【文章內(nèi)容簡介】 口引流通暢，及時更換敷料，改善病人營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)抵抗力。選用敏感的抗菌藥物控制感染，同時創(chuàng)面采用弱消毒劑沖洗，高滲鹽水濕敷以促肉芽生長，爭取次期植皮，消滅創(chuàng)面。若 病人有顱內(nèi)高壓腦膨出時，應(yīng)及時行 CT 檢查，明確原因，再給予相應(yīng)處理?！咀⒁馐马棥? 1 2止血紗布等。 3 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1 2 3 癲癇 。 4 第七節(jié) 顱腦火器傷清創(chuàng)術(shù) 【適應(yīng)證】 1 2 3 4 【禁忌證】 1 2 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1 2 3 4 【操作方法及程序】 神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 18 — 1 2 3 4操作，偶爾為暴露進(jìn)入腦深部的異物或遠(yuǎn)離創(chuàng)口部的血腫，可采用 骨瓣開顱。切線傷常為較長的溝槽狀開放傷，切口可沿其長軸自兩端向左右呈“ S”形延長。盲管傷及貫通傷常以創(chuàng)口為中心做三叉形切口。 5 6 7腫，去除失活腦組織。沖洗彈道，直至呈現(xiàn)正常腦組織。 8 9 10 11 。 12 3 個月或半年后擇期修補(bǔ)。 13 【注意事項】 1 2 3 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1 癲癇 。 2 3 4 5 第八節(jié) 靜脈竇修補(bǔ)術(shù) 【適應(yīng)證】 1 2 3 造成靜脈竇破裂。 【禁忌證】 1 2 3 【術(shù)前準(zhǔn)備】 神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 19 — 1 2 3 【操作方法及程序】 1勿拔除，以避免發(fā)生大出血。 2損處為中心，用咬骨鉗呈環(huán)狀咬一圈。暴露靜脈竇 的兩端。小心游離骨瓣，以吸引器吸住破損口，同時以生理鹽水不斷沖洗，以便看清靜脈竇破損位置、大小和形態(tài)。隨即以棉片壓迫出血。再根據(jù)靜脈竇破裂的具體情況，選擇不同的修補(bǔ)材料和方法。 3 （ 1）靜脈竇損傷縫合：上矢狀竇或橫竇破裂時，可用小號腦壓板壓在裂口上，然后用小針細(xì)線間斷縫合或連續(xù)縫合裂口。一邊縫合一邊向后退減壓板。最后再于表面覆蓋一片明膠海綿，壓迫片刻止血。 （ 2）靜脈竇缺口修補(bǔ)：銳器或火器直接損傷靜脈竇，這類損傷往往有部分靜脈竇壁的缺失。出血兇猛，搶救時應(yīng)先暫時壓住出血破口，同時迅速擴(kuò)大骨窗，顯 露靜脈竇的兩端，以便使用暫時斷流夾控制出血。然后利用破裂靜脈竇附近的硬腦膜外層翻瓣，覆蓋修補(bǔ)裂口，或用相鄰的硬腦膜或大腦鐮、小腦幕翻轉(zhuǎn)瓣修補(bǔ)，或用事先準(zhǔn)備好的靜脈壁或顳肌筋膜修補(bǔ)。 （ 3）靜脈竇斷裂修補(bǔ)術(shù)：此法通常切取病人一段大隱靜脈或以人工血管﹑補(bǔ)片做移植吻合。方法是：先用吸引器吸凈靜脈竇斷裂處的血凝塊，并以 10U/200ml 的肝素溶液沖洗竇腔。繼而將靜脈移植段套在一段粗細(xì)適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管上，排除空氣，再將導(dǎo)管兩端的裸露部分插入兩端竇腔。繼而將靜脈移植段套緊以控制出血。然后開始吻合。先吻合近端再吻合遠(yuǎn)端，當(dāng)吻合 至最后 3～ 4 針時暫不結(jié)扎縫線，此時剪斷環(huán)形結(jié)扎線拔出套管，最后結(jié)扎吻合口縫線。手術(shù)宜在顯微鏡下操作，必須嚴(yán)防空氣栓，同時不斷向吻合口滴注肝素溶液，避免血栓的形成。 4 【注意事項】 1 2綿填塞。 3 4 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1 2 3 術(shù)后感染。 