【文章內(nèi)容簡介】 切跡上方2cm處，沿皮紋做弧形切口，兩端達(dá)胸鎖乳突肌內(nèi)緣或外緣；如腺體較大，切口可相應(yīng)彎向上延長，切口大小可根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗及習(xí)慣而靈活掌握。3游離皮瓣切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，用組織鉗或皮膚拉鉤牽起頸闊肌切口邊緣，于其深面交替用銳性和鈍性分離皮瓣，上至甲狀軟骨下緣，下達(dá)胸骨柄切跡（下皮瓣也可不予分離）。用無菌巾保護好切口，縫扎兩側(cè)頸前淺靜脈。4切斷甲狀腺前肌群，顯露甲狀腺在兩側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣剪開筋膜，將胸鎖乳突肌與頸前肌群分開，然后在頸正中線處縱行切開深筋膜，再用血管鉗分開肌群，深達(dá)甲狀腺包膜。并將肌肉頂起，在血管鉗間橫行切斷病變腺葉側(cè)胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，如行雙側(cè)腺葉次全切除，可將兩側(cè)頸前肌群均切斷，以擴大甲狀腺的顯露。5處理甲狀腺上極于上極的內(nèi)側(cè)分離、切斷和結(jié)扎甲狀腺懸韌帶。充分顯露腺葉上極。結(jié)扎血管時應(yīng)盡量靠近腺體，以防損傷喉上神經(jīng)外側(cè)支。繼續(xù)鈍性分離甲狀腺上極的后面，遇有血管分支時，可予結(jié)扎、切斷。將甲狀腺輕輕牽向內(nèi)側(cè)，在腺體外緣的中部可找到甲狀腺中靜脈（有部分人無甲狀腺中靜脈，此步驟可省去），分離后結(jié)扎、切斷。6處理甲狀腺下極將甲狀腺向內(nèi)上方牽引，沿甲狀腺外緣向下極分離，在下極，甲狀腺下靜脈位置較淺，一般每側(cè)有3～4支，并較偏內(nèi)下方，予以結(jié)扎、切斷。甲狀腺下動脈通常不需顯露或結(jié)扎，若需結(jié)扎，可不結(jié)扎主干，只結(jié)扎進入真包膜和腺體處的甲狀腺下動脈分支。在切斷其下極動脈分支時應(yīng)注意喉返神經(jīng)的保護，一般不需常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。7處理峽部完全游離甲狀腺下極后，將腺體拉向外側(cè)，顯露甲狀腺峽部，擴大峽部和氣管間的間隙，引過兩根粗絲線，分別在峽部左右結(jié)扎后在兩結(jié)扎線之間將其切斷。若峽部較寬厚，可用兩排血管鉗依次將其夾住，切斷、結(jié)扎或縫扎，并將切斷的峽部繼續(xù)向旁分離，至氣管的前外側(cè)面為止。至此，將甲狀腺一側(cè)葉基本大部分離。8楔狀切除甲狀腺從腺體外緣將甲狀腺體向前內(nèi)側(cè)翻開，顯露其后面，并確定切除腺體的邊界，切線下方必須保留側(cè)后包膜和甲狀腺真包膜，以保護甲狀旁腺和喉返神經(jīng)免受損傷。沿外側(cè)預(yù)定的切除線上，用一排或兩排血管鉗夾住少許腺體組織。然后在血管鉗上方楔形切除甲狀腺。切除腺體的多少，按腺葉病變程度而定。一般應(yīng)切除腺體的90%左右。在腺體殘面上的出血點均應(yīng)結(jié)扎或縫扎，然后再對緣縫合。9甲狀腺雙腺葉次全切除如需行甲狀腺雙腺葉次全切除術(shù)，一般先進行右側(cè)手術(shù)，左側(cè)腺葉次全切除術(shù)，操作規(guī)范同右側(cè)。10引流、縫合切口將甲狀腺殘面徹底縫合止血后，抽出病人肩下墊物，以利病人頸部放松，再查有無出血點。見整個創(chuàng)面無出血后，腺體床處置管形膠皮片或直徑在3～5mm的細(xì)引流管，自胸鎖乳突肌內(nèi)緣和切口兩角引出并固定。也可在切口下方皮膚另做小切口引出。切口應(yīng)按肌群、頸闊肌和皮膚逐層縫合。注意不要將肌群縫合至頸闊肌和皮下。四、【注意事項】1對精神緊張且腺體較大或氣管受壓嚴(yán)重的病人，應(yīng)采用氣管內(nèi)插管麻醉，以保證術(shù)中病人呼吸道通暢和手術(shù)順利進行，減少術(shù)后并發(fā)癥。