【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 76。鏡確認(rèn)鉤突后，用鉤突切開(kāi)刀，在鉤突前下方緊貼鼻腔外側(cè)壁骨刺入，貫穿整個(gè)鉤突進(jìn)入半月裂或篩漏斗中，前上到鼻額裂，后用咬骨鉗咬斷前端，取出鉤突。【注意事項(xiàng)】1術(shù)中必須完全切除鉤突，如有殘留視為手術(shù)不徹底。2中鼻道寬暢者慎用此手術(shù)，避免中鼻道過(guò)寬引起干燥結(jié)痂，不利于引流。3術(shù)中出血，可用雙極電凝止血。4如中鼻道有小息肉，瘢痕等病變一并處理。二、篩 竇 手 術(shù)【適應(yīng)證】1慢性篩竇炎、息肉、囊腫、良惡性腫瘤。2前篩竇病變影響額竇、上頜竇通氣引流者。3外傷性紙樣板骨折?！窘勺C】原發(fā)于篩竇惡性腫瘤已廣泛侵及顱底，眶及其他鼻竇者?！静僮鞣椒俺绦颉渴中g(shù)包括根治性和功能性兩種。1全身麻醉或局部麻醉。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰副腎上腺素）表面麻醉和收縮血管。3先在0176。鏡下做鉤突切除，咬除篩泡，開(kāi)放前篩竇。根據(jù)病變范圍決定是否做中、后篩竇開(kāi)放術(shù)。在咬除篩竇氣房時(shí)，注意勿損傷篩竇頂壁（前顱底）、外壁（紙樣板）及前中篩竇之間沿顱底走行篩前動(dòng)脈和篩板。4上頜竇口可酌情擴(kuò)大，盡量保留中鼻甲。5如篩竇有慢性化膿性炎癥，并伴有息肉樣組織，影響上頜竇、額竇和蝶竇引流者，應(yīng)對(duì)篩竇做根治性切除，但對(duì)篩頂及黏膜病變輕微者，應(yīng)予保留，以恢復(fù)篩竇的通氣與引流?！咀⒁馐马?xiàng)】1眶板附近凸出的滑車凹棘，不要誤認(rèn)為篩泡損傷。2篩頂色黃，觸及甚痛，為術(shù)野上界。3勿傷及上頜竇前方骨質(zhì)堅(jiān)硬的鼻淚管，處理鼻丘氣房時(shí)，不要穿入淚囊。4篩漏斗過(guò)淺者，勿穿入眼眶。5術(shù)中如有出血，應(yīng)尋找出血原因，并采取有效的止血措施。三、上頜竇手術(shù)【適應(yīng)證】1慢性復(fù)發(fā)性上頜竇炎保守治療無(wú)效者。2上頜竇真菌病。3上頜竇息肉、囊腫。4上頜竇良、惡性腫瘤，未侵蝕破壞骨壁者?！窘勺C】病變已超越上頜竇骨壁范圍的良、惡性腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉渴中g(shù)包括下鼻道開(kāi)窗術(shù)、中鼻道開(kāi)窗術(shù)和中鼻道上頜竇口擴(kuò)大術(shù)。1手術(shù)可在局部麻醉或全身麻醉下進(jìn)行。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉2~3次，再以1%利多卡因?qū)ο卤堑?、鉤竇、中甲前端黏膜做浸潤(rùn)麻醉。3根據(jù)需要在下鼻道、中鼻道做開(kāi)窗術(shù)，即切除包括黏膜的骨質(zhì)，使上頜竇通過(guò)開(kāi)窗與鼻腔相通，中鼻道開(kāi)窗或竇口擴(kuò)大術(shù)者須先切除鉤突，然后行中鼻道上頜竇口擴(kuò)大術(shù)。4通過(guò)開(kāi)窗或上頜竇口擴(kuò)大去除竇內(nèi)炎性組織或良、惡性病變。5上述操作過(guò)程必須在0176?；?0176。內(nèi)鏡下完成?！咀⒁馐马?xiàng)】手術(shù)中注意勿傷及位于竇上方的眶壁，前方勿傷及淚道、淚囊，后方勿傷及蝶腭管，下方勿傷及下鼻甲。四、蝶竇開(kāi)放術(shù)【適應(yīng)證】1蝶竇囊腫。2蝶竇真菌病。3慢性蝶竇炎。4蝶竇內(nèi)異物。【禁忌證】超越蝶竇范圍的各種疾病，尤其是腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉?局部麻醉或全身麻醉。