【正文】 耳鼻咽喉頭頸外科臨床技術(shù)操作規(guī)范第一篇鼻科學第1章鼻外傷及鼻外部炎性疾病第一節(jié)鼻骨骨折復位術(shù)鼻骨單純性骨折而無移位者不需處理；發(fā)生外鼻畸形者，須在腫脹發(fā)生前或消腫后進行手術(shù)復位，但最好在受傷后2~3h內(nèi)或10d之內(nèi)進行，以免影響鼻腔的生理功能或后遺難治畸形。大多數(shù)可用閉合性復位法加以矯正。骨折超過2周者，則因骨痂形成而使復位發(fā)生困難，有時需行開放式復位，這種情況較少?！具m應證】1鼻部骨折后鼻梁變形，鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折，觸診有骨摩擦感。2鼻骨X線片顯示骨折錯位。3如鼻部腫脹嚴重，須待腫脹消退后，盡早在2周內(nèi)進行骨折復位。【禁忌證】1無特殊禁忌證。2如合并嚴重的顱腦外傷，應首先處理顱腦外傷。3如有嚴重的高血壓病、冠心病，外傷后惡化，應等待病情穩(wěn)定后在行骨折復位?！静僮鞣椒俺绦颉?閉合式復位法用1％丁卡因腎上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，小兒可在全身麻醉下進行，但應注意維持呼吸道通暢。（1）單側(cè)骨折：可將鼻骨復位鉗一葉伸入同側(cè)鼻腔內(nèi)，一葉置于鼻外，將鉗閉合，鉗住軟組織與骨折片，稍加擰動，并用手指在鼻外協(xié)助復位。復位后行鼻腔填塞。如無鼻骨復位鉗也可用鼻骨膜分離器或鈍頭彎血管鉗代替。（2）雙側(cè)骨折：可用鼻骨復位鉗伸入兩側(cè)鼻腔至骨折部位的下后方，向前、上輕輕用力平行抬起鼻骨，此時?？陕劶氨枪菑臀宦?；用另一手的拇指和示指在鼻外協(xié)助復位。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脫位或外傷性偏曲，可先用鼻骨復位鉗的兩葉，伸入兩側(cè)鼻腔置于鼻中隔偏曲處的下方，挾住鼻中隔，垂直向上移動鉗的兩葉，脫位、偏曲之處即可恢復正常位置，復位鉗向上已達鼻骨下后方時，即按上述方法抬起鼻骨。（3）鼻中隔須矯正者：可用兩葉較寬的鉗子松松夾住鼻中隔使其復位，或在偏曲一側(cè)先填塞，將鼻中隔壓向?qū)?cè)，再填塞對側(cè)鼻腔，必要時在鼻外加以固定。（4）伴有鼻中隔血腫者：應先切開引流并嚴防感染形成鼻中隔膿腫，然后再復位。2開放式復位法做內(nèi)毗部弧形切口，必要時行兩側(cè)內(nèi)毗部切口并中間連接成H形切口，在直視下根據(jù)骨折的情況用電鉆穿孔，用不銹鋼絲固定在額骨鼻突、上頜骨額突或?qū)蓚€碎骨片連接在一起，填塞鼻腔?！咀⒁馐马棥?情緒異常緊張者可給予鎮(zhèn)靜藥。2合并腦脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。3復位后勿擠壓骨折處。4昏迷患者，為預防窒息，在填塞前應放入鼻通氣管。第二節(jié)眶骨骨折復位術(shù)【適應證】1眶骨骨折傷后當時，或在7~10d內(nèi)。2有眼部癥狀，包括復視、眼球突出或陷沒、視力下降等?！窘勺C】1有嚴重顱腦并發(fā)癥者，首先搶救生命。2無眼部功能障礙，又不影響眼部外形者不需手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?