2切口要有足夠的長度，必要時可以切斷部分胸鎖乳突肌，以保證充分顯露腺體，安全地在直視下分別處理上、下極血管，防止損傷其他組織。3較大血管常規(guī)應(yīng)雙重結(jié)扎，斷端要留得長些，防止術(shù)中或術(shù)后線結(jié)滑脫、出血。甲狀腺上動脈、上靜脈的處理尤其要慎重。腺體切除后，應(yīng)細(xì)心檢查，徹底止血，待整個創(chuàng)面無出血后方可縫合，關(guān)閉切口。4注意保護喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)的外側(cè)支。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈接近，一般不必常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。甲狀腺葉次全切除術(shù)中，如需結(jié)扎甲狀腺下動脈，應(yīng)在甲狀腺下動脈起點處結(jié)扎一道，然后再在甲狀腺下動脈分叉后進入甲狀腺腺體處分別結(jié)扎、切斷。這種方法不會誤扎，又不會損傷喉返神經(jīng)。當(dāng)楔狀切除腺體時，要盡量多留一些腺體包膜，也可防止喉返神經(jīng)損傷。喉上神經(jīng)外側(cè)支常伴甲狀腺上動、靜脈走行，為了不損傷喉上神經(jīng)的外側(cè)支，結(jié)扎甲狀腺上動、靜脈時，一定要靠近甲狀腺組織。5注意保留甲狀旁腺切除甲狀腺后，應(yīng)仔細(xì)檢查切除物中有無甲狀旁腺，如發(fā)現(xiàn)誤切，應(yīng)立即將其埋藏于胸鎖乳突肌或前臂肌肉內(nèi)。6注意癌變可能對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人，在行甲狀腺葉次全切除術(shù)時，須注意檢查腺體和周圍的淋巴結(jié)，如發(fā)現(xiàn)有可疑癌變的結(jié)節(jié)或淋巴結(jié)，特別是可疑微小癌結(jié)節(jié)，應(yīng)即送冷凍切片組織檢查，如證實為癌，應(yīng)按甲狀腺癌處理原則進行處理。7加強術(shù)后觀察和護理密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化，應(yīng)及時處理術(shù)后各種并發(fā)癥。8術(shù)后暫禁飲食，應(yīng)用靜脈內(nèi)營養(yǎng)1～2d，適量使用抗生素藥物。9術(shù)后24h可拔除引流管或引流條。10術(shù)后取頭高30176。斜坡位2～3d，以利呼吸。11病人床邊應(yīng)備氣管切開包，以備發(fā)生窒息時搶救使用。第二節(jié)．甲狀腺葉部分切除術(shù)（甲狀腺腺瘤切除術(shù)）一、【適應(yīng)證】1孤立性甲狀腺良性結(jié)節(jié)，包括甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變；2慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的較大結(jié)節(jié)，特別是產(chǎn)生壓迫癥狀者。二、【禁忌證】1除上述適應(yīng)證外其他的甲狀腺疾病均不應(yīng)采用此術(shù)式。2高齡，合并心、肺、腎、腦等器官嚴(yán)重功能衰竭不能耐受麻醉和手術(shù)者。三、【操作方法及程序】1體位，切口同甲狀腺葉次全切除術(shù)。2游離皮瓣同甲狀腺葉次全切除術(shù)。3顯露腺瘤或腫物皮瓣分離和甲狀腺前肌群的切斷、分離均同甲狀腺葉次全切除術(shù)。顯露甲狀腺后進行全面仔細(xì)檢查，明確病變的部位，數(shù)目及性質(zhì)。如腺瘤較小，向左右兩側(cè)充分拉開甲狀腺前肌群即可，不一定常規(guī)切斷肌群。4切除腺瘤如為囊腫多系良性，可先縫扎或鉗夾腺瘤表面甲狀腺組織的血管，然后切開表面的甲狀腺組織，直達(dá)腺瘤表面，仔細(xì)探查清楚腺瘤的大小和位置，用彎血管鉗或手指沿腺瘤周圍做鈍性分離直至蒂部，將腺瘤從周圍的甲狀腺組織中剝出，將蒂部鉗夾、切斷后結(jié)扎，切除腺瘤。