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉。3中鼻甲后部及中隔后部黏膜下1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉。4以0176。或30176。內(nèi)鏡先將中鼻甲向外側(cè)移位，以方便尋找蝶竇開(kāi)口，正常開(kāi)口位于后鼻孔上方1~15cm，蝶竇前外側(cè)。明確竇口后，用小圓鑿、咬骨鉗等將自然開(kāi)口向周圍擴(kuò)大，至能完成竇內(nèi)病變清除為止。5蝶竇內(nèi)黏膜只去除病變部分，注意保留正常黏膜，不要隨意去除。6術(shù)中鼻腔可用止血海綿或紗布填塞，術(shù)后2d取出。【注意事項(xiàng)】1進(jìn)行蝶竇手術(shù)定位十分重要，通常開(kāi)窗前先做診斷性穿刺以確認(rèn)是否為蝶竇。2手術(shù)宜向內(nèi)下方擴(kuò)大骨壁較為安全，盡量減少損傷蝶竇外側(cè)壁。五、全組鼻竇開(kāi)放術(shù)【適應(yīng)證】1重癥全組慢性鼻竇炎，經(jīng)系列非手術(shù)治療或局部手術(shù)治療無(wú)效者。2慢性全組鼻竇炎并多發(fā)性鼻息肉，經(jīng)保守治療無(wú)效者?！窘勺C】1病變局限在部分鼻竇或保守治療有效者，忌行大范圍手術(shù)。2少年兒童不宜行廣泛鼻竇手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉? 從前向后法(1)麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉均可。主要根據(jù)患者全身和局部狀況，兼顧術(shù)者的技能水平，選擇對(duì)患者最佳的麻醉方式。(2)術(shù)前準(zhǔn)備①患者準(zhǔn)備：患者仰臥，4％氯己定頭面部常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾。②鼻腔檢查：使用血管收縮藥后，徹底檢查雙側(cè)鼻腔，并根據(jù)鼻竇CT掃描提示，著重檢查術(shù)側(cè)中鼻道的解剖和病變情況以及與手術(shù)相關(guān)的重要解剖定位參考標(biāo)志。檢驗(yàn)患者內(nèi)鏡表現(xiàn)與CT表現(xiàn)是否相符。(3)基本步驟①切除鉤突：是從前向后術(shù)式的起始步驟，鉤突切除是否完整，決定了術(shù)野是否寬敞、上頜竇口能否順利暴露及手術(shù)能否順利實(shí)施。以剝離子或鐮狀刀鈍面輕壓鉤突與鼻腔外側(cè)壁相接處的黏膜，確定大致的切口位置。用鐮狀刀自中鼻甲前端根部鉤突附著處插入，沿鉤突與鼻腔外側(cè)壁的附著緣，自前上向后下弧形劃開(kāi)黏骨膜，直至鉤突的后下附著緣處。持剝離子沿切口將鉤突向內(nèi)側(cè)剝離，使其僅與上、下兩端與鼻腔外側(cè)壁相接。用不同角度的篩竇鉗將鉤突上、下兩端與鼻腔外側(cè)壁分離后咬除。②開(kāi)放／切除前組篩竇：不同角度的篩竇咬鉗從前向后開(kāi)放／切除前組篩竇盡可能保留和避免損傷黏膜，至中鼻甲基板后，由前向后或由后向前清除眶紙板和中鼻甲根部殘余氣房。③開(kāi)放上頜竇上頜竇自然孔的定位：用30176?；?0176。內(nèi)鏡尋找中鼻道上頜竇自然孔。上頜竇自然孔通常位于篩漏斗后下，對(duì)應(yīng)中鼻甲下緣前中1／3交界處，被鉤突尾部遮蔽，鉤突切除后才能充分暴露，有時(shí)該孔可被息肉或水腫黏膜覆蓋而不易找到。此時(shí)可用剝離子或帶角度的吸引器，或彎曲探子，沿鉤突切緣外側(cè)篩漏斗形成的溝槽自前上向后下滑行，或沿下鼻甲前上與鼻腔外側(cè)壁結(jié)合處上方，輕壓中鼻道鼻腔外側(cè)壁的黏膜，多可找到狹窄呈漏斗狀的上頜竇自然孔。上頜竇自然孔的處理：若上頜竇自然孔開(kāi)放良好且竇內(nèi)未見(jiàn)病變，則保留上頜竇孔自然結(jié)構(gòu)。否則，可用90176。