神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 20 — 第九節(jié) 顱骨凹陷骨折整復(fù)術(shù) 【適應(yīng)證】 1 1cm者。 2 3 癲癇 者。 4 5 6 【禁忌證】 1 。 2 3 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1 2 【操作方法及程序】 1 口。 2 3 4用杠桿力量將其復(fù)位。對為時過久的凹陷骨折可于凹陷區(qū)邊緣鉆孔，用咬骨鉗咬開半圈后再將其橇起復(fù)位。對陷入腦內(nèi)或靜脈竇內(nèi)的骨片，應(yīng)咬開凹陷區(qū)的一圈，然后摘除之。對較固定的凹陷骨折，采用凹陷四周鉆孔，鋸下骨瓣，將其整復(fù)成形再復(fù)位固定。對粉碎性凹陷骨折，摘除游離骨片，保留帶有骨膜的骨片，縮小日后需要修補(bǔ)的面積。 5 【注意事項】 1 顯壓迫靜脈竇，可保留骨片，以免靜脈竇破裂出血。 應(yīng)注意凹陷骨折內(nèi)板損傷多較外板大。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1 2 第十節(jié) 顱骨成形術(shù) 【適應(yīng)證】 1 2 3 癲癇 、頭暈、局部疼痛、搏動感、心理障礙等）。 神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 21 — 4 5 3cm。 【禁忌證】 1 2 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1 2 創(chuàng)術(shù)后，傷口愈合 3～ 6 個月始考慮顱骨成形術(shù)。 3 4 5 【操作方法及程序】 1 2 3 4 5 【注意事項】 1 2 ，勿分破，以免腦脊液漏造成感染。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1 2 3 4 第十一節(jié) 腦脊液漏修補(bǔ)術(shù) 【適應(yīng)證】 1 2～ 3 周非手術(shù)治療未見好轉(zhuǎn)者。 2 3 4 【禁忌證】 1 2 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1 CT 等檢查明確漏口位置。 2 神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 22 — 3 穿刺或應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓。 【操作方法及程序】 1 2 1cm，以避開上矢狀竇和蛛網(wǎng)膜顆粒，骨窗周圍懸吊硬腦膜。腦脊液耳漏多采用顳骨鱗部骨瓣，骨窗后方達(dá)乳突上部，咬除骨質(zhì)平顱中窩底，乳突氣房以骨蠟封閉，骨窗周邊懸吊硬腦膜。 3 4離硬腦膜，從硬腦膜外探查顱底骨質(zhì)缺損。嚴(yán)密修補(bǔ)硬腦膜上的破口， 一般用骨膜或顳肌筋膜修補(bǔ)。肌肉填塞骨缺損，大塊明膠海綿附以醫(yī)用膠平鋪粘貼于漏口上，最后可用帶蒂骨膜瓣覆蓋骨缺損，并用絲線固定于硬腦膜。 5回納骨瓣，縫合頭皮。 【注意事項】 1 2 3 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1 Labb233。靜脈損傷。 2 3 癲癇 。 4 切口感染。 5 6 神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 23 — 第四章 顱 腦 腫 瘤 第一節(jié) 大腦半球神經(jīng)膠質(zhì)瘤切除術(shù) 【適應(yīng)證】 一經(jīng)確診為大腦半球神經(jīng)膠質(zhì)瘤，如果病人及家屬要求手術(shù)，原則上首先采取手術(shù)治療。 【禁忌證】 1 2 3 4 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1 2 3手術(shù)風(fēng)險、腫瘤復(fù)發(fā)等情況，爭取家屬的理解，同時對病人注意保護(hù)性醫(yī)療。 