應(yīng)注意腫物后方腺體組織中有無殘余腺瘤組織或腫物囊壁，如有應(yīng)切除干凈，檢查出血點一一結(jié)扎。最后，用細(xì)絲線間斷縫合甲狀腺組織和甲狀腺包膜，以消滅腺瘤切除后所留下的殘腔。如為實質(zhì)性腺瘤或結(jié)節(jié)，在切除過程中應(yīng)將腫瘤或結(jié)節(jié)及其周圍1cm的正常腺體組織一并切除，即將連同腺瘤或結(jié)節(jié)在內(nèi)的部分甲狀腺葉切除，間斷縫合殘余正常甲狀腺組織和包膜，充分止血。5引流、縫合于甲狀腺窩置一膠皮片或細(xì)膠管引流，自切口側(cè)角引出，然后逐層縫合切口。四、【注意事項】1術(shù)中應(yīng)仔細(xì)止血，如腺瘤或結(jié)節(jié)較大，較深，在縫扎時應(yīng)注意勿損傷深部的喉返神經(jīng)。2如果腺瘤或結(jié)節(jié)包膜不完整，質(zhì)硬，周圍明顯粘連，應(yīng)改行腺葉次全切除或全切除術(shù)，應(yīng)將切除的標(biāo)本即送冷凍切片病理檢查，如證實為惡性，應(yīng)改做根治手術(shù)，擴大切除范圍。3術(shù)后注意呼吸道通暢，24h后可拔除引流。4其余事項同甲狀腺葉次全切除術(shù)。第三節(jié)．甲狀腺葉全切除術(shù)一、【適應(yīng)證】1甲狀腺乳頭狀癌病灶局限于一側(cè)葉，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，可行一側(cè)腺葉全切除；2甲狀腺乳頭狀微小癌；3甲狀腺腺瘤；4多結(jié)節(jié)性甲狀腺占據(jù)甲狀腺一側(cè)葉全葉者。二、【禁忌證】合并心、肺、腎、腦等器官嚴(yán)重衰竭而不能耐受手術(shù)者。三、【操作方法及程序】1體位、切口、顯露與甲狀腺葉次全切除術(shù)相同；2顯露甲狀腺后，游離、切斷錐狀葉上端，分離切斷甲狀腺懸韌帶，游離切斷和結(jié)扎甲狀腺上極的甲狀腺上動脈和靜脈，繼而結(jié)扎切斷甲狀腺中、下靜脈。處理甲狀腺下動脈，在靠近起點將其結(jié)扎、切斷，或采用囊內(nèi)結(jié)扎法處理甲狀腺下動脈；3切斷甲狀腺峽部于氣管前用彎止血鉗鈍性分離甲狀腺峽部，并將其切斷；4切除甲狀腺側(cè)葉可由上極向下或由下極向上，也可由峽部切斷處起始分離甲狀腺背面。沿甲狀腺真包膜內(nèi)側(cè)鈍性分離，注意結(jié)扎包膜上小血管，將全葉甲狀腺從真包膜囊內(nèi)完整切除，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，注意保護，勿使損傷；5止血、縫合徹底止血后，放置引流，逐層縫合，關(guān)閉切口。四、【注意事項】1同“甲狀腺葉次全切除術(shù)”。2如發(fā)現(xiàn)誤切的甲狀旁腺，應(yīng)即移植在胸鎖乳突肌或前臂肌肉內(nèi)。3分離下極甲狀腺下動脈時應(yīng)注意喉返神經(jīng)走向，勿損傷喉返神經(jīng)。4腺體切除后不應(yīng)再縫扎殘余包膜，以免壓迫喉返神經(jīng)引起損傷。第四節(jié)．全甲狀腺切除術(shù)一、【適應(yīng)證】1分化型甲狀腺癌(包括乳頭狀癌、濾泡狀癌和乳頭狀濾泡狀混合性癌)；2甲狀腺雙腺葉多灶性癌；3髓樣癌；4濾泡狀癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全切除有利于術(shù)后應(yīng)用131I放射治療；5早期可切除的、腫物較小的未分化癌；6甲狀腺惡性淋巴瘤，局限于腺體內(nèi)者。二、【禁忌證】1晚期甲狀腺癌侵犯全甲狀腺并向外侵犯鄰近氣管、食管、血管、神經(jīng)而無法切除者；2全身情況極差或患有其他重要系統(tǒng)或器官嚴(yán)重疾患，難以承受較大手術(shù)者；3中、晚期未分化癌，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。三、【操作方法及程序】1體位、切口和暴露：與甲狀腺葉次全切除術(shù)相同。2顯露和切除甲狀腺側(cè)葉方法同甲狀腺葉全切除，同時行雙腺葉全切除，峽部及錐狀葉應(yīng)同時切除。