮膚，固定引流管，同時(shí)檢查各接口是否牢固，避免漏氣。 （4）也可選擇套管針穿刺置管。套管針有兩種，一種為針芯直接插在特制的引流管內(nèi)，用針芯將引流管插入胸腔后，拔出針芯，引流管就留在了胸腔內(nèi)；另一種為三通金屬套管，穿入胸腔后邊拔針芯邊從套管內(nèi)送入引流管。 （5）如須經(jīng)肋床置管引流，切口應(yīng)定在膿腔底部。沿肋骨做切口長(zhǎng) 5～7cm，切開胸壁肌肉顯露肋骨，切開骨膜，剪除一段 2～3cm 長(zhǎng)的肋骨。經(jīng)肋床切開膿腔，吸出膿液，分開粘連，安放一根較粗的閉式引流管。2～3 周如膿腔仍未閉合，可將引流管剪斷改為開放引流。 【注意事項(xiàng)】 常見的并發(fā)癥如下。 引流不暢或皮下氣腫多由于插管的深度不夠或固定不牢致使引流管或其側(cè)孔位于胸壁軟組織中。引流管連接不牢大量漏氣也可造成皮下氣腫。 出血多由于引流的位置靠近肋骨下緣損傷肋間血管所致。 胸腔感染長(zhǎng)時(shí)間留置引流管、引流不充分或切口處污染均可引起。 復(fù)張性肺水腫對(duì)于肺萎陷時(shí)間較長(zhǎng)者，排放氣體或液體速度不能過(guò)快，交替關(guān)閉、開放引流管，可預(yù)防縱隔擺動(dòng)及肺水腫的發(fā)生。 膈肌、肝臟或肺損傷。 第三節(jié) 纖維支氣管鏡檢查 【適應(yīng)證】 1．有肺部和呼吸道癥狀，如慢性咳嗽或在慢性咳嗽基礎(chǔ)上咳嗽加重，咯血或痰中帶血以及哮喘或喘鳴等，需要明確原因及病變位置。 2．影像學(xué)資料顯示肺部異常陰影，如肺炎癥、肺不張、肺門增大和肺門或肺內(nèi)塊影等，為發(fā)現(xiàn)病變和確定病變性質(zhì)。 3．術(shù)前檢查及定位。氣管、支氣管腫瘤或中心型肺癌，為了明確病變位置，以判定能否手術(shù)切除和切除范圍。 4．痰脫落細(xì)胞查到癌細(xì)胞，而胸部影像學(xué)資料陰性，為了尋找病灶，進(jìn)一步明確診斷，或通過(guò)激光血卟啉的方法，早期發(fā)現(xiàn)肺癌。 11 5．放療、化療及手術(shù)療效觀察以及檢查有無(wú)復(fù)發(fā)、肉芽增生或狹窄等。 6．經(jīng)氣管、支氣管針吸活檢，可對(duì)支氣管鏡不能到達(dá)的肺內(nèi)病灶或隆嵴下及肺門處的病灶進(jìn)行鏡下針吸活檢。 7．原因不明的聲帶麻痹。 8．上段或中段食管癌，為明確是否侵犯氣管支氣管。 9．胸部手術(shù)后分泌物潴留所致的肺不張，通過(guò)床旁支氣管鏡及時(shí)抽吸，以使肺復(fù)張。 10．摘除支氣管阻塞病變，如小的良性腫瘤、肉芽組織。 11．支氣管胸膜瘺者，通過(guò)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)瘺口并向瘺口處注入黏堵劑如纖維蛋白膠。 12．氣管支氣管內(nèi)的激光治療或近距離放射治療。 13．協(xié)助氣管內(nèi)插管和氣管插管的定位，尤其是雙腔管插管。 14．支氣管肺泡灌洗，可用于肺癌、間質(zhì)性肺疾病或免疫缺陷病的診斷，同時(shí)可用于肺炎、哮喘、慢性支氣管炎或肺化膿癥的治療。 【禁忌證】 有下述情況應(yīng)嚴(yán)格掌握。 1．上呼吸道急性炎癥期，咳嗽較嚴(yán)重或有高熱時(shí)。 2．心肺功能嚴(yán)重減退者。 3．大咯血者，應(yīng)在咯血停止后進(jìn)行檢查，有出血傾向者要倍加謹(jǐn)慎。 4．支氣管哮喘發(fā)作期。 5．氣管狹窄者，不宜做狹窄遠(yuǎn)端的檢查。 【操作方法及程序】 1．術(shù)前準(zhǔn)備病人術(shù)前禁食 4～6h。 2．麻醉與體位 （1）體位：多采用臥位，也可采用坐位，特殊情況下可取半臥位。 （2）支氣管鏡插入路徑有二，即經(jīng)口腔或經(jīng)鼻腔。兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，可根據(jù)操作者個(gè)人的習(xí)慣自行選擇。 （3）麻醉：局部黏膜表面麻醉。 ①鼻腔麻醉（經(jīng)鼻腔入路時(shí)），選擇較寬側(cè)鼻腔，用１％麻黃堿噴鼻２～３次，然后用１％丁卡因棉棒置入鼻腔，在鼻中隔與下鼻甲之間，緩慢推入到鼻咽后壁，２～３min 后更換 1 次。 ②咽喉部麻醉，１％丁卡因噴霧３次，每次間隔３～４min，咽喉部噴霧時(shí)，讓病人做深吸氣動(dòng)作，并發(fā)“咿”的聲音。 ③聲門及氣管麻醉，有兩種，一種為氣管內(nèi)滴入法，在咽喉部麻醉后，插入支氣管鏡到聲門部，然后通過(guò)支氣管鏡注入 ％～1%丁卡因 2ml 或 1%利多卡因 4ml；另一種為環(huán)甲膜穿刺麻醉，即用注射器在環(huán)甲膜處刺入氣管，注入 ％～1%丁 12 卡因 2ml，注藥后囑病人咳嗽，此法簡(jiǎn)單、確實(shí)，麻醉效果可靠。 3．手術(shù)步驟 （1）病人平臥，操作者站在病人頭端，左手握鏡體的操縱部，拇指控制調(diào)節(jié)鈕。右手將鏡體送入鼻腔到達(dá)喉部或經(jīng)牙墊孔道由口腔送入，沿咽后壁到達(dá)喉部。 （2）一般進(jìn)鏡 15cm 左右，可見到會(huì)厭。若見不到會(huì)厭，切勿盲目往前插入，否則易誤插到食管內(nèi)。將鏡子從會(huì)厭軟骨的下方緩緩插入，即可看到聲門，此時(shí)囑病人平靜呼吸，趁聲門張開時(shí)將鏡端從聲門后部迅速插入氣管。 （3）鏡頭進(jìn)入氣管后可追加少量麻藥，然后將鏡體遠(yuǎn)端調(diào)至自然位，視野對(duì)準(zhǔn)管腔，自上而下檢查氣管的形態(tài)、黏膜色澤、活動(dòng)度、隆嵴是否尖銳等。 （4）檢查支氣管時(shí)應(yīng)按順序進(jìn)行，一般先右側(cè)后左側(cè)，先上葉后中葉、下葉。如已知病變部位則先健側(cè)，后患側(cè)，最后再重點(diǎn)檢查患病部位。如若患者體弱，可只重點(diǎn)檢查患側(cè)。 （5）應(yīng)記錄病變的位置、形態(tài)、大小、是否易出血，距離肺葉開口或隆嵴的距離。應(yīng)根據(jù)臨床診斷決定是否進(jìn)行鉗取病變組織活檢。鉗取組織時(shí)力爭(zhēng)在同一部位反復(fù)鉗?。病硥K。如病變表面有假膜、血痂、壞死組織及分泌物，應(yīng)先將其吸除或鉗取開后再向深層咬取組織。如病變無(wú)法鉗取，則用細(xì)胞刷進(jìn)行刷洗涂片，送病理檢查。 （6）活檢后應(yīng)密切觀察片刻。如有出血致視野不清楚，可用鹽水沖洗。若無(wú)繼續(xù)出血或出血不多則可退出支氣管鏡。若出血較多或持續(xù)不止，可局部注入麻黃堿 1～2ml，一般均可止住。 4．并發(fā)癥 一般來(lái)說(shuō)纖維支氣管鏡檢查是比較安全的，但技術(shù)操作不當(dāng)也會(huì)引起如下并發(fā)癥： （1）喉、氣管、支氣管痙攣：多是麻醉不充分，聲門松弛不夠，鏡體強(qiáng)行通過(guò)所致。出現(xiàn)痙攣應(yīng)立即停止檢查，并吸氧，待緩解后再酌情決定是否繼續(xù)進(jìn)行檢查。 （2）出血：是最常見的并發(fā)癥。一般出血量不大，可自行停止，偶爾有大出血，甚至引起窒息而危及生命。檢查前要了解病人是否有凝血功能障礙，活檢時(shí)要盡量避開血管。 （3）心律失常、心搏驟停：心律失常多發(fā)生于原有心臟病的病人，是支氣管鏡插入時(shí)的刺激引起迷走神經(jīng)反射和缺氧所致。如麻醉不完全，刺激強(qiáng)烈可引起反射性心搏驟停，此時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)蘇搶救。 【注意事項(xiàng)】 1．檢查后應(yīng)觀察 ，無(wú)不良反應(yīng)方可讓病人離去，最好有家屬陪伴。 2．檢查后２h 內(nèi)禁食水，以免發(fā)生誤吸。 