【操作方法及程序】 1定。令病變處在顯微鏡垂直光束下。 2膚切口設(shè)計，在保證手術(shù)順利完成的前提下，注意病人的外觀美觀。 3 瓣開顱。 4 5高，切開硬腦膜前可采取快速靜脈滴注甘露醇或過度通氣等方法降低顱內(nèi)壓。 6 （ 1）硬腦膜下腫瘤或囊變區(qū)不明顯的，必要時可用 B 超探查。 （ 2）腫瘤有囊變的，可先穿刺放出囊液。 （ 3）見到腫瘤后，原則上可先取小塊腫瘤送病理檢查。 （ 4）腫瘤與腦組織界限相對清楚的盡量沿腫瘤邊界分離，做病變?nèi)谐? （ 5）腫瘤位于功能區(qū)淺部，注意顯微操作，盡量減輕對功能區(qū) 皮質(zhì)的干擾。 （ 6）腫瘤位置深在，或位于功能區(qū)下方（如在額中回中部、頂葉上部或顳頂枕交界處等“啞區(qū)”），可行皮質(zhì)造口或選擇躲開功能區(qū)的腦溝入路，分塊切除腫瘤。 （ 7）腫瘤深入側(cè)腦室，術(shù)終側(cè)腦室開放，可電凝側(cè)腦室脈絡(luò)叢，減少腦脊液分泌。 （ 8）腫瘤邊界不清楚，但局限在單個腦葉的，可行腦葉切除術(shù)。 神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 24 — ①額葉切除術(shù)：切斷大腦皮質(zhì)向上矢狀竇回流的橋靜脈，經(jīng)縱裂切斷胼周動脈分支，保護(hù)好大腦前動脈主干。在中央前回前 2cm 處切開皮質(zhì)，深達(dá)額底后將嗅球從篩板剝離，切除額葉。 ②顳葉切除術(shù)。在顳側(cè)分離側(cè)裂，可保留顳上回上層，切 斷大腦中動脈進(jìn)入顳葉的分支，注意保護(hù)大腦中動脈主干。顳葉切除范圍在顳極后 6～ 7cm，優(yōu)勢側(cè)半球適當(dāng)保守，可切除 5～ 6cm。在顳葉內(nèi)側(cè)面操作要注意保護(hù)好大腦后動脈。切除優(yōu)勢半球顳葉時，保留顳上回后半部分。 ③枕葉切除術(shù)：切除范圍在枕極向前 7cm。切斷大腦皮質(zhì)向上矢狀竇、橫竇回流的橋靜脈。 （ 9）腫瘤在一側(cè)非優(yōu)勢半球生長廣泛，侵及多個腦葉，大腦半球功能喪失，而中線結(jié)構(gòu)及對側(cè)大腦半球未受損，可行大腦半球切除術(shù)。 （ 10）腫瘤廣泛浸潤，難以全切除時，可行部分切除、去骨瓣減壓或顳肌下減壓（外減壓），必要時亦可行非功能 區(qū)腦組織切除（內(nèi)減壓）。 7術(shù)中腦室開放，更應(yīng)嚴(yán)密縫合硬腦膜。如果腫瘤惡性程度高，切除不徹底，術(shù)中腦水腫嚴(yán)重，可做去骨瓣或顳肌下減壓、硬腦膜開放或取筋膜做減張縫合。 8 癲癇 藥物如丙戊酸鈉。 9 24h 內(nèi)可追加 1 次。術(shù)后給予激素治療腦水腫，酌情使用，一般不超過 1 周?？?癲癇 藥物治療如丙戊酸鈉或卡馬西平，術(shù)后持續(xù) 3 個月左右，注意監(jiān)測血藥濃度，如既往有癲癇病史應(yīng)適當(dāng) 延長。 【注意事項】 1學(xué)檢查定位，配合術(shù)中 B 超及快速活檢等辦法，確定腫瘤切除范圍。 2能和生存質(zhì)量的前提下，盡量切除腫瘤，爭取更長的生存期。 3積過快，應(yīng)注意避免出現(xiàn)鄰近部位乃至遠(yuǎn)隔部位血腫的可能。 4腦水腫所導(dǎo)致 的顱內(nèi)壓增高。 5 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1 2激素等對癥治療。 3 癲癇 。 4 神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 25 — 5 6損傷、閉塞。 第二節(jié) 大腦鐮旁腦膜瘤切除術(shù) 【適應(yīng)證】 單側(cè)生長或雙側(cè)生長的大腦鐮旁腦膜瘤均屬手術(shù)適應(yīng)證。 【禁忌證】 1 2 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1 影像學(xué)資料。 MRI 和 CT 可以確定腫瘤性質(zhì)、具體位置（位于大腦鐮的前、中、后1/3）和腫瘤的大小。