3甲狀腺床徹底止血，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與頸前肌群粘連或有侵犯，應(yīng)同時切除頸前肌群。4應(yīng)常規(guī)探查雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)外緣及后方有無腫大淋巴結(jié)。如有應(yīng)切除送冷凍切片檢查，發(fā)現(xiàn)陽性應(yīng)同時行患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。5放管引流，縫合頸闊肌，關(guān)閉切口：同“甲狀腺葉全切除術(shù)”。四、【注意事項】1同“甲狀腺葉全切除術(shù)”。2術(shù)后應(yīng)終身服用甲狀腺素，劑量可根據(jù)定期的甲狀腺功能測定而調(diào)整。第五節(jié)．近全甲狀腺切除術(shù)一、【適應(yīng)證】1分化型甲狀腺癌(包括乳頭狀癌、濾泡狀癌，乳頭狀濾泡狀混合性癌)；2甲狀腺雙側(cè)葉多灶性甲狀腺癌；3髓樣癌。二、【禁忌證】1晚期甲狀腺癌侵犯全甲狀腺，并向外侵犯累及氣管、食管、神經(jīng)，病灶無法完整切除者；2全身情況極差或患有其他系統(tǒng)和器官嚴(yán)重疾患，不能耐受手術(shù)者；3未分化癌；4濾泡狀癌、髓樣癌并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；5甲狀腺惡性淋巴瘤者。三、【操作方法及程序】1體位、切口、暴露與全甲狀腺切除術(shù)相同。2顯露和切除甲狀腺方法同全甲狀腺切除，在沿甲狀腺后方真包膜內(nèi)（囊內(nèi)）切除甲狀腺葉時，保留喉角部位喉返神經(jīng)入喉處的少許甲狀腺組織。3峽部和錐狀葉應(yīng)同時切除。4如甲狀腺癌與頸前肌群粘連或浸潤頸前肌群，應(yīng)切除頸前肌群。5如為甲狀腺癌病例，應(yīng)常規(guī)探查雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)、外緣及后方淋巴結(jié)有無腫大，如有應(yīng)切除送冷凍切片檢查，證實為轉(zhuǎn)移癌后，應(yīng)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。6置放引流，縫合切口同甲狀腺葉全切除術(shù)。四、【注意事項】同“全甲狀腺切除術(shù)”。第六節(jié)．根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)完整切除頸前后三角區(qū)、頜下區(qū)及頦下區(qū)內(nèi)所有脂肪淋巴組織，以及胸鎖乳突肌，肩胛舌骨肌、二腹肌、副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈，腮腺下極和頜下腺。一、【適應(yīng)證】1分化型甲狀腺癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；2髓樣癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。二、【禁忌證】1晚期甲狀腺癌和頸部同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣泛侵犯頸部組織，與血管、氣管、食管等組織粘連融合成團固定而無法切除者；2全身情況極差或患有其他器官嚴(yán)重疾患，難以耐受較大手術(shù)者；3未分化癌并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；4頸部淋巴結(jié)炎和淋巴結(jié)核者。三、【操作方法及程序】1體位平臥，肩部墊高，頭向后仰并偏向?qū)?cè)，床頭向上傾斜15176?！?0176。2切口切口方式有幾種，可用“7”字形、“L”形或雙叉形切口。3皮瓣分離皮瓣分離范圍一般向上超過下頜骨下緣約2cm，向下至鎖骨，向內(nèi)超過頸中線至對側(cè)二腹肌的前腹，向后達(dá)斜方肌前緣。