眼眶擊出性骨折出現(xiàn)眼球凹陷、復視和下直肌嵌頓以及X線片顯示眶下壁破壞時，應暫時觀察1周，待眶部腫脹消退后再行手術(shù)治療。手術(shù)進路有四種：①睫毛下切口進路；②下穹隆切口進路；③上頜竇進路；④眶上頜竇聯(lián)合進路。睫毛下切口進路：在局部麻醉下，沿下瞼睫毛下皮膚自然皺褶處做橫切口，分離眼輪匝肌至眼緣，橫行切開眶下緣骨膜，在眶底骨膜外進行廣泛分離，探查眶底骨板找到骨折處，松解被嵌頓的下直肌和其他眶內(nèi)組織，取自體髂骨，或用鈦板進行修復，手術(shù)操作須嚴格保持無菌狀態(tài)。2眼眶擊入性骨折在全麻下做眉弓外側(cè)切口和下瞼緣切口，分離肌層后用剝離子伸入顴弓下方，用力將下陷的上頜骨向前外方挑起，達到滿意位置，視情況可用細鋼絲或電鉆在適當部位鉆孔，將眶下緣的骨折片在上頜骨與顴骨之間進行固定，局部皮膚清創(chuàng)，分層縫合。【注意事項】1骨折復位后適當固定，眶內(nèi)容應回納完整。2預防和控制眼部感染。第三節(jié)腦脊液鼻漏修補術(shù)【適應證】1自發(fā)性腦脊液鼻漏，經(jīng)保守治療無效。2外傷性（包括手術(shù)損傷）腦脊液鼻漏，經(jīng)保守治療無效。3腫瘤引起的腦脊液鼻漏。4腦脊液鼻漏并發(fā)化膿性腦膜炎，經(jīng)積極治療不見好轉(zhuǎn)者?！窘勺C】1腦脊液鼻漏并發(fā)化膿性腦膜炎，急性期。2鼻腔鼻竇急慢性炎癥，應在炎癥控制后再進行手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?顱內(nèi)修補法從右側(cè)至左側(cè)顳部行發(fā)際冠狀切口，切開皮膚、皮下組織和骨膜，將皮瓣翻向下方達眉弓，在額竇上方，用骨鉆鉆6個孔，每孔相距5cm，工字形鋸開，鋸成雙側(cè)額骨瓣，翻向外側(cè)，留顳側(cè)骨膜作為骨瓣的蒂部。仔細剝離顱前窩硬腦膜，向后牽引，尋找顱底的漏孔及碎骨片，發(fā)現(xiàn)硬腦膜裂口，即用絲線緊密縫合。顱底的漏孔用肌肉塊填塞。放回硬腦膜，使額骨瓣復位，縫合皮下組織和皮膚，不置引流、包扎。術(shù)后頭高臥位，醒后改為半坐位，限制液體攝入量，預防便秘，用抗生素預防感染。此法適用于伴有腦組織損傷的急性外傷性腦脊液鼻漏。處理腦外傷時，若發(fā)現(xiàn)顱底有腦脊液漏口應及時修補，如額竇有碎骨片、異物、骨髓炎及額竇炎等，則不宜經(jīng)鼻修補，以顱內(nèi)修補法為宜。顱內(nèi)修補法又可分為硬腦膜外及硬腦膜內(nèi)兩種。硬腦膜外法適用于修補顱前窩的漏孔，損傷性較小，但對遲發(fā)性腦脊液鼻漏及曾有腦膜炎反復發(fā)作者，因顱底與硬腦膜粘連，分離時易撕破硬腦膜，應以硬腦膜內(nèi)法為宜。顱內(nèi)修補法的缺點是，容易損傷嗅神經(jīng)，對蝶竇上壁及后壁處的漏孔不易看清，操作困難。2顱外修補法經(jīng)鼻手術(shù)對顱腦損傷輕，尤其對來自蝶竇的腦脊液鼻漏，其效果遠勝于開顱修補。顱外修補法不適用于急性顱腦外傷中腦脊液鼻漏的治療。本法適用于額竇、篩竇、蝶竇等處腦脊液鼻漏的治療。漏孔未確定者，可用此法探查。漏孔在巖部的腦脊液耳鼻漏，則需耳科手術(shù)探查修補。