篩竇鉗探查并擴(kuò)大自然孔，然后以反張咬鉗向前及前下咬除前囪，或以直鉗向后，咬除后囪，擴(kuò)大上頜竇自然孔，使上頜竇自然孔的前后徑達(dá)1～2cm。④開(kāi)放／切除后組篩竇：以不同角度篩竇鉗穿透中鼻甲基板的內(nèi)下方，沿中鼻甲根部外側(cè)向后，開(kāi)放后組篩竇直至蝶竇前壁，然后按照順序由前向后或由后向前清除眶紙板和中鼻甲根部及蝶竇前壁的殘余氣房。⑤開(kāi)放蝶竇經(jīng)蝶竇自然孔開(kāi)放蝶竇：蝶竇自然孔位于蝶竇前壁距后鼻孔上緣10～12mm處蝶篩隱窩近中線處，即上鼻甲下緣附著蝶竇前壁處的內(nèi)側(cè)，手術(shù)中定位蝶竇自然口的比較恒定的解剖參考標(biāo)志是上鼻甲。將上鼻甲的后下部分切除，有助于暴露蝶竇自然口。若蝶竇自然口孔開(kāi)放良好，則不必?fù)p傷，否則，以不同角度的篩竇鉗向內(nèi)、向前下擴(kuò)大蝶竇自然孔。經(jīng)蝶竇前壁開(kāi)放蝶竇：對(duì)病變廣泛或局部增生明顯時(shí)，可循開(kāi)放了的后篩至蝶竇前壁，遵循近中線原則，做蝶竇前壁開(kāi)窗，或在正對(duì)中鼻甲后緣與鼻中隔間的蝶竇前壁造孔進(jìn)入，此時(shí)，應(yīng)認(rèn)真參考鼻竇CT掃描。⑥開(kāi)放額竇：用30176?；?0176。內(nèi)鏡，以不同角度的篩竇鉗（45176。或90176。）清除中鼻甲附著緣前端后方，即篩竇前上方的殘余篩房達(dá)額竇底，此時(shí)，應(yīng)根據(jù)CT掃描所示鉤突上部附著方式和額隱窩氣房分布情況，輔助手術(shù)中定位并開(kāi)放額竇開(kāi)口。(4)術(shù)腔填塞：主要根據(jù)術(shù)腔出血狀況選擇填塞物。對(duì)于術(shù)中出血少，術(shù)腔潔凈的患者，可選用涂有抗生素軟膏（如四環(huán)素可的松軟膏）的明膠海綿、止血纖維、可溶性止血紗布等填塞術(shù)腔；而術(shù)中出血較多，術(shù)腔仍有滲血的患者，則需加填凡士林油紗條，根據(jù)出血活動(dòng)度掌握填塞松緊度，并嚴(yán)格記錄填塞物的數(shù)量，以備術(shù)后清理術(shù)腔時(shí)對(duì)照。2從后向前法特點(diǎn)是手術(shù)方向從后向前。適用于后組鼻竇病變。由于手術(shù)以直接暴露蝶竇前壁為起始，對(duì)鼻腔前部解剖標(biāo)志的完整性要求較低，故特別適用于因既往手術(shù)造成解剖標(biāo)志（如中鼻甲）被破壞的患者。同時(shí)，要求術(shù)野相對(duì)寬敞，保證從后前徑路的通暢，對(duì)伴嚴(yán)重鼻中隔偏曲而影響通氣功能的患者，需先行鼻中隔矯正術(shù)。(1)麻醉方式：局部麻醉和全身麻醉均可。(2)術(shù)前準(zhǔn)備：基本同從前向后法。應(yīng)特別注意控制術(shù)中出血，勿使倒流入鼻咽部。(3)基本步驟①部分切除中鼻甲：視中鼻甲大小，用鼻甲剪剪除中鼻甲的中、后部，暴露蝶竇前壁區(qū)域。②暴露蝶竇自然孔：蝶竇自然孔的位置約平對(duì)中鼻甲后部和上鼻甲水平，距前鼻棘約7cm，與鼻底成角約30176。適當(dāng)開(kāi)放部分后組篩竇，或部分剪除上鼻甲，以暴露蝶竇前壁。若此時(shí)仍未見(jiàn)蝶竇自然孔，則可用吸引器管或探針輕觸蝶竇前壁，以尋找可能被病變結(jié)構(gòu)覆蓋的蝶竇自然孔，一般可獲成功。③探查蝶竇：用咬骨鉗謹(jǐn)慎向內(nèi)側(cè)和（或）下方擴(kuò)大蝶竇自然孔，至能夠滿足術(shù)后引流需要即可。若蝶竇自然孔閉鎖而病情又需要開(kāi)放蝶竇，則在蝶竇前壁的內(nèi)下方造孔，必要時(shí)可使用骨鑿或骨鉆。將鼻內(nèi)鏡伸入蝶竇，觀察病變表現(xiàn)，酌情去除或活檢。同時(shí)，應(yīng)觀察蝶竇外側(cè)壁頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)可能造成的壓迫，并據(jù)此判斷二者大致的走向和相互關(guān)系，為蝶竇口擴(kuò)大的程度提供依據(jù)。