【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 動(dòng)脈供血障礙，27～31℃，常提示靜脈回流障礙。皮溫突然降低3℃以上或持續(xù)低于健處3℃以上，均為手術(shù)探查的指征。毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)或用多普勒血流儀測(cè)量血流情況有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)局部血流障礙。 【血管危象的防治】因吻接血管發(fā)生血流障礙，危及皮瓣成活，稱(chēng)為血管危象。由于血管本身的因素如血管痙攣、血栓形成、血管扭轉(zhuǎn)或張力過(guò)大而引起的血管危象，一般發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)；因血管外因素如血腫、水腫、體位突變、感染等造成的血管危象，則無(wú)一定規(guī)律。血管危象的判斷一般不困難，而血管危象處理方法的選擇，有時(shí)是相當(dāng)困難的，一般情況下，經(jīng)過(guò)體位調(diào)整、保暖措施、抗痙攣和抗凝血藥物的應(yīng)用30min后，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者，應(yīng)手術(shù)探查。第4章 肌皮瓣移植 肌皮瓣是一種復(fù)合組織瓣，是利用身體某塊肌肉（或一部分肌肉）連同其淺層的皮下組織、皮膚一并切取，以進(jìn)入該肌肉的血管為蒂進(jìn)行轉(zhuǎn)移，用于較大創(chuàng)面缺損的修復(fù)或肌肉功能的重建。肌皮瓣的血液供應(yīng)充沛，抗感染力強(qiáng)，易于成活，組織量豐富，是整形重建外科常用的組織瓣之一。 【適應(yīng)證】 1．皮膚及其深層組織缺損。 2．病灶局部血液循環(huán)較差，營(yíng)養(yǎng)狀況不良，形成難以愈合或伴有組織缺損的創(chuàng)面，如慢性放射性潰瘍、慢性骨髓炎伴有大面積皮膚瘢痕、褥瘡及深層重要組織結(jié)構(gòu)或器官外露。 3．組織器官再造，如乳癌術(shù)后乳房再造等。 4．用于肌肉功能的重建，如小兒麻痹后遺癥，屈肘、屈腕肌肉功能喪失等。 【優(yōu)缺點(diǎn)】 1．優(yōu)點(diǎn) (1)血運(yùn)豐富，創(chuàng)面易于愈合。 (2)抗感染力強(qiáng)，生物學(xué)的清除作用較一般皮瓣好，并且可以改善局部的血液循環(huán)。 (3)手術(shù)操作較容易。 (4)應(yīng)用廣泛，幾乎身體所有表淺部位肌肉均可就近取材。 (5)肌皮瓣含有較厚的肌組織，緩沖作用大，有良好的襯墊作用，可用于覆創(chuàng)面，充填缺損。 (6)帶血管神經(jīng)移植可月于一些病損肌肉的功能重建。 (7)應(yīng)用顯微外科技術(shù)，可進(jìn)行遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移。 2．缺點(diǎn) (1)肌皮瓣為復(fù)合組織，比較厚，在某些情況下外觀臃腫。 (2)因喪失肌肉而致供區(qū)肌力減弱。 (3)供區(qū)常有凹陷畸形，影響美觀，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。 【選擇原則】 肌皮瓣的切取必須符合以下原則： 1．肌肉要有主要血管供應(yīng)。 2．由肌肉或肌肉內(nèi)走行的肌皮動(dòng)脈供血給皮膚。 3．有協(xié)同肌可以代償其功能，不會(huì)因?yàn)榧∪庖谱吆笠鸸┌陞^(qū)明顯的功能障礙。 4．以血管蒂為軸，有相當(dāng)大的移動(dòng)或旋轉(zhuǎn)范圍。 另外，肌皮瓣的選擇同樣要遵守就近取材、就近轉(zhuǎn)移、盡量不損傷肌肉的運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)支配的原則。 【手術(shù)設(shè)計(jì)及方法】 1．