（1）額竇腦脊液鼻漏修補法：根據(jù)額竇前壁骨板完整情況和整形需要，可做眉弓切口或冠狀切口，后者適用于額竇前壁完整，可做骨瓣成形額竇開放術(shù)時選用。術(shù)中充分顯露額竇后壁，去除額竇后壁黏膜，在漏孔處擴大去除后壁骨質(zhì)和肉芽，充分暴露硬腦膜，用絲線縫合硬腦膜裂口，或用額筋膜修補缺損。額竇內(nèi)填塞腹壁脂肪有助于骨板固定，但需將額竇內(nèi)黏膜完全刮除干凈。（2）篩竇腦脊液鼻漏修補法：篩竇頂壁處的腦脊液鼻漏最多見，自鼻外做鼻眶切口，剝離淚囊，結(jié)扎篩前動脈，做徹底的篩竇開放術(shù)，去除淚后嵴，以便顯露篩竇頂部，然后將中鼻甲或鼻中隔上方含骨的帶蒂黏膜瓣向上翻轉(zhuǎn)，蓋于漏孔處，加壓固定，或用游離闊筋膜置于擴大了的漏孔內(nèi)，然后再用帶蒂黏膜瓣加固于篩竇頂部，用抗生素油紗條填塞5~10d。（3）蝶竇腦脊液鼻漏修補法：顱內(nèi)法不易暴露此處，可經(jīng)鼻中隔進入蝶竇，除去竇內(nèi)骨隔及黏膜，用肌肉填塞漏孔，闊筋膜加固修補。若漏孔尚不能確定位于蝶竇，可經(jīng)鼻眶切口行篩竇開放術(shù)，進入蝶竇探查，尋找漏孔。3鼻內(nèi)鏡下修補術(shù)適用于篩頂及蝶竇區(qū)域的腦脊液鼻漏。在鼻內(nèi)鏡下可直視篩板、蝶竇、篩竇及鞍區(qū)的腦脊液漏，修補手術(shù)損傷小，操作精確，手術(shù)效果好，可最大限度地保護嗅覺功能；不損傷腦組織，可避免傳統(tǒng)開顱手術(shù)易出現(xiàn)的并發(fā)癥及危險。但不能同時處理顱內(nèi)病變或切除顱內(nèi)腫瘤，對較大面積硬腦膜缺損的修補也存在困難，一般認為硬腦膜缺損＜10mm10mm者適用鼻內(nèi)鏡手術(shù)修補。病人取仰臥位，全身麻醉。根據(jù)手術(shù)前檢查定位確定手術(shù)探查方式。腦脊液漏出來源于篩頂者，采用常規(guī)由前向后式開放篩竇，為準確尋找到裂孔，必須徹底清除篩竇蜂房，包括篩頂?shù)酿つ?。若腦脊液來自蝶竇，則可經(jīng)篩竇或經(jīng)鼻腔開放蝶竇。在篩板黏膜清理干凈后，沿篩頂板檢查，若發(fā)現(xiàn)骨折線，或發(fā)現(xiàn)腦脊液漏出，必要時壓迫雙頸靜脈促使腦脊液流出，則較易找到漏孔。椎管內(nèi)注射熒光素鈉，則對漏孔定位十分方便。找到漏孔后，用刮匙或切割吸引器將局部黏膜清理干凈，暴露漏孔周圍骨板，其范圍超過漏孔邊緣2~3mm?？勺郧氨强變?nèi)將患側(cè)鼻中隔切成長的黏膜瓣向上翻轉(zhuǎn)，蓋于漏孔處，用抗生素油紗條壓迫固定。帶蒂黏膜瓣血運充足，易于成活。也可取顳肌和顳肌筋膜，或取大腿外側(cè)闊筋膜和股四頭肌肌肉塊。肌肉剪碎覆于漏孔，再將筋膜平鋪在肌肉表面，用生物蛋白膠粘合肌肉及筋膜。用浸有抗生素的明膠海綿緊密壓在筋膜表面并用碘仿紗條填塞鼻腔。用上述方法修補蝶竇腦脊液漏孔后，宜再用硅膠板或自體篩骨片填壓于修補處，以起到進一步支撐和加固作用。手術(shù)后常規(guī)應用抗生素2周，半坐位臥床5~7d；低鹽飲食，限制飲水量；高蛋白和高纖維飲食，避免便秘；避免用力擤鼻、噴嚏及用力咳嗽。顱壓偏高時可靜脈輸入25％甘露醇，每天2次，持續(xù)5~7d。手術(shù)后10d取出鼻腔填塞的碘仿紗條，手術(shù)后4周逐漸取出明膠海綿，但不必清理修補區(qū)域?！咀⒁馐马棥?