3．檢查后一般會(huì)有短時(shí)間的痰中帶血，不須處理。若出血量較多，應(yīng)給予止血 13 藥物，并根據(jù)情況給予其他處理。 第四節(jié) 縱隔鏡檢查 縱隔鏡檢查術(shù)是一種用于上縱隔探查和活檢的手術(shù)技術(shù)，迄今為止仍是縱隔腫物、淋巴結(jié)和縱隔感染等疾病診斷和治療以及肺癌病理分期最重要的檢查方法之一。 【適應(yīng)證】 1．肺癌術(shù)前縱隔淋巴結(jié)病理分期。 2．原因不明的縱隔腫大淋巴結(jié)或腫物的診斷。 【禁忌證】 1．絕對(duì)禁忌證①嚴(yán)重的貧血或凝血功能障礙；②主動(dòng)脈瘤；③心肺功能不全。 2．相對(duì)禁忌證①上腔靜脈梗阻；②嚴(yán)重氣管偏位；③血管畸形；④伴有嚴(yán)重頸椎病或胸廓畸形者。⑤縱隔纖維化。 【操作方法及程序】 1．麻醉與體位 (1)麻醉：局麻和全身麻醉均可，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，多為全麻。 局麻：用 %～1%的普魯卡因 20～30ml 浸潤(rùn)縱隔。檢查過(guò)程中病人頭部覆蓋消毒巾，若通氣受到影響，可用麻醉科的鋼絲面罩護(hù)蓋口鼻部，并在鼻旁置輸氧管。檢查過(guò)程中應(yīng)有麻醉師在場(chǎng)，有心血管疾患或一般情況差者，應(yīng)行心電監(jiān)護(hù)，并準(zhǔn)備好氣管插管等急救措施。 全身麻醉： 單腔氣管插管全身麻醉可使檢查安全性提高，減少了因檢查所致的痛苦，病人放松后便于縱隔鏡檢查的操作，如果發(fā)生氣胸等并發(fā)癥時(shí)也便于處理。 (2)體位：病人仰臥，肩部墊高，頭部后仰，使頸部完全伸展，以便有助于將氣管向上牽拉。一般成人在頸部仰伸位時(shí)，氣管隆嵴上提，距離胸骨切跡僅 5～6cm。手術(shù)野皮膚消毒范圍為上至下頜骨下緣，下至臍部平面，側(cè)面到兩側(cè)肩關(guān)節(jié)及腋前線。術(shù)者先站在病人左側(cè)，以便右手示指分離和探查，待放入縱隔鏡時(shí)，術(shù)者則應(yīng)位于病人頭部正上方。 2．手術(shù)步驟 （1）切口及縱隔分離：切口位于胸骨切跡上方 1～2cm 水平，做 3～4cm 頸部橫切口。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌淺層，沿中線逐層分離，分開頸前肌群直達(dá)氣管前筋膜。如遇到甲狀腺下靜脈血管出血，可予結(jié)扎切斷之。顯露并打開氣管前筋膜，氣管和氣管前筋膜之間為一疏松的氣管前間隙，用示指在此間隙內(nèi)向下分離出血較少，且容易分離。要將氣管前和氣管兩側(cè)充分地鈍性分離，至接近隆嵴處，有時(shí)示指可捫及氣管的分叉。先用手指探查，無(wú)名動(dòng)脈就在胸骨柄的后方，可明確捫及其搏動(dòng)，再向下可捫及主動(dòng)脈弓上緣，如觸到腫大的淋巴結(jié)或腫物， 14 先辨明其部位，注意與大血管的關(guān)系，也可用手指將淋巴結(jié)做鈍性分離。 （2）縱隔鏡下探查及活檢：將縱隔鏡小心插入已分離出的縱隔潛在通道，將鏡管沿著氣管前壁向下送入，縱隔鏡不要插入未經(jīng)手指分離和探查過(guò)的區(qū)域。此時(shí)可用金屬吸引器頭來(lái)分離手指不能達(dá)到或不能分開的部位，緊貼氣管表面分離直到隆嵴水平。待找到須活檢的淋巴結(jié)或腫物后，用吸引器頭或小紗球鈍性分離淋巴結(jié)與周圍的粘連，一般不需要將淋巴結(jié)完全分開、整個(gè)切除，通常顯露出 1/3～2/3 的淋巴結(jié)后就可對(duì)其進(jìn)行活檢。 （3）活檢及止血：在活檢之前應(yīng)常規(guī)先用長(zhǎng)針對(duì)要取材的部位進(jìn)行穿刺，待除外血管后再行鉗夾活檢。如淋巴結(jié)較小或較硬，則用小號(hào)的