根據(jù)創(chuàng)面的大小、部位及形狀，設(shè)計(jì)合適的肌皮瓣。一般以肌肉血管蒂為中心，畫(huà)出該肌及其供養(yǎng)皮瓣的范圍，按其旋轉(zhuǎn)弧度測(cè)量轉(zhuǎn)移瓣的末端，以能達(dá)到受區(qū)的最遠(yuǎn)端，并稍有富余為合適。最簡(jiǎn)單的轉(zhuǎn)移方式是帶有肌肉的單蒂式肌皮瓣。如需要延長(zhǎng)肌皮瓣的旋轉(zhuǎn)距離，可將皮膚蒂切斷，或再切斷部分肌肉蒂。如果受區(qū)和供區(qū)之間有正常的組織間隔，可形成島狀肌皮瓣通過(guò)皮下隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)。 2．切取肌皮瓣采用順行切取或逆行切取。手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)移不同區(qū)域的肌皮瓣而異。其要點(diǎn)是： (1)切取肌皮瓣時(shí)，切開(kāi)皮膚、皮下組織和深層筋膜，向肌肉間隔分離，為防止發(fā)生剪力錯(cuò)動(dòng)損傷肌皮血管穿支，應(yīng)將其表面的皮膚與肌緣暫時(shí)縫合固定。 (2)如采用傾行切取，應(yīng)按照解剖位置仔細(xì)分離，先將蒂部主要營(yíng)養(yǎng)血管顯露出來(lái)，并加以保護(hù)，再根據(jù)預(yù)先的設(shè)計(jì)向遠(yuǎn)側(cè)切取該肌皮瓣。 (3)如為逆行切取，先切斷肌皮瓣的遠(yuǎn)端，再向近側(cè)解剖游離，找到人肌的血管束后，循血管束向近側(cè)解剖血管蒂。 (4)肌皮瓣轉(zhuǎn)移后，先將其遠(yuǎn)端縫在受區(qū)適當(dāng)?shù)奈恢谩？p合前觀察蒂部張力及皮緣的血液循環(huán)。如張力過(guò)大影響血液循環(huán)，可在肌肉基底部稍加分離，至血液循環(huán)滿意后再縫合固定。肌肉深面放置引流。包扎時(shí)皮瓣部暴露或松軟敷料覆蓋，以便術(shù)后觀察血運(yùn)。肢體用石膏托固定。供區(qū)直接縫合。如仍有困難，則取斷層皮片移植。 (5)如須修復(fù)缺損肌肉的功能，應(yīng)注意解剖和保護(hù)好支配肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。 根據(jù)修復(fù)缺損的需要，采用帶蒂轉(zhuǎn)移或吻合血管神經(jīng)的游離移植。 【術(shù)后處理】 1．術(shù)后48h內(nèi)，注意觀察皮瓣顏色、溫度及毛細(xì)血管反應(yīng)，如有水腫，要抬高局部，促進(jìn)回流，同時(shí)注意肌皮瓣下有無(wú)血腫，若表皮出現(xiàn)散在的紫斑及小水皰，表示有血液循環(huán)危象發(fā)生，應(yīng)及時(shí)進(jìn)一步處理。 2．受區(qū)應(yīng)予以固定，直至愈合。對(duì)于因固定給患者帶來(lái)的不便，應(yīng)加強(qiáng)生活護(hù)理，并說(shuō)服患者積極配合治療。 【注意事項(xiàng)】 1．肌肉從附著點(diǎn)切斷后，其體積將會(huì)縮小，因此術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)肌皮瓣要足夠大。 2．充分重視解剖變異，設(shè)計(jì)時(shí)要將旋轉(zhuǎn)弧度估計(jì)得充分些，使有足夠大的肌皮瓣和足夠長(zhǎng)的蒂，以便轉(zhuǎn)移覆蓋遠(yuǎn)部的缺損。 3．術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)力求避開(kāi)血液供應(yīng)不良的肌肉。 4．用部分肌肉形成肌皮瓣時(shí)，須避免損傷支配另外部分肌肉的血管神經(jīng)。第5章 皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù) 皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是在皮膚軟組織深面埋置擴(kuò)張器并使之?dāng)U張，以擴(kuò)大其被覆皮膚軟組織面積的一種技術(shù)。