將皮瓣分別向上、下、左、右翻轉(zhuǎn)，縫合固定在相應(yīng)部位組織上。4解剖頸動脈鞘，切斷結(jié)扎頸內(nèi)靜脈,沿胸鎖乳突肌前緣下方切開深筋膜，切開頸動脈鞘，游離頸內(nèi)靜脈，切斷并結(jié)扎，近心端貫穿縫扎一次，注意避免損傷位于后方的迷走神經(jīng)、外側(cè)的膈神經(jīng)及外下方胸導(dǎo)管（右側(cè)為淋巴導(dǎo)管）。5清除淋巴結(jié)將已分離切斷的胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內(nèi)靜脈連同頸動脈鞘的前壁及其外側(cè)壁向上翻轉(zhuǎn)，自下向上、自內(nèi)向外的整塊分離，清除頸前和肩后三角區(qū)內(nèi)的淋巴結(jié)和脂肪組織。頸橫動脈（起自鎖骨下動脈）及肩胛上動脈的各分支可分別結(jié)扎切斷。清掃直至下頜骨下緣時向前過頸中線，向后至斜方肌前緣，將肩胛舌骨肌于舌骨的附著處切斷，在下頜舌骨肌淺面自上向下清除頦下區(qū)淋巴結(jié)和脂肪組織。6頜下三角區(qū)處理在下頜骨中點下方1cm處，分離、結(jié)扎并切斷面動脈及面靜脈，注意保護面神經(jīng)和下頜深支，從舌骨附著處切斷二腹肌和莖突舌骨肌，注意保護舌下神經(jīng)。向下牽引頜下腺，在頜下腺前側(cè)顯露頜下腺導(dǎo)管，切斷，結(jié)扎。先從口腔底，舌骨后肌的淺面向下剝離淋巴脂肪組織、頜下腺及被切斷的二腹肌后腹和莖突舌骨肌。然后再轉(zhuǎn)向后側(cè)，向后剝離至腮腺，沿下頜角切除腮腺下極，在腮腺內(nèi)切斷頸外靜脈及面后靜脈的分支，間斷縫合腮腺殘端。7解剖頸外側(cè)區(qū)，將胸鎖乳突肌和二腹肌在乳突的附著處切斷，在胸鎖乳突肌前緣顯露和切斷上方的副神經(jīng)，注意保護迷走神經(jīng)的近端。切斷莖突舌骨肌在莖突的附著處，連同已切斷的胸鎖乳突肌和二腹肌一并向后牽開，從后面分離頸內(nèi)靜脈，高處結(jié)扎切斷頸內(nèi)靜脈。在二腹肌后腹的上緣結(jié)扎切斷面動脈，連同包括胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、二腹肌后腹、莖突舌骨肌、頜下腺、腮腺下極在內(nèi)的大塊淋巴結(jié)和脂肪組織一并切除。8關(guān)閉切口沖洗傷口，仔細(xì)止血，置放引流，縫合切口。四、【注意事項】1術(shù)中應(yīng)注意保護頸總、頸內(nèi)、頸外動脈和迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)，避免損傷。2如與甲狀腺葉全切除同時進行，可先行甲狀腺葉全切除術(shù)后再行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。3切口內(nèi)如無積液或引流液極少的，可在術(shù)后24～48h內(nèi)拔除引流管，引流管部位如再發(fā)生積液，多為淋巴漏，可穿刺抽液或再次置放引流物引流，一般均可治愈。4應(yīng)用抗生素，防治感染。第七節(jié)．改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)對頸部淋巴結(jié)根治性清掃術(shù)的改進，旨在保留更多的組織和功能，如胸鎖乳突肌、二腹肌、頸內(nèi)靜脈、腮腺、頜下腺、副神經(jīng)等。一、【適應(yīng)證和禁忌證】同“根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”。二、【操作方法及程序】1體位同“根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”。2切口一般采用“7”或“L”形切口。3皮瓣分離方法同“根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”。4清除淋巴結(jié)分離切斷胸鎖乳突肌，向上、向下牽開肌肉，以暴露術(shù)野，在切除甲狀腺葉后，將甲狀腺床外側(cè)緣深