腦血管造影可以了解腫瘤與上矢狀竇、大腦皮質(zhì)引流靜脈以及大腦前動脈的關(guān)系，并可了解腫瘤供血來源和血運(yùn)情況。 2 48h 靜脈應(yīng)用激素可減輕腦膜瘤伴發(fā)的腦水腫。對于腦水腫嚴(yán)重者，手術(shù)前至少口服激素 1 周，手術(shù)當(dāng)天靜脈給予激素。 3 30min 靜脈給予抗生素。 4 癲癇 病史者，術(shù)前 1 周口服丙戊酸鈉，手術(shù)當(dāng)天靜脈給予丙戊酸鈉針劑，預(yù)防 癲癇 發(fā)作。 【操作方法及程序】 1 投影位于最高點(diǎn)，用頭架固定。腫瘤位于大腦鐮前 1/3，取仰臥位，頭抬高 10176。～ 15176。位于大腦鐮矢狀竇中 1/3，取仰臥位，頭抬高 30176。位于大腦鐮后 1/3，取俯臥位，屈頸 10176?！?15176。 21cm（中線鉆孔跨過矢狀竇而達(dá)對側(cè)）。對于體積較大的大腦鐮兩側(cè)的腦膜瘤，可采用過中線“馬蹄形”切口，基底位于腫瘤較大的一側(cè)。 3 1～ 2cm處馬蹄形剪開硬腦膜并翻向中線，沿大腦縱裂暴露腫瘤。 4 附著處，再分離腫瘤的四周，注意保護(hù)胼周動脈。如腫瘤較大，暴露一部分腫瘤后，可用超聲吸引器（ CUSA）將腫瘤內(nèi)部吸空，再分離腫瘤四周的邊界?；妆容^寬的腦膜瘤，可在距腫瘤 1～ 2cm處，將受累的大腦鐮一并切除，再通過大腦鐮的缺損處切除向?qū)?cè)生長的腦膜瘤。對于雙側(cè)腫瘤也可先切除較大的一側(cè)腫瘤，然后切開大腦鐮，再將對側(cè)腫瘤分離后切除。 5 6 1 周時間，如果有嚴(yán)重腦水腫可適當(dāng)延長。預(yù)防性應(yīng)用抗生素 24h。 7 少下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險。對中老年病人或手術(shù)耗時較多的病人，應(yīng)常規(guī)采取預(yù)防靜脈血栓栓塞措施，如間歇?dú)鈮貉b置（ IPC）和梯度壓力彈力襪（ GCS）聯(lián)合應(yīng)用。也可用低劑量普通肝素（ LDUH）或低分子量肝素神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 26 — （ LMWH）藥物預(yù)防，但高出血風(fēng)險患者慎用抗凝藥。 8 癲癇 藥物 3～ 6 個月，有 癲癇 病史的患者應(yīng)適當(dāng)延長。 【注意事項】 1 2 3給 二期手術(shù)留有余地。 4 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1 2 3 4 癲癇 。 5 6 第三節(jié) 矢狀竇旁腦膜瘤切除術(shù) 【適應(yīng)證】 1 2 【禁忌證】 1 2 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1 MRI 和 CT 可以確定腫瘤的具體位置（位于矢狀竇的前、中、后 1/3）、腫瘤的大小，是矢狀竇單 側(cè)抑或雙側(cè)腫瘤。 CT 的骨窗像還可以提供與腫瘤相鄰顱骨受侵犯的情況。腦血管造影可以了解矢狀竇的通暢情況、腫瘤血供來源和腫瘤的血運(yùn)，以及腫瘤周圍引流靜脈的分布情況。 2 48h 靜脈應(yīng)用激素可減輕腦膜瘤伴發(fā)的腦水腫。對于腦水腫嚴(yán)重者： （ 1）手術(shù)前至少口服激素 1 周，甲潑尼龍片 8mg，或潑尼松 5mg，每日 2 次。 （ 2）手術(shù)當(dāng)天靜脈給予激素，甲潑尼龍 80mg，或地塞米松 10mg。 3 30min 靜脈給予抗生素。 4 癲癇 病史者，術(shù)前 1 周口服丙戊酸鈉，手術(shù)當(dāng)天靜脈給予丙戊酸鈉，預(yù)防癲癇 發(fā)作。 【操作方法及 程序】 1瘤位于矢狀竇前 1/3，取仰臥位，頭抬高 10176。～ 15176。位于矢狀竇中 1/3，取仰臥位，頭抬高 30176。位于矢狀竇后 1/3，取俯臥位，屈頸 10176?！?15176。，或取側(cè)臥位，頭部抬高與床面神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 27 — 呈 45176。角。 2 1/3 可選用冠狀頭