其原理是通過(guò)向擴(kuò)張囊內(nèi)注射液體，增加擴(kuò)張囊的體積，從而增加皮膚面積，獲得額外的皮膚組織，用以進(jìn)行皮膚軟組織修復(fù)和器官再造。 【適應(yīng)證】 1．禿發(fā) 燒傷、創(chuàng)傷、感染、腫瘤切除后及原發(fā)性部分禿發(fā)（面積不超過(guò)一半）。 2．瘢痕 切除后的創(chuàng)面覆蓋各種原因造成的一定范圍內(nèi)的瘢痕，瘢痕引起的攣縮畸形及功能障礙。 3．其他創(chuàng)面覆蓋 體表良性腫瘤及斑痣切除后的創(chuàng)面覆蓋。 4．組織缺損 如褥瘡、腹壁皮膚缺損、放射性潰瘍等創(chuàng)面的修復(fù)。 5．器官再造 如耳再造、鼻再造、乳房再造等。 6．供區(qū)組織的預(yù)擴(kuò)張 如皮片移植的供皮區(qū)、軸型皮瓣以及游離皮瓣供瓣區(qū)。 【禁忌證】 雖然組織擴(kuò)張術(shù)無(wú)絕對(duì)禁忌證，但以下情況應(yīng)慎重： 1. 嬰幼兒及不合作患者。 2．已確診為皮膚癌癥，不能因等待擴(kuò)張術(shù)而延誤治療者。 3．易導(dǎo)致感染發(fā)生的部位。 4．眼瞼周?chē)軘U(kuò)張牽拉后，瞼板可能發(fā)生不可逆的變形，即使擴(kuò)張皮瓣能暫對(duì)覆蓋創(chuàng)面，遠(yuǎn)期仍可能因回縮導(dǎo)致矯正不足或眼瞼外翻，故不宜在眼瞼附近尤其是下瞼下方埋置擴(kuò)張器。 【擴(kuò)張器植入術(shù)】 1．?dāng)U張囂的準(zhǔn)備 (1)擴(kuò)張器的選擇：根據(jù)修復(fù)區(qū)域和供區(qū)的大小和形狀選擇適當(dāng)規(guī)格和形狀的擴(kuò)張器。 (2)擴(kuò)張器的檢查：擴(kuò)張器在使用前須嚴(yán)格檢查，了解擴(kuò)張器有無(wú)破損，仔細(xì)觀察擴(kuò)張器外觀有無(wú)劃痕或孔眼，有無(wú)開(kāi)膠或縫隙。根據(jù)擴(kuò)張器大小用4號(hào)針頭向注射壺內(nèi)注射空氣，拔出針頭后將擴(kuò)張器浸入水中，反復(fù)擠壓檢查是否有氣泡出現(xiàn)。 (3)擴(kuò)張器的清洗和滅菌處理：將擴(kuò)張囊內(nèi)氣體抽空，用三層紗布包裹或置于潔凈密閉滅菌容器內(nèi)，采用高壓蒸汽、環(huán)氧乙烷或放射滅菌，但不宜采用浸泡和甲醛熏蒸。 2．?dāng)U張器的置入 (1)先將擴(kuò)張器置于預(yù)埋置部位表面，循擴(kuò)張器邊緣畫(huà)出擴(kuò)張器埋置的范圍和注射壺的位置。 (2)在距離擴(kuò)張器埋置區(qū)域與待修復(fù)區(qū)域交界處正常皮膚一側(cè)lcm左右的位置，用亞甲藍(lán)標(biāo)出切口線。 (3)垂直切開(kāi)皮膚至需要?jiǎng)冸x的平面，用組織剪沿剝離層次逐漸向外周分離，一般剝離腔隙的范圍應(yīng)比擴(kuò)張囊周邊大0. 5～lcm。 (4)用組織剪通過(guò)已剝離的腔隙向注射壺放置位置的皮下做適當(dāng)剝離，范圍以注射壺植入后不易移位為度。 (5)仔細(xì)止血。 (6)擴(kuò)張器置入前應(yīng)再次檢查擴(kuò)張器有無(wú)破損，用生理鹽水沖洗。取4專(zhuān)號(hào)注射針頭向擴(kuò)張器內(nèi)注入適量生理鹽水，以利于擴(kuò)張器展平。從手術(shù)臺(tái)上移去所有銳性器械，用干凈生理鹽水紗布保護(hù)切口。先將注射壺的注射面向上塞進(jìn)注射壺埋置腔隙，助手從皮膚表面按壓固定，以防止隨后植入擴(kuò)張囊時(shí)注射壺翻轉(zhuǎn)。然后將擴(kuò)張器展平，將邊緣部分向下方做適當(dāng)?shù)恼郫B，擴(kuò)張囊的底面（有封口圈的一面）向下，用手指或鈍性剝離器送入埋置腔隙，并在腔隙內(nèi)展開(kāi)，直至充滿腔隙邊緣，切勿使擴(kuò)張囊發(fā)生扭轉(zhuǎn)，也可將導(dǎo)管和注射壺留置體外，只將擴(kuò)張囊埋入腔隙內(nèi)。 (7)在剝離腔隙內(nèi)放置剪有數(shù)個(gè)側(cè)孔的負(fù)壓引流管，引流管應(yīng)置于擴(kuò)張器深面，遠(yuǎn)端必須放置到剝離腔隙的最底部。在導(dǎo)管和注射壺外置時(shí)本身有引流作用，可不另置引流。 (8)在切口邊緣處將淺層組織與深部組織分層縫合固定，以防止擴(kuò)張器移位到切口處并減少切口張力。然后在直視下分層縫合切口，固定引流管。切口關(guān)閉后，用4號(hào)號(hào)注射針頭經(jīng)皮膚穿刺，向注射壺內(nèi)注入適量生理鹽水（一般為擴(kuò)張器容量的10%～20%）。確認(rèn)注射壺沒(méi)有翻轉(zhuǎn)，注水通暢后，用松軟的棉墊覆蓋術(shù)區(qū)，適當(dāng)加壓包扎。 (9)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。負(fù)壓引流管應(yīng)保持持續(xù)負(fù)壓和通暢，術(shù)后2～3d拔除。皮膚切口無(wú)張力、愈合良好時(shí)可在術(shù)后7～l0d拆線，切口位于瘢痕區(qū)者應(yīng)推遲3~5 d拆線。 【注意事項(xiàng)】 1．使用過(guò)的擴(kuò)張器在力學(xué)性能和抗?jié)B漏能力等方面均大大下降，應(yīng)避免擴(kuò)張器的重復(fù)使用。 2．?dāng)U張器一般埋在皮下組織深面、深筋膜的淺面，頭部須埋置于帽狀腱膜深面，面頰部宜在皮下組織深面，皮下肌筋膜系統(tǒng)(SMAS)的淺面，耳后應(yīng)置于耳后筋膜淺面，頸部既可置于皮下，亦可置于頸闊肌的深面，皮下脂肪較厚時(shí)，可將擴(kuò)張器埋置于距皮膚表面lcm深處的脂肪層內(nèi)。 3．切口方向可與擴(kuò)張器埋置區(qū)域的邊界平行或垂直，切口的長(zhǎng)度在能夠充分暴露植入腔隙的前提下盡可能縮小，切口兩端不宜超越待修復(fù)區(qū)域的范圍。 4．注射壺應(yīng)放置在易于注水操作、易于取出的皮下表淺部位，放置位置應(yīng)與擴(kuò)張器保持一定距離，并應(yīng)避免位于擴(kuò)張囊的下方及較厚的增生性瘢痕區(qū)域。 5．剝離腔隙時(shí)盡可能在直視下進(jìn)行剝離，有條件可用冷光源拉鉤，應(yīng)保持剝離層次一致、厚度均勻。 6．頭皮、額部在帽狀腱膜下可以采用剝離子進(jìn)行鈍性分離。面部皮下組織層次不甚清楚，應(yīng)注意避免損傷面神經(jīng)、腮腺及其導(dǎo)管等重要的組織器官。 7．應(yīng)注意，用電凝器對(duì)淺層組織止血時(shí)不宜過(guò)深或過(guò)久，以免造成表面皮膚壞死。如麻醉液中加入了腎上腺素，應(yīng)在剝離完畢后用溫生理鹽水紗布填塞壓迫，觀察l0min，以防術(shù)后反彈出血。 8．關(guān)閉切口應(yīng)在直視下進(jìn)行，并注意用刀柄等鈍性器械保護(hù)擴(kuò)張器，避免縫針刺破擴(kuò)張囊壁。 9．包扎時(shí)應(yīng)注意注射壺部位要墊一定厚度的棉墊，以防壓破表面皮膚。 【擴(kuò)張器的注水?dāng)U張】 1．整個(gè)注水過(guò)程必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。用注射器抽取適量生理鹽水，選用新的4號(hào)注射針頭，常規(guī)消毒注射壺表面皮膚及操作者左手示指和拇指，并固定注射壺邊緣。右手持注射針，對(duì)準(zhǔn)注射壺中央部位垂直刺入皮膚，當(dāng)感到針頭穿過(guò)注射壺前壁、進(jìn)入注射壺腔的突破感時(shí)停止進(jìn)針，切勿用力過(guò)猛，盡可能避免針頭觸及注射壺的金屬底片。 2．推動(dòng)注射器活塞，注人生理鹽水，每次注水量以擴(kuò)張壓力不阻斷表面皮膚的血流為度。