④開(kāi)放／切除前、后組篩竇：以篩凹為上界，自前向后依次開(kāi)放／切除前、后組篩竇氣房，直至額鼻管開(kāi)口處。⑤開(kāi)放額竇：以帶角度的鼻內(nèi)鏡觀察額竇引流通道，即額隱窩周圍的前篩氣房，依次開(kāi)放，同從前向后的方法，根據(jù)CT提示的額竇引流方式，在內(nèi)鏡下定位和開(kāi)放額竇自然開(kāi)口。同樣應(yīng)注意避免損傷眶紙板。額竇開(kāi)放過(guò)程中，在清除額竇底病變的前提下，盡量不損傷額鼻峽周圍黏膜及其骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，以免造成術(shù)后骨質(zhì)增生引起的額竇引流通道狹窄。若開(kāi)放后的額竇開(kāi)口可伸入直徑為4mm的吸引器，則術(shù)后通常不會(huì)發(fā)生狹窄。⑥開(kāi)放上頜竇：基本方法同前述從前向后法。至此完成單側(cè)全部鼻竇的開(kāi)放／切除手術(shù)。⑦術(shù)后術(shù)腔填塞：參見(jiàn)前述從前向后法?！咀⒁馐马?xiàng)】1中鼻甲的處理方法(1)中鼻甲的病理作用：①影響相鄰鼻竇的通氣；②妨礙前組鼻竇，如額竇、前篩竇及上頜竇的引流；③妨礙鼻內(nèi)鏡下的手術(shù)操作；④引起各種部位的疼痛，如內(nèi)眥、前額等；⑤術(shù)后復(fù)發(fā)及鼻腔粘連的重要因素等。(2)中鼻甲的檢查和手術(shù)適應(yīng)證的依據(jù)：鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT掃描對(duì)手術(shù)方式起主要參考作用。鼻內(nèi)鏡下中鼻甲手術(shù)適應(yīng)證：①中鼻甲黏膜病變，如息肉樣變、息肉等；②氣化中鼻甲，氣房?jī)?nèi)有病灶；③影響鼻腔及相鄰鼻竇的通氣引流，導(dǎo)致鼻腔鼻竇功能障礙（如嗅覺(jué)）；④妨礙鼻內(nèi)鏡下的手術(shù)操作；⑤引起各種部位的疼痛，如內(nèi)眥、前額。（3）中鼻甲處理原則：在清除中鼻甲病變的基礎(chǔ)上，按中鼻甲的自然解剖特征和發(fā)揮功能的需要，對(duì)中鼻甲進(jìn)行矯形，或稱中鼻甲成形術(shù)。不排除因病變廣泛，需全部切除中鼻甲的做法。2黏膜的處理黏膜的取舍問(wèn)題貫穿了手術(shù)的始終。促使病變黏膜“可逆性”恢復(fù)的條件有3個(gè)：①重建并保持鼻腔鼻竇通氣引流；②手術(shù)中盡可能保留原有鼻竇黏膜；③手術(shù)后隨訪治療。（1）操作手法和技巧：對(duì)病變嚴(yán)重的黏膜可用篩竇鉗鉗除。在開(kāi)放鼻竇時(shí)對(duì)需要保留的黏膜應(yīng)使用黏膜咬鉗，切忌成片撕除竇內(nèi)黏膜。（2）使用電動(dòng)吸引切割鉆，損傷非常小。（3）避免手術(shù)中對(duì)鼻竇黏膜的過(guò)度刺激和損傷。(4)鼻息肉的處理：合并鼻息肉患者，特別是復(fù)發(fā)鼻息肉患者首先要處理鼻息肉，目的是通過(guò)清除病灶，獲得寬闊的手術(shù)視野，尋找和定位與手術(shù)有關(guān)的解剖參考標(biāo)志。(5)下鼻甲的處理：下鼻甲經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證是：①單純肥厚性鼻炎，經(jīng)保守治療無(wú)效，下鼻甲仍增生肥厚：②下鼻甲桑葚樣病理改變；③鼻腔狹窄，中鼻道開(kāi)放仍難以獲得充分的通氣引流效果；④有礙下鼻道上頜竇開(kāi)窗口通氣引流和處理的前置下鼻甲前端部分切除手術(shù)。下鼻甲手術(shù)方法包括：電燒灼術(shù)；冷凍；激光手術(shù)；黏膜下切除術(shù)；黏膜下切除并下鼻甲骨外移術(shù)；下鼻甲部分切除術(shù)等。