一定要將漏孔周圍或竇內(nèi)黏膜完全刮除干凈，否則不易成功。2手術(shù)后不能太早抽出鼻腔填塞物?，ǖ?章鼻中隔疾病第一節(jié)前鼻孔閉鎖單純切開成形術(shù)【適應證】1前鼻孔完全閉鎖。2前鼻孔部分閉鎖影響鼻腔通氣功能?！窘勺C】1鼻唇部急性炎癥，如癤腫、蜂窩織炎等。2鼻腔或鼻竇嚴重感染。3因梅毒特殊感染者，需治愈原發(fā)病。4雖部分閉鎖但無功能障礙，又不影響美容?！静僮鞣椒俺绦颉?病人取半坐位于手術(shù)臺，75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。2切口。將前鼻孔的閉鎖做十字形或Y形切口，形成3個或4個瓣。3夾住皮瓣尖端，切除前鼻孔瘢痕組織，在鼻前庭形成與皮瓣相貼合的創(chuàng)面。4用纏裹凡士林紗布的硅膠管置入創(chuàng)面，壓迫皮瓣，擴張前鼻孔。5瘢痕組織較厚，則在暴露鼻前庭里層較薄的皮膚時，也做十字形切口，切開方向與表層皮膚切口交叉，縫合后創(chuàng)面置硅膠管?！咀⒁馐马棥?瘢痕組織充分切除，重建原有腔道。，便于固定。3硅膠管置入擴張鼻腔半年以上。第二節(jié)鼻中隔黏膜下切除術(shù)【適應證】1鼻中隔偏曲，引起鼻塞。2鼻中隔高位偏曲，引起反射性頭痛。3鼻中隔偏曲妨礙鼻竇引流。4鼻中隔前部偏曲，反復鼻出血。5鼻中隔偏曲伴有軟骨部歪曲。6為其他手術(shù)作準備?！窘勺C】1鼻腔或鼻竇有急性炎癥。2急性中耳炎、急性咽喉炎。3全身疾患，如血液病、梅毒、糖尿病、肺結(jié)核等。4年齡＜18歲，鼻部發(fā)育未完全者?！静僮鞣椒俺绦颉?病人取半坐位于手術(shù)臺，75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。2切口。一般應于鼻中隔的凸面，在鼻中隔軟骨的最前緣行縱行切口，上起鼻中隔最前上部，下至鼻底部。3用鼻中隔剝離子分離切口側(cè)鼻中隔軟骨膜及骨膜，直至犁骨。4在黏膜切口后方約2mm切開軟骨，剝離對側(cè)軟骨膜及骨膜，放入中隔擴張器，撐開鼻中隔兩側(cè)黏軟骨膜。5用中隔旋轉(zhuǎn)刀由軟骨切口上端與鼻梁平行向后推進達篩骨垂直板，然后向下至犁骨緣再向前拉出，即可切除鼻中隔大部軟骨，保留備用。6咬骨鉗咬除偏曲的篩骨垂直板、犁骨，骨鑿鑿去上頜骨鼻嵴。7全部彎曲骨切除后，檢查中隔是否正直，有無出血點，吸凈血液、血塊，并取出碎骨片，對合兩側(cè)中隔黏骨膜，如尚有彎曲可再咬除。8縫合黏膜切口2~3針，防止黏膜退縮、軟骨暴露。9雙側(cè)鼻腔填塞油紗條或膨脹海綿?！咀⒁馐马棥?黏膜切口不能過深，避免損傷對側(cè)軟骨膜。2軟骨切口應在黏膜切口后2mm，應邊切邊向上撬。3分離軟骨與骨交界處，纖維粘連較緊或?qū)?cè)軟骨膜與骨嵴相連，此時分離應仔細。4分離骨嵴時可先分別在骨嵴上下方分離，于尖銳嵴突處匯合，可減少黏骨膜的撕裂。第三節(jié)鼻中隔成形術(shù)【適應證】1鼻中隔偏曲，影響鼻呼吸者。2鼻中隔偏曲引起反射性頭痛。3鼻中隔偏曲妨礙鼻竇引流。4鼻中隔前部偏曲致反復鼻出血。5鼻中隔偏曲引起血管運動性鼻炎?！窘勺C】1上呼吸道急性炎癥。2全身疾患，如血液病、高血壓、心臟病、糖尿病等。3婦女月經(jīng)期?！静僮鞣椒俺绦颉?