注水量適當(dāng)?shù)臉?biāo)志為：患者有脹痛感但尚能忍受，擴(kuò)張皮膚的硬度觸之類(lèi)似鼻尖，擴(kuò)張皮膚中心部位指壓充血反應(yīng)減弱但未消失，或囊內(nèi)壓力不高于5. 3kPa(40mmHg)。如果注射后表面皮膚蒼白，指壓充血反應(yīng)消失，或用激光多普勒血流儀、經(jīng)皮氧分壓等儀器測(cè)定發(fā)現(xiàn)血流被阻斷，等待5～l0min仍不能恢復(fù)，則要回抽部分液體，直到皮膚表面血流恢復(fù)。 3．注射完畢后拔出注射針頭，再次消毒并用棉簽按壓注射針眼片刻。 4．注水后記錄每個(gè)擴(kuò)張器的注水量。 【注意事項(xiàng)】 1．在不影響切口愈合的前提下，一般于術(shù)后7～l0d傷口愈合良好后即可開(kāi)始注水。第一次注水量不宜過(guò)大，以對(duì)切口張力影響不大為度。但如果注液對(duì)切口張力影響較大，則應(yīng)延緩注水開(kāi)始時(shí)間或延期拆線。 2．最好使用安瓿裝生理鹽水，以避免交叉感染和減少浪費(fèi)。如多人次共用瓶裝生理鹽水，應(yīng)在首次使用時(shí)標(biāo)明使用時(shí)間，穿刺抽取生理鹽水前后嚴(yán)格消毒超過(guò)12h后禁止使用。 3．四肢擴(kuò)張器注水時(shí)適應(yīng)注意觀察肢端血運(yùn)和腫脹情況，避免引起止血帶效應(yīng)；頸部擴(kuò)張器注水時(shí)須緩慢進(jìn)行，切勿注水過(guò)急、過(guò)量，以防壓迫氣管或頸脈瘺。 4．常規(guī)擴(kuò)張方法一般間隔3～5d注水1次。具體間隔時(shí)間依患者年齡、擴(kuò)張的部位、擴(kuò)張器的大小、擴(kuò)張皮膚松軟的程度而定， 5．注射針頭不得重復(fù)使用，以防針頭產(chǎn)生倒刺損傷注射壺。 【擴(kuò)張皮瓣的轉(zhuǎn)移】 沿埋置切口擴(kuò)張或沿?cái)U(kuò)張皮瓣的設(shè)計(jì)線一側(cè)切開(kāi)皮膚、皮下組織至纖維包膜層表面，用血管鉗提起包膜后切開(kāi)，或直接用血管鉗分開(kāi)纖維包膜形成一小的裂口，用組織剪刀向兩側(cè)剪開(kāi)，同時(shí)準(zhǔn)備好吸引器，以防萬(wàn)一刺破擴(kuò)張囊，囊內(nèi)液體涌出。將擴(kuò)張囊取出，然后分離包繞于導(dǎo)管周?chē)睦w維組織，沿導(dǎo)管剝離取出注射壺。擴(kuò)張器取出后應(yīng)檢查其完整性，以免遺存殘留物。 2．如不影響皮瓣血運(yùn)，可將擴(kuò)張包膜全部或部分去除或剖開(kāi)，但應(yīng)注意不要損傷皮瓣的血管。當(dāng)皮瓣長(zhǎng)寬比例較大、皮瓣厚度較薄或可能發(fā)生血運(yùn)障礙時(shí)，應(yīng)保留包膜附著于擴(kuò)張皮瓣上。亦可僅將蒂部下方的包膜環(huán)切開(kāi)，以利于皮瓣的旋轉(zhuǎn)或推移。 3．遵循先形成皮瓣、后處理缺損區(qū)的原則，根據(jù)擴(kuò)張皮膚的覆蓋面積和在不同方向上轉(zhuǎn)移的松緊度對(duì)術(shù)前設(shè)計(jì)進(jìn)一步進(jìn)行修改。皮瓣切取時(shí)應(yīng)邊轉(zhuǎn)邊切，以避免皮瓣面積不足或血運(yùn)不良造成無(wú)法補(bǔ)救的被動(dòng)局面。 4．皮瓣形成后，切除待修復(fù)區(qū)域須去除的組織，徹底止血后，將皮瓣與創(chuàng)緣縫合。于皮瓣深面放置負(fù)壓引流管，術(shù)區(qū)適當(dāng)加壓包扎。 5．術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，保持引流通暢，定時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)，如為活動(dòng)部位，應(yīng)予適當(dāng)制動(dòng)。如無(wú)特殊情況可于術(shù)后48～72h拔除引流管，切口于7～l0d拆線 【注意事項(xiàng)】 1．由于擴(kuò)張后皮膚為一個(gè)三維曲面，從外周向中心部位逐漸松弛，要使