第二節(jié)兒童鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)【適應(yīng)證】凡有鼻部癥狀而前鼻鏡檢查未能得到陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者，均應(yīng)做鼻內(nèi)鏡檢查。1頭痛、鼻塞、流涕等癥狀。2反復(fù)鼻出血和血涕，未確定出血部位者。3鼻息肉或腫物術(shù)前常規(guī)檢查。4嗅覺(jué)障礙。5腦脊液鼻漏。6頸部腫塊查病灶。7鼻腔、鼻竇手術(shù)后，術(shù)腔及竇口的觀察。8鼻腔、鼻竇及鼻咽腫物取活檢。9腺樣體肥大的確診及術(shù)前觀察?！窘勺C】1急性上呼吸道感染或其他急性傳染病期應(yīng)盡量避免或推遲。2先天性心臟病或后天性心臟病需在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。【操作方法及程序】1麻醉1％丁卡因或2％利多卡因，每40ml＋1‰腎上腺素1ml，鼻腔噴霧3次，用卷棉子涂布2～3次。重點(diǎn)位置為中鼻道，嗅裂或下鼻道，鼻咽等，使鼻腔、鼻道黏膜充分收縮變寬，使其能順利進(jìn)鏡有效地視及鼻腔各部位，完成檢查。2檢查操作(1)患者平臥位或坐位。檢查者坐或站在患者頭位右側(cè)，助手站左側(cè)。（2）筆者體會(huì)在鼻腔表面麻醉收縮良好的情況下，一般4歲以下兒童最好不選用直徑4mm200 mm成人用鼻內(nèi)鏡。因鼻腔狹窄應(yīng)選用27mm200mm鼻內(nèi)鏡。檢查者可根據(jù)個(gè)人習(xí)慣及檢查部位的需要，選用能夠獲得滿意檢查效果的鼻內(nèi)鏡。（3）麻醉完成后，檢查者左手輕按鼻翼處固定，右手示指與拇指執(zhí)筆式持鏡，輕輕導(dǎo)入鼻腔。左眼視鏡，沿下鼻甲下緣直達(dá)鼻咽部，再經(jīng)蝶篩隱窩，中鼻道退出；或進(jìn)鏡后觀察中鼻甲前端、鉤突，再進(jìn)入中鼻道并檢查篩泡，上、下半月裂，鼻額裂和篩漏斗，后囪。篩泡與篩漏斗之后，為比較平坦的后囪和鉤突下的囪，均可能看到上頜竇的副口。篩泡或上半月裂及鼻丘部則可能看到篩竇的開(kāi)口。（4）中鼻甲中后端，嗅裂側(cè)有上鼻甲。發(fā)育好的上鼻甲，形態(tài)近似中鼻甲，但大多數(shù)僅稍隆起，沒(méi)有明顯的頭和頸。上鼻道可見(jiàn)l～3個(gè)后組篩竇的開(kāi)口。上鼻甲之上有時(shí)有最上鼻甲及鼻道，均發(fā)育很差，且很少有篩竇開(kāi)口。最上鼻道與中隔之間為蝶篩隱窩，窩的下方貼近中隔側(cè)可見(jiàn)到蝶竇口。（5）鼻內(nèi)鏡再向后即進(jìn)入鼻咽腔，可觀察到腺樣體。第三節(jié)兒童鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)【適應(yīng)證】1慢性鼻竇炎經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的藥物治療無(wú)效且合并鼻息肉的慢性鼻竇炎。2腺樣體肥大。3鼻腔、鼻竇異物及前顱底異物。4腦脊液鼻漏修補(bǔ)。5鼻腔、鼻竇及鼻咽囊腫和良性腫瘤。6局限鼻腔、鼻竇的惡性腫瘤，或可疑鼻腔、鼻竇惡性腫瘤的探查等。【禁忌證】1未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)藥物治療的兒童慢性鼻竇炎。2伴急性傳染病、血液病等嚴(yán)重全身疾病，且未良好控制。3侵犯廣泛的惡性腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉?麻醉兒童鼻內(nèi)鏡手術(shù)采用全身麻醉。2血管收縮藥進(jìn)手術(shù)室前，鼻內(nèi)局部應(yīng)用血管收縮藥，如麻黃堿和羥甲唑啉等。全身麻醉后，手術(shù)部位局部注射1％或2％利多卡因腎上腺素。然后，鼻內(nèi)塞入侵有腎上腺素的棉片或紗