病人取半坐位或仰臥位，75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。2切口。一般應于鼻中隔的左側(cè)，在鼻中隔軟骨的最前緣行半貫穿切口，上起鼻中隔最前上處部，下至鼻底部。3用鼻中隔剝離子分離切口側(cè)鼻中隔軟骨膜及骨膜，直至犁骨。4游離鼻中隔軟骨。沿鼻中隔軟骨的后上緣及后下緣，即和篩骨垂直板犁骨交界處，直接分離軟骨邊緣，使鼻中隔軟骨與骨部脫離聯(lián)系，也可在軟骨與骨相交處切除2~4mm的軟骨條，以達到游離鼻中隔軟骨的目的。然后將剝離子經(jīng)軟骨后緣伸入，分離偏曲凸面?zhèn)缺侵懈艄遣康酿す悄ぁ?咬骨鉗咬除偏曲的篩骨垂直板、犁骨，骨鑿鑿去上頜骨鼻嵴。6全部彎曲骨切除后，檢查鼻中隔是否正直，有無出血點，吸凈血液、血塊，并取出碎骨片，對合兩側(cè)鼻中隔黏骨膜，如尚有彎曲可再咬除。7縫合黏膜切口1~2針，防止黏膜退縮、軟骨暴露。8雙側(cè)鼻腔填塞油紗條或膨脹海綿?！咀⒁馐马棥?黏膜切口不能過深，避免損傷對側(cè)軟骨膜。2分離軟骨與骨交界處，纖維粘連較緊或?qū)?cè)軟骨膜與骨嵴相連，此時分離應仔細。3分離骨嵴時可先分別在骨嵴上下方分離，于尖銳嵴突處匯合，可減少黏骨膜的撕裂?，ǖ?章鼻黏膜炎性疾病第一節(jié)下鼻甲電烙、微波熱消融慢性鼻炎是鼻黏膜和黏膜下層的慢性炎癥，以黏膜腫脹、分泌物增多為特點。一般分為慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎兩類。前者因鼻黏膜深層動、靜脈功能紊亂，使鼻甲腫脹，黏液腺功能活躍使分泌物增多、黏稠。后者是以鼻黏膜肥厚、增生為特征的鼻炎。下鼻甲電烙、微波熱消融是將電轉(zhuǎn)換為熱能，使增生的下鼻甲的組織崩解，瘢痕化達到下鼻甲減容，改善鼻腔通氣功能?！具m應證】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚為主者?！窘勺C】下鼻甲骨性增大者?！静僮鞣椒俺绦颉?用前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生位置、范圍，確定消融范圍。2 1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲黏膜2次。3用電凝器、雙極電凝或微波天線燒灼增生、肥厚的下鼻甲組織?！咀⒁馐马棥?僅燒灼明顯肥厚處，不能廣泛燒灼，以免黏膜損傷過多。2下鼻甲后端應重點燒灼。3可結(jié)合下鼻甲外移增加總鼻道通氣道截面積。4鼻中隔偏曲應先行中隔矯正術(shù)。第二節(jié)下鼻甲低溫等離子射頻消融低溫等離子射頻是將消融的溫度控制在70℃以下的新一代消融設(shè)備?？刂葡谶^程中的溫度能減少消融過程中對黏膜的損傷，有利于鼻黏膜功能的保留。【適應證】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚、增生為主者?！窘勺C】下鼻甲骨性增大者。【操作方法及程序】1 1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲黏膜。2用前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生范圍和部位，確定消融范圍。3根據(jù)不同